Aula 4 - Fisiopatologia da Hipertensão Arterial, aterosclerose, disfunção endotelial e trombose

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Hipertensão Arterial, Disfunção 
endotelial, Aterosclerose, DAC e 
trombose
Prof.ª Dr.ª Sheila Guimarães
O sistema cardiovascular ou sistema circulatório humano é responsável pela 
circulação do sangue, de modo a transportar os nutrientes e o oxigênio
por todo o corpo, além de remoção de produtos do metabolismo para serem 
eliminadas por órgãos excretores.
FISIOLOGIA: Sistema cardiovascular
Coração: É a bomba propulsora oca que faz o sangue circular por todo o 
corpo. Localiza-se na cavidade torácica entre os pulmões, no espaço 
mediastínico. Apresenta-se com a sua parte maior, voltada mais à esquerda 
do plano mediano.
FISIOLOGIA: Coração
Miocárdio
A função de bombeamento do coração é executada pelo músculo cardíaco 
(miocárdio), composto principalmente por células musculares chamadas 
cardiomiócitos.
Sarcômero – unidade contrátil 
composta de filamentos 
espessos composto de 
miosina, filamentos finos 
contendo actina, e proteínas 
reguladoras tais como 
troponina e tropomiosina.
Contração do Miocárdio
A contração depende de 
um mecanismo 
coordenado em que cada 
filamento de miosina 
traciona os filamentos de 
actina da vizinhança em 
direção ao centro do 
sarcômero, levando ao 
encurtamento do miócitos
Permitem a sístole e a 
diástole
Sistema de condução elétrico cardíaco
Depende da propagação de impulsos elétricos 
que gera frequência e ritmo cardíaco.
Possui a capacidade única de gerar seu próprio 
impulso sinal elétrico.
As células despolarizam-se espontaneamente, 
fazendo com que funcionem como um 
marcapasso cardíaco
Componentes (células especializadas): 
Nodo Sinoatrial (SA), Nodo atrioventricular (AV), 
Feixe atrioventricular (feixe de His) e Fibras de 
Purkinje
1
Cabeça
braços
2
In
In
3
Reservatório
4
Pernas e 
órgãos 
abdominais
Artéria 
pulmonar
5
6
7
8
9
Sangue 
oxigenado para 
todos os tecidos
Sistema arterial Sistema venoso
Capilares
Arteríolas
Permitem 
nutrição e 
absorção 
tecidual
Artérias
Capilares
Vênulas
Veias
Coração
Hemostasia normal
Pró-trombóticos 
Antitrombóticos 
Processo altamente regulado
Mantem o sangue estado 
líquido
Formação de tampão 
hemostático
ENDOTÉLIO - MEC
Lesão inicial
Vasoconstrição pela
Endotelina
Aderência e ativação 
plaquetária e seus 
grânulos secretores
Fatores de coagulação 
tecidual ativando a 
cascata de coagulação
Inflamatória/Pró-
trombótica
Exposição da Matriz 
Extracelular (MEC) 
trombogênica
Antinflamatória/Anti
trombótica
Ativação de citocinas, 
aminas vasoativas, 
metabólitos do AA
Fatores 
antiplaqueários
Efeito anticoagulante 
mantém a trombina 
inativada.
Moléculas semelhantes 
à Heparina – Inativação 
de trombina
Prostaciclinas e Óxido 
nítrico (vasodilatadores) 
impedem adesão
Ativação de fatores 
antinflamatórios e 
anticoagulantes
Terminologia da função cardíaca
Ciclo cardíaco
Volume de ejeção
Fração de ejeção
Débito cardíaco
Todos os eventos que ocorrem entre dois batimentos cardíacos 
consecutivos – numa fase de relaxamento (diástole - átrio) e 
numa fase de contração (sístole - ventrículo)
Volume de sangue que é ejetado pelo ventrículo esquerdo –
diferença entre o Volume Diatólico Final (VDF) e o Volume 
Sistólico Final (VSF).
Relação entre o VDF e o VSF – indica a proporção de sangue 
que entrou no ventrículo que foi realmente ejetada. Valor de 
referência:
> 50% 
Volume total de sangue bombeado por minuto (bombeado a 
cada contração). É igual à frequência cardíaca multiplicada 
pelo volume sistólico. 
