GESTÃO DA QUALIDADE HOSPITALAR

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GESTÃO DA QUALIDADE 
HOSPITALAR
Programa de Pós-Graduação EAD
UNIASSELVI-PÓS
Autora: Carla Eunice Gomes Corrêa
CENTRO UNIVERSITÁRIO LEONARDO DA VINCI
Rodovia BR 470, Km 71, no 1.040, Bairro Benedito
Cx. P. 191 - 89.130-000 – INDAIAL/SC
Fone Fax: (47) 3281-9000/3281-9090
Reitor: Prof. Hermínio Kloch
Diretor UNIASSELVI-PÓS: Prof. Carlos Fabiano Fistarol
Coordenadora da Pós-Graduação EAD: Prof.ª Cláudia Regina Pinto Michelli
Equipe Multidisciplinar da 
Pós-Graduação EAD: Prof.ª Bárbara Pricila Franz
 Prof.ª Cláudia Regina Pinto Michelli
 Prof. Ivan Tesck
Revisão de Conteúdo: Sofia Eliane dos Santos
Revisão Gramatical: Iara de Oliveira
Revisão Pedagógica: Ivan Tesck
Diagramação e Capa: 
Centro Universitário Leonardo da Vinci – UNIASSELVI
362.11068
C824g Corrêa, Carla Eunice Gomes
Gestão da qualidade hospitalar / Carla Eunice Gomes 
Corrêa. Indaial : UNIASSELVI, 2016.
96 p. : il.
 ISBN 978-85-69910-28-2
 1. Administração de Hospital.
 I. Centro Universitário Leonardo da Vinci
Copyright © UNIASSELVI 2016
Ficha catalográfica elaborada na fonte pela Biblioteca Dante Alighieri
 UNIASSELVI – Indaial.
Carla Eunice Gomes Corrêa
Doutora em Ciência e Tecnologia Ambiental 
pela UNIVALI (2014), Mestre em Desenvolvimento 
Regional pela FURB (2008), Especialista em Gestão 
e Educação Ambiental pela UNIASSELVI (2010), 
Especialista em Formação Integrada Multiprofissional em 
Educação Permanente em Saúde pela UFRGS (2015), MBA 
em Gestão Hospitalar (UNINTER) e Graduada em Ciências 
Econômicas pela FURB (2004). Membro dos Grupos de 
Pesquisa: Análise Ambiental através do Geoprocessamento 
e Sensoriamento Remoto, Gestão em Saúde Pública e 
PRAESA-SC. Atualmente, é docente na Universidade 
Regional de Blumenau (FURB), nos cursos de graduação em 
Ciências Econômicas e Medicina Veterinária; UNIASSELVI 
NEAD, UNIASSELVI Pós-graduação na área de gestão e 
saúde. Atua nas áreas de gestão ambiental; economia 
do meio ambiente; saúde ambiental; responsabilidade 
socioambiental; economia da saúde e gestão hospitalar. 
Possui experiência no ensino da área da saúde, 
projetos de residência médica e captação de recursos 
para instituições de saúde. Autora dos cadernos 
de estudos para graduação: Gestão e Qualidade 
Hospitalar, Desenvolvimento e Planejamento em 
Saúde, Hotelaria e Arquitetura Hospitalar.
Sumário
APRESENTAÇÃO ......................................................................7
CAPÍTULO 1
Conceitos e princípios da qualidade ....................................9
CAPÍTULO 2
Acreditação hospitalar ........................................................25
CAPÍTULO 3
Padronização e auditoria da qualidade hospitalar ..........45
CAPÍTULO 4
Gerenciamento do risco hospitalar...................................67
APRESENTAÇÃO
Caro(a) Pós-Graduando(a),
Atualmente, vivemos em meio a muitas mudanças e com elas muda o 
comportamento das pessoas, ou seja, o nível de exigência de nossos clientes. A 
necessidade de constantes atualizações e aperfeiçoamento das ferramentas de 
trabalhos é vivenciada em todas as instituições. 
Na área da saúde não poderia ser diferente. Lidar com todas as inovações 
tecnológicas, que garantem a integridade da saúde do paciente, é algo desafiador 
para os profissionais da área da saúde e, também, para os futuros gestores, 
uma vez que nosso paciente se moldou às mudanças e passou a ser um cliente 
exigente e bem informado. Dessa forma, a gestão de qualidade em instituições 
hospitalares se tornou fundamental hoje. 
Com base nisso, pensamos o presente caderno da Disciplina de Gestão da 
Qualidade Hospitalar em quatro capítulos. O primeiro capítulo tem o objetivo de 
familiarizá-lo(a) com a evolução, conceitos e princípios da qualidade. 
No segundo capítulo são demonstradas as certificações existentes na área 
da saúde que poderão ajudar o gestor no processo de implantação de melhorias 
em sua instituição. 
O terceiro capítulo apresenta as ferramentas que o gestor poderá utilizar com 
sua equipe para atender aos critérios das normas certificadoras. Mostraremos, 
também, a importância da auditoria no processo de gestão da qualidade. 
O quarto e último capitulo está voltado à gestão de risco em instituições de 
saúde. Hoje, a gestão de risco e a segurança do paciente são assuntos muito 
discutidos no âmbito da saúde. Trata-se de uma preocupação frequente, uma vez 
que envolve diretamente a assistência prestada ao paciente.
Esperamos que você aproveite ao máximo os estudos desta disciplina e que 
possa contribuir com o processo de ensino e aprendizagem, pois a qualidade nas 
instituições de saúde ainda é um desafio muito grande. A cada dia dependemos 
mais da capacidade, eficiência e eficácia dos processos de trabalhos e isso 
envolve diversos fatores, como tecnológicos, emocionais e técnicos. 
Aproveite os conteúdos e bons estudos!
CAPÍTULO 1
Conceitos e Princípios da Qualidade
A partir da perspectiva do saber fazer, neste capítulo você terá os seguintes 
objetivos de aprendizagem:
� Compreender os conceitos básicos da qualidade.
� Entender os princípios da qualidade.
� Compreender o desdobramento do conceito de qualidade.
� Aplicar os conceitos de qualidade estudados.
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 Gestão da Qualidade Hospitalar
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Conceitos e princípios da qualidade Capítulo 1 
Contextualização
Nunca se falou tanto em “Qualidade” como hoje, principalmente devido às 
transformações que ocorrem no mundo, fomentadas pelo avanço da tecnologia, 
e que geram uma grande quantidade de informações e dados. Tais informações 
e dados permitem que as pessoas adquiram novos conhecimentos e, com isso, 
aprimorem seus desejos e também as exigências por produtos e serviços de 
qualidade. 
Na área da saúde, busca-se oferecer aos clientes serviços de qualidade, que 
atendam não apenas as suas necessidades de saúde como a cura de doenças. 
Dessa forma, a disciplina Gestão da Qualidade Hospitalar tem por objetivo 
desenvolver no aluno competências essenciais para aplicabilidade das técnicas 
e ferramentas do sistema de gestão no gerenciamento da qualidade no ambiente 
hospitalar.
Neste capítulo, caro(a) pós-graduando(a), vamos relembrar a evolução 
histórica do conceito da qualidade e a sua implantação pelos serviços de saúde. 
Estudaremos o processo evolutivo da sua aplicabilidade e como essa ferramenta 
está sendo fundamental para os serviços de saúde aprimorarem seus processos 
de trabalho.
Vamos lá!
Evolução do Conceito de Qualidade
No decorrer dos anos, houve diversas transformações nos métodos de 
produção em consequência da mecanização do trabalho. O modelo tradicional do 
sistema produtivo fazia com que o empregado não tivesse visão da imensidão do 
seu trabalho e do reflexo de suas ações no produto final.
Em cada uma das épocas, o trabalho foi sendo aperfeiçoado e especializado, 
desenvolvido de forma repetitiva e permitia uma visão parcial do processo de 
produção. Como o passar dos anos, os modos de produção foram se estruturando 
a procura de modelos ideais de gestão dos processos produtivos em busca 
de melhorias contínuas para a satisfação das necessidades dos clientes. A 
partir disso, as empresas também passaram a se preocupar com a Gestão da 
Qualidade.
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 Gestão da Qualidade Hospitalar
Surgimento da Gestão da Qualidade
A gestão da qualidade teve sua origem na década de 30, baseada nos 
processos operacionais da indústria. Em 1950, surgiu o conceito de qualidade 
total, a partir da visão japonesa e, também, da visão norte-americana, Total 
Quality Control.
Processo: É uma sequência organizada de atividades que 
transforma as entradas dos fornecedores em saídas para os clientes, 
com um valor agregado gerado pela unidade. (MIGUEL,2005).
O período pós-guerra trouxe ainda dimensões novas ao 
planejamento das empresas. Em virtude da incompatibilidade 
entre seus produtos e as necessidades do mercado, passaram 
a adotar um planejamento estratégico, porque caracterizava 
uma preocupação com o ambiente externo das empresas. 
(RODRIGUES et al., 2011, p. 20).
Figura 1 – Organização do fluxo produtivo
Fonte: Adaptado de Rodrigues et al. (2011).
Mas, para você compreender melhor essa origem da qualidade, cabe salientar 
que esses modelos apresentavam diferentes objetivos. Os norte-americanos, por 
exemplo, estavam preocupados com a identificação de problemas na produção; 
os japoneses tinham por objetivo o desenvolvimento de processos produtivos 
mais eficazes. (MIGUEL, 2005).
Nas décadas de 1950/60, Edward Deming e Joseph Juran ensinaram aos 
japoneses as mais modernas técnicas de produção com qualidade e produtividade. 
Neste período, era muito comum os japoneses apresentarem produtos com 
baixa qualidade e os índices de retrabalhos eram consideravelmente altos, o que 
implicava também baixa produtividade. (RODRIGUES et al., 2011).
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Conceitos e princípios da qualidade Capítulo 1 
Os esforços para a melhoria da qualidade receberam forte 
impulso com a introdução progressiva do controle estatístico dos 
resultados que desejam atingir, num sistema produtivo planejado para 
alcançar a qualidade do produto final. (COUTO; PEDROSA, 2011).
Nesse contexto, algumas épocas marcaram o surgimento da 
qualidade na indústria. Garvin (1997) denominou tais períodos como 
sendo as “Eras da Qualidade”.
Observe, no quadro que segue, as características específicas de cada uma 
das eras da qualidade.
Quadro 1 – Eras da qualidade
Fonte: Adaptado de Garvin (1997).
Atualmente, as características da qualidade estão relacionadas ao 
atendimento das necessidades dos clientes, e, por isso, a implantação de 
programas de qualidade não é mais uma exclusividade. (MARSHAL JUNIOR, 
2003).
Eras Descrição
Era da
inspeção
A era da inspeção surgiu a partir da produção em massa (Revolução Industrial) e 
tinha por objetivo a verificação do produto, mantendo a uniformidade, por meio de 
instrumentos de medição que se resumiam à inspeção, à classificação, à contagem, 
à avaliação e ao reparo.
Era do
controle esta-
tístico 
A era do controle estatístico do processo foi desenvolvida por Shewhart, na década 
de 1930, com o objetivo de monitorar o processo produtivo e identificar a necessida-
de de fazer ações de melhoria por meio de técnicas estatísticas básicas.
Era da gestão 
estratégica
Na era da gestão estratégica, a prevenção de problemas continuava sendo o foco 
principal, porém os instrumentos de controle estatísticos foram associados à quan-
tificação de custos da qualidade por Joseph Juran, em 1951.
Era da gestão 
total da
qualidade
A era da gestão total da qualidade foi marcada pela utilização do planejamento 
estratégico, com o desenvolvimento de metas, capacitação das equipes, contra-
tação de consultorias especializadas, investimentos em programas e sistemas de 
informática.
Os esforços para 
a melhoria da 
qualidade receberam 
forte impulso 
com a introdução 
progressiva do 
controle estatístico 
dos resultados.
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 Gestão da Qualidade Hospitalar
Para aprofundar seu conhecimento sobre as Eras da Qualidade, 
sugere-se a leitura do capítulo 1 do livro de: GARVIN, D. A. 
Gerenciando a qualidade: a visão estratégica e competitiva. Rio de 
Janeiro: Qualitymark, 1997.
A qualidade também é marcada por alguns pensadores, cujos projetos foram 
destaque em cada um desses períodos. São os chamados “Gurus da Qualidade”. 
O que eles têm em comum? Podemos “[...] dizer que eles fizeram parte da 
história, tanto pela contribuição teórica, como pela intervenção em empresas.”. 
(CARVALHO, 2005, p. 10). 
O quadro a seguir apresenta os principais nomes citados na literatura 
acadêmica e profissional a respeito dos “Gurus da Qualidade”: Walter A. Shewhart, 
Joseph M. Juran, Philip B. Crosby, W. Ewards Deming e Kaoru Ishikawa.
Quadro 2 – Principais gurus da qualidade
Fonte: Adaptado de Carvalho (2005) e Garvin (1997).
Guru Formação Contribuição
Walter A. 
Shewhart
Americano graduado em Engenharia com 
doutorado em Física. Conhecido como pai do 
controle estatístico do processo.
Controle estatístico do processo 
(CEP). Propõe o ciclo PDCA (plan-
-do-check-act).
W. Ewards 
Deming
Americano, Engenheiro Elétrico e doutor em 
Matemática e Física. Pai do controle da quali-
dade no Japão. Seu nome tornou-se o Prêmio 
Japonês da Qualidade – Deming Prize.
Os 14 princípios de Demming. De-
senvolvimento do controle estatístico 
do processo (CEP).
Joseph M. 
Juran
Natural da Romênia, graduou-se em Enge-
nharia e Direito. Colaborador da Revolução 
da Qualidade Japonesa.
Os 10 pontos de Juran. Trilogia do 
plano de melhoria da qualidade.
Philip B. 
Crosby
Americano formado em Engenharia. Especia-
lista na área da qualidade.
Os 14 pontos de Crosby. Quality is 
Free (1979). Defeito Zero.
Kaoru Ishi-
kawa
Natural do Japão, graduou-se em Química 
Aplicada. Desempenhou importante papel no 
modelo japonês.
Controle da Qualidade por toda a 
empresa (Company Wide Quality 
Control – CWQC). As sete ferramen-
tas da qualidade.
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Conceitos e princípios da qualidade Capítulo 1 
O século XX foi marcado pela conformidade dos produtos 
fabricados, devido à produção em massa, que levou a indústria a 
desenvolver sistemas de produção baseados em inspeção, em que 
um ou mais atributos eram examinados, testados e controlados. 
(RODRIGUES et al., 2011).
Em 1946 era fundada a JUSE (Japanese Union 
of Scientists and Engineers) com objetivo de 
agregar estudiosos que pudessem contribuir 
para a recuperação [...]. Demming foi convidado 
para ensinar engenheiros e técnicos japoneses 
o controle estatístico da qualidade. A partir 
de então, centrado na JUSE, essas técnicas 
administrativas foram determinadas pelas 
empresas japonesas, tornando-se as ferramentas 
gerenciais que permitiram aos produtos 
japoneses sair do ruim e barato para o melhor do 
mundo e ainda barato, o que viabilizou o milagre 
japonês. (COUTO; PEDROSA, 2011, p. 103).
A aplicabilidade da qualidade incorpora um conceito mais amplo, que 
extrapola o produto, e suas ferramentas se voltam para setores como, por 
exemplo, o de serviços, e isso tem se tornado um desafio dos gestores pela 
complexidade das organizações.
Conceito da Qualidade
A literatura apresenta amplo significado ao conceito de qualidade e, por 
isso, surgem várias interpretações para a qualidade. Muitos autores vêm a 
qualidade como uma satisfação do cliente pelo produto e/ou serviço adquirido, 
para outros, engloba, também, a busca da excelência para todas as atividades de 
um processo. (RODRIGUES et al., 2011). Essa situação torna difícil atribuir um 
conceito definitivo para a ideia do que realmente seja qualidade, principalmente 
porque o termo é associado às necessidades, às percepções, às expectativas e à 
aplicabilidade de cada agente.
A qualidade é um atributo intrínseco às coisas, muitas vezes, 
difícil de ser quantificável e possui uma dimensão subjetiva, e que 
pode ser uma forma de diferenciação.
Pode-se dizer que qualidade é o que determina a natureza 
das coisas. Ela permite avaliação, aprovação, aceitação ou a 
recusa de um bem ou serviço. [...] a qualidade é um conceito 
abstrato, que varia de acordo com o tempo, os costumes, a 
tecnologia e a cultura. (RODRIGUES et al., p. 23, grifo nosso).
O século XX foi 
marcado pela 
conformidade dos 
produtos fabricados, 
devido à produção 
em massa, que 
levou a indústria 
a desenvolver 
sistemas de 
produção baseados 
em inspeção, em 
que um ou mais 
atributoseram 
examinados, 
testados e 
controlados.
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 Gestão da Qualidade Hospitalar
Garvin (1997) a partir de alguns questionamentos: A qualidade é objetiva 
ou subjetiva? É relativa ou absoluta? Independe do tempo ou é socialmente 
determinada? Pode ser dividida em categorias mais restritas e de maior 
significado?, apresenta cinco abordagens do conceito para a qualidade.
Quadro 3 - Definições da qualidade a partir das abordagens de Garvin
Fonte: Adaptado de Garvin (1997).
ABORDAGENS DEFINIÇÃO CONCEITO
TRANSCENDEN-
TAL
Qualidade é sinônimo de excelência 
inata.
A qualidade não é uma coisa concreta, 
mas uma terceira identidade indepen-
dente das duas; embora não possa 
definir qualidade, sabe-se o que ela é. 
(PIRSING, 1974, p. 185).
BASEADO NO 
PRODUTO
A qualidade é vista como uma variável 
precisa e mensurável. Melhor quali-
dade somente com custo elevado. É 
vista como característica inerente ao 
produto, e não como algo atribuído a 
ele.
Diferenças de qualidade correspon-
dem a diferenças de quantidade de 
algum ingrediente ou atributo deseja-
do. (ABBOUT, 1955, p. 126-127).
