SISTEMA URINÁRIO

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Sistema Urinário
ANATOMIA
Lembrar que uretra dos felinos é estreita e cão macho tem presença do osso peniano por isso é mais comum de obstruir. Já as fêmeas têm canal uretral maior por isso tem menor acometimento.
FUNÇÃO
Produção (rins), armazenamento (vesícula) e eliminação (uretra) de urina.
UROLITÍASE
DEFINIÇÃO
É a formação de cálculo no trato urinário.
Urólitos são condensações de minerais ou materiais orgânicos no interior de órgãos ou ductos (como sedimento).
Quando a urina fica supersaturada com sais dissolvidos, estes podem se precipitar e formar cristais (cristalúria). Se os cristais não forem excretados, eles podem se agregar em concreções sólidas conhecidas como cálculos (urólitos). Urolitíase é o termo que se refere a ter cálculos urinários ou urólitos no rim, ureter, bexiga ou uretra. 
No trajeto de eliminação os cálculos devem passar por ureteres e uretra e nesse momento podem causar obstrução.
· Podem causar cistite ou pielonefrite (inflamação com infecção na pelve renal) devido a obstrução.
INCIDÊNCIA
Localização: nefrolitíase (rins), ureterolití-ase (ureteres), cistoliatíase (vesícula) e uro-litíase (uretra). Sendo mais comum encontrar urólitos em bexiga e uretra em cães.
Tipo: é mais comum encontrar cálculos de estruvita e de oxalato de cálcio.
Sexo: maior predisposição em fêmeas. Cálculos são mais predispostos em fêmeas do que em machos, porém causam cistite de forma secundária, já em machos causa obstrução devido ao diâmetro e comprimento da uretra ser maior do que em fêmeas.
Raça: Dálmata, Schanauzer, Poodle e Shihtzu são os mais comuns.
FATORES PREDISPONENTES
· Nutricionais
· Infecção urinária: mudança de pH favorece formação de cálculos
· Ingestão hídrica: animais que ingerem pouca água tem predisposição a formação de cálculo
· Estase urinária: animais que seguram muito tempo para urinar
· Metabólicas: conversão de ácido úrico (insolúvel) em alantoína (solúvel); comum em Dálmatas e Schanuzer
TIPO/COMPOSIÇÃO
Podem ser formados por estruvita (45%), oxalato de cálcio (35%), urato, cistina ou serem mistos.
ESTRUVITA
· Infecções no trato urinário (ITU) com bactérias produtoras de urease são uma importante causa de cálculos de estruvita em cães, pois as bactérias alcalinizam (mudança de pH) a urina e diminui a solubilidade da estruvita
· As cadelas tendem a ter mias cálculos contendo estruvita do que os machos, provavelmente devido à sua propensão a infecções do trato urinário
· A formação de estruvita felina geralmente ocorre em ITU
· Cálculo de estruvita podem ser dissolvidos mudando o pH local
· Deve-se fazer a cultura da urina, parede da bexiga e/ou cálculo para identificar a bactéria presente na infecção
OXALATO DE CÁLCIO
· Cálculos de oxalato de cálcio ocorrem mais comumente em cães
· A urina ácida favorece a formação de cristais de oxalato de cálcio
· Cães que comem dietas enlatadas com uma grande quantidade de carboidratos apresentam risco aumentado de formação de urólitos de oxalato de cálcio
· Estruvita possui pH alcalino e oxalato de cálcio pH ácido
· Oxalato de cálcio não pode ser dissolvido de nenhuma forma
URATO
· Os cálculos de urato são geralmente compostos de ácido úrico
· Dálmatas têm transporte hepático defeituoso de ácido úrico e apresentam diminuição da reabsorção tubular proximal, tornando a urolitíase por urato comum nessa raça
· Cães com insuficiência hepática podem formar esse tipo de cálculo
MISTOS
· Existem cálculos mistos, onde pode ter um tipo por fora e outro por dentro
· Pequenos cálculos obstruem e grandes cálculos dão impressão de que vesícula está sempre cheia, o que causa maior frequência de micção e por consequência cistite
TABELA
	tipo
	pH
	sexo
	obs.
	
