AULA 7 - SITUAÇÕES DE RISCO NA GESTAÇÃO

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Situações de risco na gestação: diabetes, hipertensão e hiv
Docente: msc. Aline ozana
Diabetes gestacional
O diabetes mellitus é uma doença metabólica crônica caracterizada por hiperglicemia. 
Na gestação é responsável por níveis elevados de morbimortalidade perinatal, especialmente macrossomia e malformações fetais.
O diabetes é uma condição frequente na gestação e essa frequência tende aumentar com o avanço da obesidade.
É uma doença bastante estudada na gestação, com protocolos de condutas controversos e que se modificam a cada ano.
Diabetes gestacional
Fatores de risco
� Idade superior a 25 anos
� Obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual
� Deposição central excessiva de gordura corporal
� História familiar de diabetes em parentes de 1o grau
� Baixa estatura
� Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual
� Antecedentes obstétricos de morte fetal ou neonatal, macrossomia ou diabetes gestacional
Diabetes gestacional
FISIOPATOLOGIA
A gestação é caracterizada por um acréscimo na resistência insulínica e por um incremento na produção de insulina pelas células beta pancreáticas.
O aumento da resistência insulínica se deve a secreção placentária de hormônios considerados diabetogênicos: hormônio de crescimento, estrogênios, progesterona, porlactina, cortisol e hormônio lactogênico placentário (hPL).
O hPL é sintetizado pela placenta em teores crescentes com a gestação, exercendo forte antagonismo à ação da insulina.
Estrogênios, progesterona, cortisol e prolactina são sintetizados em quantidades ascendentes na gestação e apresentam importante ação hiperglicemiante.
Diabetes gestacional
O metabolismo energético na gestação é dividido em 2 etapas:
1. Fase anabólica: glicemia das gestantes tende a diminuir, em especial quando ocorre jejum prolongado.
2. Fase catabólica: fase com crescente consumo de nutrientes maternos pelo feto. Nesta fase, torna-se evidente o aumento da resistência periférica à insulina.
Quando a função pancreática não é suficiente para vencer a resistência à insulina, ocorre o diabetes mellitus gestacional.
Diabetes gestacional
COMPORTAMENTO DO DIABETES NA GESTAÇÃO
Primeiro trimestre da gestação: há uma tendência ao desenvolvimento materno de hipoglicemia e portanto uma diminuição da necessidade insulina.
Segundo trimestre: evidencia-se rápida elevação das necessidades de insulina com tendência à cetose e à cetoacidose.
Terceiro trimestre: no início persiste o aumento nas necessidades de insulina e maior prevalência de cetose e cetoacidose. 
Próximo ao termo, há uma tendência a estabilização do diabetes e até mesmo hipoglicemia.
Puerpério: queda brusca da necessidade de insulina
Diabetes gestacional
COMPLICAÇÕES MATERNO FETAIS
Diabetes gestacional
CLASSIFICAÇÃO ETIOLOGICA
Diabetes tipo 1: prévio à gestação, ocorre por destruição das células beta pancreáticas. 
Diabetes tipo 2: prévio à gestação, caracterizado por deficiência na secreção e na ação da insulina. Forma mais comum. 
Diabete gestacional (DMG): É qualquer grau de intolerância à glicose, reconhecida ou diagnosticada pela primeira vez na gravidez. 
Overt Diabetes: é a hiperglicemia materna diagnosticada no início da gestação (diabetes pregresso desconhecido). (HAPO,2008);
HGL (mild hiperglicemia): é a hiperglicemia materna associada a gestação, independente dos critérios diagnósticos para DMG. (HAPO,2008)
Diabetes gestacional
Diabetes gestacional
TRATAMENTO DAS PACIENTES DIABÉTICAS GESTACIONAIS
Dieta: deverá ser fracionada em 6 a 7 refeições diárias (25- 40 Kcal/Kg) = evitar cetose durante o sono.
Nos 2º e 3º trimestres de gestação, deve-se adicionar 300 Kcal por dia. O valor calórico total deve ser bem distribuído durante o dia, com 15% no café da manhã, 10% na colação, 30% no almoço, 10% no lanche da tarde, 25% no jantar e 10% na ceia.
O uso de adoçantes artificiais podem ser ingeridos durante a gestação com moderação, 
O ganho médio semanal não deve ultrapassar 230 a 450 gramas. 
Diabetes gestacional
Dietas abaixo de 1200 Kcal/dia ou com restrição de mais de 50% do metabolismo nasal não são recomendadas, pois estão relacionadas com desenvolvimento de cetose.
Grávidas obesas devem ser submetidas a leve restrição calórica, com total de 25 Kcal/kg de peso atual por dia. 
Grávidas com peso normal devem ser orientadas a ingerir um total calórico diário em torno de 30 Kcal/kg de peso
 Grávidas de baixo peso 35 Kcal/kg. 
A distribuição sugerida dos nutrientes é de 40% a 50% de carboidratos, 25% a 30% de proteínas e 25% a 30% de gorduras.
Diabetes gestacional
II. Atividade física: no mínimo 3 vezes por semana, com duração de 30 minutos (caminhada e hidroginástica). Obs: DM tipo 1 só tem indicação se monitorada por profissional capacitado 
III. Insulinoterapia: deverá ser iniciada quando há 20% dos valores alterados do perfil glicêmico
Diabetes gestacional
Diabetes gestacional
HIPERTENSÃO
Alterações de pressão arterial ocorrem em 5 a 10% das gravidezes e contribuem significativamente para sérias complicações maternas e fetais. 
Apesar da relevância, não há informações conclusivas na literatura sobre o tema. 
Manejo não-medicamentoso e controle clínico-laboratorial estrito em hipertensão leve a moderada, tratamentos com labetalol, nifedipino e sulfato de magnésio como agentes mais promissores em diferentes categorias de hipertensão na gestação e precauções com o uso de metildopa e hidralazina por seus efeitos adversos surgem como os aspectos mais dignos de nota e reflexão.
HIPERTENSÃO GESTACIONAL
A hipertensão gestacional ocorre em cerca de 10% das gravidezes em primíparas normotensas. 
Consiste em pressão arterial elevada que aparece após a vigésima semana da gravidez e costuma desaparecer até dez dias após o parto (hipertensão transitória). 
Não se acompanha de proteinúria e, em geral, tem bom prognóstico, mas pode progredir para pré-eclâmpsia ou eclâmpsia (uma em cada quatro gestantes com esse tipo de hipertensão).
HIPERTENSÃO
PRÉ-ECLAMPSIA
A pré-eclâmpsia é síndrome sistêmica específica que afeta todo o organismo da mulher, principalmente placenta, rim, fígado e cérebro. Caracteriza-se por início súbito ou piora da hipertensão, acompanhada de proteinúria e elevação dos níveis de creatinina sérica, ácido úrico e transaminases. Edema não é mais critério diagnóstico porque aparece em muitas gestações normais
HIPERTENSÃO
CLASSIFICAÇÃO DA PRÉ ECLAMPSIA
LEVE (PA <160/110 mmHg; proteinúria < 5 g/24 horas) 
GRAVE (PA > ou =160/110 mmHg; proteinúria > ou = 5 g/24 horas; plaquetas <100.000/mm3; enzimas hepáticas elevadas). 
Desfechos mais graves ocorrem em pacientes que desenvolveram o quadro antes de 35 semanas de gestação ou naquelas com pré-eclâmpsia em gestação anterior ou com doença vascular pré-existente.
HIPERTENSÃO
ETIOLOGIA DA PRE-ECLAMPSIA
A pré-eclâmpsia não tem etiologia bem definida. Inadequada invasão da junção materno-fetal por trofoblastos tem sido postulada como causa.
Aventa-se que haja uma reação inflamatória materna exagerada induzida por aquele processo, o que diminuiria a perfusão e resultaria em disfunção endotelial, desequilíbrio de fatores vasodilatadores e vasopressores e hipertensão
HIPERTENSÃO
ECLAMPSIA
O desenvolvimento de convulsões maternas em adição ao quadro anterior caracteriza a eclâmpsia que pode resultar em morte.
HIPERTENSÃO
TRATAMENTO
Existe necessidade de restrição de sódio na pré-eclâmpsia? 
O sódio parece não ter efeito sobre a pré- eclâmpsia, não foi encontrada diferença no risco de pré-eclâmpsia entre as gestantes que foram orientadas a seguir dieta hipossódica e as que consumiam dieta habitual. Na ausência de evidência de que a redução de sódio na gestação tenha algum efeito benéfico, o consumo de sal deve ser feito de acordo com a preferência individual.
O melhor manejo da pré-eclâmpsia leve e grave consiste no parto em torno de 37 e 34 semanas da gestação, respectivamente. O parto é o tratamento curativo, mas pode ser deletério para o feto antes do termo
HIPERTENSÃOHIPERTENSÃO
HIV NA GESTAÇÃO
A AIDS é uma síndrome infecciosa crônica, causada por um retrovírus conhecido como Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) que é caracterizado pela intensa destruição do sistema imunológico humano. 
Tal destruição é tão intensa que leva aos infectados uma grande diversidade de infecções oportunistas. 
As células destruídas são os linfócitos TCD4 que são as responsáveis pela resposta do sistema imunológico assim se explica a aparição das infecções oportunistas.
A AIDS age como uma doença degenerativa, crônica e progressiva. Sua evolução é caracterizada pela perda de peso e desnutrição.
Essa síndrome é caracteriza em três estágios: inicial, intermediário e final, conforme a contagem de CD4 e a presença dos sinais e sintomas da doença.
- Fase inicial: a contagem de células CD4 é maior que 500cel/mm³ e os sintomas comuns são linfadenopatia e dermatites;
- Fase intermediária: a contagem de células CD4 está entre 200 e 500cel/mm³ e os sintomas aumentam com o aparecimento de candidíase oral e vaginal, displasia cervical, neuropatia periférica, herpes e febre;
- Fase final: a contagem de células CD4 é menor que 200cel/mm³ e entra os sintomas mais graves da doença como doenças neurológicas, infecções oportunistas, tumores, etc. 
HIV NA GESTAÇÃO
TRANSMISSÃO
A maioria dos casos de transmissão vertical do HIV (cerca de 65%) ocorre durante o trabalho de parto e no parto propriamente dito, e que os 35% restantes ocorrem intra-útero, principalmente nas últimas semanas de gestação.
O aleitamento materno representa risco adicional de transmissão, que se renova a cada exposição (mamada), de 7% a 22%.
HIV NA GESTAÇÃO
TERAPIA MEDICAMENTOSA
Para Brasil (2001) as gestantes portadoras do HIV deverão receber, a partir da 14ª semana, o esquema de zidovudina oral (AZT) na seguinte dose diária:
- 500 mg divididos em 5 doses diárias de 100 mg ou 
- 600 mg divididos em 3 doses diárias de 200 mg ou
600 mg divididos em 2 doses diárias de 300 mg.
Para iniciar o esquema posológico de AZT oral as gestantes precisam ser avaliadas clínica e laboratorialmente (níveis de linfócitos T CD4+ e carga viral)
HIV NA GESTAÇÃO
A aspiração delicada das vias aéreas e o asseio imediato com água e sabão do recém-nascido devem fazer parte dos cuidados específicos para profilaxia da transmissão vertical para HIV. 
Além disso, o AZT solução oral (xarope), na dose de 2mg/kg, a cada 6 horas, deverá ser administrado para todos os recém-nascidos (cujas mães sejam portadoras soropositivas do HIV), logo após seu nascimento, permanecendo em uso por seis semanas (42 dias), devendo ter início até oito horas de vida. 
Para as crianças, cujas mães não receberam o AZT intravenoso, deve-se iniciar o AZT oral nas duas primeiras horas de vida. 
Excepcionalmente, quando a criança não tiver condições de receber o medicamento por via oral, deve ser utilizado o AZT injetável, na mesma dose do esquema acima recomendado.
HIV NA GESTAÇÃO
TERAPIA NUTRICIONAL
Quais são os métodos de avaliação nutricional mais indicados para pacientes com HIV/AIDS?
- Na avaliação nutricional é importante distinguir a lipodistrofia da Síndrome Consumptiva e ambas podem estar combinadas. Para o diagnóstico da lipodistrofia consideram-se fatores físicos: lipoatrofia na região da face, dos membros superiores e inferiores e uma proeminência das veias superficiais associadas ou não ao acúmulo de gorduras na região do abdome, da região cervical (gibas) e das mamas.
HIV NA GESTAÇÃO
Fatores metabólicos: aumento sérico de lipídeos, intolerância à glicose, aumento da resistência periférica à insulina e diabetes mellitus, associados ou não às alterações anatômicas 
HIV NA GESTAÇÃO
Quais são os objetivos da terapia nutricional na paciente portadora de HIV/AIDS?
- Evitar a desnutrição, principalmente a perda de peso corporal;
- Minimizar os sintomas e prevenir as infecções do HIV e as oportunistas;
- Melhorar a tolerância ao tratamento antirretroviral;
- Ajudar a manter a composição corporal;
- Promover melhor qualidade de vida.
HIV NA GESTAÇÃO
REFERENCIAS ADICIONAIS
The HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia abda adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008.
http://www.scielo.br/pdf/ramb/v54n6/v54n6a06.pdf
https://diretrizes.amb.org.br/_BibliotecaAntiga/terapia_nutricional_na_gestacao.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/recomendacoes_profilaxia_hiv_antiretroviral_gestantes.pdf
https://diretrizes.amb.org.br/_BibliotecaAntiga/terapia_nutricional_na_sindrome_da_imunodeficiencia_adquirida_hiv_aids.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/artigos/ccs/terapia_nutricional_diabetes_mellitus_gestacao.pdf