BASEADA NO 
USUÁRIO
Qualidade é uma variável subjetiva. 
Parte da premissa de que a qualida-
de está diante dos olhos de quem 
observa.
Qualidade é a adequação de uso. 
(JURAN, 1968, p. 37).
BASEADA NO 
VALOR
A qualidade é definida em termos de 
custos e preços.
Qualidade é o grau de excelência a 
um preço aceitável e o controle da 
variabilidade a um custo aceitável. 
(BROH, 1982, p. 3).
BASEADA NA 
PRODUÇÃO
A qualidade tem como base o produto 
final.
Qualidade é o grau em que um produ-
to específico está de acordo com um 
projeto ou especificação. (GILMORE, 
1974, p. 16).
17
Conceitos e princípios da qualidade Capítulo 1 
Para Feigenbaum (1961 apud MARSHAL JÚNIOR, 2003) a 
qualidade é a determinação do cliente e não da engenharia, nem do 
marketing e nem da alta direção. A qualidade deve ser baseada na 
expectativa do cliente com o produto ou serviço.
Para saber mais sobre o conceito de qualidade, sugere-se a 
leitura do livro:
CARPINETTI, L. C. R. Gestão da qualidade: conceitos e 
técnicas. 3. ed. São Paulo: Atlas, 2016.
Atividade de Estudos:
1) Agora que você estudou sobre os conceitos de qualidade, 
responda: O que é qualidade?
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Qualidade nos Serviços de Saúde
Geralmente, a qualidade é associada às atividades desenvolvidas pelas 
organizações de saúde, já que se trata de um setor cujo propósito é a prevenção, 
a promoção e a reabilitação da saúde das pessoas. Florence Nightingale já 
demonstrava a preocupação com a qualidade em procedimentos assistenciais. 
(MIRANDA, 2011).
FLORENCE HIGHTINGALE
Florence Nightingale é considerada a fundadora da enfermagem 
moderna. Sua família considerava a enfermagem algo inapropriado 
para uma dama de boa estirpe, por isso, começou seus estudos após 
os 31 anos, em um curso de treinamento na Alemanha. Na Inglaterra, 
Florence abriu o primeiro curso de treinamento, em 1860.
Florence não conhecia o conceito de contato por micro-
organismos, uma vez que este ainda não tinha sido descoberto, 
A qualidade deve 
ser baseada na 
expectativa do 
cliente com o 
produto ou serviço.
18
 Gestão da Qualidade Hospitalar
porém já acreditava em um meticuloso cuidado quanto à limpeza 
do ambiente e pessoal, ar fresco e boa iluminação, calor adequado, 
boa nutrição e repouso, com manutenção do vigor do paciente para 
a cura.
Ao longo de toda a Guerra da Criméia, Florence conseguiu 
reduzir as taxas de mortalidade entre os soldados britânicos, através 
de seus esforços como enfermeira e, provando a eficiência das 
enfermeiras treinadas para a recuperação da saúde. Até o momento, 
só homens e mulheres religiosos podiam cuidar dos soldados no 
exército
Fonte: Disponível em: <http://goo.gl/eU3qdl>. Acesso em: 28 jun. 2016.
Atualmente, as discussões sobre qualidade nos serviços de saúde abrangem 
tanto o Sistema Único de Saúde (SUS) como também os sistemas privados 
(planos de saúde e convênios).
Você sabia que o Brasil se destaca por ter um dos sistemas 
privados mais abrangentes do mundo?
Segundo Rodrigues et al. (2011), a iniciativa privada se destaca em adotar 
medidas de qualidade na assistência privada, uma vez que estas aumentam a 
satisfação dos clientes, melhoram os processos e, consequentemente, aumentam 
a relação custo-efetividade.
Na Coreia do Sul, o setor privado é responsável pelo 
atendimento de 90% da população. O país é detentor de tecnologia 
da informação (TI) e garante a qualidade da atenção em saúde, por 
meio do monitoramento domiciliar de pacientes.
Quando falamos em qualidade, geralmente nos referimos aos sete pilares 
que são amplamente discutidos há décadas: aceitabilidade, efetividade, eficácia, 
eficiência, equidade, legitimidade e otimização.
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Conceitos e princípios da qualidade Capítulo 1 
Figura 2 – Pilares da qualidade
Fonte: Adaptado de Miranda (2011).
De acordo com Miranda (2011), esses pilares significam:
• Aceitabilidade: adaptação da assistência às expectativas e aos valores dos 
pacientes, familiares e acompanhantes;
• Efetividade: o que se pode esperar;
• Eficácia: o melhor que se pode fazer em condições favoráveis (tecnologia e 
competência técnica);
• Eficiência: medida do custo pelo qual a melhoria na saúde é alcançada 
(relação de parâmetro);
• Equidade: principio pelo qual se determina o que é razoável e/ou justo à 
sociedade;
• Legitimidade: aceitabilidade do cuidado tal como é visto pela comunidade ou 
sociedade;
• Otimização: relação mais favorável entre custo e benefício.
A discussão sobre o que é qualidade em saúde, bem como sobre a 
diversidade de conceitos, muitas vezes, diverge de acordo com o entendimento 
e aplicabilidade do termo pelos gestores. (RODRIGUES et al., 2011; LUONGO, 
2011; BURMESTER, 2012).
20
 Gestão da Qualidade Hospitalar
Rodrigues et al. (2011) afirma que a qualidade passou a ser um diferencial 
competitivo e uma forma de as organizações alcançarem melhores resultados 
financeiros. Os programas de qualidade se tornaram habituais, fazendo do cliente 
um consumidor mais exigente.
Atualmente, observamos que adotar programas de qualidade 
também passou a ser um diferencial nas instituições públicas de 
saúde, que buscam melhorar a eficiência financeira com adoção de 
melhoria dos processos de trabalho, porém se deparam com muitos 
desafios. 
Na contramão da tendência mundial de enxugamento e 
agilidade das funções do Estado, o Brasil se encontra 
mergulhado em burocracia, que impede uma melhoria na 
produtividade, eficiência e eficácia dos serviços públicos 
ofertados. Existe uma lista imensa de problemas e os que 
nos ocorrem são a existência de uma legislação complexa, 
problemas financeiros, problemas de pessoal, muitas vezes 
relacionados a baixos salários, poucos incentivos a uma 
formação adequada à realidade social e falta de programa de 
capacitação continuada. (RODRIGUES et al., 2011. p. 39).
Para o desenvolvimento de uma política de qualidade em organizações de 
saúde, é necessário o conhecimento das diretrizes e estratégias institucionais. 
O desafio, no entanto, está na forma de planejar de maneira mais adequada, 
levando em consideração as necessidades da organização. (MIRANDA, 2011).
 Vimos anteriormente que a palavra qualidade sofre diversas definições. 
Alguns autores, como Couto e Pedrosa (2011), ao falar de qualidade em hospitais, 
classificam a qualidade em:
1.	 Qualidadeessencial: é o tipo de qualidade que não pode faltar ao 
produto e/ou serviço. Possui qualidade intrínseca, ou seja, o produto e/ou serviço 
deve ser realmente bom para o que se propõe. Além disso, apresenta como 
características marcantes, também, a entrega, a segurança e o custo operacional. 
Para melhor entendimento, vamos exemplificar. Imagine um paciente que tomará 
uma “medicação venosa”. Ele deverá receber um medicamento de qualidade, que 
apresente eficácia no tratamento, na hora correta, na quantidade adequada e com 
o menor custo para a instituição e para o cliente.
2.	 Qualidades atrativas: são características que determinam a preferência 
do cliente e que incentivam a competitividade. Por exemplo, o “atendimento 
domiciliar”, ofertado por alguns planos de saúde. 
3.	 Qualidade defensiva: é aquela que desagrada ao cliente, como, por 
exemplo, tempo de espera para o atendimento em unidades de urgência e 
Adotar programas 
de qualidade 
também passou a 
ser um diferencial 
nas instituições 
públicas de saúde, 
que buscam 
melhorar a eficiência 
financeira com 
adoção de melhoria 
dos processos de 
trabalho, porém se 
deparam com muitos 
desafios.
21
Conceitos e princípios da qualidade Capítulo 1 
emergência. Entretanto, nem sempre é possível eliminar essa característica 
por completo, visto que estas unidades são portas de entradas nos hospitais e 
voltadas para atendimentos em estado de saúde grave.
4.	 Qualidade ofensiva: é antecipar características da qualidade que 
satisfaçam o cliente e que, muitas vezes, eles nem esperam, por exemplo, ofertar 
a um tratamento de beleza sem custo adicional.
A finalidade da instituição de saúde é satisfazer a necessidade 
do cliente, garantido a ele a excelência na qualidade do serviço 
ofertado e executado. Assim, é necessário conhece-lo, saber de suas 
necessidades, suas expectativas e seu perfil, assumindo com ele um 
compromisso.
Para assumir um compromisso com o cliente é 
preciso conhecer as próprias falhas. Não basta 
excluir-se e culpar a instituição e sua estrutura 
organizacional; é necessário se colocar no lugar 
do cliente, entendendo suas razões e procurando soluções 
para seus anseios e problemas [...] (MIRANDA, 2011, p. 37). 
Qual a motivação do cliente? A motivação do cliente é oriunda da qualidade 
do serviço, da relação custo-benefício, da satisfação de suas necessidades, da 
possibilidade de escolha e da diversidade dos serviços oferecidos.
Atividade de Estudos:
1) Você, em algum momento da vida, já deve ter procurado pelos 
serviços das instituições de saúde, seja por um problema de 
doença, seja para acompanhar algum familiar, seja, ainda, para 
visitar alguém. Neste momento, quais atributos observou em 
relação à qualidade dos serviços?
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 __________________________________________________
 __________________________________________________
 __________________________________________________
 __________________________________________________
A finalidade da 
instituição de 
saúde é satisfazer 
a necessidade do 
cliente, garantido 
a ele a excelência 
na qualidade do 
serviço ofertado e 
executado. 
22
 Gestão da Qualidade Hospitalar
Algumas Considerações
Prezado(a) pós-graduando(a), chegamos ao final do capítulo 1 da disciplina 
de Gestão da Qualidade. Ele nos proporcionou aprimorar o conhecimento sobre a 
história de qualidade e sua evolução ao longo do tempo.
Além disso, foi possível compreender como estes conceitos, oriundos das 
indústrias, foram adaptados para atender à necessidade das organizações de 
saúde, com o objetivo de melhorar os serviços prestados.
Por tratar-se de um assunto amplo, o objetivo neste caderno não foi de 
esgotar o assunto, e sim fazer com que você compreenda que, embora a 
qualidade seja muito voltada ao setor de produção, trata-se de uma ferramenta 
que pode e deve ser aplicada ao setor de serviços. Dessa forma, sugerimos que 
aprofunde seus conhecimentos com as leituras sugeridas ao longo do capítulo, 
para que possa alcançar sucesso no processo de aprendizagem. 
No próximo capitulo, veremos quais são as certificações da qualidade 
aplicadas às organizações de saúde e quais os critérios estabelecidos para a 
concessão destas.
Referências
BURMESTER, H. Manual de gestão hospitalar. Rio de Janeiro: FGV, 2012.
CARVALHO, M. M. (Org.). Gestão da Qualidade: teoria e casos. Rio de Janeiro: 
Elsevier, 2005.
COUTO, R. C.; PEDROSA, T. M. G. Qualidade total aplicada a hospitais. In: 
COUTO, R. C.; PEDROSA, T. M. G. Hospital: acreditação e gestão em saúde. 
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. 
GARVIN, D. A. Gerenciando a qualidade: a visão estratégica e competitiva. Rio 
de Janeiro: Qualitymark, 1997.
LUONGO, J. Gestão da qualidade em saúde. São Paulo: Ridell, 2011.
MARSHALL JUNIOR, I. (Org.). Gestão da Qualidade. Rio de Janeiro: FGV, 
2003.
23
Conceitos e princípios da qualidade Capítulo 1 
______ et al. Gestão da qualidade. 10. ed. Rio de Janeiro: FGV, 2010. 
MIGUEL, P. A. C. Gestão da qualidade: TQM e modelos de excelência. In: 
CARVALHO, M. M. (Org.). Gestão da qualidade: teoria e casos. Rio de Janeiro: 
Elsevier, 2005.
MIRANDA, V. M. Aspectos históricos da qualidade em saúde. In: LUONGO, J. 
Gestão da qualidade em saúde. São Paulo: Rideel, 2011. 
RODRIGUES, M. V. et al. Qualidade e acreditação em saúde. Rio de Janeiro, 
FGV, 2011.
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 Gestão da Qualidade Hospitalar
CAPÍTULO 2
Acreditação Hospitalar
A partir da perspectiva do saber fazer, neste capítulo você terá os seguintes 
objetivos de aprendizagem:
� Compreender os processos de acreditação.
� Conhecer as certificadoras no Brasil.
�	Conhecer os critérios de cada um dos tipos de certificação.
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 Gestão da Qualidade Hospitalar
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Acreditação hospitalar Capítulo 2 
Contextualização
Prezado(a) pós-graduando(a), neste capitulo vamos estudar a evolução das 
instituições acreditadoras no mundo e no Brasil.
Atualmente, várias empresas já são especializadas em prestar serviços para 
as empresas certificadoras de instituições de saúde. Estes institutos utilizam-se 
da metodologia desenvolvida pelas acreditadoras para avaliar as instituições de 
saúde. 
Estudaremos, também, os critérios estabelecidos pelas acreditadoras para a 
certificação das instituições de saúde. 
Bons estudos!
Conceito de Acreditação Hospitalar
Antes de estudarmos os sistemas de acreditação e sua evolução com o 
passar dos anos, é importante diferenciarmos alguns dos termos utilizados pelos 
sistemas de acreditação.
Você sabia que certificação e acreditação são terminologias diferentes?
A certificação da qualidade é o reconhecimento da instituição 
por uma unidade certificadora da conformidade do sistema de 
qualidade. Estas conformidades podem incluir: os processos; 
requisitos da assistência ao cliente/paciente; normatização das ações. 
(ALVES, 2012).
A acreditação é um processo de avaliação externa, por meio do 
qual uma organização avalia periodicamente as instituições de saúde 
para determinar se elas atendem aos critérios estabelecidos para a melhoria dos 
serviços prestados no cuidado ao paciente. (ALVES, 2012).
Você também encontrará na literatura sobre avaliação da qualidade na 
atenção e na assistência em saúde outros instrumentos reguladores, como:
• Habilitação: realizada principalmente por autoridade sanitária, necessária 
para o funcionamento do serviço;
A certificação da 
qualidade é o 
reconhecimento 
da instituição 
por uma unidade 
certificadora da 
conformidade 
do sistema de 
qualidade.
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 Gestão da Qualidade Hospitalar
• Categorização: é a divisão e classificação das unidadesde saúde de acordo 
com as especialidades e complexidades. 
Atualmente, a qualidade faz parte de um conjunto de atributos essenciais 
para que as empresas sejam competitivas no seu mercado de atuação, e, por 
isso, é de fundamental importância que gestores, líderes do processo, envolvam-
se e envolvam seus subordinados na elaboração do planejamento estratégico, 
estabelecimento de objetivos, mobilização de toda organização para a busca da 
melhoria contínua de processos.
Evolução da Acreditação Hospitalar no 
Mundo
As organizações hospitalares da Europa foram as percursoras em implantar 
a qualidade dos serviços, a partir do século XVIII, devido à inadequação dos 
prédios hospitalares da época. (MADUREIRA; OLIVEIRA, 2014).
A partir do século XX, dois eventos foram considerados marco para avaliação 
dos serviços de saúde: o Council on Medical Education da American Medical, 
em 1906, que iniciou com um processo de avaliação de 163 escolas médicas, 
das quais 124 foram fechadas por não apresentarem condições de estrutura 
e processos de trabalho; e a proposta do cirurgião americano Ernst Amory 
Codmann, do Massachussetts General Hospital, em padronizar a avaliação 
dos resultados, primeira iniciativa de avaliação de tratamento em que o hospital 
deveria acompanhar o paciente o tempo suficiente para determinar se o tratamento 
alcançara seus objetivos. (MADUREIRA; OLIVEIRA, 2014; RODRIGUES et al., 
2011).
Em 1913, o Colégio Americano de Cirurgiões desenvolveu uma padronização 
mínima para hospitais (Minimum Standard for Hospitais) com os requisitos 
básicos a serem avaliados: organização do corpo clínico; conselho diretor do 
hospital; regulamentação e normas para os trabalhadores do hospital; guarda 
de prontuários; padronização de check-list de avaliação do paciente; solicitação 
de exames laboratoriais e específicos; disponibilidade de equipamentos para 
diagnósticos e terapêuticos. Essa inspeção iniciou em 1918, e dos 692 hospitais 
apenas 89 preencheram os requisitos.
No início, a padronização tinha por finalidade criar um 
ambiente adequado para proteger o médico do ambiente 
de trabalho adverso, mas, em seguida, passou a enfatizar 
a prática clínica. À medida que o sucesso do programa se 
29
Acreditação hospitalar Capítulo 2 
espalhou, um número crescente de hospitais quis se submeter 
ao processo. (RODRIGUES et al., 2011, p. 89).
Em 1951, da parceria entre o Colégio Americano de Cirurgiões, o Colégio 
Americano de Clínicos, a Associação Americana de Hospitais e a Associação 
Médica Canadense, formou-se a Joint Commission on Hospital Acreditation 
(JCHA).
Em 1958, a Associação Médica Canadense se separou da JCHA e fundou 
a Canadian Council on Hospital Accreditation (CCHA). (DONAHUE; O´ LEARY, 
2000).
Em 1974, a Austrália criou o conselho de padronizações de Hospitais. Em 
seguida, Nova Zelândia, Reino Unido e França criaram seus próprios critérios de 
padronização.
Além das normas da JCHA, também foram relevantes os 
critérios criados pela European Foundation for Quality Management 
(EFQM).
Em 1988, a JCHA expande seus objetivos, abrangendo organizações de 
saúde em geral, não mais somente instituições hospitalares, e forma-se a Joint 
Comissiono n Acreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). E, em 1999, 
criou-se a Joint Comission Internacional, responsável em desenvolver padrões 
internacionais para sua atuação fora dos Estados Unidos. (RODRIGUES et al., 
2011; MALIK; SCHIESARI, 2014).
Os Sistemas de Acreditação na América 
Latina e Brasil
A partir de 1990, intensificou-se a implantação de sistemas de acreditação na 
América Latina, organizada pela Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS). 
Em 1991, através da parceria entre a OPAS e a Federação Latino Americana de 
Hospitais, elaborou-se um instrumento de avaliação hospitalar para a América 
Latina e Caribe. A estruturação deste documento foi realizada por meio de padrões 
e níveis de complexidade. (RODRIGUES et al., 2011).
Desde 1970, o Brasil vem desenvolvendo portarias e resoluções com 
critérios para avaliar a assistência à saúde. Uma das primeiras iniciativas não-
30
 Gestão da Qualidade Hospitalar
governamentais ocorreu em 1986, inspirada no modelo americano desenvolvido 
pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 
O Ministério da Saúde elaborou, em 1992, o projeto Garantia 
da Qualidade em Saúde junto com o Banco Mundial. Sua 
estrutura compreendeu quatro componentes básicos: rede 
de informações, desenvolvimento gerencial, regulação 
e controle da utilização de tecnologias e controle social, 
informados por sistemas específicos ligados à vigilância 
epidemiológica, vigilância sanitária e instrumentos de ação 
para o Sistema Único de Saúde, nos três níveis de governo. 
(MADUREIRA; OLIVEIRA, 2014, p. 321, grifo nosso).
Em 1994, a Academia Nacional de Medicina, o Colégio Brasileiro de 
Cirurgiões e a Universidade do Estado de Rio de Janeiro se reuniram para criar 
o programa de Avaliação e Certificação da Qualidade em Saúde (PACQS). Em 
1997, o PACQS transformou-se no Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA), 
que representa a JCI no Brasil. (RODRIGUES et al., 2011).
Tais esforços evoluíram com o passar dos anos e, atualmente, o Brasil 
possui quatro modelos de acreditação hospitalar: Programa de Controle de 
Qualidade do Atendimento Médico Hospitalar (CHQ); International Organization 
for Standardization (ISO); Organização Nacional de Acreditação (ONA); Joint 
Comission International (JCI).
Programa de Controle de Qualidade 
Hospitalar – CHQ
O Programa de Controle de Qualidade do Atendimento Médico-Hospitalar 
(CHQ) está vinculado à Associação Paulistana de Medicina e ao Conselho 
Regional de Medicina. O programa envolve a coleta e análise regular de 
informações sobre a gestão dos hospitais. Além disso, o CHQ prevê a visita in 
loco para verificação dos padrões estabelecidos para a concessão da certificação. 
O objetivo do CHQ é o estimulo à melhoria da qualidade nos hospitais do 
Estado de São Paulo, ajudando-os a cumprir sua função social e seu compromisso 
com as comunidades. (MIRANDA, 2011).
De acordo com Alves (2012), as instituições que adotam o modelo CHQ têm 
os seguintes benefícios:
� Têm à disposição um modelo de gestão da qualidade;
31
Acreditação hospitalar Capítulo 2 
� Podem compartilhar experiências com pelo menos 100 instituições 
hospitalares do Estado de São Paulo através de reuniões periódicas;
� Participação de eventos da qualidade;
� Assessoria específica voltada à infecção hospitalar;
� Pesquisas de satisfação com usuários;
� Visitas periódicas para avaliação das equipes;
� Selo de reconhecimento de conformidade;
� Participação do Prêmio de Gestão em Saúde – PNGS.
PRÊMIO DE GESTÃO EM SAÚDE – PNGS.
Este é um prêmio anual que reconhece e qualifica as 
organizações da área da saúde que buscam excelência em sua 
gestão, resultando em um atendimento adequado à população e 
resultados superiores de desempenho. A visão do PNGS é servir 
como modelo referência para avaliação e orientação da gestão das 
organizações de saúde em todo o Brasil.
A rigorosa metodologia de avaliação do PNGS está alinhada com 
as diretrizes do Prêmio Nacional da Qualidade. O prêmio consistirá 
de um troféu, diploma de reconhecimento e ampla divulgação na 
mídia. 
A missão do prêmio é contribuir para o aprimoramento das 
práticas de gestão na área da saúde, por meio da avaliação e 
reconhecimento das melhores práticas no setor.
 Há quatro categorias distintas, nas quais pode haver mais de 
um vencedor: hospitais, laboratórios de patologia clínica, clínicas de 
especialidades médicas (clínicas de imagem, hemoterapia, ortopedia, 
oncologia, diálise, etc.) e atendimento domiciliar.
Poderão concorrer entidades de qualquer parte do território 
nacional e que tenham:pelo menos um ano de existência; pelo 
menos dez pessoas na sua força de trabalho; registro no Conselho 
Regional de Medicina do seu Estado; estar inscrito no CNPJ e que 
não sejam operadoras de planos de saúde.
As entidades para concorrer, deverão submeter ao PNGS um 
relatório de gestão que será avaliado por uma banca avaliadora e por 
32
 Gestão da Qualidade Hospitalar
um corpo de juízes; o processo de avaliação terá duas fases, sendo 
a segunda, uma visita às instalações.
Fonte: Disponível em: <http://goo.gl/RdzDCw>. Acesso em: 10 ago. 2016.
Joint Comission International - JCI
A Joint Commission on Acreditation foi criada nos Estados Unidos, em 1951, 
e, aos poucos, foi evoluindo para outros países. O processo de acreditação 
americano é coordenado pela Joint Comisson international - JCI.
O objetivo do programa é estimular a demonstração de uma melhoria 
contínua e sustentada nas instituições de saúde, por meio do emprego de padrões 
de consenso internacional de Metas Internacionais de Segurança do Paciente. 
No Brasil, a JCI é representada pela Comissão Brasileira de Acreditação, que 
detém o direito de utilização da metodologia. Além da CBA, estão autorizados a 
fazer uso da metodologia a Fundação para a Acreditação e o Desenvolvimento 
Assistencial (FADA), instituição ligada à Fundação Avedis Donabedian, na 
Espanha.
A Fundação Avedis Donabedian (FAD) foi fundada em 1989 e é a 
entidade gestora do Instituto Universitário Donabedian Avedis, criada 
em 2006. Ele está ligado à Universidade Autónoma de Barcelona, 
como um centro com personalidade jurídica própria.
Sua missão é colaborar com os profissionais, instituições, 
administrações públicas, os cidadãos e as organizações profissionais 
e outras instituições públicas e privadas, com o objetivo de melhorar 
a qualidade de saúde e serviços sociais recebidos pelos cidadãos.
Melhorar a qualidade promove uma atitude e um desempenho 
científico e profissional que utiliza elementos da teoria de avaliação, 
as disciplinas de gestão e outras metodologias quantitativas e 
qualitativas, para fazer o trabalho de profissionais cada vez com 
maior qualidade científica e técnica e que os usuários recebam um 
serviço adequado às suas necessidades e expectativas.
Fonte: Disponível em: <www.fadq.org>. Acesso em: 15 jul. 2016.
33
Acreditação hospitalar Capítulo 2 
A CBA é uma agência acreditadora, formada pela Academia Nacional de 
Medicina, pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões, pela Universidade do Estado do 
Rio de Janeiro e pela Fundação Cesgranio. (MADUREIRA; OLIVEIRA, 2014). 
A JCI, assim como as outras agências certificadoras, desenvolveu um manual 
internacional de padrões de acreditação hospitalar, constituído de quatro seções, 
conforme quadro a seguir:
Quadro 4 – Seções do Manual da ONA
Fonte: Adaptado de Brasil (2012).
Embora a metodologia internacional JCI tenha chegado ao Brasil na mesma 
época em que foi estabelecido o Programa Brasileiro de Acreditação, a quantidade 
de organizações acreditadas por essa metodologia corresponde a 10% das 
acreditadas pela ONA. A maior parte das organizações são de São Paulo, Rio de 
janeiro e Rio Grande do Sul.
Seção Critérios Avaliados
Seção I Requisitos para participação na acreditação
Seção II
Padrões centrados no paciente
- Metas internacionais de segurança do paciente (IPSG).
- Acesso ao cuidado e continuidade do cuidado (ACC).
- Direitos dos pacientes e familiares (PFR).
- Avaliação do paciente (AOP).
- Cuidado ao paciente (COP).
- Anestésicos e cirurgias (ASC).
- Gerenciamento e uso de medicamentos (MMU).
- Educação dos pacientes e familiares (PFE).
Seção III
Padrões de Gestão da Organização de Saúde
- Melhoria da qualidade e segurança do paciente (QPS).
- Prevenção e controle de infecções (PCI).
- Governo, Liderança e Direção (GLD).
- Gerenciamento e segurança das instalações (SQE). 
- Gerenciamento da informação (MOI).
Seção IV
Padrões para Hospitais de Ensino
- Educação Médica (MPE).
- Programa de Pesquisas Seres Humanos (HRP).
34
 Gestão da Qualidade Hospitalar
Organização Nacional de Acreditação
A Organização Nacional de Acreditação é um sistema brasileiro 
voltado ao sistema de certificação de terceira parte, ou seja, utiliza 
instituições acreditadoras para realização do processo de certificação. 
Esse processo é muito semelhante às normas da ISO. 
O processo de avaliação está fundamentado nos critérios 
estabelecidos pela Fundação Nacional da Qualidade, nos setes 
pilares da qualidade em saúde, descritos por Donabedian no manual 
publicado pela OPA, no sistema Americano Joint Commission e em 
outros sistemas desenvolvidos por países como Canadá, Austrália, 
Nova Zelândia, França e Argentina. (MADUREIRA; OLIVEIRA, 2014).
Figura 3 - Elementos básicos do sistema de acreditação ONA
Fonte: A autora.
O Ministério da Saúde e a ONA tornaram-se parceiros em 
todo o processo de elaboração, desde a habilitação de empresas 
acreditadoras até as certificações das unidades de saúde. 
Para que as empresas possam organizar-se para serem 
certificadas e atender aos critérios estabelecidos, a ONA desenvolveu 
um manual. O manual foi editado a partir da experiência acumulada 
em dez anos da avaliação de vários hospitais brasileiros. (HELITO, 
2010).
O manual é dividido em seções e subseções. Nas seções estão reunidos os 
serviços, setores e unidades que possuem afinidades entre si. Nas subseções 
estão descritos os respectivos padrões, cada um deles com a definição do que se 
busca avaliar e com uma lista de itens e orientações.
A Organização 
Nacional de 
Acreditação é um 
sistema brasileiro 
voltado ao sistema 
de certificação 
de terceira parte, 
ou seja, utiliza 
instituições 
acreditadoras 
para realização 
do processo de 
certificação.
O Ministério da 
Saúde e a ONA 
tornaram-se 
parceiros em 
todo o processo 
de elaboração, 
desde a habilitação 
de empresas 
acreditadoras até 
as certificações das 
unidades de saúde.
35
Acreditação hospitalar Capítulo 2 
Quadro 5 - Seções e subseções do manual da ONA
Fonte: Rodrigues et al. (2011, p. 96-97).
A ONA realiza a certificação tendo como base 03 níveis:
• Nível 1 – Segurança e Estrutura.
• Nível 2 – Organização.
• Nível 3 – Práticas de Gestão da Qualidade.
Agora, caro(a) pós-graduando(a), veremos o que cada um desses níveis 
exige.
Nível 1 – As exigências contemplam o atendimento aos requisitos básicos 
Seções Descrição
Liderança e
administração
Direção e liderança, gestão de pessoas, gestão administrativa financeira, 
gestão de materiais e suprimentos e gestão da qualidade. 
Serviços profissionais e 
organização da
assistência
Corpo clínico e enfermagem.
Serviços de atenção ao 
paciente/cliente
Internação, recepção, transferência, referência e contrarreferência, aten-
dimento ambulatorial e emergência, centro cirúrgico, anestesiologia, obs-
tetrícia, neonatologia, tratamento intensivo, hemoterapia, reabilitação, 
medicina nuclear e radioterapia.
Serviço de apoio diagnós-
tico e terapêutico 
Laboratório clínico, diagnóstico por imagem, métodos gráficos e anato-
mia patológica.
Serviços de apoio técnico 
e abastecimento
Sistema de informação do paciente, prevenção e controle de infecções, 
assistência farmacêutica, assistência nutricional, lavanderia, central de 
processamento de materiais e esterilização, higiene, segurança e saúde 
ocupacional, serviço social e materiais e suprimentos.
Serviços de apoio admi-
nistrativo e infraestrutura
Gestão de projetos físicos, gestão da infraestrutura fisco-funcional, ges-
tão de manutenção predial, gestão de resíduos, gestão de equipamentos 
médico-hospitalares e gestão de segurança.
Ensino e pesquisa Educação continuada, ensino e pesquisa.36
 Gestão da Qualidade Hospitalar
da qualidade na assistência prestada ao cliente, nas especialidades e nos 
serviços das organizações de saúde a serem avaliadas, com recursos humanos 
compatíveis com a complexidade, qualificação adequada dos profissionais e 
responsáveis técnicos com habilitação correspondente para as áreas de atuação 
institucional. (HELITO, 2010).
Neste nível, é avaliada a segurança necessária exigida pelas normas 
sanitárias e técnicas e pelas boas práticas assistenciais, por isso, assemelha-se à 
lógica da Agência Nacional da Vigilância Sanitária (ANVISA). (RODRIGUES et al., 
2011; HELITO, 2010; ALVES, 2012).
Nível 2 – As exigências deste nível contemplam evidências de adoção 
de planejamento na organização da assistência, referentes à documentação, 
ao corpo funcional, ao treinamento, ao controle, às estatísticas, às estatísticas 
básicas para a tomada de decisão clínica e gerencial e às práticas de auditoria 
interna. (FELDMAN, 2010).
Neste nível, a organização cumpre os requisitos do nível 1 e utiliza uma 
metodologia com seus processos, protocolos clínicos e toda uma estratégia de 
padronização dos processos assistenciais, administrativos e gerenciais. (HELITO, 
2010; ALVES, 2012).
Aqui, a organização é o atributo a ser alcançado, os critérios são bem 
semelhantes ao da ISO 9000.
Nível 3 – As exigências deste nível contêm evidências de políticas 
institucionais de melhoria contínua em termos de estrutura, novas tecnologias, 
atualização técnico-profissional, ações assistenciais e procedimentos médico-
sanitários. 
Neste nível, a assistência em saúde deve ser segura e com processos 
padronizados. A fase apresenta, também, ciclos de melhoria compactos, 
sistêmicos e uma gestão voltada para a excelência, ou seja, tem estratégias de 
benchmaketing, indicadores comparativos de desempenho, processos de ciclos 
de melhoria nos quais se observam tendência e resultados positivos. (HELITO, 
2010). 
Aqui, o objetivo principal é alcançar a excelência, assemelhando-se ao 
Prêmio Nacional da Qualidade (PNQ).
Após a avaliação, a organização de saúde poderá obter o seguinte resultado:
	Não acreditada.
37
Acreditação hospitalar Capítulo 2 
	Acreditada – nível 1.
	Acreditada plena – nível 2.
	Acreditada com excelência – nível 3.
Mas quais são as organizações acreditadas no Brasil? No Brasil, atualmente, 
há 253 instituições acreditadas, divididas nos diversos Estados 
brasileiros, com destaque para São Paulo, Minas gerais, Espirito 
Santo, Bahia, Santa Catarina, Rio Grande do Sul, Maranhão, Goiás, 
Mato Grosso e Rio de Janeiro.
Accreditation Canada 
International
O Canadian Council on Hospital Accreditation (CCHA) foi 
formado em 1958, passando por várias modificações nos últimos 50 
anos. Em 2000, o Conselho Canadense de Acreditação - Canadian 
Council on Health Services Accreditation (CCHSA) - lançou o programa 
internacional, estendendo sua atuação a outros países. A partir de 
2008, passou a chamar-se Accreditation Canada. (RODRIGUES et 
al., 2011).
A metodologia foi implantada no Brasil pelo Instituto Qualisa de Gestão 
(IQG). Da mesma forma que o CBA, o IQG desenvolve a dimensão educacional e 
participa junto ao Accreditation Canada da avaliação.
A Accreditation Canada não adota nenhum tipo de manual 
específico. Para eles, a acreditação deve ser feita por um programa 
customizado de acordo com as características de cada instituição 
com uma abordagem centrada no cliente. (HELITO, 2010; ALVES, 
2012).
No Brasil, 
atualmente, há 
253 instituições 
acreditadas, 
divididas nos 
diversos Estados 
brasileiros, com 
destaque para 
São Paulo, Minas 
gerais, Espirito 
Santo, Bahia, 
Santa Catarina, 
Rio Grande do Sul, 
Maranhão, Goiás, 
Mato Grosso e Rio 
de Janeiro.
38
 Gestão da Qualidade Hospitalar
Quadro 6 – Padrões da avaliação da Accreditation Canada International
Fonte: Adaptado de Rodrigues et al. (2011).
No Brasil, apenas 45 hospitais são acreditados pelo Accreditation 
Canada, sendo dois no Rio de Janeiro, um em São Paulo e um 
em Curitiba. Esses hospitais também são acreditados pela ONA. 
(RODRIGUES et al., 2011).
Padrões clínicos
Atenção ambulatorial. 
Cuidado ao paciente com câncer.
Cuidados especializados e contínuos em geriatria. 
Serviços comunitários. 
Serviços de emergência e atendimento ao trauma. 
Atenção domiciliar. 
Atenção materna infantil.
Cuidado em saúde mental.
Reabilitação.
Cuidados intensivos.
Serviços de atenção ao paciente cirúrgico.
Padrões administrativos
Liderança e parcerias.
Recursos humanos.
Ambiente.
Gestão da informação.
Outros padrões
Farmácia.
Laboratório biomédico.
Diagnóstico por imagem.
No Brasil, apenas 
45 hospitais são 
acreditados pelo 
Accreditation 
Canada, sendo 
dois no Rio de 
Janeiro, um em 
São Paulo e um em 
Curitiba.
39
Acreditação hospitalar Capítulo 2 
Figura 4 - Mapa das instituições acreditadas pela ACI no Brasil
Fonte: Disponível em: <http://goo.gl/JyBqRI>. Acesso em: 16 jul. 2016.
International Organization for 
Standarzation (ISO)
A International Organization for Standarzation (ISO) foi 
fundada em 1947 como uma instituição não governamental sediada 
em Genebra. Em 1987, foi publicada a primeira ISO série 9000 para 
certificação da qualidade total.
A primeira versão brasileira publicada da ISO 9000 foi a série 
NBR ISO-9000, publicada em 1994 pela Norma Brasileira de 
Acreditação (NBR). Essa versão passou por diversas modificações 
e foi transformada na NBR–ISO 9000:2000, a qual foi compactada em 
três normas: 9000:2000; 9001:2000, 9004:2004. (HELITO, 2010).
A International 
Organization for 
Standarzation 
(ISO) foi 
fundada em 
1947 como uma 
instituição não 
governamental 
sediada em 
Genebra.
40
 Gestão da Qualidade Hospitalar
A ABNT é o Foro Nacional de Normalização por reconhecimento 
da sociedade brasileira desde a sua fundação, em 28 de setembro 
de 1940, e confirmado pelo governo federal por meio de diversos 
instrumentos legais.
Entidade privada e sem fins lucrativos, a ABNT é membro 
fundador da International Organization for Standardization 
(Organização Internacional de Normalização - ISO), da Comisión 
Panamericana de Normas Técnicas (Comissão Pan-Americana 
de Normas Técnicas - Copant) e da Asociación Mercosur de 
Normalización (Associação Mercosul de Normalização - AMN). Desde 
a sua fundação, é também membro da International Electrotechnical 
Commission (Comissão Eletrotécnica Internacional - IEC).
A ABNT é responsável pela elaboração das Normas Brasileiras 
(ABNT/NBR), elaboradas por seus Comitês Brasileiros (ABNT/CB), 
Organismos de Normalização Setorial (ABNT/ONS) e Comissões de 
Estudo Especiais (ABNT/CEE).
Desde 1950, a ABNT atua também na avaliação da conformidade 
e dispõe de programas para certificação de produtos, sistemas e 
rotulagem ambiental. Esta atividade está fundamentada em guias 
e princípios técnicos internacionalmente aceitos e alicerçada em 
uma estrutura técnica e de auditores multidisciplinares, garantindo 
credibilidade, ética e reconhecimento dos serviços prestados.
Fonte: Disponível em: <http://goo.gl/uAMVV5>. Acesso em: 16 jul. 2016.
Esta norma está baseada em 08 princípios fundamentais:
• Princípio 1 – Foco no cliente;
• Princípio 2 – Liderança;
• Princípio 3 – Envolvimento das pessoas; 
• Princípio 4 – Abordagem do processo;
• 
• Princípio 5 – Abordagem sistêmica para a gestão;
• Princípio 6 – Melhoria contínua;
• Princípio 7 – Abordagem factual para tomada de decisão;
• Princípio 8 – Benefícios mútuos nas relações com fornecedores. 
41
Acreditação hospitalar Capítulo 2 
Para você melhor compreender a aplicação das normas da série BNR-
ISO-9000:2000,apresentamos, no quadro que segue, uma breve descrição de 
cada uma das normas:
Quadro 7 – Resumos das principais normas da série ISO-9000
Fonte: Adaptado de Rodrigues et al. (2011, p. 29).
A ISO promove nas instituições de saúde o processo de certificação de 
acordo com as conformidades estabelecidas nas normas. (HELITO, 2010). A 
certificação ISO tem como base quatro objetivos estratégicos:
a) Aceitação universal;
b) Compatibilidade atual;
c) Compatibilidade futura;
d) Documentação e manutenção.
Caro(a) pós-graduando(a), a série ISO 9000 é uma norma que se aplica a 
qualquer tipo de empresa, dessa forma, grande parte das indústrias (principalmente 
por empresas de natureza complexa – indústria bélica, naval, aeronáutica), 
empresas que necessitam da máxima segurança e qualidade, e, por isso, adotam 
a norma ISO 9000 para a melhoria de seus processos e, consequentemente, a 
melhoria da qualidade de seus produtos.
Normas Descrição
NBR-ISO-9000:2000
(Sistemas de Gestão da Qualidade – fundamen-
tais e vocabulários)
Define os termos fundamentais empregados na 
série ISO.
NBR-ISO-900:2000
(Sistemas de Gestão da Qualidade – requisitos)
É a norma que estabelece os requisitos utilizados 
pela organização para avaliar sua capacidade de 
atender tanto aos requisitos do cliente como os 
decorrentes de regulamentação aplicável as suas 
atividades. 
NBR-ISO-9004:2000
(Sistemas de Gestão da Qualidade – diretriz para 
melhoria do desempenho)
Esta norma fornece diretrizes para a organização 
obter melhorias contínuas em seu sistema de ges-
tão da qualidade e trazer benefícios para a organi-
zação através da satisfação dos clientes.
42
 Gestão da Qualidade Hospitalar
Atividade de Estudos:
1) Caro(a) pós-graduando(a), na sua carreira profissional você jaz 
fez parte de uma equipe de certificação? Descreva como foi a sua 
experiência.
 __________________________________________________
 __________________________________________________
 __________________________________________________
 __________________________________________________
 __________________________________________________
Algumas Considerações
Grande parte das instituições de saúde tem adotado a certificação da 
qualidade como forma para melhorar os serviços ofertados. Embora, muitas 
vezes, os gestores não façam esta associação, mas a gestão da qualidade é 
fundamental para melhoria da produtividade, evitando que sejam realizados 
retrabalhos.
Diante desse contexto, observa-se um número cada vez maior de 
instituições de saúde que tem visto na qualidade uma poderosa estratégia para 
a competitividade frente à concorrência. Tanto para alavancar parte do mercado 
como na minimização de custos, a qualidade oferece a melhoria de rentabilidade 
do negócio. 
Porém, para que se alcance este grau de qualidade, é necessário cumprir 
critérios estabelecidos pelos órgãos certificadores. Assim, o objetivo, neste 
capítulo, foi apresentar os principais órgãos certificadores e os critérios 
estabelecidos por cada um deles para que se conceda a certificação em seus 
diversos níveis de qualificação. 
No próximo capítulo, veremos quais as ferramentas da qualidade poderão 
ser utilizadas pelo gestor hospitalar para alcançar os critérios da certificação. 
Bons estudos!
43
Acreditação hospitalar Capítulo 2 
Referências
ALVES, V. L. de S. Gestão da Qualidade: ferramentas utilizadas no contexto 
contemporâneo da saúde. 2. ed. São Paulo: Martinari, 2012.
BRASIL. Manual brasileiro de acreditação hospitalar/Secretaria de 
assistência à saúde. 3. ed. rev. e atual. Brasília: Ministério da Saúde, 2012.
DONAHUE K. T.; O’LEARY D. S. A evolução dos sistemas de acreditação de 
instituições de saúde. Ensaio: Avaliação de Políticas Públicas em
Educação, 2000.
FELDMAN, L. B. Auditoria de gestão de risco com foco profissional. In: 
D´INOCENZZO, M. (Coord.). Indicadores, auditoria, certificações: ferramentas 
de qualidade para gestão em saúde. 2. ed. São Paulo: Martinari, 2010.
HELITO, R. A. B. Processos de qualificação e avaliação de serviços de saúde. In: 
D´INOCENZZO, M. (Coord.). Indicadores, auditoria, certificações: ferramentas 
de qualidade para gestão em saúde. 2. ed. São Paulo: Martinari, 2010.
MADUREIRA, M. C.; OLIVEIRA, S. C. Qualidade e acreditação em Saúde. In: 
ANDRÉ, A. M. (Coord.). Gestão estratégica de clínicas e hospitais. 2. ed. São 
Paulo: Atheneu, 2014.
MALIK, A. M.; SCHIESARI, L. M. C. Qualidade e acreditação. In: VECINA N. 
Gestão em saúde. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. 
MIRANDA, V. de M. Aspectos históricos da qualidade em Saúde. In: LUONGO, J. 
Gestão da qualidade em saúde. São Paulo: Rideel, 2011.
RODRIGUES, M. V. et al. Qualidade e acreditação em saúde. Rio de Janeiro: 
FGV, 2011.
44
 Gestão da Qualidade Hospitalar
CAPÍTULO 3
Padronização e auditoria da 
qualidade hospitalar
A partir da perspectiva do saber fazer, neste capítulo você terá os seguintes 
objetivos de aprendizagem:
� Compreender a aplicabilidade das ferramentas da qualidade.
� Entender o funcionamento do programa 5S.
� Conhecer os métodos de análise da qualidade.
� Identificar situações-problema ocorridas nos processos de trabalho.
� Implantar métodos de solução de problemas nos processos de trabalho.
� Entender as etapas de melhorias nos processos de trabalho.
� Compreender a elaboração de documentos da qualidade.
� Entender o processo de auditoria da qualidade.
46
 Gestão da Qualidade Hospitalar
47
Padronização e auditoria da qualidade hospitalar Capítulo 3 
Contextualização
Nos capítulos anteriores, você estudou sobre a evolução do conceito de 
qualidade e sua aplicabilidade, tendo por base alguns pesquisadores.
Agora, veremos, neste capitulo, as ferramentas de qualidade disponíveis e 
que podem ser utilizadas para proporcionar a melhoria dos processos de trabalho, 
alcançando a qualidade total almejada pelas instituições de saúde. 
Até mesmos as instituições públicas de saúde estão buscando a implantação 
de programas de qualidade, como, por exemplo, o 5S para alcançar a 
satisfação dos clientes e melhorar a produtividade das esquipes assistenciais e 
administrativas. 
Ao longo deste capitulo, veremos alguns exemplos de como é possível 
utilizar estas ferramentas.
Ferramentas da Qualidade
A palavra ferramenta significa um utensilio utilizado pelo trabalhador para 
desenvolver uma arte e/ou um ofício. No contexto da qualidade, as ferramentas 
representam um apoio que conduz à manutenção e à melhoria dos processos 
de trabalho. De acordo com Bohomol (2010), as ferramentas da qualidade são 
técnicas aplicadas na definição, na mensuração, na análise e no monitoramento 
dos processos, bem como são capazes de propor soluções aos problemas que 
interferem direta ou indiretamente no desempenho destes.
As ferramentas da qualidade podem ser aplicadas pelos diversos níveis da 
organização, ou seja, operacional, técnico e gerencial, fazendo parte da rotina no 
desenvolvimento de diversas funções.
No decorrer deste capítulo, serão apresentadas diversas ferramentas para 
prevenir e corrigir possíveis erros ou falhas nos processos. Algumas delas são 
bem simples de serem aplicadas e outras mais complexas, necessitando de um 
conhecimento técnico ou de softwares específicos para processar as informações. 
(BOHOMOL, 2010; ALVES, 2012).
48
 Gestão da Qualidade Hospitalar
FOLHA DE VERIFICAÇÃO 
A folha de verificação é utilizada para coletar dados sobre diversos 
fatos que ocorrem com maior frequência na prestação de serviços, em 
um curto período de tempo, permitindo uma percepção da realidade e 
minimizando a ocorrência de eventos adversos. A aplicabilidade desta 
ferramenta está no controle da identificaçãocorreta dos pacientes, 
como, por exemplo, a falta de etiquetas de identificação em pacientes 
com risco de queda, ou, ainda, pacientes sem a identificação de 
cabeceira de leito. (ALVES, 2012).
A folha de verificação pode ser simples, composta de uma lista de itens pré-
estabelecidos, como se fosse um check-list.
Quadro 8 – Lista de verificação simples utilizada na 
auditoria de identificação correta do paciente
Fonte: A autora.
Além disso, o gestor da qualidade poderá utilizar a folha de verificação para 
acompanhar e monitorar com que frequência ocorre determinado evento adverso 
no processo. Podem ser coletados dados de eventos que estejam ocorrendo ou 
que já ocorreram, formando, assim, uma série histórica dos acontecimentos.
Quadro 9 – Modelo de folha de verificação de frequência 
utilizada para aprazamento de medicamentos
Fonte: Adaptado de Alves (2012).
A folha de 
verificação é 
utilizada para 
coletar dados sobre 
diversos fatos 
que ocorrem com 
maior frequência 
na prestação de 
serviços.
Item Ótimo Bom Regular Ruim NA
Possui pulseira de identificação?
Possui pulseira de risco de queda?
Possui pulseira de alergia?
Cabeceira do leito está identificada corretamente?
Ocorrência Frequência Total
Medicamento administrado e não checado. IIII IIII IIII IIII 16
Medicamento prescrito e não aprazado. IIII IIII IIII 12
Medicamento não aprazado devido à dificuldade de entendimento da 
letra.
IIII 4
Medicamento prescrito “se necessário” e aprazado em horários fixos. II 2
49
Padronização e auditoria da qualidade hospitalar Capítulo 3 
Embora pareça uma tarefa fácil registrar os dados nesta 
ferramenta, lembre-se de que se trata de uma atividade que exige 
muita atenção, pois o lançamento equivocado acarretará um resultado 
incorreto e isso poderá prejudicar a melhoria dos processos de 
trabalho.
DIAGRAMA DE PARETO 
Geralmente, o diagrama de Pareto é representado por um gráfico 
de barras, cujo objetivo é demonstrar, de forma estratificada, as várias 
causas dos efeitos ou falhas no processo, auxiliando na resolução do 
problema.
O diagrama de Pareto foi criado pelo economista italiano Vilfredo 
Pareto, em 1897, inicialmente para demonstrar a desigualdade na 
distribuição de salários. (LUONGO; ROCHA, 2011).
Para a construção do “diagrama de Pareto”, você poderá seguir os seguintes 
passos, descritos por Alves (2012):
• Definir o que será analisado;
• Selecionar e definir o período de tempo da coleta de dados;
• Coletar os dados de acordo com o período de tempo definido (horas, dias, 
semanas);
• Agrupar os dados em categorias;
• Traçar dois eixos (vertical e horizontal);
• Colocar os dados em ordem decrescente, com a causa principal vista do lado 
esquerdo e as causas menores do lado direito do diagrama.
• 
Geralmente, o 
diagrama de Pareto 
é representado 
por um gráfico de 
barras, cujo objetivo 
é demonstrar, de 
forma estratificada, 
as várias causas dos 
efeitos ou falhas no 
processo, auxiliando 
na resolução do 
problema.
50
 Gestão da Qualidade Hospitalar
Figura 5 – Modelo do gráfico de Pareto para identificação dos problemas 
com maior relevância no aprazamento de medicamentos
Fonte: Alves (2012).
Assim, a utilização do diagrama de Pareto possibilita que os gestores 
selecionem as situações mais frequentes e busquem soluções para resolver os 
problemas identificados. (LUONGO; ROCHA, 2011).
DIAGRAMA DE ISHIKAWA 
O diagrama de Ishikawa também é chamado de diagrama de 
causa e efeito ou espinha de peixe, devido ao seu formato. Trata-se de 
uma ferramenta gráfica que possibilita o acesso às informações das 
causas e efeitos de determinado evento adverso. (ALVES, 2012).
O processo reúne as causas que produzem determinados efeitos. 
Principalmente nos hospitais, cada processo resulta num efeito ou, 
ainda, em diversos efeitos. Para que o processo seja executado e 
apresente o efeito desejado, é preciso avaliar cada uma das ações que 
nele interferem. Essas ações são chamadas de itens de verificação, 
que devem ser analisados para ter a qualidade assegurada. 
(LUONGO; ROCHA, 2011).
O diagrama de 
Ishikawa também 
é chamado de 
diagrama de causa e 
efeito ou espinha de 
peixe, devido ao seu 
formato. Trata-se 
de uma ferramenta 
gráfica que 
possibilita o acesso 
às informações das 
causas e efeitos de 
determinado evento 
adverso.
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Padronização e auditoria da qualidade hospitalar Capítulo 3 
Figura 6 – Modelo do diagrama de Ishikawa ou causa e efeito
Fonte: Disponível em: <https://goo.gl/vaOAYw>. Acesso em: 05 ago. 2016.
Lembre-se de que para cada um dos efeitos descritos, existem diversas 
categorias que poderão ser alocadas, como, por exemplo, procedimentos, 
pessoas, medição e ambiente. 
5W2H 
A partir da construção do diagrama de Ishikawa ou causa e efeito, é possível 
elaborar um plano de ação do controle do processo, evitando que um novo evento 
adverso se repita. Geralmente, nesses casos, utiliza-se a ferramenta 5W2H. 
O 5W2H é basicamente um check-list que apresenta as atividades as quais 
precisam ser desenvolvidas para a correção do efeito adverso identificado. Trata-
se de um mapeamento com a definição clara das tarefas dos setores e/ou cargos 
envolvidos, bem como dos valores que deverão ser desprendidos pela empresa 
para tal correção. (MALIK; SCHIESARI, 2011; ALVES, 2012).
O nome dessa ferramenta foi assim estabelecido por juntar as primeiras letras 
dos nomes (em inglês) das diretrizes utilizadas no processo. Veja, na sequência, 
cada uma delas e o que representam:
• What – O que será feito (etapas);
• Why – Por que será feito (justificativa);
• Where – Onde será feito (local);
• When – Quando será feito (tempo);
• Who – Por quem será feito (responsabilidade);
• How – Como será feito (método);
• How much – Quanto custará fazer (custo).
52
 Gestão da Qualidade Hospitalar
Figura 7 – Modelo de plano de ação: metodologia 5W2H
Fonte: Disponível em: <https://goo.gl/CHvaOO>. Acesso em: 05 ago. 2016.
Você encontrará na literatura diversos modelos de plano de ação. Mas 
lembre-se de que o melhor modelo é aquele que atende às suas necessidades 
e que ajude você a concluir e alcançar seus objetivos. Porém não basta apenas 
elaborar o plano de ação, é necessário realizar o acompanhamento constante de 
suas ações.
OS CINCO SENSOS DA QUALIDADE – 5S
Em 1950, o Japão criou o programa 5S como um projeto de qualidade total. A 
base do programa 5S são cinco palavras japonesas que iniciam com a letra “s” no 
alfabeto ocidental: seiri, seiton, seiso, seiketsu e shitsuke. 
O programa possui esse nome por que se trata de um sistema que utiliza 
cinco conceitos básicos e simples, mas que fazem diferença no dia a dia da 
organização, uma vez que resultam em mudanças de atitudes e comportamentos.
Países como Espanha e Inglaterra adotaram metodologias semelhantes com 
objetivo de organizar e diminuir o desperdício, mas com outros nomes: “Teoria da 
escova” e Housekeeping (cuidar da casa). (ALVES, 2012).
No Brasil, o programa 5S foi introduzido pela Fundação Cristiano Ottoni em 
1991. (NOGUEIRA, 2003).
53
Padronização e auditoria da qualidade hospitalar Capítulo 3 
a) Senso da utilização (seiri): 
O senso da utilização é o primeiro “s” do programa e visa identificar, 
selecionar e eliminar os objetos que se encontram no local de trabalho e não são 
mais utilizados. A mesma separação pode ser feita com o material de uso pessoal: 
quantas vezes guardamos papéis e documentos que não são mais úteis e só 
ficam ocupando espaço?
Muitas vezes, o que é inútil para nós pode servir para outra pessoa ou outro 
departamento da empresa. Você também pode doar, vender ou encaminhar o 
materialpara o lixo reciclável quando possível.
Lembre-se: É preciso consultar as legislações vigentes da 
ANVISA para descartar corretamente os materiais e/ou objetos 
oriundos de instituições de saúde.
b) Senso da ordenação (seiton)
O senso da ordenação tem por objetivo arrumar os objetos que sobram após 
a seleção e seu lema é “um lugar para cada coisa e cada coisa no seu lugar”.
A legislação impõe que as instituições de saúde guardem os 
prontuários dos pacientes por no mínimo 20 anos, pois a qualquer 
momento eles podem ser solicitados. Imaginem como será difícil 
encontrá-los se o arquivo não estiver organizado!
O senso da ordenação também pode/deve ser utilizado para organizar os 
arquivos de computador. Colocar os arquivos em pastas facilita seu acesso, bem 
como organiza o backup para encontrar sempre a versão mais atualizada.
c) Senso da limpeza (seiso)
Este senso consiste em aplicar regras referentes à limpeza do local de 
trabalho. Sua principal vantagem está em proporcionar um ambiente agradável, 
sadio e melhorar a imagem interna e externa da organização.
d) Senso da saúde (seiketsu)
Este senso compreende a saúde, a higiene e a padronização. Seu objetivo 
é criar uma cultura de hábitos saudáveis entre os membros da organização e, 
ainda, a preocupação com a prevenção de acidentes.
54
 Gestão da Qualidade Hospitalar
e) Senso da autodisciplina (shitsuke)
Seu objetivo é manter o local de trabalho em ordem. A regra básica consiste 
em desenvolver as tarefas de forma correta, segundo os padrões e normas da 
organização.
OS DEZ SENSOS DA QUALIDADE – 10S
O programa 5S passou por um processo evolutivo e, atualmente, as 
empresas estão colocando em prática os 10S, ou seja, estão acrescentando mais 
5S aos anteriores.
a) Senso da constância (shikakhi)
Diz respeito à firmeza de ânimo, multiplicar o que aprendeu e ajudar quem 
precisa.
b) Senso do compromisso (shitsukoku)
Corresponde à dedicação, à obrigação assumida por todos, ao 
comprometimento com o sucesso do processo 5S.
c) Senso da coordenação (seisho) 
Diz respeito às questões de liderança e à coordenação do sistema 5S dentro 
dos setores da empresa.
d) Senso da padronização (seido)
Corresponde à ação simultânea, aos procedimentos e às normas que 
regimentem o sistema 5S nas áreas e na empresa.
e) Senso de responsabilidade social (sekinin shakai)
Trata do compromisso que a organização e as pessoas que dela fazem parte 
devem ter para com a sociedade. Aqui está incluída toda e qualquer ação que 
possa contribuir para a melhoria da qualidade de vida da sociedade. 
MÉTODOS DE ANÁLISE E SOLUÇÃO DE PROBLEMAS - MASP
O Método de Análise e Solução de Problemas (MASP) é um processo de 
melhoria que apresenta 8 etapas. Cada uma delas contribui para a identificação 
dos problemas e a elaboração de ações corretivas/preventivas para eliminá-los ou 
minimizá-los.
55
Padronização e auditoria da qualidade hospitalar Capítulo 3 
Esse método auxilia os gerentes na solução de problemas, fornecendo 
subsídios para analisá-los e priorizá-los, identificando situações que não foram 
bem definidas e exigem atenção. Estabelece rápido controle das situações e 
planeja o trabalho que será realizado, apresentando respostas que ajudam na 
priorização de problemas que exigem atenção, dividindo-os em partes para serem 
analisados.
Figura 8 – Sequência de etapas do MASP
Fonte: Disponível em: <https://goo.gl/Pdznt5>. Acesso em: 05 ago. 2016.
A ferramenta MASP é importante na tomada de decisão, pois contribui 
para alcançar resultados positivos nos processos de diagnóstico e avaliação da 
qualidade.
PDCA 
O PDCA (Plan – Do - Check – Action), também conhecido como “ciclo PDCA”, 
é uma ferramenta de gestão utilizada para monitorar e melhorar os processos de 
forma contínua e sem interrupções. O percursor na divulgação do PDCA como 
ferramenta de apoio para gestão da qualidade foi William Edwards Deming, na 
década de 1950. (ALVES, 2012).
56
 Gestão da Qualidade Hospitalar
Figura 9 – Etapas do ciclo PDCA
Fonte: Disponível em: <https://goo.gl/uBcreB>. Acesso em: 05 ago. 2016.
O ciclo PDCA inicia pela etapa do planejamento (PLAN) com o levantamento 
e análise das informações da organização. Em seguida, ocorre a execução (DO), 
em que são efetivadas todas as atividades planejadas. Na sequência, ocorre a 
checagem do processo (CHECK), na qual é verificado se a execução e o resultado 
estão conforme o planejado ou se no decorrer do processo ocorreu alguma falha. 
A última etapa consiste na ação (ACT), na qual ocorre a correção dos problemas 
e/ou falhas identificados na etapa anterior. (MIRANDA, 2011).
A ferramenta PDCA pode ser aplicada em qualquer nível de 
atividade dentro da organização, desde processos assistenciais até 
as atividades de apoio, como, por exemplo, as administrativas.
O PDCA é uma ferramenta muito útil, uma vez que contempla várias etapas 
para solucionar problemas e planejar a melhoria nos processos de trabalho.
Padronização dos Documentos
A padronização dos documentos é de fundamental importância na gestão da 
qualidade. 
57
Padronização e auditoria da qualidade hospitalar Capítulo 3 
A documentação da qualidade é uma ferramenta necessária para que os 
setores envolvidos possam se comunicar sobre as decisões tomadas, bem 
como fornecer as informações necessárias para que a gestão da qualidade seja 
implantada de forma clara. (OLIVEIRA, 1994).
De acordo com Silva et al. (2010, p. 7):
O objetivo principal da documentação do sistema da 
qualidade é apresentar um modelo que esteja voltado para 
o desenvolvimento, implementação e melhoria da eficácia 
do sistema de gestão da qualidade, tendo como prioridade 
aumentar a satisfação do cliente através do atendimento 
de seus requisitos. O documento de maior valor agregado 
do sistema da qualidade é a política da qualidade. Nela, 
estabelecem-se as diretrizes que a organização deve seguir, 
bem como a definição da missão, visão e valores da gestão da 
qualidade dentro da organização.
Carpinetti et al. (2007) sustentam que a documentação da qualidade é 
um conjunto de documentos que serão utilizados pela organização, como, por 
exemplo, formulários, modelos de manuais e normas que darão suporte para as 
equipes de trabalho. Esses documentos poderão ser disponibilizados por meio 
físico ou digital, porém recomenda-se que seja realizado um controle rigoroso das 
cópias existentes na organização.
Geralmente, as empresas optam por disponibilizar os documentos de forma 
digital, com restrição para impressões. Os documentos impressos recebem uma 
tarja de “cópia” e são controlados pelo setor da qualidade. Quando há qualquer 
tipo de alteração, eles são imediatamente recolhidos e substituídos pela versão 
mais atual do documento.
Não existe um modelo padrão para os referidos documentos, porém Tjara 
(2010, p. 32) esclarece que são necessários os seguintes dados:
• Nome do procedimento, rotina de trabalho e instrução de trabalho/manual;
• Código do documento (geralmente se usa um número sequencial de controle);
• Número de páginas;
• Data da elaboração;
• Data da revisão;
• Número da revisão;
• Responsável pela elaboração.
Todos os documentos elaborados pela organização deverão 
passar por revisões constantes. Em geral, os prazos médios 
das revisões podem variar de 12 a 24 meses, conforme o órgão 
certificador e/ou necessidade da organização.
58
 Gestão da Qualidade Hospitalar
FLUXOS E MAPEAMENTO DO PROCESSO
O fluxograma é uma representação gráfica muito utilizada no 
mapeamento dos processos organizacionais. 
Processos são maneiras de fazer alguma coisa. Envolvem 
a transformação de um insumo em produto final. No interior 
dos processos ocorrem transformações, que incluem as etapasnecessárias para a obtenção do produto final com valor agregado. 
(SCARTEZINI, 2009).
Entende-se por mapeamento de processos a primeira etapa, que tem por 
função o estudo e entendimento das lógicas inseridas na cadeia de informações e 
insumos. (PAVANI JUNIOR; SCUCUGLIA, 2011).
Para Scartezini (2009), o mapeamento de processos é uma ferramenta 
gerencial, analítica e de comunicação, utilizada para melhorar os processos 
existentes ou, ainda, na implantação de um novo processo, visando à redução das 
falhas durante a execução, melhorando, assim, a produtividade e a implantação 
de padronização das atividades de forma simplificada e fácil de entender.
O fluxograma é um gráfico que representa o fluxo sequencial 
de um trabalho de maneira analítica ou sintética, facilitando o 
entendimento das operações e dos membros executores. Analisar 
o fluxo do processo com base no fluxograma é uma das maneiras 
rápidas, lógicas, simples e eficientes para perceber oportunidades de 
melhoria.
Fonte: Tjara (2010, p. 89).
Geralmente, ao desenvolver um fluxograma de processo, é necessário que 
o documento apresente questões básicas em relação ao modo de análise. De 
acordo com Tjara (2010, p. 90), essas informações são:
• O que é?
• Quem faz?
• Como faz?
• Quando faz?
Além disso, para melhor entendimento dos usuários, as normas de qualidade 
exigem que se utilize uma padronização universal na elaboração do fluxograma 
de símbolos. Veja no quadro que segue:
O fluxograma é 
uma representação 
gráfica muito 
utilizada no 
mapeamento 
dos processos 
organizacionais.
59
Padronização e auditoria da qualidade hospitalar Capítulo 3 
Quadro 10 - Os principais símbolos utilizados na elaboração do fluxograma
Fonte: Tjara (2010, p. 92).
Quanto ao tipo de fluxograma, você poderá utilizar aquele que atender à 
necessidade da organização no mapeamento dos processos. Os principais tipos 
são:
• Fluxograma vertical: utilizado para descrever processos simples;
• Fluxograma parcial ou descritivo: geralmente utilizado para descrever 
procedimentos operacionais;
• Fluxograma global ou de colunas: utilizado para descrever diversos processos 
organizacionais e suas interfaces;
• Fluxograma pictorial: utiliza símbolos e figuras de acordo com a necessidade 
da organização.
Para conseguir alcançar todos os resultados previstos com a elaboração do 
fluxograma, é importante observar as orientações do quadro a seguir. Veja:
Símbolos Significados
Indica o início e fim do processo.
Indica ação.
Indica a tomada de decisão de uma determinada ação.
Indica a conexão entre as páginas ou partes de um processo.
Indica que o processo está aguardando.
Indica que o processo foi arquivado definitivamente. 
Indica a entrada e saída de uma informação a partir de um documento.
Indica o caminho a ser seguido no processo.
60
 Gestão da Qualidade Hospitalar
Quadro 11 - Recomendações para elaboração do fluxograma
Fonte: Scartezini (2009, p. 15).
Faça os fluxogramas finais em formulários próprios, usando o gabarito padrão e baseado nos rascu-
nhos verificados ou modificados.
Os fluxogramas devem ser legíveis para terceiros. O fato de os fluxogramas serem exatos não é o 
bastante. Eles devem ser inteligíveis para um revisor ou para um novo membro da equipe nos anos 
posteriores.
Os fluxogramas devem ser claros, concisos, logicamente dispostos e sem ambiguidades.
Assegure que os fluxogramas respondem às questões básicas de controle interno.
A avaliação do controle interno será demonstrada nos fluxogramas pelo assistente ao encarregado e 
por este ao gerente. Os fluxogramas devem, conseguintemente, oferecer o suporte necessário para as 
conclusões sobre o controle interno.
O bom senso, naturalmente, deverá ser utilizado na aplicação das técnicas.
Inovações pessoais e variações do método adotado são admitidas, mas com ressalvas. Os fluxogra-
mas serão úteis se forem padronizados e se puderem ser lidos por qualquer pessoa. Símbolos espe-
ciais poderão eliminar as vantagens de uma linguagem padrão.
Os fluxogramas podem e devem ser modificados, mas apenas quando necessário.
Todas as palavras que apareçam nos fluxogramas devem ser escritas em letras claras e legíveis.
Faça fluxogramas simples e diretos. Evite disposições que levem o leitor através de uma floresta de 
traços e setas.
Evite o cruzamento de linhas. Um semicírculo, indicando a independência das linhas ao se cruzarem 
é um recurso imperfeito. Evite o problema logo de início. Isto normalmente pode ser obtido com uma 
nova disposição das informações no papel.
Coloque os funcionários ou departamentos que tenham grande troca de documentos ou informações 
entre si em colunas adjacentes. Evite o aparecimento de longas setas que cruzam o papel de um lado 
para outro sobre colunas não utilizadas.
Assegure-se de que o início e o término de um fluxo são claramente visíveis, de forma que o leitor saiba 
para onde ir antes de descer aos detalhes.
Evite detalhes excessivos, mas assegure-se de cobrir todos os pontos importantes de controle.
61
Padronização e auditoria da qualidade hospitalar Capítulo 3 
PAVANI JUNIOR, Orlando; SCUCUGLIA, Rafael. Mapeamento 
e gestão por processos. São Paulo: M. Books do Brasil, 2011.
O mapeamento de processos é uma atividade que se baseia totalmente 
no conhecimento da pessoa entrevistada ou responsável pelo setor. Por isso, 
o conhecimento do negócio e suas etapas é fundamental para obter êxito no 
mapeamento, bem como evita retrabalhos.
Auditoria da Qualidade Hospitalar
A auditoria da qualidade é um exame sistemático e independente 
das ações e decisões das pessoas em relação à qualidade. Seu 
objetivo é determinar se as atividades realizadas estão de acordo com 
as exigências operacionais planejadas e implementadas para alcançar 
os objetivos iniciais.
O processo de auditoria permite avaliar todo o sistema de 
qualidade por meio de uma atividade documentada.
No ambiente hospitalar o sistema de qualidade pode ser 
observado por meio de um programa de atividades integradas, 
implantado pela administração para avaliar a eficácia do sistema 
existente e identificar as áreas carentes de correções ou 
aperfeiçoamentos. (LUONGO, 2011).
Você encontrará na literatura diversas técnicas que poderão ser adotadas 
pelas equipes de auditores. As técnicas mais usuais, de acordo com Luongo 
(2011), são:
• Árvore funcional: meio de garantir que cada função de um setor auditado seja 
dividida em elementos fundamentais. Cada um dos elementos identificados é 
analisado, buscando saber se a finalidade das normas é obedecida;
• Fluxograma de decisão: mostra a sequência de eventos dos processos 
que estão sendo avaliados. As atividades são demonstradas no fluxograma 
conforme a sequência em que elas ocorrem, permitindo a identificação do 
nível em que acontecem as falhas;
A auditoria da 
qualidade é um 
exame sistemático 
e independente das 
ações e decisões 
das pessoas em 
relação à qualidade.
62
 Gestão da Qualidade Hospitalar
• Rede caminho crítico (PERT – Project evaluation and review technique): é 
uma ferramenta de controle da programação que pode ser adaptada para 
análise do fluxo dos serviços prestados. Mostra cada atividade, identificando 
seu início e fim. Permite avaliar cada atividade individualmente e outras 
relacionadas;
• Matriz de responsabilidades: este método permite a identificação das decisões 
que devem ser tomadas em diversos procedimentos e situações. É possível 
avaliar a conformidade entre as ações e os procedimentos determinados 
pelas instituições;
• Tabelas de funções: de acordo com este método, divide-se a instituição 
em unidades e avaliam-se as funções e responsabilidades de cada uma, 
buscando as devidas soluções.
As instituiçõespodem optar por utilizar o serviço de uma equipe interna de 
auditores ou, ainda, contratar uma equipe de auditores externos. Independente do 
modelo adotado, os princípios da auditoria devem ser observados.
A auditoria é caracterizada pela confiança em princípios como a ética, em 
que a discrição e a confidencialidade são os pilares para uma boa apresentação, 
justa e independente.
Caro(a) pós-graduando(a), você encontrará várias metodologias para realizar 
a auditoria da qualidade. Com base nas lições de Rodrigues et al. (2011), a seguir, 
será apresentado um roteiro que pode ser utilizado e adequado às diferentes 
necessidades. Veja:
 
• 1ª etapa (planejamento): identificação do universo que deve ser auditado e 
dos documentos necessários (referencial, materiais orientativos e normas 
técnicas). Análise e cruzamentos de dados, inclusive os indicativos de não 
conformidade;
• 2ª etapa (visita in loco): para verificar a veracidade das informações coletadas 
em relatórios gerenciais e assistenciais. Nesta visita, o auditor e/ou equipe de 
auditoria verificará se a disposição dos móveis e equipamentos, bem como 
a estrutura física estão de acordo com as normas e legislações vigentes. 
Também verificará se as atividades estão sendo executadas dentro das 
normas e procedimentos operacionais padrões;
• 3ª etapa: após visita, a equipe elabora um relatório de auditoria contendo as 
não conformidades encontradas no processo in loco.
63
Padronização e auditoria da qualidade hospitalar Capítulo 3 
A ISO 19011:2012 não se restringe às auditorias de qualidade/
ambientais e pode ser utilizada por auditores de variados sistemas 
de gestão, como, por exemplo, empresas de consultoria que 
implementam sistemas e organizações que necessitam realizar 
auditorias por razões contratuais ou regulamentares.
EQUIPE DE AUDITORIA
A equipe de auditores é formada de acordo com o tamanho da instituição que 
será auditada. Os auditores devem ser neutros para não afetar a objetividade do 
trabalho. As equipes de trabalho envolvidas com uma auditoria devem respeitar e 
apoiar a independência dos auditores.
Independentemente do tamanho da equipe de auditores, sempre haverá um 
auditor líder responsável pelo andamento dos serviços.
Luongo (2011) sustenta que ter uma equipe de auditores pode garantir 
melhores resultados na auditoria. Isso porque há possibilidade de discussão 
entre a equipe, podendo juntos identificar situações de risco que necessitam 
de intervenções imediatas, as quais nem sempre seriam identificadas caso a 
auditoria fosse realizada por apenas um indivíduo.
INDICADORES DE QUALIDADE 
Indicadores são dados ou informações numéricas que quantificam a entrada/
saída de insumos e o desempenho dos processos da organização. Geralmente os 
indicadores são utilizados para acompanhar e melhorar os resultados ao longo de 
um período. (FAZENDA; FELDMAN; RUTHES, 2010).
Os indicadores possibilitam conhecer verdadeiramente a 
situação que se deseja modificar, estabelecer as prioridades, 
escolher os beneficiados, identificar os objetivos e traduzi-los 
em metas e, assim, melhor acompanhar o andamento dos 
trabalhos, avaliar os processos, adotar os redirecionamentos 
necessários e verificar os resultados e os impactos obtidos. 
Com isso, aumentam as chances de serem tomadas decisões 
corretas e de se potencializar o uso dos recursos. (SESI, 2010, 
p. 10).
De acordo com Fazenda, Feldman e Ruthes (2010), os indicadores poderão 
apresentar algumas características específicas, como:
64
 Gestão da Qualidade Hospitalar
• Exatidão: possibilidade mínima de erros;
• Confiabilidade: as mesmas medidas podem ser obtidas de formas diferentes 
diante do mesmo evento;
• Simplicidade: registros e medidas claros e objetivos;
• Pertinência: está relacionada com o fenômeno ou critério examinado;
• Validade: medir efetivamente o fenômeno ou critério;
• Sensibilidade: detectar as variações no comportamento do fenômeno ou 
critério.
Os indicadores são marcadores da situação de saúde, desempenho dos 
serviços ou disponibilidade de recursos para monitorar os objetivos. 
Fazenda, Feldman e Ruthes (2010) dividem os indicadores de saúde em três 
tipos:
• Resultado: situação de saúde;
• Processo: assistência à saúde;
• Determinante: fatores comportamentais e conhecimento público.
Você encontrará diversos tipos de indicadores na literatura que são voltados 
para a área da saúde ou utilizados pelos órgãos certificadores. A metodologia 
da utilização de indicadores tem sido cada vez mais utilizada pelos programas 
de qualidade, pois através dela é possível realizar o monitoramento das metas 
estabelecidas.
Algumas Considerações
Este capítulo proporcionou compreender um pouco sobre as ferramentas de 
melhoria da qualidade que podem ser aplicadas aos sistemas de qualidade de 
instituições de saúde, objetivando melhorar a gestão das empresas.
Outro aspecto relevante estudado foi o Método de Avaliação e Solução de 
Problemas, que com o PDCA apresenta excelentes resultados de gestão nas 
organizações. 
O objetivo deste capítulo não foi esgotar os assuntos tratados, mas sim 
fazer com que você entenda que as ferramentas apresentadas estão disponíveis 
e contribuem muito na gestão da qualidade. Embora a aplicabilidade dessas 
ferramentas tenha sido inicialmente nas indústrias, com o passar dos anos 
passaram a ser adotadas, também, no setor de serviços para melhorar os 
processos de trabalho. 
65
Padronização e auditoria da qualidade hospitalar Capítulo 3 
Assim, sugere-se que você aprofunde seus conhecimentos com as leituras 
indicadas ao longo do capitulo.
O próximo capitulo será dedicado à discussão sobre o gerenciamento de 
risco nas instituições de saúde.
Referências
ALVES, V. L. de S. Gestão da qualidade: ferramentas utilizadas no contexto 
contemporâneo da saúde. São Paulo: Martinari, 2012.
BOHOMOL, E. Padrões para avaliação da qualidade da assistência de 
enfermagem. In: D’ INOCENZZO, M. (Coord.). Indicadores, auditorias, 
certificações: ferramentas de qualidade para gestão em saúde. São Paulo: 
Martinari, 2010.
CARPINETTI, L. C. et al. Gestão da qualidade ISSO 9000:2000: princípios e 
requisitos. São Paulo: Atlas, 2007.
FAZENDA, N. R. dos R.; FELDMAN, L. B.; RUTHES, R. M. Programa de saúde 
da família: indicadores para a saúde da criança. In: D´ INOCENZZO, M. (Coord.). 
Indicadores, auditoria, certificações: ferramentas de qualidade para gestão em 
saúde. São Paulo: Martinari, 2010.
LUONGO, J. Auditoria da qualidade. In: LUONGO, J. (Org.). Gestão da 
qualidade em saúde. São Paulo: Rideel, 2011.
______.; ROCHA, M. R. da. Métodos e instrumentos da qualidade. In: LUONGO, 
J. (Org.). Gestão da qualidade em saúde. São Paulo: Rideel, 2011.
MALIK, A. M.; SCHIESARI, L. M. C. Qualidade e acreditação. In: VECINA NETO, 
G. Gestão em saúde. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.
 
MIRANDA, V. de M. Aspectos históricos da qualidade em Saúde. In: LUONGO, J. 
Gestão da qualidade em saúde. São Paulo: Rideel, 2011.
NOGUEIRA, L. C. L. Gerenciando pela qualidade total na saúde. Belo 
Horizonte: Desenvolvimento Gerencial, 2003.
OLIVEIRA, M. A. L. Documentação para a ISO 9000. Rio de Janeiro: 
Qualitymark, 1994.
66
 Gestão da Qualidade Hospitalar
PAVANI JÚNIOR, O.; SCUCUGLIA, R. Mapeamento e gestão por processos – 
BPM. São Paulo: M. Books, 2011.
RODRIGUES, M. V. et al. Qualidade e acreditação em saúde. Rio de Janeiro: 
FGV, 2011.
SCARTEZINI, L. M. B. Análise e melhoria de processos. Goiânia, 2009. 
Disponível em: <https://goo.gl/5foH8>. Acesso em: 05 ago. 2016.
SESI. Serviço Social da Indústria. Construção e análise de indicadores. 
Curitiba: [s.n.], 2010.
SILVA, A. S. et al. A importância da documentação da qualidade para o setor 
produtivo: um estudo decaso. 2010. Disponível em: <https://goo.gl/hgYWpk>. 
Acesso em: 05 ago. 2016.
TJARA, S. F. Gestão estratégica na saúde: reflexões e práticas para uma 
administração voltada para a excelência. São Paulo: Iátria, 2010.
CAPÍTULO 4
Gerenciamento do risco hospitalar
A partir da perspectiva do saber fazer, neste capítulo você terá os seguintes 
objetivos de aprendizagem:
�	Conhecer o panorama da gestão de risco hospitalar.
�	Compreender as metas de segurança do paciente.
�	Avaliar a importância da rede sentinela na gestão do risco hospitalar.
�	Desenvolver habilidades para implantação do núcleo de segurança do paciente.
�	Compreender a importância da prática do full disclosure. 
68
 Gestão da Qualidade Hospitalar
69
Gerenciamento do risco hospitalar Capítulo 4 
Contextualização
Com a revolução no papel dos hospitais, associada ao avanço tecnológico, 
este deixou de ser um local onde pobres e doentes eram deixados para morrer, 
transformando-se num local importante para o tratamento e prevenção da saúde 
humana. Dessa forma, os hospitais também acabam enfrentando riscos que 
podem causar prejuízos diretos e indiretos a seus pacientes.
O gerenciamento de risco hospitalar é um processo complexo, que envolve 
a atuação de diversos profissionais da saúde com o objetivo de prevenir a 
ocorrência de eventos adversos na assistência à saúde do paciente.
É nesse contexto que estudaremos o gerenciamento de risco nas unidades 
hospitalares e as ferramentas utilizadas na mitigação deste. 
Bons estudos!
Gerenciamento de Risco em Saúde
O gerenciamento de risco hospitalar está integrado à qualidade da assistência 
prestada ao paciente. A administração de risco começou a se desenvolver nos 
EUA na década de 1950. Com o passar dos anos, a gestão de risco começou a 
ser adotada por outros países. 
De acordo com Feldman (2008), a gestão ou gerenciamento de risco são 
sinônimos da administração de risco. Esse processo pode ser aplicado em 
qualquer situação que possa gerar consequência ou resultado não mapeado e/
ou esperado. 
Inicialmente, a gestão de risco em saúde era voltada para a contratação de 
seguros de responsabilidade civil para cobrir os custos econômicos das ações 
judiciais contra os profissionais e hospitais em relação às falhas na assistência 
prestada. 
Atualmente, a gestão de risco está voltada para o acompanhamento, 
monitoramento e mitigação de eventos adversos à saúde dos pacientes. 
Mas o que é um risco?
70
 Gestão da Qualidade Hospitalar
Para Santos (2002), risco é um grau de incerteza em relação 
à possibilidade de ocorrer um determinado evento, que, em caso 
afirmativo, redundará em prejuízos. Pode-se dizer, também, que 
o risco é a possibilidade de perda decorrente de um determinado 
evento.
De acordo com Mendes et al. (2008), o evento adverso é definido 
como uma lesão ou dano de caráter não intencional que resulta em 
incapacidade/disfunção temporária/permanente, prolongamento do 
tempo de permanência no hospital ou morte como consequência do 
cuidado prestado. 
O fenômeno dos eventos adversos, ou seja, os problemas na qualidade dos 
serviços de saúde em hospitais têm causado discussões no meio acadêmico e 
profissional em relação à segurança do paciente, principalmente pelos impactos 
financeiros que estes representam para as instituições de saúde.
No Reino Unido e na Irlanda do Norte, o prolongamento do 
tempo de permanência no hospital devido aos EAS custa 
cerca de dois bilhões de libras ao ano e o gasto do Sistema 
Nacional de Saúde com questões litigiosas associadas a EAS 
é de 400 milhões de libras ao ano. Nos EUA, os custos anuais 
provocados por EAS estão estimados entre 17 e 29 bilhões de 
dólares anuais. (MENDES et al., 2005, p. 394).
EAS: Estabelecimentos Assistenciais de Saúde.
Segundo Feldman (2008), as falhas e/ou erros são decorrentes de:
• Ações automáticas;
• Distração;
• Memória longa;
• Especificações insuficientes;
• Falta de conhecimento.
Além disso, Feldman (2008) aduz que esses erros podem ser derivados de:
• Capacidades;
• Regras;
• Conhecimento.
71
Gerenciamento do risco hospitalar Capítulo 4 
Feldman (2008) coloca, ainda, que a fonte dos problemas, na maioria das 
vezes, é desencadeada por diversos fatores, podendo a sua origem resultar em 
erros, falhas e/ou deficiência no processo. 
De acordo com Laurindo e Lima (2012), os princípios norteadores da gestão 
de risco na instituição hospitalar são:
• Foco na prevenção e nos processos;
• Sistemática estruturada e oportuna;
• Dinâmica interativa e capaz de reagir às mudanças;
• Parte integrante dos processos organizacionais;
• Alinhada ao planejamento estratégico da organização;
• Orientada para a tomada de decisões;
• Gerencia eventos sentinela;
• Baseada em evidências.
O principal objetivo da política de gerenciamento de risco é monitorar 
a assertividade do trabalho, utilizando como parâmetro a possibilidade ou 
ocorrência de situações adversas, como, por exemplo, erro na administração de 
medicamentos, extravasamento de quimioterápico, úlcera por pressão, quedas, 
acidentes de trabalho, infecção hospitalar, diagnóstico errado, etc. (LAURINDO; 
LIMA, 2012).
De acordo com a ANVISA (2014), há algumas características do sistema de 
saúde que predispõem a ocorrência de falhas:
• Ambientes incertos e dinâmicos;
• Várias fontes de informação;
• Mudanças, imprecisões e objetivos que se confundem;
• Necessidade de processar informações atualizadas em situações e 
circunstâncias que mudam rapidamente;
• Dependência de indicadores indiretos;
• Problemas podem ser imprecisos;
• Ações têm consequências imediatas e múltiplas;
• Momentos de intenso estresse, permeados por longos períodos de atividade 
rotineira e repetitiva;
• Tecnologia sofisticada com muitas redundâncias;
• Interface entre operador e equipamentos complexa e, muitas vezes, confusa;
• Alto risco;
• Múltiplos indivíduos com diferentes prioridades.
A gestão de riscos integra e envolve diversas áreas, como, por exemplo, 
hemovigilância, tecnovigilância, farmacovigilância, prevenção de infecção 
72
 Gestão da Qualidade Hospitalar
hospitalar, prevenção de eventos assistenciais (queda e úlcera por pressão), 
saúde ocupacional e gerenciamento de resíduos.
Figura 10 - Áreas integradas na gestão de risco
Fonte: Disponível em: <https://goo.gl/5vE15e>. Acesso em: 28 ago. 2016.
Na área da saúde, os riscos podem ser ambientais (estrutura física 
adequada) e biológicos (materiais perfurocortantes, radiação ionizante, resíduos/
lixo contaminado e outros). (LUONGO, 2011).
Além dos riscos para o próprio profissional de saúde, outros riscos são 
inerentes à assistência em saúde e, portanto, devem ser analisados e prevenidos. 
Esses riscos ocorrem no ambiente hospitalar, são oriundos de erros profissionais 
e estão relacionados com quedas, erros de medicação, administração de dietas e 
outros que comprometem o estado de saúde do paciente. (LUONGO, 2011).
Você pode acessar a Norma Regulamentadora n. 9 (NR9), 
expedida pelo Ministério do Trabalho e Emprego, que trata sobre a 
prevenção de riscos ambientais, no seguinte endereço eletrônico: 
<https://goo.gl/iMqHTG>
73
Gerenciamento do risco hospitalar Capítulo 4 
Nesse contexto, as instituições de saúde, mais especificamente os hospitais, 
devem estabelecer Programas de Gerenciamento de Risco (PGR). Geralmente, 
esses programas têm como base as diretrizes e as legislações impostas pela 
Vigilância Sanitária e pelo Ministério do Trabalho e Emprego.
As estratégias de intervenção para gerenciar riscos e prevenir situações de 
perigo são realizadas por meio de ações direcionadas para maior observação/
identificação de fatos/eventos e melhor prática de assistênciaà saúde do paciente/
profissionais da instituição. 
De acordo com Luongo (2011), a instituição de saúde pode traçar várias 
estratégias de intervenção para gerenciar e prevenir situações de perigo, 
entretanto, é necessário observar alguns requisitos descritos no quadro que 
segue.
Quadro 12 - Requisitos para intervenção na gestão de risco
Fonte: Adaptado de Luongo (2011, p. 125-126).
CONDUTA INTERVENÇÃO
Política
Busca relacionar a política institucional e os planos estratégicos/operacionais, 
encontrando meios aceitáveis para identificar e intervir nas situações de risco. 
Deve-se monitorar/analisar o desempenho organizacional e os fatores que 
levam à ocorrência das situações indesejadas. 
Comprometimento da 
instituição
A instituição, representada pelos executivos e dirigentes, deve estar compro-
metida com sua missão. Ao identificar as situações de risco, deve-se analisar 
suas causas e sugerir medidas interventivas. 
Responsabilidade
A responsabilidade deve estar evidente e clara para todos os colaboradores, 
evitando que situações de risco se concretizem em eventos e fatos negativos 
à instituição.
Mudanças
As mudanças na estrutura organizacional, nas ações e nos padrões estipula-
dos, podem ser medidas adequadas para a gestão de riscos. Na análise dos 
eventos que levam ao risco, descobre-se que as ações e a estrutura orga-
nizacional são responsáveis pelo seu aumento e, por isso, são necessárias 
mudanças para garantir a segurança.
Recursos
A intervenção na gestão de risco pode ocorrer pelos recursos materiais e hu-
manos da instituição. A análise crítica das situações de risco pode demonstrar 
que a reorganização dos recursos atuais solucionará os riscos identificados e 
passiveis de transformarem-se em problemas futuros. 
74
 Gestão da Qualidade Hospitalar
Segundo Luongo (2011), as estratégias de intervenção para gerenciar os 
ricos geralmente são pautadas em ações preventivas e um dos maiores desafios 
está na manutenção dos programas de gestão de risco. 
Em regra, o profissional de saúde não almeja o malefício do paciente, mas 
este pode acontecer por falta de atenção, atitude precipitada, falta de treinamento 
ou de conhecimento e destreza no momento da execução das atividades. 
A medicina, enfermagem, odontologia, fisioterapia e, consequentemente, 
a saúde, são cercados por riscos perfeitamente reconhecidos. Lembre-se: tais 
riscos podem resultar em responsabilidade civil. (FELDMAN, 2008).
Um estudo divulgado pela Folha de São Paulo, em 29/07/2013 
pela Jornalista Claudia Collucci, demonstra que 73% dos erros 
que acontecem dentro dos hospitais brasileiros, como medicações 
trocadas ou operações em membros errados, poderiam ser evitados. 
De acordo com a reportagem, no Brasil é alto o índice de 
problemas evitáveis: de 66,7% a 73%. Nos demais países, a 
evidência variou de 27% (França) a 51% (Austrália).
Fonte: Disponível em: <https://goo.gl/L0KLKV>. Acesso em: 28 ago. 2016.
75
Gerenciamento do risco hospitalar Capítulo 4 
Atividade de Estudos:
1) Explique a importância da identificação de riscos para as 
instituições hospitalares.
 __________________________________________________
 __________________________________________________
 __________________________________________________
 __________________________________________________
 __________________________________________________
Observa-se, nesse contexto, que a identificação do risco tem sido uma 
ferramenta de constante monitoramento, sendo útil para o gerenciamento da 
prevenção de danos e a segurança institucional.
Metas de Segurança do Paciente
A assistência à saúde sempre envolverá riscos, mas estes podem ser 
reduzidos quando são analisados e combatidos, evitando que sejam possíveis 
causas de eventos adversos. Para tanto, é necessário conhecer esses riscos, pois 
os profissionais de saúde devem informar quando há um problema nos processos 
assistenciais do hospital, ou seja, devem observar melhor as situações do dia 
a dia e notificar falhas nos processos. Essas atitudes fazem parte da cultura de 
segurança do paciente.
A cultura de segurança faz com que os profissionais sejam responsáveis 
pelos seus atos por meio de uma liderança proativa, assegurando o entendimento 
e deixando claros seus benefícios. Assegura, também, a imparcialidade no 
tratamento dos eventos adversos, sem tomar medidas de punição frente à 
ocorrência destes. (ANVISA, 2013).
Para a Organização Mundial da Saúde (OMS), segurança do paciente 
corresponde a reduzir ao mínimo aceitável o risco de dano desnecessário 
associado ao cuidado de saúde. (BRASIL, 2014).
Estudos mostram que um em cada dez pacientes atendidos em hospital 
sofre pelo menos um evento adverso, como, por exemplo, queda, administração 
incorreta de medicamentos, falhas na identificação do paciente, erros em 
procedimentos cirúrgicos, infecções, mau uso de dispositivos e equipamentos 
médicos.
76
 Gestão da Qualidade Hospitalar
A questão do erro e dos eventos adversos tem sido descrita 
e estudada há bem mais de um século. Entretanto, com 
raras exceções, sendo a anestesiologia uma delas, não se 
reconhecia a gravidade do problema até cerca de 10 anos 
quando foi publicado o relatório “Errar é humano”. Cabe 
destacar o pioneirismo de Lucian Leape em seu artigo “Erros 
em Medicina”, publicado em 1994, quando já destacava 
a questão do erro no cuidado de saúde e indicava as 
contribuições de disciplinas, como o fator humano, no campo 
da engenharia e a psicologia cognitiva, para uma melhor 
compreensão do erro humano e de seus fatores contribuintes. 
Argumentava que, para reduzir a ocorrência de erro no cuidado 
de saúde, seria necessário mudar a forma como se pensava o 
erro, isto é, reconhecer a falibilidade humana e a importância 
do sistema para a prevenção do erro. (TRAVASSOS; CALDAS, 
2013, p. 24).
Erro é definido como uma falha ao executar um plano de 
ação como pretendido ou como a aplicação de um plano incorreto. 
Os erros podem ocorrer por se fazer a coisa errada (erro de ação) 
ou por falhar em fazer a coisa certa (erro de omissão) na fase de 
planejamento ou na fase de execução. (TRAVASSOS; CALDAS, 
2013, p. 25).
De acordo com Travassos e Caldas (2013), são contribuições necessárias 
para a segurança do paciente:
• Mostrar com clareza que o cuidado de saúde pode ser danoso para os 
pacientes;
• Chamar a atenção para o impacto do erro e as consequências do dano;
• Abordar diretamente a questão do erro no cuidado de saúde, sua natureza e 
suas causas;
• Ampliar a atenção sobre o desempenho humano;
• Ampliar a atenção nas questões colocadas pela ergonomia e psicologia;
• Utilizar uma ampla variedade de modelos de segurança e qualidade da 
indústria, principalmente aqueles de alto risco;
• Introduzir novas ferramentas e técnicas para a melhoria do cuidado de saúde.
Nesse sentido, Gama e Saturno (2013) colocam que a experiência em outros 
setores com tradição em gestão da segurança (aviação, indústria nuclear e outros) 
demonstra que algo essencial para o sucesso nessa área é intervir na psicologia 
da organização por meio da criação e manutenção de uma cultura de segurança 
entre os profissionais.
Muitos pesquisadores têm proposto que as estratégias para 
segurança do paciente devam seguir os modelos utilizados 
na aviação e nas indústrias de energia nuclear, acreditando 
que se obterá o mesmo sucesso. Todavia, a realidade é 
77
Gerenciamento do risco hospitalar Capítulo 4 
provavelmente mais complexa. Muitas indústrias, como, por 
exemplo, a indústria química ou de segurança rodoviária 
têm adaptado as ferramentas de segurança de sistemas 
avançados e obtiveram ganhos importantes nas últimas duas 
décadas. No entanto, o resultado de segurança da maioria 
destes esforçosfoi abaixo do nível atingido pela aviação civil e 
pelas indústrias de energia nuclear. Este limite não parece ter 
relação com insuficiência de ferramentas, baixa competência 
dos trabalhadores ou uso de ingênuas estratégias de 
segurança; parece ser consequência de uma troca consciente 
entre os objetivos de segurança, metas de desempenho e 
organização profissional. (ANVISA, 2014, p. 43).
As portarias do Ministério da Saúde n. 529 (01/04/2013) e n. 941 
(17/05/2013), estabelecem o Programa Nacional de Segurança do 
Paciente para o monitoramento e prevenção de danos na assistência 
à saúde. Entre as ações propostas, destacam-se a implementação 
de Protocolos de Segurança do Paciente com foco nos problemas 
de maior incidência e a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) 
n. 36 (25/07/2013), da Agência Nacional da Vigilância Sanitária 
(ANVISA), que estabelece a obrigatoriedade da criação de Núcleos 
de Segurança do Paciente nos serviços de saúde e de notificação de 
eventos adversos associados à assistência do paciente.
A ANVISA (2013) e Thomas et al. (2000), ao discorrer sobre risco 
e segurança, destacam que a área da saúde é um dos sistemas mais 
complexos considerando:
• O tipo de desempenho que se espera de todos os profissionais, desde 
atividades rotineiras, padronizadas e repetitivas, até as altamente inovadoras;
• A relação entre os profissionais de saúde e os pacientes, da total autonomia 
do paciente até a total necessidade de supervisão;
• Os tipos de regulamentações, desde atividades que não possuem regramento 
algum até aquelas altamente especificadas;
• A pressão por justiça após um incidente, desde simples caso legal até grandes 
e complexos processos contra pessoas e instituições;
• A supervisão/transparência da mídia e das pessoas quanto às questões 
relacionadas à área, desde pouca preocupação até demanda por fiscalização 
e ação nacional.
Segundo Brasil (2014), as metas internacionais para segurança do paciente 
são:
1)	 Identificar os pacientes corretamente;
2)	 Melhorar a comunicação entre as equipes;
3)	 Melhorar o gerenciamento de medicamentos de alto risco;
As portarias do 
Ministério da 
Saúde n. 529 
(01/04/2013) e n. 
941 (17/05/2013), 
estabelecem o 
Programa Nacional 
de Segurança do 
Paciente para o 
monitoramento e 
prevenção de danos 
na assistência à 
saúde.
78
 Gestão da Qualidade Hospitalar
4)	 Eliminar cirurgias em membros ou em pacientes errados;
5)	 Reduzir os riscos de infecções;
6)	 Reduzir os riscos de lesões decorrentes de quedas.
Para tanto, o Ministério da Saúde lançou uma campanha de divulgação em 
todo território nacional, utilizando o cartaz representado na figura que segue.
Figura 11 – Cartaz das metas para segurança do paciente
Fonte: Disponível em: <https://goo.gl/5iYaHz>. Acesso em: 28 ago. 2016.
79
Gerenciamento do risco hospitalar Capítulo 4 
META 1 - Identificação correta dos pacientes: a identificação correta é 
fundamental para o cuidado seguro ao paciente. Consiste em utilizar pulseiras de 
identificação para minimizar erros nos cuidados à saúde dos pacientes internados 
em unidades de atendimento de urgência e emergência hospitalar para classificar 
o tipo de risco em pacientes que se encontram em observação e nos pacientes 
em cuidados ambulatoriais.
META 2 - Melhorar a efetividade da comunicação entre os profissionais 
da saúde: observa-se uma lacuna na comunicação entre os profissionais e isso 
pode ocasionar danos ao paciente. Essa melhoria vai desde a comunicação de 
um diagnóstico até o repasse de informações para o paciente referentes a exames 
ou cuidados com a saúde. É necessário que o profissional se certifique de que a 
informação foi clara/objetiva e que esta tenha sido compreendida corretamente 
pelo receptor. 
META 3 - Melhorar a segurança na prescrição, no uso e na administração 
de medicamentos: atualmente se observa que falhas no processo de medicação 
é um problema frequente em alguns hospitais do mundo. Um dos principais 
erros é a administração equivocada de medicamentos relacionada à dose, via de 
administração e tipo de droga.
META 4 - Assegurar cirurgia em local de intervenção, procedimento 
e paciente corretos: o conceito de cirurgia segura está sendo difundido pela 
Organização Mundial da Saúde (OMS) no mundo inteiro. Esse conceito envolve 
a adoção de medidas que pretendem reduzir o risco de eventos adversos antes, 
durante e depois das cirurgias. Os eventos adversos cirúrgicos são incidentes que 
resultam em dano ao paciente.
Dessa forma, a Organização Mundial da Saúde (OMS) estabeleceu um 
programa para garantir a segurança em cirurgias, que consiste na verificação de 
itens essenciais do processo cirúrgico. O objetivo é garantir que o procedimento 
seja realizado conforme o planejado, atendendo aos cinco certos: paciente, 
procedimento, lateralidade (lado que deve ser operado), posicionamento e 
equipamentos.
O Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo (COREN-SP), em 
sua cartilha sobre os dez passos para segurança do paciente, informa que 
a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda implantar uma lista de 
verificação composta por três fases distintas: checar imediatamente antes (sign in 
- realizado antes da indução anestésica); checar antes (time out - realizado antes 
da incisão na pele) e checar depois (sign out - realizado antes do paciente sair da 
sala de cirurgia). Veja:
80
 Gestão da Qualidade Hospitalar
a) Checar imediatamente antes (Sign in - antes da 
indução anestésica):
• Confirmação do paciente: identificação do paciente, 
do local da cirurgia, do procedimento a ser realizado e 
preenchimento do consentimento informado.
• Marcação do local da intervenção cirúrgica pelo 
profissional que irá realizar o procedimento e/ou pelo 
paciente.
• Realização dos procedimentos de segurança para 
anestesia, pelo anestesista, como a conferência do 
equipamento de anestesia.
• Monitoramento de oximetria.
• Verificação de alergias.
• Verificação das dificuldades de ventilação ou risco de 
aspiração.
• Avaliação de possíveis perdas sanguíneas ou risco de 
aspiração.
b) Checar antes (Time out - antes da incisão na pele):
• Confirmação de todos os membros que compõem a 
equipe, apresentando-se pelo nome e função.
• Confirmação do paciente, local da cirurgia e tipo de 
procedimento.
• Verificação pelo cirurgião dos pontos críticos da cirurgia, 
duração do procedimento e perdas sanguíneas.
• Verificação pelo anestesista dos pontos críticos da 
anestesia.
• Verificação pela enfermagem dos pontos críticos 
da assistência, como indicadores de esterilização e 
equipamentos necessários para a cirurgia.
• Realização de antibioticoterapia profilática.
• Verificação da necessidade de equipamentos 
radiográficos.
c) 	Checar depois (Sign out - antes do paciente sair 
da sala de cirurgia):
• Confirmação do procedimento realizado.
• Conferência dos instrumentais, compressas e agulhas.
• Conferência, identificação e armazenamento correto de 
material para biópsia.
• Anotação e encaminhamento de problemas com algum 
equipamento.
• Cuidados necessários na recuperação anestésica. 
(COREN-SP, 2010, grifo nosso).
A utilização do check-list cirúrgico ou time out é de fundamental importância 
para a realização da cirurgia segura. Esse instrumento envolve um conjunto de 
ações que são realizadas nas diversas fases da cirurgia, desde o agendamento 
até o período pós-operatório.
81
Gerenciamento do risco hospitalar Capítulo 4 
Figura 12 – Modelo de check-list ou time out de cirurgia segura
Fonte: Disponível em: <https://goo.gl/DcCT9X>. Acesso em: 28 ago. 2016.
META 5 – Higienizar as mãos para evitar infecções: a higiene correta das 
mãos é considerada a ação isolada mais importanteno controle de infecções em 
serviços de saúde. Porém a falta de adesão dos profissionais de saúde a esta 
prática é uma realidade que vem sendo constatada ao longo dos anos e tem sido 
objeto de estudos em diversas partes do mundo. (BELELA-ANACLETO et al., 
2013).
A higienização das mãos é como um pilar da prevenção e controle de 
infecções dentro dos serviços de saúde, principalmente nos hospitais. As infecções 
em unidades hospitalares podem ocorrer por diversos motivos, incluindo aquelas 
decorrentes da transmissão cruzada de microrganismos multirresistentes.
82
 Gestão da Qualidade Hospitalar
Figura 13 – Demonstração dos 5 momentos para higienização das mãos
Fonte: Disponível em: <https://goo.gl/STXo5F>. Acesso em: 28 ago. 2016. 
De acordo com a ANVISA (2009), os estudos realizados mundialmente 
demonstram que a adesão dos profissionais à prática da higienização das 
mãos de forma constante e rotineira ainda é baixa, devendo ser estimulada e 
conscientizada pelas instituições de saúde.
Diversas campanhas vêm sendo realizadas para incentivar e conscientizar 
as pessoas sobre a importância da lavagem das mãos. Veja:
Figura 14 – Dia mundial de higienização das mãos
Fonte: Disponível em: <https://goo.gl/qOraBn>. Acesso em: 28 ago. 2016.
83
Gerenciamento do risco hospitalar Capítulo 4 
META 6 – Reduzir o risco de quedas e úlceras por pressão: 
a implantação do protocolo para prevenção ao risco de quedas do 
paciente hospitalizado tem sido difundida por diversas instituições, 
como a OMS e o Ministério da Saúde, cuja finalidade principal é 
minimizar os riscos e danos assistenciais durante a permanência na 
instituição de saúde.
O objetivo desse protocolo é promover uma assistência segura, 
gerando ao paciente e a família uma sensação de segurança e de 
atendimento com qualidade. As taxas de incidência e prevalência 
de úlceras por pressão são consideradas como um indicativo da 
qualidade do cuidado de enfermagem.
De acordo com a American Nursing Association (ANA), quando 
o paciente desenvolve uma úlcera por pressão ou há algum tipo de 
queda após a admissão hospitalar, esses eventos adversos agregam um valor 
negativo à qualidade da assistência. (PINTO, 2012).
Para ampliar seus conhecimentos sobre o assunto ora debatido, 
consulte o documento produzido pela Agência Nacional de Vigilância 
Sanitária (ANVISA) intitulado “Assistência segura: uma reflexão 
teórica aplicada à prática” no seguinte endereço eletrônico: <https://
goo.gl/yQ2P7w>. 
Atividade de Estudo:
1) Agora que você já estudou sobre as seis metas de segurança 
do paciente, escolha um hospital e explique as ações que esta 
instituição realizou para implementar as referidas metas de 
segurança.
 __________________________________________________
 __________________________________________________
 __________________________________________________
 __________________________________________________
 __________________________________________________
As metas de segurança do paciente têm se destacado nas ações de 
prevenção das instituições hospitalares, entretanto, cabe aos sistemas de saúde 
avançar no desenvolvimento de ferramentas de monitoramento e nas atividades 
de capacitação das equipes de saúde para que o alcance das metas seja 
prioridade em todos os níveis de atendimento do paciente. 
A implantação do 
protocolo para 
prevenção ao 
risco de quedas 
do paciente 
hospitalizado tem 
sido difundida por 
diversas instituições, 
como a OMS e o 
Ministério da Saúde, 
cuja finalidade 
principal é minimizar 
os riscos e danos 
assistenciais durante 
a permanência na 
instituição de saúde.
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 Gestão da Qualidade Hospitalar
Núcleo de Segurança do Paciente
Conforme dito anteriormente, a gestão de risco em instituições hospitalares 
tem sido frequente devido à quantidade de erros que ocorrem de forma involuntária 
na assistência à saúde. A partir das estatísticas levantadas pelos órgãos de saúde, 
a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) estabeleceu a Resolução da 
Diretoria Colegiada (RDC) n. 36/2013, fixando ações que devem ser observadas 
pelas instituições hospitalares, entre elas, inclusive, está a necessidade da criação 
do núcleo de segurança do paciente.
Mas o que é o núcleo de segurança do paciente?
De acordo com o artigo 3º, inciso VIII, da Resolução da Diretoria 
Colegiada (RDC) n. 36/2013, o núcleo de segurança do paciente 
é a instância do serviço de saúde criada para promover e apoiar 
a implementação de ações voltadas à segurança do paciente, 
consistindo num componente extremamente importante na busca 
pela qualidade das atividades desenvolvidas nos serviços de saúde. 
(BRASIL, 2013).
O objetivo do núcleo é promover e apoiar a implementação de iniciativas 
voltadas à segurança do paciente em diferentes áreas da atenção, organização 
e gestão dos serviços de saúde, por meio da implantação da gestão de risco nos 
estabelecimentos. (BRASIL, 2014).
O núcleo de 
segurança do 
paciente é a 
instância do serviço 
de saúde criada para 
promover e apoiar 
a implementação 
de ações voltadas 
à segurança do 
paciente.
85
Gerenciamento do risco hospitalar Capítulo 4 
Figura 15 – Princípios e diretrizes do núcleo de segurança do paciente
Fonte: Disponível em: <https://goo.gl/1GsL9Z>. Acesso em: 28 ago. 2016.
O núcleo de segurança do paciente deve ser implantado por todas 
as instituições de saúde, sejam elas públicas, privadas ou filantrópicas e, 
principalmente, naquelas que desenvolvem atividades de ensino e pesquisa.
Compete à direção da instituição indicar os membros que constituirão 
o núcleo de segurança do paciente, bem como conferir a estes autoridade, 
responsabilidade e poder para executar as ações do plano de segurança do 
paciente. (BRASIL, 2014). O núcleo deverá ser estruturado de acordo com o porte 
e necessidade de cada instituição.
De acordo com o art. 5º, incisos I e II, da Resolução da Diretoria Colegiada 
(RDC) n. 36/2013, para o funcionamento sistemático e contínuo do Núcleo de 
Segurança do Paciente (NSP), a direção do serviço de saúde deve disponibilizar: 
a) recursos humanos, financeiros, equipamentos, insumos e materiais; b) um 
Garantia das 
boas práticas de 
funcionamento do 
Serviço de Saúde
A disseminação 
sistemática 
da cultura de 
segurança
A articulação 
e a integração 
dos processos 
de gestão 
de risco
A melhoria contínua 
dos processos do 
cuidado e do uso de 
tecnologias em saúde
NSP
86
 Gestão da Qualidade Hospitalar
profissional responsável pelo NSP com participação nas instâncias deliberativas 
do serviço de saúde. (BRASIL, 2013).
Esse núcleo deve ser constituído por uma equipe multiprofissional, 
comprovadamente capacitada em conceitos de melhoria da qualidade, segurança 
do paciente e ferramentas de gerenciamento de riscos em serviços de saúde.
Geralmente, o núcleo de segurança do paciente é constituído por profissionais 
que conhecem bem os processos de trabalho, que tenham perfil de liderança e 
que possuem experiência nas áreas de controle de infecção, gerência de risco, 
epidemiologia, qualidade, microbiologia, farmácia hospitalar, engenharia clínica, 
segurança do paciente, etc. (BRASIL, 2014).
O artigo 10, parágrafo único, da Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) 
n. 36/2013, determina a responsabilidade do núcleo de segurança do paciente 
acerca da notificação dos eventos adversos. Veja:
Art. 10 A notificação dos eventos adversos, para fins desta 
resolução, deve ser realizada mensalmente pelo NSP, 
até o 15º (décimo quinto) dia útil do mês subsequente ao 
mês de vigilância, por meio das ferramentas eletrônicas 
disponibilizadas pela Anvisa.
Parágrafo único. Os eventos adversos que evoluírem paraóbito devem ser notificados em até 72 (setenta e duas) horas a 
partir do ocorrido. (BRASIL, 2013).
As notificações de eventos adversos pelos núcleos de 
segurança do paciente devem ser realizadas por meio do Sistema 
de Notificações em Vigilância Sanitária (NOTIVISA), disponível no 
seguinte endereço eletrônico: <https://goo.gl/eWVOSJ>.
O acesso ao sistema NOTIVISA é realizado mediante cadastro 
do núcleo de segurança do paciente no seguinte endereço eletrônico: 
<https://goo.gl/qKXKSq>.
Mas quais são os eventos que devem ser notificados pelo núcleo de 
segurança do paciente por meio do sistema NOTIVISA?
Deverão ser notificados todos os eventos adversos que ocorrem na 
instituição de saúde e que possuem relação com medicamentos, reações, 
doenças transmissíveis e outros. 
Farmacovigilância: deverão ser notificadas as reações adversas aos 
medicamentos, ou seja, qualquer efeito nocivo, não intencional e indesejado dos 
87
Gerenciamento do risco hospitalar Capítulo 4 
medicamentos, observado em doses terapêuticas habituais, utilizadas em seres 
humanos para fins de profilaxia, diagnóstico ou tratamento. Além disso, deverão 
ser notificadas as situações de inefetividade terapêutica dos medicamentos/queixa 
técnica em medicamentos, ou seja, alterações físico-químicas e organolépticas, 
adulterações, falsificações, problemas de rotulagem/embalagem e outros.
Tecnovigilância: notificar os eventos adversos e as queixas técnicas 
envolvendo produtos para a saúde (equipamentos, materiais, artigos médico-
hospitalares, implantes e produtos para diagnóstico). Esses eventos podem 
ser uma falha do produto, defeito de fabricação, funcionamento inadequado e 
rotulagem incorreta, como, por exemplo, ausência do número de lote, falta do 
prazo de validade, ausência de registro na ANVISA/MS e instruções de uso/
embalagens impróprias ou inadequadas.
Hemovigilância: serão notificados os eventos adversos envolvendo 
incidentes transfusionais ocorridos durante a transfusão ou em até 24 horas, 
como, por exemplo, reação hemolítica aguda, reação febril não hemolítica, reação 
alérgica leve, moderada ou grave, contaminação bacteriana, edema pulmonar não 
cardiogênico, reação hipotensiva, hemólise não imune e outros. Também devem 
ser notificados os incidentes transfusionais tardios, ou seja, aqueles ocorridos 
após 24 horas da transfusão (reação hemolítica tardia, hepatite B e C, AIDS/HIV, 
chagas, sífilis, malária e HTLV-I/II).
Para obter mais informações sobre a implantação do Núcleo 
de Segurança do Paciente (NSP), acesse na íntegra a Resolução 
da Diretoria Colegiada (RDC) n. 36/2013, no seguinte endereço 
eletrônico: <https://goo.gl/BSMHNa>.
Atividade de Estudos:
1) Pesquise e depois transcreva quais são os desafios para os 
gestores na implantação do Núcleo de Segurança do Paciente 
(NSP).
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88
 Gestão da Qualidade Hospitalar
A gestão de riscos e a melhoria da qualidade nos cuidados dos pacientes 
têm evoluído nas últimas décadas e, com isso, unindo esforços nas organizações 
para garantir a segurança do paciente. Sendo assim, a criação do NSP vem 
fortalecer o cuidado com o paciente e o cumprimento das práticas de vigilância e 
monitoramento das ações de saúde.
REDE SENTINELA E A GESTÃO DE RISCO
A ANVISA é responsável, com as vigilâncias sanitárias estaduais e municipais, 
pela vigilância sanitária no país. Uma das suas atribuições é acompanhar os 
registros das notificações realizadas pelas empresas em relação aos produtos e 
equipamentos de saúde. Entretanto, esse registro ainda é um desafio, pois nem 
sempre as instituições o fazem. 
Diante desse contexto, a ANVISA criou a Rede Sentinela para obter 
informações qualificadas enquanto cria um meio intra-hospitalar favorável ao 
desenvolvimento de ações de vigilância sanitária em hospitais, resultando em 
ganhos significativos de qualidade para os serviços e pacientes.
HISTÓRICO DA REDE SENTINELA
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), a partir 
2001, começou a investir na estruturação de Ações de Vigilância 
Sanitária Pós-uso/Pós-Comercialização de Produtos (Vigipós), como 
forma de obter informações necessárias para a retroalimentação dos 
processos de revalidação de registros, publicação de alertas, retirada 
de produtos do mercado e inspeção em empresas.
A estratégia adotada foi a criação e capacitação de uma rede 
de hospitais, denominada Rede Brasileira de Hospitais Sentinela, 
composta por hospitais de ensino e/ou alta complexidade, para 
atuarem como observatórios ativos do desempenho e segurança 
de produtos de saúde sob vigilância sanitária regularmente usados 
(Medicamentos; Vacinas e Imunoglobulinas; Artigos Médico-
Hospitalares; Equipamentos Médico-Hospitalares; Kits Reagente 
para Diagnóstico In Vitro; Pesquisas Clínicas; Cosméticos; Produtos 
de Higiene Pessoal ou Perfumes; Sangue ou Componentes; 
Saneantes e Agrotóxico).
Em sua fase inicial, a rede constituiu-se em um projeto voltado 
para a capacitação de profissionais dos hospitais participantes, 
visando favorecer a organização de gerências de risco sanitário 
hospitalar. Nas fases seguintes foram implementados planos de 
melhoria voltados para o Uso Racional de Medicamentos e Uso 
Racional de Tecnologias.
89
Gerenciamento do risco hospitalar Capítulo 4 
Nos serviços que passaram a compor a Rede Sentinela, 
gerências de risco foram instituídas para realizar diversas atividades 
no seu dia a dia, entre elas a divulgação do seu papel, a busca de 
informações de eventos adversos e de queixas técnicas relacionados 
aos produtos de saúde, bem como notificá-los no sistema on-line 
para a Anvisa, por meio do Sistema de Notificações em Vigilância 
Sanitária (Notivisa).
Para que essas atividades acontecessem, a Anvisa destinava 
recursos aos hospitais da Rede Sentinela, mediante relatórios 
enviados pelos gerentes, que registravam como estava ocorrendo a 
implantação da gerência de risco e quais os trabalhos desenvolvidos 
pela equipe desta gerência.
Os recursos enviados pela Anvisa eram utilizados para o 
pagamento de ações desenvolvidas pela gerência de risco, tais 
como: atividades de divulgação e confecção de boletins informativos; 
capacitação, atualização e treinamento de técnicos para a vigilância 
de produtos de saúde e a utilização correta destes produtos nos 
serviços hospitalares. Essas atividades visavam à melhoria do 
processo de gestão assistencial. Outros gastos foram custeados, 
como assinatura anual de internet, pagamento de telefone, 
honorários, pagamento de pró-labore, incluindo gratificação para a 
gerência do projeto, pagamento de bolsistas, viagens de intercâmbio 
e aquisição ou locação de equipamentos imprescindíveis ao trabalho 
da equipe da gerência de risco.
Em reconhecimento aos esforços da rede, em 2006, a Anvisa 
e o Projeto Sentinela foram premiados com o terceiro lugar no 11º 
Concurso “Inovação na Gestão Pública” da Escola Nacional de 
Administração Pública (Enap), como umas das mais importantes 
e inovadoras iniciativas do Governo Federal. Essa premiação e a 
consequente visibilidade reforçaram ainda mais o papel central da 
Rede Sentinela na construção da atenção hospitalar eficiente, da 
inovação tecnológica segura, além de reafirmar o compromisso 
do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) e dos 
estabelecimentos que compõem a Rede com o Sistema Único de 
Saúde (SUS).
Em 2009, foi publicada a Portaria Ministerial MS n° 1660, 
que institui o Sistema de Notificação e Investigação em Vigilância 
Sanitária, no âmbito do SNVS, como parte integrantedo SUS. 
Essa norma reforça o papel da Rede Sentinela como importante 
observatório do uso de tecnologias em saúde e notificador para 
o Vigipós. No entanto, com a iminência de término do Projeto 
BRA04/010, foi iniciada, ao final de 2009, uma discussão sobre 
novas estratégias que conferissem perenidade, sustentabilidade e 
aumentassem a abrangência dos serviços da Rede Sentinela.
Assim, a partir de maio de 2010, reuniões com representantes 
das instituições participantes da Rede Sentinela e do SNVS 
90
 Gestão da Qualidade Hospitalar
definiram diretrizes para a busca destas três condições: perenidade, 
sustentabilidade e abrangência. Dentre as diretrizes, surgiu 
a necessidade do estabelecimento de critérios de inclusão e 
permanência de instituições na Rede Sentinela.
Em dezembro de 2010, em um encontro presencial, de caráter 
nacional, com representantes das instituições da Rede e do SNVS, 
foram apresentadas as perspectivas para o credenciamento, 
bem como discutidos os encaminhamentos para a proposta de 
perenidade, sustentabilidade e abrangência da Rede Sentinela.
Em 2011, foi publicado o documento “Critérios para 
Credenciamento de Instituições na Rede Sentinela” (Ano 2011), onde 
foram apresentados todos os itens a serem cumpridos pelos serviços 
candidatos à entrada e manutenção na rede.
Importante destacar que nesse momento ampliou-se a 
composição da Rede Sentinela, possibilitando a entrada de outros 
serviços, como hemocentros e estabelecimentos de diferentes 
portes assistenciais, ampliando a Vigilância Sanitária Pós-Uso/Pós-
Comercialização de Produtos (Vigipós) no âmbito da assistência em 
saúde.
Fonte: Disponível em: <https://goo.gl/I6Yr01>. Acesso em: 28 ago. 2016.
A REDE SENTINELA
Os estabelecimentos de saúde podem credenciar-se para 
participar da Rede Sentinela em quatro diferentes perfis:
• Participante: perfil de entrada na Rede Sentinela. Requer 
a existência e o funcionamento de uma gerência de risco, com 
alimentação regular dos bancos de dados da Vigipós.
• Colaborador: perfil que requer capacidade para o 
desenvolvimento de estudos de interesse do Sistema de Saúde 
brasileiro.
• Centro de Cooperação: perfil que requer capacidade para 
realização de ações de formação e capacitação de pessoal para a 
Rede ou para elaboração de material instrucional.
• Centro de Referência: perfil que requer capacidade para 
coordenar ou supervisionar sub-redes com foco em temas ou 
tecnologias específicas.
91
Gerenciamento do risco hospitalar Capítulo 4 
COMPOSIÇÃO DA REDE SENTINELA
Fonte: Disponível em: <https://goo.gl/MNQH4M>. Acesso em: 28 ago. 2016.
Atividade de Estudos:
1) Identifique e depois transcreva quais são os hospitais do seu 
Estado que pertencem a Rede Sentinela.
 _____________________________________________________
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 _____________________________________________________
 _____________________________________________________
 _____________________________________________________
Embora o objetivo principal da rede sentinela seja alimentar o sistema de 
informação da ANVISA, trata-se, também, de uma ferramenta que visa à melhoria 
da qualidade de serviços hospitalares oferecidos à população.
92
 Gestão da Qualidade Hospitalar
A Prática do Full Disclosure nos 
Processos Assistenciais
A segurança do paciente é fundamental para qualidade da assistência à 
saúde. Entretanto, a cultura de segurança envolve a compreensão de valores, 
crenças e normas da instituição, bem como o entendimento de que atitudes e 
comportamentos relacionados à segurança do paciente são esperados por parte 
dos envolvidos no processo de cuidar. (PAESE; DAL SASSO, 2013).
A prática do “disclosure” foi consagrada na década de 1990 no mercado 
financeiro e de capitais como determinante no processo de orientação e decisão 
de investimentos, cujo significado é “transparência de informações”. 
Com o passar dos anos, essa ferramenta vem sendo crescentemente 
introduzida no segmento da saúde como uma importante e decisiva ação na 
estratégia de relacionamento das instituições médicas com seus pacientes.
O termo “disclosure” é uma palavra da língua inglesa e 
costuma ser traduzida como “revelação” ou “abertura”. Trata-se 
de um processo estruturado de comunicação com o paciente e 
seus familiares quando existe um dano não intencional grave ou 
potencialmente grave durante o processo de assistência.
Preocupados com a questão da transparência na comunicação entre 
instituição e paciente, o Comitê para a Qualidade do Cuidado à Saúde na 
América (Committee on Quality of Health Care in América) publicou, em 2000, um 
inquietante estudo sobre o verdadeiro cenário de insegurança vivido no setor da 
saúde, intitulado “Errar é Humano: Construindo um Sistema Seguro de Saúde (To 
Err Is Human: Building A Safer Health System).
93
Gerenciamento do risco hospitalar Capítulo 4 
Dados revelados pelo estudo “Errar é Humano: Construindo 
um Sistema Seguro de Saúde”, demonstram que na década de 90, 
em Nova York, foram registradas 98 mil mortes/ano e nos estados 
do Colorado e Utah, 44 mil mortes/ano, devido a erros no processo 
assistencial. Ou seja, dos números registrados em Nova York, 3,7% 
são atribuídos a eventos adversos e destes, 13,6% dos pacientes 
foram a óbito. Da mesma forma, dos números registrados nos estados 
do Colorado e Utah, 2,9% foram eventos adversos e destes, 6,6% 
dos pacientes foram a óbito. Porém, a revelação mais inquietante 
desse estudo mostra que mais da metade desses eventos adversos 
poderiam ser prevenidos.
Disponível em: <https://goo.gl/19KghR>. Acesso em: 28 ago. 2016.
Embora pareça algo novo nas instituições de saúde, a prática de comunicação 
entre paciente e instituição já vem sendo direito garantido desde a publicação da 
Portaria do Ministério da Saúde n. 1.286, de 26 de outubro de 1993.
94
 Gestão da Qualidade Hospitalar
Algumas Considerações
Prezado pós-graduando(a), neste capítulo o objetivo foi promover a reflexão 
sobre a importância da gestão de risco nas unidades hospitalares.
Também foi possível apresentar as metas de segurança dos pacientes e a 
relevância desse assunto quando falamos em qualidade hospitalar. 
Como em diversos segmentos econômicos, a prestação de serviços 
de qualidade na área da saúde tem se tornado componente primordial para o 
atendimento do paciente. Dessa forma, diante de tantas evoluções e tecnologias 
na área da saúde, espera-se que o gestor hospitalar seja competente e desenvolva 
uma equipe de trabalho focada na assistência de qualidade com menos risco à 
saúde do paciente. 
Além disso, você poderá utilizar as ferramentas apresentadas para o 
mapeamento de competências que lhe ajudarão no desenvolvimento de planos 
de ação que possam contribuir significativamente para a melhoria da qualidade 
nos serviços de saúde, uma vez que geram uma confiança mútua, capaz de 
proporcionar crescimento em todos os processos institucionais com segurança.
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