Estruvita (fosfato de amônio-magnésio)
	
neutro a alcalino
	
fêmeas
	
NDN
	
Oxalato de cálcio (cálcio)
	
ácido a neutro
	
machos
	
NDN
	
Urato (ácido úrico e oxalato de cálcio)
	
ácido a neutro
	
machos
	Insuficiência hepática (dálmatas)
SINAIS CLÍNICOS
Depende da localização e tipo de obstrução.
Tipos: total (não consegue urinar) ou parcial (consegue urinar, mas gotejando).
· Assintomáticos
· Hematúria
· Polaciuria
· Disuria
· Estranguria
· Dor abdominal (devido a distensão)
· Anorexia
· Vômito
· Prostração
Obs.: cães com obstrução em apenas um ureter geralmente não apresentam sinais clínicos.
 DIAGNÓSTICO
· Exame físico: bexiga repleta (urolitíase) e sensibilidade abdominal em porção acometida
· Exames laboratoriais: urinálise, função renal (ureia e creatinina), bioquímico (potássio*) e hemograma
· Cultura e antibiograma da urina
· Urografia excretora (em pacientes com função renal boa)
· Ultrassonografia
· Raio x abdominal (para verificar presença de urólitos)
· Análise de urólitos (para saber qual tipo de cálculo; muitos pacientes eliminam com a urina ou até mesmo ficam com alguns presos ao pelo)
· Pneumocistografia: injeção de ar na vesícula para melhor visualização dos urólitos
Obs.: obstrução em uretra causa dilatação cranial.
*Potássio: muito importante mensurar, principalmente em felinos pois hipercalemia causa paralisia atrial e consequentemente óbito.
TRATAMENTO
Embora a dissolução de alguns cálculos seja possível, a remoção cirúrgica geralmente é necessária inicialmente para permitir o diagnóstico do tipo de cálculo.
COMPLICAÇÕES
· Infecção do trato urinário
· Hipercalemia
· Ruptura ureteral, vesical ou uretral: são mais comum de forma iatrogênica por manipulação (em vesícula) ou quando cirurgião realiza manobras para retirar os urólitos
· Recidivas
NEFROLITÍASE E URETEROLITÍASE
· 
ETIOLOGIA
· 5 a 10% dos casos
· Cão x gato x humano
· Animal assintomático
· Animal sintomático: apresenta obstrução total
· Infecção recorrente
AVALIAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DO PACIENTE
· Anamnese
· Exame físico
· Exames laboratoriais
· Função renal: urinálise, creatinina e ureia
· Exames de imagem: raio x simples ou contrastado e ultrassom
· Localizar cálculo e avaliar obstrução
· Se tiver obstrução em ureter e isso levar a hidronefrose pode levar a distensão abdominal, porém é difícil palpar em cães; pode ser mais palpável em Shihtzu ou gatos pois eles possuem pele mais fina 
· Hidronefrose é mais comum ser causada por castração
TRATAMENTO CLÍNICO
· Dieta calculolítica: necessário ter urinálise ou análise de cálculo (se possível), pode ser utilizada para dissolver cálculo (tipo estruvita)
· Antibioticoterapia prolongada 
· Monitorar paciente
TRATAMENTO PRÉ-OPERATÓRIO
· Corrigir anormalidade hídricas, acidobásicas e eletrolíticas
· Antibioticoterapia: cultura e antibiograma, cuidado com medicação nefrotóxica
· Função renal (ureia, creatinina) e bioquímico (potássio)
· Antes da cirurgia certifique-se que o rim está funcional, através de ultrassom com doppler ou urografia excretora
· Uso do doppler no ultrassom para avaliar funcionamento, pois parênquima pode estar normal, mas funcionamento não ou vice-versa
· Pacientes crônicos, se atentar aos níveis de eritropoietina, pois sangramento pode causar anemia
TRATAMENTOS CIRÚRGICOS
· Pielolitotomia
· Nefrotomia
· Nefrectomia
· Ureterotomia
Obs.: diminuição da função renal em 25 a 50% (temporária).
PIELOLITOTOMIA
Definição: incisão em pelve renal.
Indicação: remoção de cálculos se o ureter proximal e a pelve renal estiverem suficientemente dilatados.
Complicações:
· Insuficiência renal
· Hemorragia
· Extravasamento de urina 
· Estenose a pelve 
· Fios absorvíveis – cálculos
NEFROTOMIA
Definição: incisão no rim.
Indicação: remoção de urólitos e coágulos na pelve renal e exploração em busca de neoplasias ou hematúria.
Complicações:
· Deve ser evitada em paciente com hidronefrose grave pois o parênquima amplo pode não estar presente no pós-operatório
· A nefrotomia diminui a função renal de 25 a 50%
NEFRECTOMIA
Definição: remoção do rim em caso de perda de função, normalmente ocorre em quadros de hidronefrose.
Indicação: a nefrectomia parcial é indicada em quadros de lesões renais focais, se a preservação da função renal for necessária devido à disfunção renal bilateral. Na maioria dos casos é feita nefrectomiatotal pois apresenta menos risco de hemorragia.
Contraindicações: evitar fazer nefrectomia parcial em animais com coagulopatias significativas devido a perda excessiva de sangue após o procedimento.
URETEROTOMIA
Definição: incisão em ureter. 
· Incisão deve ser feita longitudinal e sutura transversal para diminuir chance de obstrução (entrada do trígono é o ponto de maior chance de obstrução)
Indicação: remoção de cálculo e inserção de duplo J (sonda colocada dentro da pelve renal até vesícula urinária).
Para evitar estenose pode ser colocado duplo J ou uma sonda introduzida do trígono até rim. Sonda não fica presa como duplo J (na pelve renal) e pode ser expelida devido a contração da uretra.
· Duplo J pode ser inserido pelo ureter ou por ureterotomia e deve ser removido posteriormente
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
· Nefropatia (insuficiência renal)
· Avaliação clínica e laboratorial do paciente
· Avaliação cuidadosa dos rins
· Reposição da volemia e produção de urina
· Normalmente paciente tem hipocalemia pós cirurgia que deve ser revertida
CISTOLITÍASE E URETROLITÍASE
· 
ETIOLOGIA
· Maioria das urolitíases
· Mais comum em fêmeas do que em machos, porém em machos são piores pois causam obstrução
· Sinais clínicos dependem da localização e grau da obstrução (total ou parcial), normalmente queixa de gotejamento ou não urinar, pode estar urinando fora do local habitual, com maior frequência e menor volume
· Pacientes que começam a urinar fora do local habitual ou que urinam com mais frequência podem ter presença de cálculos devido a sensação de bexiga cheia
AVALIAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL
· Exame físico: bexiga repleta, dor na palpação, sinais vitais alterados 
· Anamneses 
· Exames laboratoriais
· Bioquímico: função renal e eletrólitos
· Exames da imagem: RX simples ou contrastado e US para localizar e quantificar os cálculos ou sedimento
TRATAMENTOS CIRÚRGICOS
· Cistotomia
· Uretrotomia
· Uretrostomia
TRATAMENTO INICIAL
· Alívio da obstrução: passar sonda para tentar empurrar cálculo e aliviar o fluxo de urina
· Tentar restabelecer o fluxo urinário
· Hidropropulsão: normalmente feita em machos - técnica onde devemos esvaziar a vesícula (cistocentese); introduzir a sonda até chegar ao cálculo; realizar toque retal cranialmente ao cálculo, tocando o osso do púbis; uma outra pessoa deve obstruir o orifício da uretra com os dedos e colocar soro para dilatar uretra; quando pressão for sentida no dedo deve ser retirado dedo do púbis para que o cálculo por pressão volte para vesícula
· Corrigir desequilíbrio eletrolítico/ ácido-básico
· Antibioticoterapia prolongada (mínimo 20 dias)
· Em teoria machos quando possuem diversos cálculos o ideal é tratar em cirurgia, devido a espessura da uretra no pênis e ao osso peniano