MARCOVINA et al, 2013; NICKEL et al, 2013 
Mitocôndrias
40% do volume citoplasmático 
no músculo cardíaco
Metabolismo cardíaco
Metabolismo fisiológico cardíaco
ATP
Principalmente pela Fosforilação oxidativa nas mitocôndrias e 
produção de ATP através da redução do oxigênio pelo 
sistema de transferência de elétrons das mitocôndrias.
6 kg de ATP por dia
70% necessidades 
por ácidos graxos
Fisiologia da Pressão Arterial 
PAS 120
PAD 80
mmHg
DC – 5 a 5,5 litros/minuto
FC – 60 a 80 bpm/minuto
RVP (resistência vascular periférica)
Vasoconstrição Vasodilatação 
Pressão em que 
o sangue é 
bombeado nas 
nossas artérias
É determinado por:
Fisiologia da Pressão Arterial 
Vasoconstrição Vasodilatação 
Fatores vasoativos 
endoteliais afetam o 
calibre do vaso e 
determinam a tensão 
que o sangue exerce 
sobre a parede do vaso
Doença hipertensiva
A pressão arterial (sistólica e diastólica) é importante para determinar o 
risco cardiovascular
Hipotensão: perfusão 
inadequada dos órgãos -
disfunção e morte
Hipertensão: danos aos vasos 
sanguíneos e órgão-alvo
Causas são 
Multifatoriais:
Genéticas e ambientais
Hipertensão é fator de risco 
para doenças: DAC, 
Insuficiência cardíaca, 
Acidente vascular cerebral, 
doença renal etc
As pressões sistêmicas e nos tecidos locais 
precisam ser mantidas dentro de uma faixa estreita 
para impedir:
Robins e Cotran, 2009
Fatores de risco
Causas são Multifatoriais
Diretriz HA 2016
Idade
Gênero e Etnia
Excesso de peso e 
obesidade
Ingestão de sal
Ingestão de álcool
Sedentarismo
Genética
Fisiopatologia da Hipertensão
Mecanismos de regulação
Tônus vascular
Equilíbrio entre substâncias 
vasoconstrictoras (angiotensina 2, 
catecolaminas e endotelina) e 
vasodilatadoras (cininas, 
prostaglandinas e Óxido Nítrico). 
Além dos sistemas alfa e beta 
adrenérgicos e fatores natriuréticos.
Homeostase de 
sódio
Peptídio natriurético do tipo B (atrial) – mecanismo hipotensor 
Sistema renina-angiotensina (renal) – mecanismo hipertensor
redução do fluxo sanguíneo > ativação do sistema renina-angiotensina 
> retenção de sódio > aumento da PA 
SNC
Ingestão de 
líquido
Robins e Cotran, 2009
Fluxo sanguíneo e Alteração vascular na 
Hipertensão Arterial
Resumo e classificação da Pressão Arterial (PA)
Débito cardíaco 
dependente do 
volume sanguíneo
Influenciado pela 
homeostasia de 
Sódio/Potássio
Fatores natriuréticos, prostaglandinas e 
ativação do sistema renina-
angiotensina
Fatores neurais, 
hormonais e 
endoteliais
Diretriz prevenção cardiovascular, 2013; Diretriz de Hipertensão, 2017
Fonte: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sih/cnv/niRJ.def
Dados epidemiológicos do SUS – doenças cardiovasculares
Doença aterosclerótica – visão geral
Aterosclerose, também chamada placa de ateroma, caracteriza-se por lesões na 
camada íntima das artérias que fazem protusão nas luzes dos vasos.
Consiste em uma lesão elevada com centro mole, amarelo e grumoso de lipídeos 
(principalmente colesterol e ésteres de colesterol), coberta por cápsula fibrosa 
branca. 
Além de obstruir mecanicamente o fluxo sanguíneo, as placas ateroscleróticas podem 
romper-se. 
Identificação dos indivíduos assintomáticos que estão mais predispostos é 
crucial para a prevenção efetiva com a correta definição das metas 
terapêuticas individuais
Métodos disponíveis de estratificação de risco para DAC
Entre os algoritmos existentes, o Escore de Risco de 
Framingham; o Escore de Risco de Reynolds − que 
inclui a proteína C reativa e o antecedente familiar de 
doença coronariana prematura; o Escore de Risco 
Global e o Escore de Risco pelo Tempo de Vida.
