DPOC e bronquiectasia - Moisés Lopes ATM 24

Prévia do material em texto

MOISÉS MOREIRA LOPES ATM24 FURG 1 
 
DPOC e bronquiectasia 
Características gerais do pulmão 
• Anatomia: 
o Macroscópica: Divido em lóbulos. 
▪ Brônquios, bronquíolos, bronquíolos terminais (ácinos) e alvéolos. 
o Microscópica: Células epiteliais ciliadas pseudo-estratificadas, altas e 
colunares; células caliciformes mucossecretoras; glândulas submucosas. 
 
o Parede alveolar: Parede alveolar: endotélio 
capilar, membrana basal, tecido intersticial 
(fibroblastos), epitélio alveolar (tipo I e II), 
macrófagos alveolares 
 
 
 
 
 
 
 
MOISÉS MOREIRA LOPES ATM24 FURG 2 
 
DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica) 
 É definida conceitualmente como: grupo de condições cujo sintoma principal é a 
dispneia e são acompanhados por obstrução permanente ou recorrente. 
 
Duas doenças são características desse grupo: o Enfisema e a Bronquite Crônica. 
• Conceito de obstrutiva: Doenças que diminuem a capacidade para a respiração 
• Conceito de restritivo: Uma doença restritiva tem como característica mecânica a 
baixa complacência pulmonar 
 
 
MOISÉS MOREIRA LOPES ATM24 FURG 3 
 
 
É um problema de saúde pública (nos EUA é a 4°maior causa de morbidade e 
mortalidade). Além disso. Há associação com depressão, diabetes, câncer de pulmão, 
osteoporose, sedentarismo, entre outras comorbidades. 
• Fatores de risco: Alguns fatores de risco como: Tabagismo, poluentes ambientais, 
exposições nocivas estão intimamente ligados a esse grupo de doenças 
 
 Enfisema 
 É uma condição caracterizada por dilatação anormal e permanente dos espaços 
aéreos distais ao bronquíolo terminal, acompanhada por destruição das suas paredes. 
Devido a isso, os pulmões perdem sua elasticidade natural e não conseguem esvaziar-se. 
• Tipos de enfisema: É definido a partir da base de distribuição anatômica dentro do 
lóbulo. 
o Centrolobular (centroacinar): Partes proximais ou centrais dos ácinos, 
formado pelos bronquíolos respiratórios são afetados. 
▪ Tabagista de longa data e associação com bronquite crônica; 
▪ Lesão mais grave no lobo superior. 
▪ As paredes dos espaços enfisematosos frequentemente contêm 
grandes quantidades de um pigmento preto. 
o Panacinar/panlobular: Ácinos uniformemente dilatados desde o nível do 
bronquíolo respiratório até o alvéolo terminal. 
▪ Associado a def. de alfa1-antitripsina; 
▪ Lesão mais grave na base. 
 
MOISÉS MOREIRA LOPES ATM24 FURG 4 
 
o Parasseptal (acinardistal): Parte distal do ácino predominantemente 
envolvida. 
▪ Proximidade com a pleura; espaços aéreos múltiplos; 
▪ Causa de pneumotórax espontâneo em adulto jovem. 
o Irregular: Ácino envolvido de forma irregular, geralmente associado a áreas 
de fibrose e cicatrização. 
▪ Em geral, assintomáticos (achados em autópsias); 
▪ Forma mais comum de enfisema. 
 
• Patogênese: Leve inflamação crônica por todas as vias aéreas, parênquima e 
vasculatura pulmonar. 
o Há presença de células inflamatórias tipo macrófagos, linfócitos T e 
neutrófilos. 
o Mediadores inflamatórios são liberados pelas células inflamatórias ativadas. 
o A hipótese mais plausível para explicar a destruição das paredes alveolares 
é o mecanismo de protease-antiprotease, auxiliado e estimulado pelo 
desequilíbrio de oxidantes e antioxidantes. 
▪ Sequencia para destruição da parede: 
1. Os neutrófilos (a principal fonte de proteases celulares) são 
normalmente sequestrados em capilares periféricos, incluindo 
os do pulmão, e alguns têm acesso aos espaços alveolares. 
Irregular Panacinar 
 
