Analgesia em pacientes diabéticos

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Analgesia em pacientes diabéticos 
Aluna: Angélica de Lima das Chagas 
Biotecnologia – UFG
Mestranda – Ciência Animal - EVZ/ UFG
Diabete Mellitus: Conceito
O diabetes mellitus (DM) consiste em um distúrbio metabólico caracterizado por hiperglicemia persistente, decorrente de deficiência na produção de insulina ou na sua ação, ou em ambos os mecanismos, ocasionando complicações em longo prazo
Fonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de diabetes 2018/ SBD 3° edição – pg13
Tipo 1 : Destruição ou perda das células beta pancreáticas. Insulinodependente
Tipo 2: Resistencia a ação da insulina ou secreção insuficiente. Insulinoindependente 
È quando a insulina não produzida, ou é produzida em baixas quantidades ou quando há alguma condição que interfere em sua ação no organismo
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Sem a insulina para remover a glicose do sangue, ela começa a acumular e quando atinge níveis elevados ela é liberada pela urina, gerando grande quantidade de urina, e precisa repor todo esse liquido perdido precisam ingerir muita agua
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Tipo 11 é magro e representa 10% dos casos em humanos, 
Tipo 2 normalmente tem um ganho elevado de peso e representa 90 % dos casos em humanos
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Tipo 1 – 100%
Tipo 1 – 60%
Tipo 2 – 40%
FELDMAN, E.C.; NELSON, R.W., 2004
O Diabetes mellitus em cães e gatos pode ser clasificado à semelhança da doença em seres humanos, como tipo 1 ou tipo 2, de acordo com os mecanismos patofisiológicos envolvidos. No entanto, a classificação em Diabetes mellitus insulino-dependente ou não insulino-dependente é mais utilizada e apropriada para essas espécies. 
O DM tipo 1 é caracterizado por uma combinação de susceptibilidade genética e destruição imunológica das células beta com progressiva deficiência absoluta de insulina. Já o DM tipo 2 é caracterizado por resistência insulínica e disfunção das células beta, associado à deficiência relativa de insulina, sendo a obesidade um dos principais fatores predisponentes. Todos os pacientes com DM tipo 1 necessitam de insulina exógena para obter o controle glicêmico, enquanto que muitos pacientes com DM tipo 2 podem ser tratados com dieta, redução de peso e hipoglicemiantes orais
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Sinais Clínicos 
Os animais acometidos bebem muita agua, urinam grandes quantidades, aumentam o consumo de alimento e emagrecem muito 
A deficiência relativa ou absoluta na secreção de insulina impedes que os tecidos periféricos utilizem a glicose, levando a estado intenso de catabolismo 
A glicose provoca diurese osmótica, causando poliúria. Surge a polidipsia compensatória que impede a desidratação .
No cão diabético com deficiência de insulina, a glicose não ingressa nas células e centro da saciedade não é inibido. Dessa forma, o animal torna-se polifágico 
Spinosa,2001
Catabolismo é o processo metabólico que decompõe moléculas complexas, transformando-as em moléculas menores. É a fase construtiva do metabolismo. É a fase destrutiva do metabolismo. Consome energia.
Poliúria é um termo médico para se referir ao aumento da produção de urina
Poliuria, sede excessiva
olifagia ou Hiperfagia,
é a fome excessiva e a consequente ingestão exagerada de alimentos sólidos
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Diabetes está associado a níveis elevados de serotonina no cérebro
Nível elevado de serotonina pode resultar em um maior limiar de dor 
Mudanças nos níveis de glicose sérica podem alterar seletivamente a potência de certos analgésicos narcóticos
Kolta, no artigo Papel da 5-hidroxitriptamina na regulação dos neuropeptídeos cerebrais em ratos normais e diabéticos 1987
Robert, no artigo sobre o efeito analgésico dos agentes opioides e não opioides por PCPA 1981
Simon, Narcóticos e diabetes. II. O diabetes induzido por estreptozotocina altera seletivamente a potência de certos analgésicos narcóticos. Mecanismo de diabetes: interação com morfina
Podemos observar que esse paciente, diabettico, já apresenta um maior limiar de dor em função da diabetes e ainda que existe alteração na potencia de alguns fármacos 
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Anestesia 
Instabilidade hemodinâmica > indução e manutenção da anestesia 
Frequência cardíaca < diabético e controle = anestesia geral
35% pacientes diabéticos > vasopressores no perioperatório em relação 5% controle
 Diabete > apresentam maior risco de instabilidade cardiovascular na anestesia geral 
Kadoi, 2010; Burgo, 1989
Existe inúmeros relatos da instabilidade hemodinâmica durante a indução e manutenção da anestesia nos pacientes diabéticos. 
Em estudo com pacientes humanos submetidos a cirurgia com anestesia geral, observou valores inferiores a frequência cardíaca e pressão arterial durante a indução, quando comparados diabéticos e controles;
Os autores Kadoi e burgo apresentam que o paciente diabético apresentam maior risco de instabilidade cardiovascular na anestesia geral 
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Anestesia
Propofol > diabético > período curto
Bloqueio neuromuscular > fármacos despolarizantes 
Giquel, 2012; Leal 2005; Saitoh, 2003; Clark, 2012; Brearley, 2012
Humano x Cão 
Razão desconhecida > metabolismo, distribuição ou depuração do fármaco 
O efeito do propofol sobre a secreção de insulina não é conhecido, mas sabe-se que pacientes diabéticos tem capacidade reduzida para remover lipídios da circulação; no entanto o propofol, quando utilizado como agente de indução ou em infusão continua durante um período curto, não apresenta efeitos adversos. 
