Atendimento ao politraumatizado e Choques

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1 Clínica cirúrgica | 5º semestre | Débora Sousa | 09/05/2022 
CONDUTA INICIAL: 
▪ Preparação 
▪ Triagem 
▪ Avaliação primária (ABCDE) 
▪ Reanimação 
▪ Medidas auxiliares à controle de VA e 
reanimação 
▪ Considerar a necessidade de transferência do 
doente 
▪ Avaliação secundária e história 
▪ Reavaliação e monitoração contínua após 
reanimação 
▪ Tratamento definitivo 
CHOQUE 
Alteração circulatória em que há má perfusão 
generalizada → comprometimento da oxigenação e 
nutrição tecidual. 
 
Em um cenário de trauma, qualquer paciente 
taquicárdico e com a pele fria ao toque deve ser 
considerado portador de choque! 
Segundo a 10ª edição do ATLS, considera-se 
taquicardia: 
Adultos: FC > 100 batimentos por minuto. 
Adolescentes: FC > 120 batimentos por minuto. 
Pré-escolares: FC > 140 batimentos por minuto. 
Crianças de até 1 ano: FC > 160 batimentos por 
minuto. 
Divide-se em: 
CHOQUE NÃO HEMORRÁGICO 
Considerar sempre que houver estigmas de trauma 
acima do nível do diafragma → caso haja ferimento, 
nada impede que seja hemorrágico! 
TRAUMA: 6 CAUSAS 
CHOQUE NEUROGÊNICO: há lesão medular 
cervical ou torácica alta (acima de T7). Causa: 
redução do tônus simpático → vasodilatação → 
hipotensão. 
Clínica: hipotensão, associada à vasodilatação 
cutânea, sem taquicardia compensatória. Pode 
estar associado a hipovolemia → manejo inicial 
inclui adm de volume → vasopressor caso não haja 
melhora 
CHOQUE SÉPTICO: secundário à liberação de 
substâncias pró-inflamatórias com efeito 
vasodilatador. Causa incomum de choque nas 
vítimas de trauma | acontece basicamente em duas 
situações: 
1. Presença de infecção pregressa, já instalada no 
momento da lesão traumática; 
2. Ferimentos penetrantes abdominais, em que há 
contaminação da cavidade peritoneal, com 
algumas horas de evolução 
Clínica: hipotensão associada à taquicardia. 
Vasodilatação cutânea com pressão de pulso 
Choque séptico + Choque neurogênico → causas 
de CHOQUE DISTRIBUTIVO nos casos de trauma! 
TAMPONAMENTO CARDÍACO: restrição do 
enchimento cardíaco secundária ao acúmulo de 
sangue no saco pericárdico → + comum em 
ferimentos penetrantes, podendo ocorrer nos 
traumas torácicos contusos. 
 
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Clínica: tríade de Beck (hipofonese de bulhas 
cardíacas, turgência jugular e hipotensão) → 
completa na minoria dos casos. 
Tratamento: toracotomia de emergência. 
Instabilidade hemodinâmica e s/ acesso a 
toracotomia → pericardiocentese. 
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO: decorre do 
aumento da pressão dentro da cavidade pleural → 
insuficiência respiratória e/ou quadro de choque do 
tipo obstrutivo 
 Pressão intrapleural → deslocamento das 
estruturas mediastinais → distorção dos vasos da 
base do coração (princ. veia cava sup e inf) → 
retorno venoso ao coração → pré-carga → pós-
carga. 
Atelectasia do pulmão acometido → quadro de 
colapso ventilatório. | importante do retorno 
venoso ao coração → colapso circulatório. 
Tratamento: descompressão torácica digital ou 
toracocentese com agulha no 5º espaço intercostal 
→ drenagem torácica tubular em selo d’água 
imediata 
 