Importância da identificação dos fatores de risco
Diretriz DLP 2017
Fatores de risco para Aterosclerose
Causas são Multifatoriais segundo a Diretriz de 
Dislipidemias de 2017
Diretriz DLP 2017
Dislipidemia
Hipertensão arterial
Tabagismo
Diabetes
Proteína C reativa
PCR
Modificáveis
Fatores de risco para Aterosclerose
Causas são Multifatoriais segundo a Diretriz de 
Dislipidemias de 2017
Diretriz DLP 2017
Idade 
Sexo
Antecedentes 
familiares
Anormalidades 
genéticas
Não modificáveis
Classificação dos fatores de risco de acordo com o controle 
e/ou importância
Diretriz DLP 2017
O Escore de Risco de Framingham é um método que avalia o risco de doença 
cardiovascular de acordocom a presença ou não de certos fatores de risco. 
Identificação dos fatores de risco: Escore de Framingham
Fisiopatologia: Lesão Célula endotelial 
Resposta à estímulos
Produtos lipídicos, 
Homocisteína (produto 
do aa metionina)
Vírus/Hipóxia
Processo 
Inflamatório
Inflamação
Ativação 
resposta imune
CrônicaAguda Longa duração
Angiogênese
Fibrose
destruição 
tecidual
Produtos bacterianos,
Toxinas de cigarro, 
hipertensão arterial
Ácido fólico, 
B12 e piridoxina 
estimulam 
metabolismo 
Robins e Cotran, 2009
Disfunção endotelial
Anormalidades no controle vasomotor, fibrinólise e 
trombose, resposta inflamatória e crescimento de 
musculo liso vascular 
Desequilíbrio entre constrição e dilatação 
estimulam o processo inflamatório e o 
metabolismo pró trombótico (ativação da MEC), 
reduz os mecanismos antitrombóticos (reduz a 
síntese de oxido nítrico endotelial)
Óxido Nítrico
Vasodilatador produzidos pelas células 
endoteliais, além de inibir a agregação 
plaquetária, inibir a proliferação de 
células do musculo liso e reduzir a 
aderência de monócitos.
A mortalidade por Doença Arterial Coronariana 
(DAC) é a principal causa de morte no país e o 
colesterol elevado possui evidências para ser 
considerado o principal fator de risco 
modificável 
Metabolismo lipídico
Os TG são formados a partir de três ácidos graxos ligados a uma molécula de 
glicerol e constituem uma das formas de armazenamento energético mais 
importantes no organismo, sendo depositados nos tecidos adiposo e muscular.
Para que servem os lipídeos?
fosfolípides colesterol Triglicerídeos e os ácidos graxos
Os fosfolípides formam a estrutura básica das membranas celulares
O colesterol é precursor dos hormônios esteroides, dos ácidos biliares e da 
vitamina D, além de constituinte das membranas celulares também atua na 
fluidez destas e na ativação de enzimas aí situadas.
Bile
Após ingestão, as lipases pancreáticas hidrolisam os triglicerídeos em ácidos graxos 
livres, monoglicerídeos e diglicerídeos. Sais biliares liberados na luz intestinal 
emulsificam estes e outros lipídeos oriundos da dieta e da circulação entero-
hepática, com formação de micelas.
Emulsificação
Maior área de contato com H2O lipases
Micelas
Grande bolha de lipídeo
Metabolismo lipídico
Lipídeos: absorção e transporte
Formação de 
micelas
Absorvido nos enterócitos
Segue pela 
circulação linfática
Incorporada aos 
quilomícrons
Na circulação, os 
quilomícrons sofrem 
hidrólise pela Lipase 
Lipoproteica (LPL)
Liberação de 
Glicerol + ác. 
graxo
Ác. Graxos 
Remanescentes 
irão para a 
Formação de 
VLDL hepática
Utilizadas pelo músculo ou 
armazenadas nos adipócitos 
Fonte: Diretriz DLP 2017
Ciclos de transporte de lipídeos no plasma
1
A lecitina-colesterol aciltransferase (LCAT) 
Permitem a solubilidade e transporte de 
lipídeos hidrofóbicas em meio aquoso 
Compostas de lipídeos e de proteínas 
(apos)
Ricas em triglicerídeos:
Quilomícrons (intestinal) e VLDL 
(hepático)
Ricas em colesterol:
de densidade baixa LDL e 
densidade alta HDL
LDL e VLDL são responsáveis 
pelo transporte de lipídeos para 
os tecidos de origem hepática
Lipoproteínas
As apos tem funções como: 
Atuam como ligantes a receptores de 
membrana e cofatores enzimáticos.
