Importância da Anamnese Médica

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SOI CASO 10 
 Significado etimológica: recordar 
 Primeiro passo para chegar ao diagnóstico 
 Entrevista do paciente 
 Procura voltar aos fatos relacionados a doença e ao paciente 
 Método adotado desde a Grécia Clássica para aliviar o paciente 
 A partir do último século transforma-se em meio para o diagnóstico 
 Parte mais importante da medicina clínica e de uma boa relação 
médico-paciente 
 Permitiu extinguir o diagnóstico empírico e místico 
 Segundo Confúcio, é preciso: 
 Benevolência
 Seriedade
 Piedade 
 Paciência
 Conhecimentos
 É preciso inspirar confiança 
 Humano 
 Simpático 
 Sistemático 
 Observador 
 Compreensivo 
 Utilização lógica da razão 
 Conhecer suas limitações 
 Respeita as informações 
 Abordagem gentil, competente, segura e confidente 
 Respeita o paciente 
 Estabelecer condições para uma adequada relação médico-paciente 
 Conhecer, por meio da identificação, os determinantes 
 Paciente de estar livre e deve fazer um relato espontâneo das suas 
queixas 
 Interromper somente quando necessário 
 O médico deve saber conduzir a entrevista 
 O profissional deve: 
 Ter espírito crítico 
 Ser objetivo 
 Prestar atenção ao pré julgamento
 Objetivo da anamnese: construir a história clínica do paciente  
 Permite formar as hipóteses diagnósticas
 Resultado da boa anamnese 
 Utiliza os dados da anamnese, após a análise crítica 
 Objetivo explícito: diagnóstico 
 Requer competência e sobretudo prática 
 Não é o simples registro de uma conversa, é o resultado de uma 
conversa 
 As primeiras tentativas são trabalhosas, longas e cansativas 
 Requer prática constante
 Aprendizado lento 
 Pode suprimir dados importantes 
 Primeiro contato com o paciente 
 Cultura do paciente 
 Perspicácia e tato – estigmas e tabus 
 Desenvolver um vínculo com o paciente, alguns são tímidos ou 
não estão acostumados a falar de certos assuntos, como se já
teve IST, ou se já usou drogas... não fazer essas perguntas na
primeira consulta
 Não sugestionar o paciente 
 Tempo 
 Difere o médico em competente ou incompetente
 Fazer uma boa anamnese, sem se preocupar com o tempo
 Anamnese detalhada
 Sintomas investigados e compreendidos facilitam o exame físico 
 Dados de exames complementares não corrigem falhas da anamnese 
 Só uma boa anamnese encaminha para uma medicina humanizada 
 A história mal colhida é a principal causa de erro diagnóstico 
 Para uma entrevista de boa qualidade, o médico dever ter interesse 
na história do paciente 
 É possível que o examinado pareça hostil 
 A falta de conhecimento médico limita uma boa história 
 Cuidado com o interesse velado por uma enfermidade 
 A anamnese é pessoa e intransferível 
 O tempo que eu demoro para fazer uma anamnese pode ser 
diferente do tempo de outra pessoa, o importante é fazer uma
boa anamnese 
 A terapêutica correta também depende da história correta e 
estruturada 
 Cada paciente pode apresenta de modo peculiar “a dor subjetiva” 
 O paciente pode tentar “conduzir” a consulta 
 Já foi para ela com um conhecimento prévio devido a uma
consulta ao Google
 Conduzir a anamnese do começo, mesmo com as ideias que o 
paciente já tem
 Algumas doenças podem ser diagnosticas exclusivamente pela 
história (mas mesmo assim, deve-se realizar exames 
complementares, para planejar a terapia) 
 Angina
 Epilepsia 
 Enxaqueca 
 Transtornos psiquiátricos
 O primeiro contato é extremamente importante para a relação 
médico-paciente 
 Apresentar-se 
 Sempre chamar o paciente pelo nome 
 Demostrar interesse pelo paciente 
 Procurar identificar condições como: 
 Sono
 Dor 
 Ansiedade
 O método clínico é flexível 
 O paciente não é brigado a saber como deve relatar suas queixas 
 O médico é que precisa saber como obtê-las 
 Procura focar na pessoa 
 Obtenção da história 
 Alguns pacientes têm dificuldades em falar e outros falam de mais 
 Fazer narrativas paralelas 
 Déficit cognitivo, fonoauditório 
 “Fator acompanhante” (dar atenção às informações que o 
acompanhante deu, mas prestar mais atenção na história do paciente) 
 Bates sugere que “o examinador utilize uma ou mais das seguintes 
técnicas: apoio, facilitação, reflexão, esclarecimento, confrontação, 
interpretação, respostas empáticas e silêncio” 
 Nome, idade e sexo 
 Cor e etnia 
 A partir disso, nota-se algumas características fisiológicas 
do corpo que podem ser diferentes em cada etnia (ex: 
pessoas negras têm controle mais difícil de pressão arterial 
e reagem bem ao medicamento)
 Profissão e local de trabalho 
 diferenciação de profissão e ocupação  a pessoa pode ser 
advogada –profissão-, mas trabalha como bancário -
ocupação 
 Naturalidade, procedência e residência 
 Informa se uma pessoa pode ter a procedência de uma
doença infecciosa de um lugar específico 
 Nome da mãe/responsável 
 Religião 
 Cada religião tem suas especificidades
 Respeitar as crenças e escolhas do paciente
 Convênio 
 Cada convênio tem um trâmite regulatório  
desburocratizar a vida do paciente
 Não precisa ser uma doença 
 Alguns pacientes podem ir sem uma motivação, procuram ajuda 
para ações preventivas 
 Sinal ou sintoma 
 Nem sempre existe uma correspondência entre a nomenclatura 
leiga e o significado exato do termo “científico” usado pelo 
paciente (“dor nas cadeiras”) 
 Tradução em linguagem corriqueira que sente 
 Repetir, quando possível, as expressões do paciente 
 Poliqueixas 
 Tentar entender o que foi que realmente levou o paciente a
procurar ajuda médica 
 Ele sentiu várias coisas, mas o que qual delas fez ele
perceber que era hora de procurar ajuda médica? 
 Parte principal da anamnese 
 Chave para o diagnóstico 
 Registro cronológico e detalhada – início da doença até a data da 
consulta- afecções de longa duração, começo insidioso 
 A história deve ter início, meio e fim 
 Nunca induzir a história do paciente 
 Revisão dos sistemas 
 Documenta a existência ou a ausência de sintomas comuns 
relacionados com cada um dos principais sistemas corporais 
 HDA bem-feita encolhe o interrogatório sintomatológico 
 Permite o diagnóstico de enfermidades que não guardam relação 
com o quadro sintomatológico registrado na HDA 
 Permite avaliar a Promoção à Saúde 
 Alguns sintomas do paciente estão diretamente relacionados
ao ambiente em que ele vive)
 Examinar o paciente de cima para baixo (cabeça  pés) 
 Traduz o termo técnico para o paciente, mas anota no prontuário o 
próprio termo e não sua tradução 
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 Sistematização 
 Sintomas gerais 
 Pele e fâneros 
 Cabeça e pescoço 
 Tórax 
 Abdome 
 Sistema geniunitário 
 Sistema hemolinfopoiético 
 Sistema endócrino 
 Coluna vertebral, ossos, articulações e extremidades 
 Músculos 
 Artérias, veias, linfáticos e microcirculação 
 Sistema nervoso 
 Exame psíquico e avaliação das condições emocionais 
 Pessoais 
 É um esquema sistematizado rígido e mais difícil 
 Vai depender da memória do paciente  é mais fácil nas
crianças do que em adultos idosos
 Avalia a saúde passada e presente do paciente 
 Na criança, interrogar a mãe sobre a gestação 
 Reconhece fatores pessoais e familiares que influenciam seu 
processo saúde-doença 
 Pode levar a uma investigação minuciosa 
 Fisiológicos 
 Gestação e nascimento 
 Desenvolvimento psicomotor e neural 
 Desenvolvimento sexual 
 Patológicos 
 Doenças anteriores
 Alergias
 Cirurgias ou traumatismos
 Transfusões sanguíneas
 História obstétrica
 Vacinas e medicamentos em uso 
 Familiares
 Estudo visando entender a “história de adormecimento” e
promoção a saúde 
 Inclui cônjuge e filhos 
 Alimentação 
 História ocupacional 
 Atividade física 
 Hábitos de vida 
 Ambiente que vive 
 Condição financeira 
 Religião 
 A anamnesepode sofrer alteração de acordo com o tipo
 Anamnese em pediatria 
 Anamnese em psiquiatria 
 Anamnese ocupacional 
 Anamnese farmacológica 
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