Pneumotórax hipertensivo + Tamponamento 
cardíaco → causas do CHOQUE OBSTRUTIVO no 
cenário do trauma! 
CONTUSÃO MIOCÁRDICA: geralmente secundária 
a um impacto de alta energia sobre a região anterior 
do tórax. 
Clínica: pode variar desde arritmia cardíaca até 
choque refratário. 
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO (IAM): causa 
incomum de choque nas vítimas de trauma. Podendo 
acontecer em 3 situações: 
1. Lesão traumática direta das coronárias → 
promovendo a isquemia do músculo cardíaco; 
2. Uso de cocaína → FC e promove vasoconstrição 
coronariana → desequilíbrio entre a demanda e 
o aporte sanguíneo do miocárdio → infarto; 
3. Pacientes coronariopatas (especialmente 
idosos) → suprimento sanguíneo miocárdico 
esperado não acompanha demanda cardíaca, 
secundária ao trauma → desequilíbrio entre 
demanda e perfusão → necrose miocárdica. 
IAM + Contusão miocárdica → causas do CHOQUE 
CARDIOGÊNICO! 
CHOQUE HEMORRÁGICO 
Considerar sempre que os ferimentos estão isolados 
abaixo do diafragma. 
Todos os politraumatizados apresentam, em algum 
grau, hipovolemia → lesões múltiplas associadas 
com hemorragia. 
É essencial investigar se existem focos de 
hemorragia externa, além de pesquisar os 5 focos 
principais de sangramento interno. 
 
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FOCOS DE HEMORRAGIA EXTERNA: identificar → 
tratar c/ compressão direta do ferimento → 
torniquete como última opção. 
FOCOS DE HEMORRAGIA INTERNA: + difícil 
identificar visualmente 
CAVIDADE ABDOMINAL: pode represar grande nº de 
sangue → FAST ou lavado peritoneal diagnostico. 
Caso haja estigmas de trauma contuso associados à 
hipotensão, sem outros focos de sangramento 
prováveis OU Hipotensão associada a ferimentos 
penetrantes que ultrapassam a fáscia anterior da 
parede abdominal → autorizada laparotomia 
exploratória! 
RETROPERITÔNIO: pode represar grande nº de 
sangue → FAST e lavado não são elucidativos → 
avaliar se tem equimose na região dos flancos. 
TÓRAX: pode represar grande nº de sangue 
PELVE: pode levar a grandes sangramentos, c/ 
depleção de quase toda volemia do pcte → controle 
de sangramento pélvico: imobilização dos ossos da 
pelve. 
OSSOS LONGOS: grandes fontes de sangramento 
oculto → redução da fratura e imobilização c/ 
aplicação de tala ou splint de tração. 
APLICAÇÃO CLÍNICA: 
AVALIA-SE 3 ELEMENTOS P/ DIAGNÓSTICO RÁPIDO: 
1. Pulso: pulso central (carotídeo ou femoral) 
rápido e filiforme → quadro de choque; 
2. Perfusão cutânea: pele pálida ou acinzentada, 
fria e sudoreica → típico dos pacientes em 
comprometimento hemodinâmico; 
3. Nível de consciência: choque → redução da 
perfusão cerebral → alteração do nível de 
consciência. 
Em um cenário de trauma, qualquer paciente 
taquicárdico e com a pele fria ao toque deve ser 
considerado portador de choque. 
Taquicardia, palidez cutânea e redução da 
pressão de pulso: sinais precoces do choque 
hipovolêmico. 
Hipotensão e a alteração do nível de consciência: 
sinais tardios. 
PRESSÃO DE PULSO = pressão sistólica – pressão 
diastólica. 
Vasoconstrição e o da resistência vascular 
periférica → PA diastólica → pressão de pulso 
(valores menores que 30mmHg podem indicar baixo 
índice cardíaco) 
CLASSIFICAÇÃO DA PERDA VOLÊMICA 
ATLS 10ªed
 