· Em fêmeas pode ser feito a tentativa de mudança do pH para tentar dissolver os cálculos
· Pode ser necessário cistocentese para aliviar pressão da vesícula quando sondagem não estiver sendo efetiva
· Em gatos e cães menores é mais difícil ser feito o toque retal
· Cuidado com a pressão na hidropropulsão, se feita muito rápida pode causar ruptura da vesícula
CISTOTOMIA
Definição: incisão em vesícula urinária.
Indicação: remoção dos cálculos.
Incisão deve ser feito na porção dorsal da vesícula pois quando o paciente estiver em estação se tem o efeito da gravidade pressionando a incisão, além do fluxo da urina. Sutura deve ser invaginante, nunca intraluminal e com fios absorvíveis.
Realizar flush na uretra para fazer com que resquícios de sedimento ou pequenos cálculos “boiem” e seja possível remover.
Complicações - lesões vesicais: 
· Inflamatórias
· Bacterianas
· Urolítiase
· Traumatismo
· Má formação
· Neoplasia
URETROTOMIA
Definição: incisão em uretra.
Indicação: remoção dos cálculos e correção da estenose.
URETROSTOMIA 
Definição: abertura de uma fístula para animal urinar.
Indicações:
Em quadros de obstrução de uretra onde paciente não tem mais trajeto para expelir urina.
· Prolapso uretral
· Obstrução uretral se não conseguir remover
· Paciente que tem formação de cálculo recorrentes (pode ser devido a ração)
· Complicação de uretrotomia (estenose)
· Em quadro de uretrostomia se cão não for castrado deve ser feito orquiectomia, porque quando animal ficar excitado pode romper a cirurgia devido a movimentação (de excitação) e a dilatação do corpo cavernoso, o cão pode soltar os pontos devido a uretra estar presa na pele pós-cirurgia
· Em quadro de ureterotomia não é necessário orquiectomia
Cai na prova indicações cirúrgica e porque animal deve ser castrado!
PÓS-OPERATÓRIO
· Monitorar a micção
· Fluidoterapia
· Antibióticos e analgésicos
· Monitorar eletrólitos
· Hematúria pós-operatória
· Sonda uretral, em alguns casos
· Atividade limitada
· Colar elisabetano
· Limpeza da ferida
OBSTRUÇÃO URETRAL EM FELINOS
DEFINIÇÃO
Normalmente é causada por um tamponamento por sedimento formado por coágulo e/ou muco no orifício da uretra.
· DTUIF – doença do trato urinário inferior dos felinos
Predisposição: macho ou fêmea, sedentário, obesos, 2 a 7 anos, alimentação com ração seca e oligodipsia.
Causas: intraluminal, intramural, extraluminal ou iatrogênica.
SINAIS CLÍNICOS 
· Hematúria, disúria (dificuldade de urinar), polaquiúria (micção frequente), iscúria (dor na micção).
· Sinais dependem do tempo e grau (total ou parcial)
· Paciente pode desenvolver azotemia em 24 a 36 horas
· Desconforto abdominal
DIAGNÓSTICO
· Anamnese
· Exame físico
· Exames complementares
· RX: posição radiográfica favorável – ortostática (em posição bípede) sedimento irá descer por gravidade e ficar na região do trígono e uretrocistografia retrógrada com contraste positivo
· US
· Bioquímico e perfil eletrolítico
· Urinálise: pH, hematúria, células inflamatórias e se tem presencia de bactérias
TRATAMENTO
Correção e alterações sistêmicas:
· Hipotermia
· Azotemia
· Hipercalemia
· Hipocalemia
· Acidose metabólica
· Catabolismo
Restauração do fluxo do lúmen uretral:
· Massagem suave da uretra peniana
· Compressão manual da vesícula urinária
· Cistocentese
Desobstrução por hidropropulsão:
· Sedação X anestesia
· Assepsia X antissepsia
· Cateter estéril
· Solução salina 0,9% ou ringer lactato
· Importante lembrar da anatomia do sistema urinário dos gatos para as manobras de desobstrução
· Mais fácil introduzir a sonda com o animal em decúbito dorsal devido a anatomia
· Realizar cistocentese antes
URETROSTOMIA
· 30 a 50% de recidivas
· Decúbito esternal (com mesa inclinada) x dorsal
· Cateterização
PÓS-OPERATÓRIO
· Antibioticoterapia
· Analgésicos
· AINEs
· Limpeza da ferida
· Troca da caixa de areia por papel ou papelão picado pois quando animal urina encosta ferida na caixa
· Colar elisabetano – 12 a 15 dias
PROFILAXIA
· Dieta preventiva
· Estase urinária
· Estimular ingestão hídrica
· Combater infecção
URETER ECTÓPICO
DEFINIÇÃO
Ocorre quando um ou ambos os ureteres não apresentam implantação terminal na extensão cranial do trígono vesical.
· Posicionamento anormal do botão uretral durante a embriogênese
· Pode ser extramural ou intramural 
· Congênito
· Uni/bilateral
· Fêmeas mais acometidas que machos
· Abertura na uretra, útero ou vagina
· Associado a outras anormalidades: hidronefrose, hidroureter, infecção ou obstrução do fluxo urinário
ETIOLOGIA
· Cães > gatos
· Fêmeas > machos
· Idade: filhotes
· Sinais clínicos: incontinência urinária contínua
DIAGNÓSTICO
· Sinais clínicos 
· Radiografia simples
· Urografia excretora
· Cistografia retrógrada
· US: avaliar outras estruturas 
· Tomografia
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Baseia-se na localização e nas características morfológicas dos ureteres ectópicos na presença de anomalias do trato urinário associadas.
· Nefroureterectomia: remoção do rim e ureter
· Neoureterocistotomia: quadros extramurais
· Neoureterostomia e reconstrução uretral–trigonal: quadros intramurais.
PÓS-OPERATÓRIO
· Sondagem vesical por 48 horas
· Hematúria e estranguria
· Anti-inflamatório e antibioticoterapia
Complicações: obstrução ureteral, incontinência urinaria persistente em45% dos casos e extravasamento.
UROABDOMEN
DEFINIÇÃO
Acúmulo de urina na cavidade abdominal, pode estar vinculado a ruptura de rins, ureteres, bexiga ou uretra (comum em acidentes automobilísticos, chutes ou queda).
O normal é um paciente produzir de 2,5 a 5 mL/hora de urina. Devemos sempre acompanhar o débito urinário em pacientes internados.
Pode ser secundário a:
· Neoplasias
· Obstrução
· Cistite grava
· Trauma abdominal ou pélvico
· Pós cistocentese ou cateterizarão
· Após cistotomia
· Após qualquer trauma avaliar as vias urinárias
SINAIS CLÍNICOS
Dependem da causa:
· Apatia
· Desidratação
· Vômito
· Dor abdominal
· Hematúria/anuria
· Volume urinário pode estar normal
· Distensão abdominal (ascite)
· Ausência de bexiga palpável
DIAGNÓSTICO
· Histórico + exame físico + radiografia abdominal e/ou ultrassom
· Efusão abdominal
· Abdominocentese/paracentese
· Avaliação do líquido abdominal e mensurar creatinina no líquido abdominal
· Mensurar níveis séricos de creatina, uréia e potássio
· Cistografia (injetar contraste na vesícula)
TRATAMENTO
· Drenagem do líquido abdominal para alívio
· Laparotomia
· Debridamento das bordas da bexiga
· Cistorrafia
· Lavagem da cavidade abdominal com solução aquosa
· Drenagem peritoneal aberta
· Manter animal sondado
TRATAMENTO EM CASO DE RUPTURA
Depende da causa:
· Nefrectomia (se ruptura for nos rins)
· Anastomose uretral ou cicatrização sobre cateter urinário (se for em uretra)
· Uretrostomia* pré-púbica (se em uretra e se for irreversível)
*Uretrostomia: abertura de uma fístula na uretra para drenagem.
COMPLICAÇÕES
· Peritonite
· Obstrução
· Atonia vesical
· Extravasamento
PÓS-OPERATÓRIO 
· Antibioticoterapia
· Analgésicos
· Limpeza da ferida cirúrgica
· Gato: caixa de areia
· Colar elizabetano
PROGNÓSTICO
Depende da causa.