Quilomicrons – maior diâmetro e menos densa. Responsáveis pelo
transporte de triglicerídeos provenientes da alimentação. Gerados
nas células intestinais e secretados na linfa, através da qual
alcançam a corrente sanguínea
VLDL: lipoproteína de densidade muito baixa (do inglês, Very Low 
Density Lipoprotein). Sintetizadas no fígado, são responsáveis pelo 
transporte do triglicerídeo endógeno para os tecidos periféricos. Após a 
finalização do transporte, são hidrolisadas pela ação da LPL e 
produzem os remanescentes da VLDL, também conhecidos como 
lipoproteínas de densidade intermediária (IDL)
Lipoproteínas
IDL: possuem dois destinos: podem ser captadas e reabsorvidas pelo
fígado, ou passar por mais estágios de hidrólise e formar lipoproteínas
de baixa densidade (LDL).
Lipoproteínas
LDL: lipoproteína de baixa densidade (do inglês, Low Density
Lipoprotein) são geradas no estágio final da metabolização das VLDL
remanescentes, e representam o principal carreador de colesterol do
organismo. São capazes de permanecer por períodos mais longos na
corrente sanguínea, sendo por fim captadas pelo fígado ou pelas
células periféricas.
HDL: lipoproteínas de alta densidade (do inglês High Density
Lipoprotein) são sintetizadas no fígado e intestino e responsáveis pelo
transporte reverso do colesterol dos tecidos periféricos para o
fígado. São construídas em parte pelo excesso de fosfolipídios oriundos
da hidrólise da VLDL, e pelo colesterol, que retira das células pós
adquirir o colesterol livre.
Características bioquímicas das Lipoproteínas
Além de transporte de lipídeos para energia, utilização e
armazenamento das células, as lipoproteínas servem
como substrato para eicosanoides.
A HDL também tem outras ações que contribuem para a proteção do leito 
vascular contra a aterogênese, como a remoção de lipídeos oxidados da 
LDL, a inibição da fixação de moléculas de adesão e monócitos ao 
endotélio, e a estimulação da liberação de óxido nítrico.
Lipoproteínas: outras funções
Fosfolipídeos de 
membrana
Ácido araquidônico
Fosfolipase A2
Lipooxigenase Ciclooxigenase
Lipoxinas Leucotrienos Tramboxanos Prostaglandinas
Inibidores da 
inflamação
Promotores da 
inflamação
Lipoproteínas na resposta inflamatória
Eicosanoides
Dislipidemias
Dislipidemia, (geralmente por hiperlipidemia ou 
hiperlipoproteinemia ou hipercolesterolemia) é um 
distúrbio nos níveis de lipídios e/ou lipoproteínas no sangue. 
Considerada um dos fatores de risco modificável 
para Aterosclerose.
Hipercolesterolemia familiar (não modificável)
A Hipercolesterolemia Familiar é uma doença hereditária autossômica 
dominante, sendo uma doença genética do metabolismo das lipoproteínas, 
principalmente por defeito do gene LDLR que codifica o receptor de LDL
Dados de anamnese e exames físico e laboratoriais tais 
como taxas elevadas de LDLc; características como 
xantomas tendinosos e arco corneano; história clínica e 
familiar de hipercolesterolemia e/ou doença arterial 
coronariana precoce (homem < 55 anos e mulher < 60 anos) 
e identificação de mutações genéticas
Diagnóstico
Caracterizado por defeito genético no receptor de LDLc
Valores de referências e de alvo terapêutico do perfil lipídico (adultos >20 anos)
Fonte: Diretriz DLP e prevenção de aterosclerose 2013, com atualização em 2017.
A classificação laboratorial das dislipidemias, na última atualização da diretriz de dislipidemia, 
sofreu modificações, e os valores referenciais e os alvos terapêuticos foram determinados de 
acordo com o risco cardiovascular individual e com o estado alimentar. 