 
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4 Clínica cirúrgica | 5º semestre | Débora Sousa | 16/05/2022 
Conduta geral: diagnosticar e conter os focos de 
hemorragia e repor volemia (fase C do ATLS) 
Classe I e as vezes II: hipotensão permissiva (PAS 
entre 80 e 90mmHg) -> máximo 90min 
Classe III: protocolo de transfusão maciça (1 
concentrado - 1 de plaquetas p/ 1 de hemácias p/ 1 
de plasma fresco) 
Classe IV: se repor só cristaloide: baixa 
hemoglobina, fibrinogênio, plaquetas e proteínas -> 
acidose metabólica persistente, hipotermia 
progressiva e coagulopatia refratária (tríade letal do 
trauma) 
Quando se faz tentativa de reposição volêmica e 
precisa avaliar o paciente, 2 parâmetros são 
extremamente importantes: PA e Hg 
PADRÕES DE RESPOSTA À REPOSIÇÃO 
VOLÊMICA INICIAL 
MUDANÇAS DO ATLS: 
IOT de sequência rápida → agora chama-se IOT 
assistida por drogas 
Recomenda-se uso de videolaringoscopia p/ IOT 
Lesão da arvore traqueobrônquica e tórax instável: 
considerados ameaçadores à vida 
ECG (Glasgow): resposta motora à pressão e não à 
dor. Pressão deve ser realizada nas regiões 
supraorbitária ou ungueal 
O novo ATLS passa a adotar a regra Canadense para 
a retirada do colar cervical: paciente consciente, 
glasgow = 15 e sem dor, já pode tirar o colar 
cervical; 
Laparoscopia: tem que criar pneumoperitôneo | 
trauma contuso não se faz, pois, ao fazer o 
pneumoperitoneo, os vasos colabam e depoisque 
desfaz os vasos voltam e o sangramento permanece 
-> há acobertamento de sangramento e passa 
despercebido 
PROTOCOLO DE TRANSFUSÃO MACIÇA: 
transfusão de grande volume de hemocomponentes 
em um curto período de tempo num paciente com 
hemorragia severa ou incontrolável 
 Definida como 10 U de concentrado de hemácias 
em 24 horas ou 4 unidades em 1 hora. A regra de 
reposição 3:1 (perdidos/reposto) passar a ser 1:1:1, 
orientando a transfusão precoce → Substituição de 
> 50% da volemia total em 3 horas 
 
Indicado nas seguintes situações: 
1. Choque hemorrágico classe IV; 
2. Choque hemorrágico classes II ou III com 
resposta transitória ou sem resposta à reposição 
volêmica inicial; 
3. ABC Score maior ou igual a 2 pontos. 
https://pebmed.com.br/escala-de-coma-de-glasgow-o-que-mudou-e-pode-revolucionar-a-avaliacao-de-tce/
 
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5 Clínica cirúrgica | 5º semestre | Débora Sousa | 16/05/2022 
ABC SCORE 
Trauma penetrante em 
tronco (tórax ou 
abdome) 
1 ponto 
FAST positivo 1 ponto 
PA sistólica igual ou 
abaixo de 90 
1 ponto 
FC = ou > 120 1 ponto 
2 ou mais pontos já indicam necessidade de 
transfusão maciça. 
 Os profissionais devem fazer uso do 
tromboelastograma para guiar a transfusão e uso do 
ácido tranexâmico 
TRÍADE LETAL DO TRAUMA: Coagulopatia 
refratária |acidose metabólica persistente| 
hipotermia progressiva 
TROMBOELASTOGRAFIA: exame complexo, que 
avalia propriedades viscoelásticas do coágulo, desde 
sua formação até sua destruição 
 Testes viscoelásticos como a 
tromboelastografia e tromboelastometria rotacional 
permitem a rápida detecção da coagulopatia e 
orientam a terapia de forma individualizada, alvo 
dirigida com drogas hemostáticas específicas. 
 
FAST 
O protocolo FAST (Focused Assessment With 
Sonography in Trauma) se baseia na procura de 
líquido livre na cavidade abdominal e no pericárdio, 
mais precisamente em 4 janelas, e. 
Busca, de maneira rápida, elucidar se há presença 
de líquido livre na cavidade, indicando possível 
lesão de órgão alvo e talvez explicando um quadro 
de hipotensão apresentado pelo doente ou mesmo 
se há presença de tamponamento. 
4 janelas: janela hepatorrenal (espaço de Morrison), 
janela pélvica/retrovesical, janela esplenorrenal e 
a janela subxifóide (pericárdica). 
Se realizar o protocolo estendido, a janela pulmonar 
também deverá ser pesquisada, bilateralmente. 
Realizado de 3 a 5 minutos! 
Janela hepatorrenal (espaço de Morrison) 
1ª janela a ser procurada. É possível a visualização 
do fígado e do rim, assim como o espaço entre 
ambos, chamado de espaço de Morrison, sendo 
considerado como um dos primeiros locais onde 
ocorrerá o acúmulo de líquido livre na cavidade 
abdominal. 
Imagem normal e, por fim, alterada: 
 
O líquido acumulado no espaço de Morrison e o 
derrame pleural são anecóicos. 
CASO CLÍNICO 1 
Paciente 23 anos, masculino, trazido pelo CBM em 
protocolo de trauma e vítima da colisão moto X 
automóvel, apresentando agitação psicomotora, 
fratura exposta em perna direita, deformidade de 
punho esquerdo, taquicardia e taquidispneia. PA 
de admissão de 80 X 50mmHg. 
 
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6 Clínica cirúrgica | 5º semestre | Débora Sousa | 16/05/2022 
EF: taquidispneico com respiração, taquicárdico, 
palidez cutânea (2+/4+), acrocianose. 
Abdome flácido, doloroso à palpação profunda 
com evidente irritação peritoneal 
Fratura exposta + fratura fechada 
ECG: AO 3 / RV 4 / RM 5 
E-FAST: 
 
Discussão: 
Choque classe III -> transfusão maciça 
Solicitar acesso venoso, avaliar vias aéreas (IOT), 
fast (drenagem de pericárdio), stop the bleed, 
E-fast: espaço de Monrison -> CC 
Se depois de tudo isso ele ainda estiver 
descompensando -> vasopressores (ideal: 
noradrenalina) 
Paciente politransfundido: ácido tranexâmico p/ 
controlar coagulopatia (1g no início e 1g de 8h/8h) 
 
CASO CLÍNICO 2 
Paciente 37 anos, sexo feminino, trazida por 
terceiros vítima de agressão por arma branca em 
face e em pescoço, admitida em taquidispneia 
importante, taquicardia, acrocianose e intensa 
agitação psicomotora. PA de admissão de 90 X 
60mmhg. 
EF: taquidispneica, taquicardica, acrocianose. 
Agitação psicomotora importante. 
Sangramento ativo e profuso por lesões cervicais 
(3), fuga aérea cervical, enfisema subcutâneo que 
se estende da região interdigastrica Até linha 
maxilar. 
Exposição de hioide e de cartilagem tireoide. 
ECG: AO 2 /rv 3 / RM 5 
Discussão: 
1º estabilizar via aérea -> acesso venoso -> 
cristaloide e depois já entra com concentrado 
(quando chegar) no pcte -> CC 
Comprime p/ garantir que não sangre tanto + 
CASO CLÍNICO 3 
Paciente 40 anos, masculino, trazido por terceiros 
após agressão por arma de fogo. Admitido em 
palidez cutânea acentuada, pele fria e pegajosa, 
obnubilado e em bradicardia. 
PA de admissão de 40 X 10mmHg 
Discussão: 
Choque IV franco: acesso calibroso -> garantir via 
aérea -> protocolo de transfusão maciça após 
cristaloide 
CASO CLÍNICO 4 
Paciente 18 anos, masculino, vítima de queda de 
moto durante exibições amadoras, apresentando 
quando de tetraparesia, obnubilação, pele fria e 
pegajosa, sudorese profusa, taquidispneia 
RX: 
 
Discussão: 
Sinais de choque medular e neurogênico 
 
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7 Clínica cirúrgica | 5º semestre | Débora Sousa | 16/05/2022 
E-fast: s/ alteração 
Conduta: corticoide em pulsoterapia + acesso p/ 
manter perfusão (cristaloide) -> droga vasoativa p/ 
repor pressão 
Injúria secundária: citotóxica -> acidose, 
hipotermia, hiponatremia -> piora edema medular/ 
(pode ficar c/ hipernatremia – p/ melhorar edema) 
-> fica cefalo-aclive 30º (cabeça elevada diminui o 
inchaço) 
 
Referências principais: 
Estratégia MED – Curso Extensivo 2022. Trauma: 
Choque. 
ATLS 10ed