O bloqueio neuromuscular promovido por fármacos não despolarizantes promove uma recuperação prolongada em pacientes humanos diabéticos quando comparados com pacientes não diabéticos. Mas o efeito contrario é visto em cães. Os cães diabéticos tem um tempo de recuperação menor no cão diabético comparado ao cão não diabético 
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Opioides 
Giquel, 2012; Leal 2005; Saitoh, 2003; Clark, 2012; Brearley, 2012
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Os opioides têm um efeito bem documentado em dois sistemas endócrinos: o eixo hipotalâmico-pituitário-gonadal e o eixo hipotalâmico-pituitário-adrenal; 
têm também efeito na insulina. 
Possivelmente os opioides provocam outros efeitos hormonais, nomeadamente a nível da produção da hormônio do crescimento
Dor > placa quente 55°C
Animais diabético > limiar de dor 
Opioide naloxona (2mg/kq) = reverteu a hiperglicemia 
Indica que a analgesia encontrada em animais diabéticos ou hiperglicêmicos pode estar relacionada ao sistema opioide endógeno.
O papel dos receptores opióides no diabetes e nas alterações induzidas pela hiperglicemia no limiar de dor em ratos
Vários experimentos foram realizados na tentativa de elucidar o mecanismo pelo qual o aumento da glicemia níveis baixos causam um aumento no limiar de dor. 
A administração de naloxona foi utilizada para reverter esta condição, indicando o envolvimento de um mecanismo opioide nesse processo
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Efeito da morfina em diferentes estados glicêmicos > STZ
Agudo e Crônico > efeito analgésico da Morfina (5mg/kg)
Dieta glicêmica > limiar da dor > resistência ao efeito analgésico da morfina 
 Altas concentrações de glicose interferir na interação morfina receptor opiáceo 
Diabético influencia na síntese e concentração de β-endorfina no sistema nervoso central – percepção de dor
Condição diabética causa uma diminuição no efeito antinociceptivo de drogas como a morfina 
Efeito da hiperglicemia na percepção da dor e na eficácia da analgesia da morfina em ratos
Eles avaliaram o efeito exercido por diferentes estados glicêmicos no limiar da dor e no potencial analgésico da morfina em ratos. A dor foi induzida com placa quente. A diabete foi induzida por estreptozotocina e no estado agudo ou crônico não alterou significativamente o limiar de dor. No entanto o estado agudo e crônico da diabetes acentuo o efeito analgésico da morfina que foi administrada 5mg/kg
A influência do estado diabético na síntese e concentração de β-endorfina no sistema nervoso central é outro fator que pode alterar a percepção da dor no diabetes
A antinocicepção é descrita como redução na capacidade de perceber a dor, 
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Kacril 2004; Oliver, 2010; Mcanult, 2000; Giquel, 2012;Leal, 2005
Morfina e Meperidina = insuficiência renal 
Opioides 
Vários estudos clínicos e experimentais sugeriram que o diabetes mellitus (DM) ou a hiperglicemia alteram a resposta aos opióides. Entretanto, há pouca informação disponível sobre os efeitos do DM nas necessidades de opióides, no pós-operatório
Opioide > induz estabilidade hemodinâmica. 
Fentanil > metabolizado no fígado 
As doses de opioides devem ser baseadas na resposta clínica do paciente, que podem ser aumentadas nos diabéticos 
A administração de opioide induz não só a estabilidade hemodinâmica, com hormonal e metabólica. 
Mas o uso de opioides como a 
Alertam, morfina e meperidina deve ter atenção em paciente diabético com insuficiência renal.
O fentanil, como ele é metabolizado inicialmente no fígado, representa uma boa opção analgesia transoperatória em pacientes diabéticos 
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Aines
Antiinflamatórios não esteróides pode potencializar os efeitos dos hipoglicemiantes orais, aumentando o risco de hipoglicemia
Antiinflamatorio não 
O cuidado do paciente odontológico portador de diabetes mellitus tipo 1 e 2 na Atenção Primária à Saúde esteroide 
Tem uma avaliação do risco beneficio no uso dessas moléculas 
Diabéticos podem usar antiinflamatórios desde que acompanhados por um médico. Uso deve ser pelo menor tempo possível. Caso o diabético seja portador de alguma complicação ( ex: insuficiência renal) o uso deve ser restringido.
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AINEs
Os efeitos adversos associados aos AINEs limitam a aplicação clínica de muitas dessas moléculas
Salsalato, um pró-fármaco de salicilato
melhora o controle glicêmico em pacientes com DM2
Efeitos potenciais de medicamentos antiinflamatórios não esteroidais na prevenção e tratamento do diabetes mellitus tipo 2
Ele é um antiinflamatorio não esteroidal 
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Corticoide
Os anti-inflamatórios esteroides (corticoides) podem agravar a hiperglicemia
A hiperglicemia decorre da resposta hormonal (epinefrina, glucagon, GH e cortisol) e inflamatória (TNF e interleucinas) ao estresse, o que eleva a produção hepática de glicose e a resistência à insulina e piora a função da célula beta. A administração de corticoides, esse estado. A hiperglicemia causa distúrbios hidroeletrolíticos, disfunção dos neutrófilos e do endotélio e aumenta o estresse oxidativo e a inflamação sistêmica
Fonte: Posicionamento Oficial SBD nº 03/2015 CONTROLE DA GLICEMIA NO PACIENTE HOSPITALIZADO
O cuidado do paciente odontológico portador de diabetes mellitus tipo 1 e 2 na Atenção Primária à Saúde 
Em todos os casos tem a questão avaliar muito o risco beneficio no pacinete diabetico, porque terá efeitos colaterais em função da diabetes 
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Referências 
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Obrigada!!