Fatores dietéticos para dislipidemia 
Ácidos graxos saturados (AGS) 
Consumo tende a aumentar o colesterol sanguíneo em todas as frações de 
lipoproteínas (tanto LDL quanto HDL).
Os AGS mais hipercolesterolêmicos ou aterogênicos são os ácidos láurico 
(C12:0), mirístico (C14:0) e palmítico (C16:0).
O palmítico é o AGS hipercolesterolêmico mais prevalente na dieta, 
constituindo 60% do total da ingestão de AGS. Maioria presente em fontes 
animais. Entretanto o mais hipercolesterolêmico é o ácido mirístico.
O ácido mirístico é encontrado principalmente nas gorduras do leite e nos 
óleos de coco e de cerne de palmeira. 
O ácido láurico, o único AGS de cadeia média, é encontrado no nos óleos de 
coco e de cerne de palmeira. 
Óleo de coco apesar de ser altamente saturado, é liquido, devido à 
predominância de ácidos graxos de cadeia média (Ácido láurico), que 
correspondem a 70-80% de sua composição
Parece ter menos efeitos deletérios no perfil lipídico do que o ácido 
palmítico, presente em gorduras saturadasde origem animal
Pesquisa de artigos científicos – uso do óleo de coco sobre o perfil 
lipídico e saúde cardiovascular. Assunto do Fórum (buscar I Diretriz 
Gorduras e Saúde Cardiovascular pág. 9 – disponível no SIA)
Dentre outras coisas importantes apontam... 
O óleo de coco, que é principalmente gordura saturada, aumenta a 
LDL assim como outras gorduras saturadas.
Fatores dietéticos para dislipidemia 
Ácidos graxos trans
devem ser excluídos da dieta por aumentarem a concentração plasmática de 
LDL-c e reduzirem o HDL-c induzirem intensa lesão aterosclerótica, condições 
que culminam em maior risco cardiovascular
Processo de hidrogenação amplamente utilizado na indústria alimentar para 
endurecer os óleos insaturados e amolecer margarinas.
50% provém de fonte animal e 50% de origem vegetal através de:
O ácido elaídico, isômero trans do ácido 
oleico, eleva o colesterol sanguíneo se for 
comparado ao PUFA; entretanto ele tem 
menor efeito na elevação do colesterol do 
que os ácidos saturados mirístico e láurico.
Pesquisa de artigos científicos – relação do consumo de 
manteiga e hipercolesterolemia. Leitura e análise crítica
http://www.rbac.org.br/artigos/aspectos-fisiopatologicos-da-dislipidemia-aterogenica-e-
impactos-na-homeostasia/
Doença aterosclerótica 
Estresse oxidativo e oxidação de lipídeos
A peroxidação lipídica diz respeito à degradação oxidativa dos lipídeos. 
Os lipídeos são substâncias mais susceptíveis ao ataque dos radicais livres, 
principalmente espécies reativas de oxigênio. Estes podem reagir com os lipídeos 
de membrana celular, removendo um átomo de hidrogênio e gerando um radical que 
pode combinar-se com o oxigênio para formar o radical peroxil.
Segundo Wagner et al, a peroxidação lipídica está relacionada ao grau de saturação 
dos ácidos graxos: quanto mais insaturação, maior é a possibilidade de oxidação 
O radical peroxil é capaz de remover os átomos de hidrogênio dos 
ácidos graxos, resultando em peroxidação, que leva a formação de 
hidroperóxidos. Além disso, produtos de peroxidação, como o 
Malondialdeído (MDA), podem reagir com as bases do DNA e iniciar 
lesões mutagênicas.
Lesão da Célula endotelial 
Resposta à estímulos
Produtos lipídicos, 
Homocisteína (produto 
do aa metionina)
Vírus/Hipóxia
Processo 
Inflamatório
Inflamação
Ativação 
resposta imune
CrônicaAguda Longa duração
Angiogênese
Fibrose
destruição 
tecidual
Produtos bacterianos,
Toxinas de cigarro 
(cádmio), hipertensão 
arterial
Robins e Cotran, 2009
Doença aterosclerótica
proteína quimiotática de monócitos
Um evento coronário agudo é a primeira 
manifestação da doença aterosclerótica em pelo 
menos metade dos indivíduos que apresentam 
essa complicação.
Cardiopatia isquêmica
90 %
Oferta Demanda
Angina pectoris
Angina
Geralmente recorrentes de desconforto torácico 
precordial ou subesternal causado por isquemia 
miocárdica transitória que não chega a causar 
morte celular 
Estável
Instável
Há dois padrões: Estável, instável – causadas 
por variações combinadas de demanda 
aumentada do miocárdio, diminuição da 
perfusão do miocárdio e doença arterial 
coronariana 
Mais comum;
Causada pela redução da perfusão coronariana 
(aterosclerose) em relação a demanda 
miocárdica;
Provocada por atividade física, excitação 
emocional etc; Aliviada por repouso.
Refere-se a um padrão de dor que ocorre com 
uma frequência crescente, de duração 
prolongada, precipitada por esforços menores e 
até mesmo ao repouso. Provavelmente causada 
por êmbolos. Precede o IAM. 
Ácidos
graxos livres 
Reduz a Fosforilação 
oxidativa
Aumento da produção 
de ácido lático
Disfunção 
mitocondrial
Alterações no 
metabolismo 
mitocondrial de ácidos 
graxos
Anaeróbico
Cessação 
metabolismo 
aeróbico
Metabolismo na cardiopatia isquêmica
Infarto do miocárdio
Lesão celular irreversível
Morte celular 
necrose/Inflamação aguda
Marcadores biológicos e inflamação e de lesão celular
Fibrinogênio
Troponinas
Creatina 
Kinase (CK)
BNP
PCR
Leucócitos
Células de 
defesa
Leucocitose – liberação 
de células imaturas 
Fígado/
endotélio
Aumenta adesão 
dos leucócitos
Aderem a parede 
microbiana/ limpeza do 
núcleo de células necróticas
Taxa de 
sedimentação 
(VHS)
Produção aumentada para 
compensar as perdas na 
inflamação
Ligação com hemácias 
formando rolos
Teste simples de 
inflamação por qualquer 
motivo
Peptídeo 
natriurético
Liberação aumentada 
na dilatação ventricular
Objetivo de reduzir a 
PA 
Aumento 2 a 4 
horas – pico em 
48 horas
Marcadores mais 
sensíveis e específicos 
de lesão
Proteínas de contração 
muscular – ligação com 
cálcio
Aumento 2 a 4 
horas – pico em 
24 horas
Também liberada 
quando músculo 
esquelético sofre lesão
Proteína de contração 
muscular – não específica
Todas retornam ao padrão normal após a cessação do estímulo – a CK retorna ao normal 
aproximadamente 72 horas após a lesão; níveis elevados de troponina podem persistir de 7 a 10 dias 
elevados.
Farmacológico Cirúrgico
Tratamento
Estatinas, IECA, BRA, Bloqueadores beta Musculo viável
Evidências
Revascularização 
cirúrgica do miocárdio
Angioplastia (PTCA)
Trombose Embolia
Focalmente ligados à 
superfície vascular
Venosos ou arteriais
Tríade de Virchow = lesão 
edotelial fluxo sanguíneo 
anormal e 
hipercoagulabilidade
Massa intravascular 
solta, sólida, líquida ou 
gasosa transportada 
para um local distante 
do seu ponto de origem
2017
Fisiologia Cardiovascular (Lange), 6ª EdiçãoAutor: David E. Mohrman; Lois Jane 
Heller Editora: McGraw-Hill
http://www.servcor.com/Livro_Fisiologia_Cardiovascular.pdf
Robbins, patologia básica / Vinay Kumar. et al; Rio de Janeiro : Elsevier, 2013. 
http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2010/Diretriz_hipertensao_associados.pdf
http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2013/Diretriz_Prevencao_Cardiovascular.pdf
http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2013/V_Diretriz_Brasileira_de_Dislipidemias.pdf
http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2013/Diretriz_Gorduras.pdf
Links para acesso às referências:
http://minhateca.com.br/Marcelahum/Livros+Medicina+e+Saude/Bogliolo+Patologia+(
Filho)+-+7*c2*aa+Ed+(2006)+(Pt-Br),8881955.pdf (para baixar livro de patologia geral)
Referências: