Anemias carenciais e da doença crônica

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1 Laís Flauzino | FISIOPATOLOGIA | 6°P MEDICINA 
4M2 – ANEMIAS CARENCIAIS E DA DOENÇA CRÔNICA 
DEFINIÇÃO: 
Por definição significa deficiência de hemoglobina no 
sangue 
• Redução no número total de hemácias 
• Redução da concentração de hemoglobina 
eritrocitária 
Para se entender o conceito de anemia é necessário 
entender a fisiologia por trás da produção das 
hemácias (eritrócitos) 
• Principal função – transporte de hemoglobina, 
pigmento sanguíneo responsável pelo transporte 
de oxigênio 
• Forma de maior eficiência no transporte de 
oxigênio – hemoglobina dentro dos glóbulos 
vermelhos 
• Alguns animais de menor porte – transporte de 
menor eficiência – hemoglobina dissolvida no 
plasma sanguíneo. 
 
PROPRIEDADES DA HEMÁCIA: 
As hemácias conseguem concentrar e transportar 
aproximadamente 34 gramas de hemoglobina em 
cada 100 ml de volume de células. 
Não tem como ultrapassar esse máximo de 34g. 
A concentração se mantém relativamente estável em 
não ultrapassa esse valor devido a um limite 
fisiológico/metabólico celular formador de 
hemoglobina. 
Deficiências na produção e concentração da 
hemoglobina dentro das hemácias pode ocasionar: 
• Volume celular da hemácia diminuído – células 
microcíticas 
• Concentração celular de hemoglobina baixa – 
células hipocrômicas 
Quando o hematócrito (fração do volume sanguíneo 
composto por hemácias) está normal – 40 a 45%. 
Hematócrito é a parte que representa as células da 
linhagem vermelha. Diz qual a porcentagem dessas 
células são células sanguíneas especializadas no 
transporte de oxigênio. 
O sangue total do homem contém em média 15 
gramas de hemoglobina por 100 mil de volume – nas 
mulheres 14 gramas. 
 
PRODUÇÃO DAS HEMÁCIAS: 
Nos estágios finais de produção das hemácias, os 
reticulócitos migram para fora da medula óssea 
entrando nos capilares sanguíneos através da 
diapedese. 
O material basófilo (DNA) que permanece nos 
reticulócitos desaparece normalmente em 1 a 2 dias – 
hemácia madura. 
A concentração normal dos reticulócitos é de apenas 
1% o que evidencia sua rápida conversão em 
hemácias. 
Se a concentração de reticulócitos estiver dimiuida 
indica que a medula não está sendo ativada, por 
exemplo. 
Se a concentração for maior, quer dizer que a medula 
está sendo hiperestimulada (anemia 
hiperproliferativa). 
 
A dosagem de reticulócitos pode ser útil na prática 
clínica para guiar a investigação da anemia. 
 
Produção das hemácias: 
• Em última análise é o hormônio eritropoetina 
(EPO) que regula a produção das hemácias no 
sangue. 
• Sabe-se que essa substância é produzida pelos 
rins pelas células adjacentes aos túbulos 
proximais renais. 
O rim recebe fluxo sanguíneo muito grande – é o 
órgão responsável pelo controle pressórico e 
filtragem do sangue. Mas a eritropoetina não é 
produzida somente nos rins. 
• A oxigenação tecidual é o fator que mais 
estimula a produção de EPO. 
 
O controle da produção das hemácias deve objetivar: 
• Número adequado de hemácias consiga fazer o 
transporte de oxigênio dos pulmões 
• As células não sejam muito numerosas ao ponto 
de prejudicar o fluxo sanguíneo alterando a 
viscosidade do sangue 
Não se pode ter hemácias defeituosas e nem 
muitas/poucas células para evitar aumento de 
resistência e viscosidade sanguínea ou transporte 
ineficiente de O2. 
Situações que o indivíduo perde ambos os rins – 
anemia severa (doença renal crônica, algum 
acidente, mas essa condição não é incompatível com 
a vida) 
 
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• 90% produção de eritropoetina (EPO) renal 
• 10% em outros órgãos (fígado principalmente) 
estímulo medular de 33 a 50% 
Esse indivíduo vai ter um prejuízo, vai viver sempre 
com anemia. O corpo vai adaptando – as vezes 
chegam com Hb de 3 e estão sossegados. 
Pode ser necessário transfusão sanguínea ou uso de 
EPO exógena. 
 
