Dor abdominal em pediatria

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1 Fernanda E. Bocutti T6 
 
Dor abdominal em pediatria 
- Dor abdominal – queixa comum em unidade de emergência 
pediátrica 
Doenças benignas e autolimitadas X Doenças que requerem 
tratamento e/ou cirurgia imediatos 
Classificação 
 Dor abdominal aguda 
- Duração < 7dias 
 Dor abdominal não aguda 
- Duração > 7 dias (subaguda) 
 Abdome agudo 
- Compreende uma síndrome com várias etiologias 
- Caracterizada por quadro de dor abdominal aguda que leva 
o indivíduo a buscar avaliação médica em pronto atendimento 
- Caráter súbito (em geral <24 horas de evolução) e 
progressivo 
- Necessidade de diagnóstico e tratamento imediatos e 
geralmente de abordagem cirúrgica 
 Dor abdominal crônica 
- Quadro de dor abdominal de longa duração (>2 meses), de 
padrão contínuo ou intermitente 
 Orgânica 
- Anormalidade subjacente identificável (estrutural, 
infecciosa, inflamatória, bioquímica) 
 Funcional 
- Ausência de anormalidade subjacente identificável 
- Eixo cérebro-intestino – alteração da sensibilidade e/ou da 
motilidade do trato gastrointestinal 
Etiologia 
 Idade – fator chave para avaliação etiológica da dor 
abdominal 
 Divisão em 4 faixas etárias: 
- Lactentes < 2 anos 
- Crianças de 2 a 5 anos 
- Crianças de 6 a 11 anos 
- Criança > 12 anos 
 
OBS: pancreatite – baixa incidência em todas as faixas 
etárias 
Avaliação clínica 
- Anamnese + exame físico – afastar causas cirúrgicas 
(urgência) 
- Pesquisar modificação da dor com a evacuação 
- Sintomas associados (ex: vômitos – vômitos biliosos – 
obstrução intestinal) 
- Pesquisar sinais de alerta para dor abdominal – indicação 
de exames mais complexos 
- Avaliação objetiva da dor (sensação subjetiva) – escala de 
faces ou escala visual analógica 
- Antecedentes pessoais – traumas abdominais recentes, 
cirurgias abdominais prévias 
Avaliação da intensidade da dor 
 
 
Localização da dor 
- Importante caracterização da dor, porém não retardar a 
analgesia 
Dor Abdominal em pediatria 
 
2 Fernanda E. Bocutti T6 
- Epigástrio – DRGE, esofagite, pancreatite, volvo de 
intestino delgado 
- Hipogástrio – constipação, colite, DIP, DII 
- Periumbilical – constipação, funcional, pancreatite, 
apendicite inicial, hérnia umbilical encarcerada 
- Quadrante superior direito – hepatite, colangite, colelitíase 
- Quadrante inferior direito – apendicite, intussuscepção, 
torção ovariana, gravidez ectópica 
Avaliação clínica 
 Início súbito da dor 
- Condições relativamente inocentes (CIC) ou potencialmente 
graves (úlcera perfurada, obstrução intestinal, isquemia 
intestinal) 
 Dor leve intermitente sem sintomas associados 
- Raramente condição grave 
 Dor persistente com sintomas associados 
- Condições mais graves (ex: apendicite) 
 Início agudo de vômitos biliosos 
- Obstrução intestinal 
 Diarreia com sangue 
- Colite infecciosa, DII 
 Hematoquezia ou enterorragia 
- Divertículo de Merckel, trauma gastrointestinal baixo, 
retocolite ulcerativa, isquemia intestinal 
 Febre antes do início da dor 
- Maior probabilidade de não ser causa cirúrgica 
Exame físico 
- Capacidade de cooperação da criança – variável com a 
idade e com a intensidade da dor 
- Informante – geralmente um terceiro – dados subjetivos 
oferecidos pela observação do informante 
- Aferição dos sinais vitais – úteis na avaliação de 
hipovolemia, norteiam a urgência da investigação 
- Febre – indicação de infecção subjacente ou de 
inflamação (gastroenterite aguda, pneumonia, ITU) 
Características da dor 
 Localização 
 Data de início 
 Ritmo/ frequência (diária, semanal) 
 Duração 
 Irradiação 
 Intensidade 
 Fatores de melhora e de piora 
 Concomitantes 
 Evolução e momento atual 
 Caráter 
- Cólica 
- distensão ou contração de paredes musculares de 
vísceras ocas (intestino, vias biliares, trato urinário, 
útero) 
- Queimação 
- Pontada/facada 
 Irradiação 
 Significado da dor para a família 
 Relação com eventos que causem ansiedade 
 Dor abdominal recorrente 
Sinais e sintomas de alerta para dor de origem orgânica 
- Dor persistente em quadrante superior ou inferior direito 
- Dor de localização periférica no abdome 
- Disfagia, odinofagia 
- Vômitos persistentes 
- Despertar noturno, diarreia noturna 
- Sangramento gastrointestinal 
- Desidratação 
- Perda ponderal involuntária e/ou desnutrição 
- Desaceleração do crescimento linear 
- Atraso do desenvolvimento, atraso puberal 
- Febre persistente e/ou de causa indeterminada 
- Artrite, doença perianal 
- Evidência de doença orgânica 
 
