MANEJO DE FERIDAS

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MANEJO DE FERIDAS
REGENERAÇÃO
· A regeneração tecidual é a reposição do tecido lesionado, mantendo-se a estrutura e função original (devido a reposição celular)
· Ocorre em lesões superficiais sem perda de tecido
CICATRIZAÇÃO
A cicatrização é um processo biológico que restaura a continuidade do tecido após uma lesão, substituindo o tecido ferido por um colágeno. Possui 4 fases: inflamação, desbridamento, reparo e maturação
· Reparo tecidual é a formação do tecido cicatricial ou tecido de preenchimento (tecido conjuntivo vasculatizado)
· Tecido não funcional 
· Ocorre em lesões extensas
CAPACIDADE DE REGENERAÇÃO 
Tecidos lábeis: divisão contínua (proliferativa).
Ex: epitélio hematopoiético e medula óssea.
Tecidos estáveis: quiescentes (em repouso).
Ex: hepático, fibroblastos e musculatura lisa.
Tecidos permanentes: não há divisão.
Ex: neurônios, músculos estriados (esquelético e cardíaco).
Tecido de granulação: são tecidos encontrados em áreas de cicatrização onde tecido perde sua função. É composto por vasos capilares neoformados, tecido conjuntivo e leucócitos, por isso pode começar a sangrar facilmente.
Deve ser diferenciado de reação inflamatória crônica granulomatosa.
Tecidos lábeis e estáveis são tecidos de regeneração e tecidos permanentes são tecidos de cicatrização.
Tecidos de regenração: diminui lesão tecidual, alterações são quase insignificantes na função do tecido e possui tecido de granulação discreto.
Tecidos de cicatrização: aumento da lesão tecidual, depende da extensão da lesão, possui prejuízo na função do órgão ou tecido e possui tecido de granulação notável.
FASES DA CICATRIZAÇÃO
1 – Processo inflamatório / formação de coágulo:
· Se inicia logo após ocorrer o trauma e dura de 3 a 5 dias
· Sinais da inflamação: edema, dor, calor e rubor
· Aumento de permeabilidade capilar
· Migração de leucócitos para o local da ferida
· Liberação de mediadores químicos
· Substâncias vasoconstritoras que levam a formação de coágulo 
· Vasoconstrição -> vasodilatação + aumento de permeabilidade capilar
· Exsudação de líquido com alto teor de proteínas, leucócitos e células de defesa
2- Fases de debridamento:
· Fase que retira sujidade/tecido morto através da ação de macrófagos
· Macrófagos fagocitam tecido necrótico e debris, produz fatores que estimulam a angiogênese, proliferação e ativação de fibroblastos e processam antígenos e os apresentam aos linfócitos
3- Proliferação/granulação do tecido (renovação tecidual):
· Início após 3 a 5 dias
· Proliferação de fibroblastos, colágeno e angiogênese
· Síntese de colágeno tipo 3
· Ferida sempre cicatrizada de dentro para fora
· Epitelização: proliferação, destacamento e migração de células basais
· Diminuição da fase inflamatória, porém ferida permanece vermelha e edemaciada
· Não ocorre se não houver leito vascularizado para epitélio proliferar
· Feridas em locais de flexão e extensão constante (joelho e cotovelo) demoram mais para cicatrização, pode ser feito imobilização para diminuir tensão e movimentação local
4- Maturação 
· Início após o colágeno ser depositado adequadamente – 17 a 20 dias
· Centrípeta
· Colágeno tipo 3 diminui e colágeno tipo 1 aumenta
· Ocorre diminuição da quantidade de fibroblastos
· Reorganização das fibras
· Aumento da resistência tecidual
· Diminuição da espessura da cicatriz
TIPOS DE CICATRIZAÇÃO 
Primeira intenção: união perfeita de bordos (intervenção).
União primária de uma incisão limpa em que as bordas estão aproximadas, existe pouca perca de tecido, edema e pouco ou nenhum exsudato.
Ex: cicatrização cirúrgica.
Segunda intenção: cicatrização centrípeta, ocorre por granulação, epitelização e contração dos tecidos. 
É aquela que permanece aberta, onde existe perda significante de tecido e onde as fases de cicatrização são bastante marcadas, maior quantidade de tecido de granulação, com epitelização visível, cicatrização tardia.
Terceira intenção: procedimento cirúrgico para acelerar cicatrização por segunda intenção. 
Ferida que fica aberta por um tempo indeterminado, enquanto houver infecção.
Obs.: nunca aproximar bordas róseas para unificação, devemos debridar a bordas para haver sangramento e cicatrização.
PRINCIPAIS CAUSAS DE FERIMENTOS
· Traumática: atropelamento, brigas, quedas, armas de fogo e iatrogênico
· Neoplasia: ao retirar tumores pode gerar ferida
· Medicação: reações ao uso tópico ou medicamentos em via incorreta
· Infecção: abcessos
· Substâncias químicas
· Temperatura: andar no chão quente ou, por exemplo, colchão térmico para cirurgias pode causar lesão
· Parasitária: miíase ou “berne”
Obs.: efeito iceberg - normalmente por mordedura, avaliar dano tecidual dentro das feridas que podem causar rupturas e não só a parte externa.
Pode formar abcessos se não tratado pois é bom meio de proliferação bacteriana.
CLASSIFICAÇÃO DE FERIDAS
Tipo, etiologia e grau de contaminação.
Pode ser aberta ou fechada (contusão).
Abrasão ou avulsão: pode ser por lambedura, por arrastar o membro em casos de animais que não tem propriocepção.
Incisão e laceração: por pisar em caco de vidro, por exemplo.
Puntiforme: mordida, arma de fogo. Tomar cuidado com danos profundos.
Contaminação:
Limpa: procedimento cirúrgico.
Limpa contaminada: cirúrgico com contaminação. Ex.: cirurgia em trato respiratório, gástrico e urinário.
Contaminada/suja: contaminação ambiental. Ex.: brigas e traumas. Tratamento dessas feridas consiste em debridamento e antibioticoterapia.
Contaminada/suja e infectada: presença de bactérias alojadas e em proliferação (infeccionada).
Feridas contaminadas se ocorreram há menos de 6 horas e feridas infectadas se mais de 6 horas ou após 3 horas em feridas por mordedura.
GESTÃO BÁSICA DE FERIMENTOS
· Evite mais contaminação da ferida
· Remover tecidos mortos 
· Remova detritos e contaminantes estranhos 
· Drenagem adequada da ferida 
· Estabelecer um leito vascular viável 
· Selecione o método apropriado de fechamento
FATORES QUE ALTERAM A CICATRIZAÇÃO 
Intrínseco:
Alterações locais:
· Vascularização
· Corpo estranho: tendem a retardar processo de cicatrização
· Espaço morto (seroma): pode ocorrer em ferida cirúrgica
· Infecção: alta concentração bacteriana comprometendo tecido local
· Técnica cirúrgica
Alterações sistêmicas:
· Idade
· Alterações metabólicas: diabetes, hiperadrenocorticismo, hipotireoidismo, alterações hepáticas e alterações nutricionais
Extrínseco: 
· Umidade
· Erro da técnica de curativos
· Agentes tópicos inadequados
· Medicamentos inadequados: corticoides retardam processo de cicatrização das feridas
TRATAMENTO DAS FERIDAS
· Limpeza e tricotomia
· Curativo
· Debridamento
· Antimicrobiano
· Drenos
As feridas devem ser cobertas por atadura limpa e seca imediatamente após lesão para evitar contaminação e hemorragia.
O tratamento inicial se dá por lavagem com água ou soro fisiológico para remover contaminantes grosseiros.
Pode ser utilizado antibióticos ou antissépticos para reduzir contagem bacteriana.
Obs.: a oxigenação do tecido é feita pelos vasos sanguíneos e não pelo ar, feridas não precisam “respirar”, e deixar curativos abertos pode até mesmo expor ferida à infecção por bactérias.
Produtos para lavagem dos tecidos lesionados: devem ser diluídos em soro fisiológico para não causar irritação.
MANEJO E LIMPEZA DAS FERIDAS
Tem como objetivo remover corpo estranho, coágulos, tecidos necrosados e infecção.
O principal cuidado é a higiene.
Produtos para lavagem das feridas:
· Água potável
· Solução salina
· Solução de RL
· Solução de clorexidina 0,05%
· Iodo povidine 0,1 a 0.5%
LAVAGEM DAS FERIDAS
Grande volume:
· Em geral 0,5 a 1 L em fluxo contínuo e com pressão
· Frasco de soro com agulha (40x12 ou 40x16)
Sistema com torneira de 3 vias:
· Equipo
· Torneira de 3 vias
· Seringa de 20 ou 60 mL
· Agulha 40x12 ou 40x16
· Sondas
CURATIVOS
Função:
· Proteção mecânica para não deixar encostar na ferida
· Conteção de danos
· Analgesia
· Promover cicatrização
· Diminuir edema
· Proteger auto-mutilação
Composta por 3 camadas:
1- Camada de contato (aderente): tem contato direto como ferimento, uso de gaze em curativo de feridas necrosadas, para ajudar a debridar no momento de troca de curativo (sempre trocar por curativo seco), retirando tecido necrosado, ocorre na fase inflamatória.
Material: gaze seca ou compressa.
Obs.: cuidado com gaze seca em tecidos de granulação, pois ao trocar o curativo retiramos parte do tecido que estava iniciando a cicatrização.
1- Camada de contato (não aderente): quando não tem necessidade de debridagem do ferimento, ocorre na fase inflamatória/proliferativa.
Material: gaze com pomada ou produtos comerciais.
2- Camada intermediária (absorvente): usada como camada para absorver secreções da ferida, sem que deixe a ferida úmida ou que deixe inchar a gaze.
3- Camada externa: principais objetivos são fixação das outras camadas e proteção contra contaminação externa.
Material: fitas adesivas (micropore e esparadrapo), ataduras ou faixas elásticas, malhas tubulares e roupas pós-operatórias.
DEBRIDAMENTO
· Mecanismo com gaze aderente para reavivar bordas em caso de feridas com tecido de granulação 
· Sangue sugas: estimulam angiogênese pela picada e retirar coágulos por sucção
Seletivo:
· Cirúrgico: consiste em remover tecido necrótico e reavivar as bordas
· Mecânico (menos agressivo): utiliza material abrasivo (gaze o compressa) e pode ser feito sem anestesia geral, deve-se “esfregar” até sagramento
Não seletivo: 
· Autolítico: uso de gel tópicos curativos
· Enzimático: enzimas tópicas como: papína, tipsina e colagenase 
· Bioterapêutico: larvas e sangue-sugas
Lembrar: anestésico local não atua em tecidos inflamados, não funciona como meio anestésico para debridamento. O ideal é sedação e anestésico IV ou até mesmo boqueio do plexo.
ANTIMICROBIANOS
Tópicos: controle e prevenção de infecções enquanto existir tecido desvitalizado na ferida. Contraindicado utilizar em tecidos de granulação, pois nesse tecido não há presença de bactérias, se necessário deve ser utilizado atb via oral.
Avaliar:
· Viabilidade do tecido
· Infecção presente
· Volume de esxsudato
· Estágio de cicatrização
· Imunidade
Sistêmicos: cultura e antibiograma
DRENOS
Função: drenas líquido derivado de espaço morto, evitar deiscência de pontos e diminuir potencial infeccioso.
Sempre deixar dreno em posição ventral e dar ponto para não adentrar ou escapar da ferida.
Penrose: “como e fosse dedo de luva”, tem mesmo material.
Se dreno não for bem higienizado com trocas de curativo será foco de infecção.
Dreno de penrose
Drenos ativos: utilizado para controle de espaço morto. Podem ser adaptados com sonda uretral, furos com agulha e seringa para retirar o vácuo, deixando clipes ou alfinete segurando o embolo da seringa para manter vácuo (deve ser estéreo e estar paramentado para realizar o procedimento).
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FERIDAS CRÔNICAS
Tratamento à vácuo: em quadros de bactérias anaeróbias.
Não realizar enxerto e retalhos em tecidos infectados, deve ser feito em tecido de granulação ou necrosado pois não tem aderência.
ABCESSOS
Coleção de pus circunscrita em cavidade neoformadas, pode ser localizado em qualquer parte do corpo, sendo menos frequente em tecido ósseo, dentário e cartilaginoso.
Tem etiologia traumática ou piogênica. Pode ser classificado em: agudo/quente ou crônio/frio, superficial ou profundo e madura ou imaturo.
A evolução tem um período de 4 a 6 dias, pode ter centro duto com periferia macia ou centro flutuante com periferia dura*.
Os sinais clínicos locais são de edema, hiperemia, calor e dor, pode também ocorrer claudicação. E os sinais sistêmicos são hipertermia, inapetência e pode variar em casos de abcessos profundos.
*Nesses quadros devemos drenar, pois não irá espalhar pelo subcutâneo, como em casos em que o centro está duro.
O diagnóstico em casos de abcesso superficial é feito através da anamnese, inspeção e palpação. Em casos de abcesso profundo é feito através da anamnese, inspeção, palpação, exames auxiliares e cirurgia exploratória.
O tratamento consiste em promover drenagem do pus e orientar a cicatrização.
Em abscessos imaturos (fase inicial): estimular maturação através de compressas e duchas quentes e uso de atb e anti-inflamatórios sistêmicos.
Em abcessos maduros: drenagem cirúrgica, curetagem, lavagem e colocação de dreno, uso de atb e anti-inflamatório sistêmicos.
FLEGMÃO
O flegmão é uma inflamação difusa do tecido conjuntivo, sem à circunscrição, com formação de pus e tecido necrótico. Mais comum ocorrer em membros.
Os fatores predisponentes são debilidade orgânica e contusões graves. Os fatores determinantes são agentes bacterianos piogênicos.
Os sinais clínicos locais consistem em edema, hiperemia, calor, dor, pele escurecida e com insensibilidade. Os sinais sistêmicos são hipertermia, anorexia, polidipsia, desidratação, prostração e taquicardia.
O diagnóstico consiste em anamneses, exames clínicos e exames auxiliares. 
E o tratamento é igual ao do abcesso, consiste em drenagem cirúrgica, curetagem, lavagem, e colocação de dreno, uso de atb e anti-inflamatórios sistêmicos. 
O prognóstico é reservado ou ruim se houver toxemia.