A ação da EPO não somente estimula a maior 
formação de proeritroblastos como também 
acelera a diferenciação de todas as células da 
linhagem vermelha – situações de hipóxia 
persistente (24 horas). 
Situações de hipóxia fazem a medula entender que 
precisa produzir mais células vermelhas. 
 
PRODUÇÃO DAS HEMÁCIAS – CARÊNCIAS 
NUTRICIONAIS: 
Existem carenciais nutricionais que podem influenciar 
negativamente na produção das hemácias e gerar 
anemia de forma crônica 
• Deficiência de vitamina B12 (cianocobalamina) 
• Deficiência de ácido fólico – ambos nutrientes 
são necessários para produção de trifosfato de 
timidina – unidades essenciais da produção do 
DNA 
• Anemia perniciosa – perda do fator intrínseco 
Fator intrínseco é essencial para absorver a vitamina 
B12 
 
FORMAÇÃO DA HEMOGLOBINA: 
A síntese da hemoglobina começa nos 
proeritroblastos e segue até a formação dos 
reticulócitos. 
Desde o início a célula já concentra hemoglobina para 
que quando tenha a hemácia ela já esteja com sua 
capacidade de concentração. 
• É o principal constituinte das hemácias e também 
responsável direto pelo transporte de oxigênio. 
• É formada através da reação do grupo heme com 
a longa cadeia polipeptídica denominada 
globina. Quatro dessas combinações se juntam 
para formar a molécula completa da 
hemoglobina. 
As cadeias de globina que fazem o transporte. 
Quando pega 4 cadeias de globina e combina com 
grupo Heme que tem o ferro forma a hemoglobina. 
 
Estrutura básica da unidade do heme, mostrando uma 
das quadro cadeias heme que se ligam entre si, junto 
com o polipeptídeo globina, para formar a molécula 
de hemoglobina. 
 
 
O anel porfirínico é essencial para receber o ferro. O 
ferro é a molécula que recebe o oxigênio. Sem ferro 
não tem como captar O2 pq o ferro tem a carga 
essencial para fazer o aporte do O2. 
A hemoglobina é formada por 4 cadeias sempre que 
vão se combinar e possibilitar o transporte de O2. 
 
DADOS HEMATIMÉTRICOS 
(ERITROCITÁRIOS): 
O hemograma é a ferramenta para diagnóstico de 
anemia. 
 
 
Hematócrito é obtido pela fração sanguínea que 
realmente contem hemácias. 
É muito útil na prática – pode indicar desidratação 
severa e hiper-hidratação (síndrome volêmica). 
Indivíduo com sintomas compatível com dengue 
(febre, dor no corpo, rash cutâneo, prurido, sem 
sintoma gripal) pede hemograma e hematócrito de 60 
indica que o indivíduo está desidratado – significa que 
a parte do todo, muito está com célula sanguínea e 
pouco está com água. 
O hematócrito, normalmente, é 3x o valor da Hb. 
 
Diz se é anêmico ou não. 
Se tem anemia, o valor de Hb está baixo. 
Tem como o valor está acima do valor de referência, 
mas não significa que tem Hb demais, e sim que pode 
 
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estar diante de uma anemia em que as células são 
grandes demais e estão bem coradas, ou seja, 
quando você joga na máquina dá um valor assustador 
de Hb pq a máquina tritura tudo junto e pesa. 
 
O quanto de hemoglobina tem a cada corpúsculo. 
Não é muito usado. Não faz associação com o 
hematócrito. 
 
Diz se a célula é grande, normal ou pequena – 
normocítica, macro e microcítica. 
 
Esse é essencial. Diz se uma hemácia tem a crômica 
adequada. Hipocromica, normocromica. 
Hipercromica – existe, mas é rara. 
 
 
Valores de referência variam de acordo com o 
laboratório. 
RDW é o índice de anisocitose – é a disparidade entre 
dois dados estatísticos; diz como homogêneos são as 
coisas. Quando mais próximo do valor de referência, 
quer dizer que as hemácias são mais homogenias. 
Existem hemácias grandes e pequenas, mas não é tão 
discrepante. Quanto maior o índice, maior a diferença 
– então pode ter situação em que a Hb está normal, 
mas 50% das células tem volume pequeno e 50% tem 
volume grande. Um VCM de 100 pode ser 100% das 
hemácias com volume de 100, mas pode ser 50% com 
volume de 80 e 50% com volume de 120% e fazendo 
uma média chega ao VCM de 100 também. 
 
CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS: 
As anemias podem ser classificadas quanto às suas 
características morfológicas não sendo evidenteo 
fator causal do processo anêmico. 
• Anemias microcíticas e normocrômicas 
• Anemias normocítica e normocrômicas 
• Anemias microcíticas e hipocrômicas 
Tal classificação pressupõe um entendimento 
aprofundado dos índices hematimétricos fornecidos 
pelo hemograma. 
 
 
Aplasia medular – é quando a medula não funciona da 
forma correta, a medula está aplásica. Isso envolve a 
discussão do perfil de biossegurança da dipirona – 
americanos defendem que dipirona induz aplasia 
medular. 
Anemia ferropriva – se faltar ferro ela não vai colorir e 
não vai crescer. 
 
As anemias também podem ser classificadas quanto a 
etiopatogênese do acometimento sistêmico: 
Tal classificação também é chamada de critério 
cinético uma vez que essa forma de classificação leva 
em consideração a presença ou ausência de 
reticulócitos na circulação periférica. 
Cinético pq pressupõe movimento – uma célula que é 
formada na medula tem que migrar/diapedese para a 
corrente sanguínea. Leva em consideração se tem ou 
não a presença de reticulócitos na circulação 
periférica. 
Se tem muitos reticulócitos na periferia quer dizer que 
a medula está sendo muito estimulada. 
 
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Aqui percebe-se se a medula está sendo hipo ou 
hiperestimulada, mas não sabe-se a característica das 
hemácias. 
• Se a porcentagem de reticulócitos for maior 
que 3%, ocorre a anemia do tipo 
hiperproliferativa 
• Se a porcentagem de reticulócitos for menor 
que 2% (algumas fontes menor que 1%) 
estamos diante de um quadro de anemia do 
tipo hipoproliferativa. 
 
Anemias por deficiência de produção de eritrócitos, 
portanto hipoproliferativas – tem baixa estimulação da 
medula pq falta quem estimula o hormônio ou por 
doença crônica que impede que as coisas funcionem 
bem. 
 
Anemias por excesso de destruição: a medula vai ser 
hiperestimulada pq está sendo muito destruído. 
 
ANEMIAS POR DEFEITO DE PRODUÇÃO 
DOS ERITRÓCITOS: 
ANEMIA FERROPRIVA 
Acomete preferencialmente: 
• Mulheres em idade fértil 
• Crianças – devido à alta demanda metabólica 
• É mais rara nos homens adultos 
Pode estar presente em até 30% dos indivíduos do 
planeta, menor proporção em países desenvolvidos. 
Ocorre devido a um déficit de ferro no organismo, a 
ingestão desse elemento é menor do que a 
necessidade corporal. 
• Homens possuem uma reserva de ferro corporal 
maior – 600-1200 mg de Fe 
• Mulheres – 100 – 400 mg de Fe 
Você consegue absorver melhor o ferro do grupo 
heme – ferro que é vinculado á proteínas. 
 
A deficiência de ferro ocorre por mecanismos 
diversos: 
• Aumento da necessidade metabólica (situação 
infecciosa – as bactérias trabalham com o ferro) 
• Excesso de perda sanguínea (hemorragias) 
• Má-absorção do ferro na alimentação – 
gastrectomia, esteatorreia, trânsito intestinal 
rápido 
• Dieta deficiente de ferro 
A perda sanguínea é a causa mais comum dentre 
esses mecanismos: 
• Perda menstruais – hipermenorreia (mioma, 
fibroma, pólipos…) 
• Perdas digestivas → úlceras, CA gastrointestinal, 
parasitas, varizes esofágicas, hemorróidas e 
divertículos 
 
Normalmente se instala de forma lenta e progressiva. 
Os depósitos de ferro (Ferritina e hemossiderina) 
tendem a se esvaziar – redução da ferritina no plasma 
– aumento da absorção de ferro pela mucosa 
intestinal. 
Nesse momento pode ser observado discreto 
aumento da concentração de transferrina 
plasmática. 
 
Diferença ferritina e hemossiderina: ambas estocam 
ferro. 
Ferritina estoca ferro de acesso mais fácil – é forma de 
depósito para utilizar de forma rápida. 
Hemossiderina é um depósito mais espesso/robusto – 
para ser utilizado precisa de demanda maior. 
Transferrina transporta ferro – o ferro não pode ser 
transportado sozinho pois é muito reativo (induz 
hemólise e dano a outras células). 
 
 Com a progressão do déficit, observa-se: 
• Queda do ferro plasmático 
• Diminuição da saturação de transferrina 
• Diminuição da saturação de ferritina 
 
A eritropoese deficiente se instala quando ocorre: 
• Ausência de ferro nos depósitos (medula óssea 
com macrófagos sem grãos de ferro) 
• Grande aumento da transferina livre 
• Grande diminuição da saturação da transferrina 
• Grande baixa da ferritina e do ferro livre no 
plasma 
• Ausência de sideroblastos na medula óssea 
• Aumento da protoporfirina nos eritrócitos 
• Instalação da microcitose e da hipocromia por 
diminuição da síntese de hemoglobina. 
 
Para que se mantenha o equilíbrio, é recomendada 
uma ingesta diária de aproximadamente 1 mg de 
ferro elementar na dieta – taxa maior em mulheres 
devido a menstruação. 
 
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Na adolescência, devido a um grande aumento do 
metabolismo e pelo crescimento, é recomendado a 
ingestão de aproximadamente 1,5 mg/dia de ferro 
através da alimentação. 
Mulheres em fase de gravidez e lactação podem 
precisar de 3 a 5 vezes a quantidade normal diária 
de ferro ingerido. 
 
A absorção de ferro depende da quantidade de carne 
ingerida (Ferro hêmico) 
• O ferro hêmico consegue ser melhor absorvido e 
é mais biodisponível para o organismo que o 
ferro não hêmico (presente nas plantas e 
outros alimentos). 
• Indivíduos com anemia ferropriva que recebem 
dietas ricas em carnes conseguem aumentar a 
absorção de ferro para 3-4 mg/dia. 
 
Grupo heme = já tem a estrutura da globina com o 
ferro. O ferro ligado a esse grupo é absorvido mais 
facilmente. 
 
Quadro clínico: 
• Taquicardia reflexa – compensar o débito 
cardíaco. 
• Fadiga 
• Astenia 
• Palidez cutâneo mucosa 
• Tonturas 
• Anorexia 
• Glossite atrófica (língua inchada, descamativa e 
inflamada) 
• Perversão alimentar (pica - comer terra, barro, 
farináceos, gelo, papel, etc) 
• Disfagia intensa 
• Gastrite crônica com presença de H. pylori – 
disfunção na absorção de ferro. 
 
ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS: 
Aparecem devido a defeitos na síntese do DNA em 
células precursoras da medula óssea 
• Vitamina B12 e folato são necessários para 
formação de timidina monofosfato (TMP) – tal 
substância entra na composição da timina, uma 
das quatro bases nitrogenadas do DNA. 
• Há inter-relação entre o metabolismo da vitamina 
B12 e dos folatos – na ausência de cobalamina 
(B12), o tetraiodrofolato não pode ser liberado, 
havendo acúmulo na forma metilada que não é 
metabolicamente ativa. 
Para que tenha vitamina B12, é essencial ter fator 
intrínseco – não consegue absorver cobalamina sem 
fator intrínseco. Se ele não está presente, não consigo 
absorver. 
 
Anemia perniciosa: 
Ocorre por ausência do fator intrínseco (FI) secretado 
pelas células da mucosa gástrica – células parietais 
da região fúndica (em cima). 
Atrofia da mucosa gástrica – diminuição de secreção 
do FI – presença de auto anticorpos direcionados às 
células parietais – bloqueio da ligação entre a B12 e 
o FI. (se bloqueia a ligação, bloqueia a absorção) 
É uma anemia megaloblástica (Tem VCM enorme). É 
uma célula gigante pq a síntese de proteína não está 
legal. Então ao invés da célula ficar compacta e 
funcional ela fica grande, disforme e disfuncional. 
Na anemia perniciosa tem uma doença autoimune 
que gera um ataque às células parietais que vão 
produzir fator intrínseco na mucosa gástrica, 
consequentemente se essas células parietais são 
perdidas, não produz FI e não se liga com a B12 e não 
é absorvida no intestino. 
 
 
 
Álcool e alguns medicamentos expoliam o ácido 
fólico. 
 
Quadro clínico: 
• Cansaço 
• Palidez acentuada 
• Língua lisa e careca 
• Ardor lingual 
• Neuropatia periférica 
• Perturbações esfincterianas 
• Hipo ou hiper-reflexia → Sinal de Babinsky 
positivo → Degeneração neurológica 
• Alucinações e até demência 
 
Diagnóstico 
• Dosagem de Vitamina B12 → Normais = 
200 - 900 ng/l , 100-200 já são sugestivos 
• Teste de Shilling 
• Dosagem de Homocisteína 
 
 
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O teste de Schilling testa se o organismo consegue 
absorverVit B12. Injeção de B12 de forma IM e com 
isso vai lotar os estoques de vitamina B12. Não tem 
como não absorver pq é via intramuscular (não 
precisou do TGI). Logo, qualquer nova B12 que seja 
absorvida não vai ser estocada pq o depósito está 
cheio, ela vai chegar, mas vai ser desprezada. Então 
depois você vai pegar uma quantidade de B12 e 
marcar de forma radiativa e com isso você tem 
marcadores – se está absorvendo essa B12 por via 
oral, quer dizer que depois de 24h ela precisa sair 
pela via urinária e ai você dosa o quanto foi excretado. 
E aí tem duas situações: ou excretar o esperado, então 
eliminação de 5 a 30% do ingerido. 
Se excreto na urina está sendo absorvido. 
Se não absorve, pode ser várias situações (intestino, FI 
com problemas etc). E aí dá de novo a B12 junto com 
fator intrínseco e vai testar se absorve. Se absorver o 
problema é no FI. Se não absorver tem algum 
problema intestinal etc. 
 
Metabolismo da homocisteína. Quando você pede a 
homocisteína, se ela estiver normal você conclui que 
tanto a cobalamina quanto o metiltetraidrofolato 
(responsável pelo metabolismo do ácido fólico) estão 
normais. Se ela vier baixa você não sabe qual é o 
responsável. Ela dá a dica que não é problema de B12 
nem de folato se estiver normal/alta. 
 
 
ANEMIA POR DOENÇA CRÔNICA: 
Etiopatogenia complexa: 
Associação de fatores concomitantes – infecção 
crônica, ICC (insuficiência cardíaca crônica). DRC 
(doença renal crônica), doença hepática crônica, 
neoplasias. 
Infecção crônica que diminuindo ferro e dificultando 
a obtenção de Hb boa saturada; ICC que piora o 
metabolismo e não consegue ter uma desenvoltura 
metabólica suficiente; DRC que gera uma baixa na 
produção de EPO e estimulação medular; doença 
hepática crônica dificulta processos metabólicos 
como um todo, neoplasias tb. 
Na DRC, o principal mecanismo presente é a 
presença de queda na produção de EPO 
(eritropoetina) que é naturalmente produzida 
pelos rins (90%) e pelo fígado (10%), hormônio 
esse essencial para eritropoese das hemácias. 
Ocorre variação no padrão da anemia, existindo 
quadros com a presença de hemácias hipocrômicas 
e microcíticas e também hemácias normocrômicas e 
normocíticas. 
A dosagem de marcadores inflamatórios (pro-
calcitonina e PCR) são úteis na investigação desse 
tipo de anemia. 
 
 
Metabolismo do ferro: 
 
 
 
 
Relação do oxigênio com as hemácias: 
 
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Diz como a hemoglobina se relaciona com diferentes 
pressões parciais de oxigênio – o quão saturada ela 
fica. PO2 de 27, normalmente a hemácia vai saturar 
50% da sua capacidade – quer dizer que 50% dela está 
com oxigênio. 
Pode ocorrer a mudança desse padrão – a curva se 
desloca a esquerda ou direita. Esse deslocamento 
gera menor ou maior grau de afinidade. 
PO2 de 27 com deslocamento à esquerda satura 85, 
é uma hemácia mais ávida, quer oxigênio de todos os 
jeitos – é um exemplo de hemoglobina fetal: o feto e 
a mãe tem que sobreviver e ela precisa de oxigênio 
para nutrir as células então a natureza encontrou um 
mecanismo de se nutrir através da maior 
avidez/vontade de ter oxigênio da HbF. Então a HbF 
com concentrações pequenas de oxigênio ela se 
satura super bem. Dá tempo da mãe usar oxigênio e 
ainda nutrir o neném (que tem metabolismo baixo). 
Situações a direita: processo infeccioso – afinidade 
reduzida, é um quadro infeccioso pode ter febre, 
quando fica quente há vasodilatação para permitir 
sistema imune. 
 
 
 
À direita: afinidade reduzida, quadro pró-infeccioso: 
• Febre – temperatura aumenta, não só do corpo 
como local (vasodilatação para permitir a ativação 
do sistema imune) 
• PCO2 – pressão parcial de CO2. Diz que tem mais 
gás no ar. Uma pressão parcial é uma pressão que 
é contada por uma relação de volumes gasosos. 
Então quanto maior a pressão parcial de um gás 
quer dizer que maior é o volume que esse gás 
ocupa no volume delimitado de um espaço. Faz 
sentido o CO2 aumentar devido ao aumento do 
metabolismo. 
Ex: tem oxigênio e nitrogênio, cada um ocupa metade 
do volume, então cada um é responsável por metade 
da pressão total. Se aumenta oxigênio, 80 de volume, 
a pressão parcial de oxigênio aumentou. 
• 2,3 DPG – substrato metabólico, então à medida 
que gasta glicose, forma esse substrato. Quanto 
maior o metabolismo, maior a formação desse. 
• pH baixa pq se o CO2 aumenta e reage com a 
H2O depois resulta em aumento de H+. 
No critério próinfeccioso – a curva de dissociação da 
Hb é desviada para direita no intuito de diminuir a 
afinidade – diminui a afinidade no local da infecção, 
isso é muito útil pq se a afinidade é muito grande a Hb 
não solta o O2. Então se a afinidade está baixa ela 
libera O2 com mais facilidade. 
 
O DPG consegue entremear na estrutura da Hb e aí 
por uma maior concentração dele, mais fácil a Hb 
libera O2. 
 
Referências 
Ferreira, LORENZI, T. Manual de Hematologia - 
Propedêutica e Clínica, 4ª edição. Disponível em: 
Minha Biblioteca, Grupo GEN, 2006. 
John E. Hall. Guyton & Hall Tratado de Fisiologia 
Médica. Disponível em: Minha Biblioteca, (13th 
edição). Grupo GEN, 2017 
Silverthorn, Dee U. Fisiologia Humana. Disponível em: 
Minha Biblioteca, (7th edição). Grupo A 
Bruce M. Koeppen. Berne e Levy - Fisiologia. 
Disponível em: Minha Biblioteca, (7th edição). Grupo 
GEN, 2018