3 Fernanda E. Bocutti T6 
- História familiar de doença inflamatória intestinal, doença 
celíaca ou péptica 
Exame abdominal 
- Divisão em 4 quadrantes 
- Divisão em 9 quadrantes 
 Ausculta 
- Deve preceder a percussão e a palpação 
- 4 quadrantes pelo menos 15 segundos cada 
- Som normal – ruídos peristálticos ou hidroaéreos 
5 ruídos por minuto ou pelo menos 1 a cada 2 minutos 
- RHA ausente – íleo adnâmico, obstrução intestinal 
- RHA aumentado – diarreia aguda, fase inicial de obstrução 
intestinal 
- Auscultar campos pulmonares 
 Percussão/ palpação 
- Etapa mais difícil, necessita de colaboração do paciente 
- Hepatimetria 
- Baço não palpável e não percutível (espaço de Traube 
livre) 
- Iniciar pelas áreas não dolorosas 
- Abdome tenso (voluntário x involuntário) – dificuldade na 
palpação 
Exame da região anal 
 Inspeção de nádegas, sulco Inter glúteo, ânus 
 Toque retal se necessário 
- Hemorragia gastrointestinal 
- Obstrução intestinal 
Investigação laboratorial 
 De acordo com a clínica 
- Hemorragia 
- PCR 
- Eletrólitos, ureia, creatinina 
- TGO, TGP, FA, GGT 
- Amilase, lipase 
- Glicemia (descompensação diabética) 
- Urina 1 
- Beta- HCG – adolescentes pós menarca 
Exames de imagem 
 De acordo com a clínica 
- Raio- X de abdome 
- Simples deitado x abdome agudo 
- Ortostase – sinais de obstrução (distensão de 
alças, nível hidroaéreo), perfuração 
(pneumoperitônio, sinal de Jobert) 
- US abdome 
- Capaz de identificar processos inflamatórios e 
coleções intra-abdominais, presença de líquido livre 
e/ou pus na cavidade peritoneal 
- 80-85% de sensibilidade para o diagnóstico de 
apendicite aguda – problema: operador-dependente 
- Indicações – sinais de alarme para abdome agudo, 
suspeita de afecções do trato gênito-urinário 
(litíase renal) 
- Trauma abdominal – FAST 
- Tomografia computadorizada de abdome 
- Sensibilidade similar à do US 
- Vantagem – não é operador-dependente 
- Desvantagem – exposição à alta-carga de 
radiação – Não realizar de rotina 
- Exame de exceção no manejo da dor abdominal 
aguda em pediatria 
- Indicações – US inconclusivo (quando suspeita 
clínica de causa cirúrgica), suspeita de pancreatite 
aguda ou abcesso intra-abdominal 
- Quando US normal – não há necessidade de 
realização de TC na maioria dos casos 
Tratamento específico 
 Abordagem cirúrgica imediata 
 
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- Apendicite, trauma (instabilidade, lesão visceral), hérnia 
inguinal encarcerada não reduzida, intussuscepção não 
reduzida, torção testicular/ ovariana 
 Abordagem cirúrgica após estabilização 
- Hérnia inguinal encarcerada/ estrangulada após redução 
manual 
 Sem abordagem cirúrgica 
- Linfadenite, pancreatite, colangite 
 
 
Etiologias 
Apendicite aguda 
- Causa de cirurgia abdominal mais comum na faixa etária 
pediátrica 
- Incidência discretamente maior no sexo masculino 
Quadro clínico 
Anorexia, dor abdominal, vômitos, febre 
- