Conduta Investigativa nos Nódulos Tireoidianos

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Júlia Figueirêdo – DESORDENS NUTRICIONAIS E METABÓLICAS 
CONDUTA INVESTIGATIVA NOS NÓDULOS 
TIREOIDIANOS: 
Os nódulos tireoidianos são achados 
bastante comuns, encontrados em 5% das 
mulheres e 1% dos homens em todo o 
mundo (percentual ainda mais alto em 
regiões com carência de iodo). 
Em sua maioria, apresentam-se como 
lesões benignas (nódulo coloide, 
cisto, adenoma folicular), porém 
também podem representar 
formações malignas primárias 
(carcinomas e linfomas) ou 
metastáticas. 
 
Fatores de risco associados à malignidade em 
pacientes com nódulos de tireoide 
O ponto de corte empregado para indicação 
de acompanhamento e investigação por 
punção aspirativa por agulha fina (PAAF) 
dessas lesões é o tamanho ≥ 1 cm da 
nodulação. 
Nódulos < 1 cm que apresentem 
características de alto risco para 
malignidades (hipervascularização 
ao Doppler, microcalcificações ou 
histórico de irradiação cervical prévia) 
também devem ser avaliados. 
 
 
DIAGNÓSTICO: 
Alguns fatores epidemiológicos devem ser 
considerados durante a análise de um 
nódulo tireoidiano, como: 
 Idade: apresentações malignas são 
encontradas mais comumente em 
jovens, ainda que o prognóstico seja 
pior em idosos; 
 Sexo: as lesões isoladas são mais 
frequentes em mulheres, ao passo que 
malignidades afetem 2 a 3 vezes mais 
homens; 
 Síndromes genéticas associadas a 
câncer de tireoide; 
 Histórico de exposição à radiação na 
infância/adolescência. 
Durante a avaliação clínica, a presença de 
dor e crescimento rápido pode refletir não 
somente formações cancerosas, mas 
também hemorragias no interior do nódulo. 
A rouquidão também é um importante 
alarme, sugerindo compressão do nervo 
laríngeo recorrente. 
 
 
 
 
 
Laboratorialmente, a maior parte dos 
pacientes com câncer de tireoide encontra-
se em estado eutireoideo, porém como a 
tireoidite de Hashimoto pode levar ao 
surgimento de linfomas, a solicitação de 
TSH, T4 livre e anti-TPO é recomendada. 
Diversas referências apontam, inclusive, a 
dosagem hormonal como 1º passo na 
investigação diagnóstica. Nesse contexto, a 
presença de hipertireoidismo (mesmo que 
subclínico), sugere a realização de 
Nódulos malignos podem ser (nem sempre 
são) firmes, irregulares e fixos, porém a 
associação com linfonodo cervical 
ipsilateral palpável é o achado de maior 
confiabilidade para a presença de 
neoplasia 
Nódulos identificados incidentalmente 
numa PET-scan (hipermetabólicos) têm 
elevadas chances de tornarem-se 
neoplásicos, de modo que a PAAF é sempre 
indicada 
 
Júlia Figueirêdo – DESORDENS NUTRICIONAIS E METABÓLICAS 
cintilografia tireoidiana, buscando por 
adenomas hipofuncionantes. 
Valores normais de TSH, por sua vez, 
implicam em recomendação para 
ultrassonografia. 
 
Algoritmo para investigação diagnóstica dos nódulos 
de tireoide 
EXAMES DE IMAGEM: 
A USG de tireoide é a técnica mais indicada 
para confirmação da presença e 
localização de um nódulo apoio dúvidas no 
exame físico, sendo possível detectar 
formações > 3 mm. 
Esse exame permite a classificação do 
nódulo como sólido (menor potencial de 
malignidade), cístico ou misto (associado a 
neoplasias). Lesões suspeitas também 
tendem a ser hipoecoicas, com limites 
imprecisos e calcificação fina. 
Com base nesses achados, foi 
estabelecida a classificação TI-
RADS para determinação das 
próximas etapas clínico-diagnósticas. 
 
Classificação de TI-RADS para nódulos de tireoide 
A vascularização dos nódulos pode ser 
avaliada no momento de realização da USG 
por meio da técnica Doppler. Assim, 
estabeleceu-se a classificação de 
Chammas, sugestiva do risco de 
malignidade: 
 I: Ausência de vascularização; 
 II: Vascularização periférica; 
 III: Vascularização periférica ≥ 
vascularização central; 
 IV: Vascularização central > 
vascularização periférica; 
 V: Vascularização apenas central. 
 
Características ultrassonográficas dos nódulos de 
tireoide benignos e malignos 
A cintilografia, como mencionado 
anteriormente, apresenta valor diagnóstico 
apenas na presença de TSH baixo, com 
vistas a estabelecer o grau de captação da 
glândula, que pode ser “quente” 
(hipercaptante) em lesões benignas, ou 
“frio” (hipocaptante) naquelas formações 
malignas. 
Apesar desse importante poder de 
distinção, esse exame não consegue 
avaliar bem lesões < 1 cm, limitando 
assim seu uso. 
 
Presença de nódulos frio (esq., seta cheia) e quente 
(dir., seta pontilhada) em cintilografias tireoidianas 
 
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PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA (PAAF) : 
A PAAF é o melhor método para 
diferenciação entre nódulos benignos e 
malignos, com sensibilidade e 
especificidade > 90%, especialmente 
quando guiada por ultrassom. 
O material coletado possibilita apenas 
uma análise citológica (células 
isoladas), pois a avaliação 
histológica, que estabelece as 
características teciduais, só pode 
ser obtida por via cirúrgica. 
De forma geral, as indicações para 
realização de PAAF são descritas por: 
 Nódulos associados à linfadenopatia 
cervical suspeita; 
 Nódulos > 0,5 cm com características 
sugestivas de malignidade na USG; 
 Nódulos ≥ 1 cm, sólidos ou não, com 
microcalcificações; 
 4. Nódulos mistos ≥ 1,5 cm (associados 
a características sugestivas de 
malignidade na USG) ou ≥ 2 cm; 
 Nódulos espongiformes ≥ 2 cm. 
 
 
 
 
 
 
Os resultados citopatológicos obtidos são 
utilizados para estratificar a nodulação de 
acordo com a classificação de Bethseda. 
 
Conduta para nódulos de tireoide de acordo com a 
classificação de Bethseda 
Um ponto importante a ser considerado na 
PAAF é a impossibilidade de determinar a 
origem de nódulos Bethseda IV, pois as 
células foliculares podem estar presentes 
tanto em adenomas (benignos) quanto em 
carcinomas. 
Nessas situações, podem ser 
dosados marcadores moleculares 
de malignidades ou, na 
impossibilidade de realização desta, a 
lobectomia para captação de 
amostra histopatológica. 
 Caso um nódulo sem indicação para PAAF 
tenha sido puncionado, com resultado 
benigno, é necessário fazer 
acompanhamento com USG a cada 6 a 18 
meses. 
Na presença de crescimento 
acelerado, o procedimento deve ser 
repetido imediatamente