MOISÉS MOREIRA LOPES ATM24 FURG 5 
 
2. Qualquer estímulo que aumente o número de leucócitos 
(neutrófilos e macrófagos) no pulmão ou a liberação de seus 
grânulos contendo protease aumenta a atividade proteolítica. 
3. Com baixos níveis séricos de α1-antitripsina, a destruição do 
tecido elástico não é reprimida, resultando em enfisema. 
▪ Alfa 1 Antitripsina: 
• É uma glicoproteína circulante produzida no fígado. 
• Importante inibidor de várias proteases (Elastase, Tripsina, 
Quimiotripsina e Proteases bacterianas). 
• No pulmão, inibe a Elastase Neutrofílica, a qual digere a elastina 
e outros componentes estruturais dos septos alveolares. 
Considera-se que o enfisema resulte do efeito destrutivo de uma elevada atividade 
de protease em indivíduos com baixa atividade antiprotease 
• Fisiopatologia: Ocorre a destruição dos septos alveolares e do leito capilar 
pulmonar → Aumento da incapacidade de oxigenar o sangue → Ocorre diminuição 
do DC e hiperventilação compensatória → Fluxo sanguíneo limitado em um pulmão 
super ventilado. 
o Devido a diminuição do DC → Há hipoxemia tecidual e caquexia respiratória 
→ Levando a diminuição da massa muscular e perda de peso. 
• Morfologia: 
o Macroscópica: Pulmões volumosos, palidez do parênquima, bolhas e cistos 
são vistos na superfície de corte do pulmão 
▪ O enfisema avançado produz pulmões volumosos, muitas vezes 
sobrepostos ao coração e ocultando-o. Em geral, os dois terços 
superiores dos pulmões são afetados com maior severidade. Grandes 
vesículas ou bolhas apicais são mais características do enfisema 
irregular secundário a cicatrização e do enfisema acinar distal. 
Grandes alvéolos podem ser vistos facilmente na superfície de corte 
do pulmão inflado fixado com formalina. 
 
 
MOISÉS MOREIRA LOPES ATM24 FURG 6 
 
▪ Raio X e TC: 
 
 
 
 
 
MOISÉS MOREIRA LOPES ATM24 FURG 7 
 
o Microscopia: Alvéolos anormalmente grandes, com paredes por vezes 
rompidas, separados por finos septos de tecido conjuntivo; vasos e 
bronquíolos comprimidos; é comum processo inflamatório crônico associado. 
▪ Adelgaçamento septal com pobreza celular. 
▪ Hipertrofia da camada média muscular. 
 
 
 
 
• Sintomas e evolução clínica: As manifestações clínicas do enfisema não aparecem 
até que pelo menos um terço do parênquima pulmonar funcionante esteja lesado. 
o Sintomatologia surge em torno dos 60 anos 
▪ Dispneia é o primeiro sintoma, com começo insidioso, mas com 
progressão de modo estável. 
▪ Perda de peso, tosse e expectoração (bronquite associada) 
▪ Taquipneia fase expiratória prolongada 
o RX com hiperinsuflação, pulmões aumentados/ diafragma deprimido/ 
aumento do diâmetro ântero-posterior(“tórax em barril”) 
o “Sopradores rosados” 
▪ Classicamente, o paciente apresenta um tórax em barril e dispneia, 
com um prolongamento óbvio da expiração, senta-se inclinado para 
frente em uma posição encurvada e respira por lábios franzidos. 
 
 
MOISÉS MOREIRA LOPES ATM24 FURG 8 
 
o O desenvolvimento de cor pulmonale e, eventualmente, insuficiência cardíaca 
congestiva, relacionado à hipertensão vascular pulmonar secundária, está 
associado a um prognóstico desfavorável. 
o A morte na maioria dos pacientes com enfisema é decorrente de: 
1. Acidose respiratória e coma; 
2. Insuficiência cardíaca direita; 
3. Colapso maciço dos pulmões secundário a pneumotórax 
o O paciente apresenta hipoxemia persistente e grave (PaO2 < 50mmHg) e/ou 
Hipercapnia grave (PaCO2 > 60mmHg). e/ou Acidose respiratória (pH < 7,35) 
Bronquite crônica 
É definida clinicamente como a existência de tosse produtiva persistente por pelo 
menos três meses de um ano, em 2 anos sucessivos e sem outras doenças subjacentes 
para justificar a tosse. Ela é definida por meio de critérios clínicos. 
Ela pode levar a uma Cor pulmonale/IC, causar metaplasia/displasia do epitélio 
respiratório (fumo). 
• Formas de apresentação: Bronquite crônica simples, Bronquite asmática crônica e 
Bronquite obstrutiva crônica 
• Epidemiologia:A bronquite crônica é uma doença do tabagismo, com 90% de todos 
os casos ocorrendo em tabagistas (fator primário e desencadeador). 
o Maior frequência e intensidade das infecções respiratórias agudas ocorrem 
em pacientes com bronquite crônica (exacerbação da doença). 
o Maior prevalência de bronquite crônica em moradores urbanos e 
trabalhadores expostos a inalantes industriais tóxicos (poeiras de grãos, 
algodão e sílica). 
• Patogenia: A característica inicial da bronquite crônica é a hipersecreção de muco 
nas grandes vias aéreas, associada a hipertrofia das glândulas submucosas na 
traqueia e brônquios. 
o Ocorre excesso de muco nas vias aéreas, espessamento das paredes 
brônquicas (aumento das glândulas e edema), aumento do número de células 
caliciformes, aumento da quantidade de músculo liso (hiper-reatividade 
brônquica) e metaplasia escamosa do epitélio brônquico. 
 
MOISÉS MOREIRA LOPES ATM24 FURG 9 
 
 
• Morfologia 
o Microscopia: Há presença de infiltrado inflamatório crônico na parede dos 
brônquios, congestão vascular e linfática, dilatação das glândulas secretoras 
de muco, metaplasia escamosa e displasia em epitélio brônquico, formação 
de plug mucosos, inflamação e fibrose da parede dos brônquios (obliteração 
casos mais graves); 
 
 
MOISÉS MOREIRA LOPES ATM24 FURG 10 
 
 
o Macroscopia: Grande quantidade de secreção e pus preenchendo os 
brônquios e bronquíolos, hiperemia, dilatação e edema das mucosas. 
 
• Manifestações clínicas: O sintoma primordial da bronquite crônica é uma tosse 
persistente com produção de escarro (habitualmente mucosa, branca, mas poderá 
ser amarelada ou esverdeada em situações de infeção 
o Com o tempo pode surgir fadiga, dispneia (inicialmente a grandes esforços) 
o A evolução da doença começa a interferir com as atividades diárias e o 
paciente sente falta de ar quando realiza pequenos esforços, como por 
exemplo tomar banho), desconforto torácico, cor pulmonale e IC quando 
grave. 
 
 
 
 
 
 
MOISÉS MOREIRA LOPES ATM24 FURG 11 
 
 
 
OBS! Enfisema x bronquite 
 
 
Bronquiectasia 
O conceito de bronquiectasia é: Infecção necrosante crônica dos brônquios e 
bronquíolos, que resulta em dilatação anormal dessas vias aéreas ou está associada a ela. 
São dilatações (permanente) da árvore brônquica distal, secundárias à destruição dos 
elementos como cartilagem, músculo liso e glândulas, geralmente por infecções de 
repetição. A perda do epitélio ciliado favorece o acúmulo de secreções, infecção secundária 
e progressão da bronquiectasia 
• Etiopatogenia: Pode ocorrer por: 
o Obstrução brônquica (tumor, corpo estranho, impactação de muco, doenças 
obstrutivas da via aérea) 
o Doenças congênitas ou hereditárias (bronquiectasiacongênita, fibrose cística, 
sequestro intralobardo pulmão, estados de imunodeficiência, síndrome dos 
cílios imóveis ou de Kartagener) 
o Pneumonia necrosante por agentes como bactérias, vírus, fungos (TB ou 
Stafilomais comuns). 
o Obstrução e infecção são as principais condições associadas à 
bronquiectasia e é provável que ambas sejam necessárias para o 
desenvolvimento de lesões completas, embora qualquer uma das duas possa 
 
MOISÉS MOREIRA LOPES ATM24 FURG 12 
 
ocorrer primeiro. Após uma obstrução brônquica, os mecanismos de 
eliminação normais estão prejudicados, ocorre acúmulo de secreções 
distalmente a obstrução e inflamação das vias aéreas. Inversamente, 
infecções severas dos brônquios levam à inflamação, frequentemente com 
necrose, fibrose e eventualmente dilatação das vias aéreas. 
• Morfologia: 
o Macroscopia: Vias aéreas dilatadas até 4x o tamanho normal; 
▪ Bronquiectasia cilindroide, fusiforme, sacular; 
▪ Brônquios e bronquíolos tangenciam a superfície pleural, produzindo 
um padrão quase cístico na superfície de corte do pulmão. 
 
 
 
o Microscopia: Intensa exsudação inflamatória aguda e crônica no interior da 
parede dos brônquios e bronquíolos, com descamação do epitélio de 
revestimento, e extensas áreas de ulceração e necrose. 
▪ Na parede da bronquiectasia, as alterações mais importantes são a 
ausência de cartilagem, músculo liso e glândulas, destruídos pelo 
processo inflamatório crônico. 
▪ Pode haver formação de abscesso pulmonar. 
▪ Nos casos mais crônicos há fibrose da parede. 
 
MOISÉS MOREIRA LOPES ATM24 FURG 13 
 
 
 
 
 
MOISÉS MOREIRA LOPES ATM24 FURG 14 
 
 
• Manifestações clínicas: 
o A bronquiectasia geralmente afeta os lobos inferiores bilateralmente, 
particularmente as passagens aéreas verticais, e mais severa nos brônquios 
mais distais e bronquíolos. 
o Tosse intensa e persistente, caráter paroxístico/pela manhã 
o Expectoração (odor fétido e sanguinolento) 
o Dispnéia e ortopnéia, cianose (casos mais graves) 
o Febre (dependendo do patógeno) 
o Complicações pouco frequentes: cor pulmonale, abscessos cerebrais 
metastáticos e amiloidose. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MOISÉS MOREIRA LOPES ATM24 FURG 15 
 
Asma 
É um distúrbio inflamatório crônico das vias aéreas, causado por uma reação imunológica 
que causa episódios recorrentes de sibilos, falta de ar, opressão torácica e tosse, 
particularmente à noite ou no início da manhã, associados, geralmente, a uma 
broncoconstrição difusa. 
• Aspectos característicos 
o Aumento da reatividade das vias aéreas; 
o Broncoconstrição episódica; 
o Inflamação das paredes dos brônquios; 
o Aumento da secreção de muco. 
• Classificação 
o Asma atópica (poluentes aéreos + infecções virais): Comum em crianças 
pequenas na virada de estação; 
▪ Este tipo mais comum de asma é um exemplo clássico de reação de 
hipersensibilidade mediada por IgE de tipo 1. A doença geralmente 
começa na infância e é desencadeada por alérgenos ambientais, como 
poeira, pólen, excretas de baratas ou animais e alimentos. Uma história 
familiar positiva para asma é comum, e um teste cutâneo com o 
antígeno agressor nesses pacientes resulta em uma reação 
papuloeritematosa imediata. 
o Asma não atópica (infecções virais, sem relação com poluentes); 
▪ Os pacientes com a forma não atópica da asma não apresentam 
evidência de sensibilização a alérgenos; os resultados dos testes 
cutâneos alérgicos são geralmente negativos. A história familiar 
positiva de asma é menos comum. Infecções respiratórias associadas 
à etiologia viral (rinovírus, parainfluenza) são gatilhos comuns. 
Poluentes inalados do ar, como dióxido de enxofre, ozônio e dióxido de 
nitrogênio, também podem contribuir para a inflamação crônica e a 
hiperreatividade das vias aéreas que estão presentes em alguns 
casos. 
o Asma induzida por drogas (aspirina); 
▪ Diversos agentes farmacológicos provocam asma, sendo a aspirina o 
exemplo clássico. Os pacientes com sensibilidade à aspirina 
apresentam sinais recorrentes de rinite e pólipos nasais, urticária e 
broncoespasmo. O mecanismo preciso permanece desconhecido, 
porém presume-se que a aspirina iniba a via da cicloxigenase do 
metabolismo do ácido araquidônico, entretanto, sem afetar a via da 
lipoxigenase; em última instância, há uma mudança em direção à 
produção de leucotrienos que causam broncoespasmo. 
o Asma ocupacional. 
▪ A asma ocupacional é estimulada por vapores (resinas de epóxi, 
plásticos), pós químicos e orgânicos (madeira, algodão, platina), gases 
 
MOISÉS MOREIRA LOPES ATM24 FURG 16 
 
(tolueno) e outros compostos químicos. Os ataques de asma 
usualmente desenvolvem-se após exposição repetida ao antígeno 
incitante. 
• Patogenia 
o Na asma atópica: predisposição genéticaà hipersensibilidade de tipo 1 → 
exposição a gatilhos ambientais → produção de IgE; 
o Na asma não atópica: mecanismo menos compreendido, relacionada com 
infecções virais e poluentes do ar inalados (dióxido de enxofre, ozônio e 
dióxido de nitrogênio), níveis de IgE normais; 
• Morfologia 
o Macroscopia: 
▪ Hiperinsuflação, podendo haver áreas de atelectasia; 
▪ Oclusão de brônquios e bronquíolos por tampões de muco espessos e 
aderentes; 
o Microscopia: 
▪ Numerosos eosinófilos; 
▪ Remodelamento das vias aéreas: 
• Espessamento da membrana basal do epitélio bronquial; 
• Edema e infiltrado inflamatório nas paredes brônquicas. 
Na imagem a seguir do Robbins: (A e B) Comparação entre os brônquios de 
pacientes normais e asmáticos. Observe o acúmulo de muco na luz brônquica, resultado 
direto do aumento do número de células caliciformes secretoras de muco na mucosa e 
hipertrofia das glândulas submucosas. Ademais, há inflamação crônica intensa associada 
ao recrutamento de eosinófilos, macrófagos e outras células inflamatórias. A membrana 
basal abaixo do epitélio da mucosa apresenta-se espessada, e a musculatura lisa exibe 
hipertrofia e hiperplasia. (C) Os alérgenos inalados desencadeiam uma resposta com 
predomínio de células Th2 favorecendo a produção de IgE e o recrutamento de eosinófilos 
(iniciação e sensibilização). (D) Mediante a reexposição ao alérgeno (antígeno), a reação 
imediata é estimulada pela ligação cruzada induzida por antígeno; a reação ocorre entre a 
IgE e seus receptores nos mastócitos das vias aéreas. Os mastócitos liberam mediadores 
pré-formados. Os mediadores induzem broncoespasmo, aumento da permeabilidade 
vascular e produção de muco diretamente ou através de estímulos neuronais, além de 
recrutar células sanguíneas adicionais, também capazes de liberar mediadores. (E) O 
aporte dos leucócitos recrutados (neutrófilos, eosinófilos, basófilos, linfócitos e monócitos) 
sinaliza a iniciação da fase tardia da asma e um novo ciclo de liberação de mediadores dos 
leucócitos, endotélio e células epiteliais. Fatores, principalmente dos eosinófilos (p. ex., 
proteína principal básica, proteína catiônica dos eosinófilos), também danificam o epitélio. 
IgE, imunoglobulina E. 
 
 
 
 
MOISÉS MOREIRA LOPES ATM24 FURG 17 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MOISÉS MOREIRA LOPES ATM24 FURG 18 
 
Asma vs DPOC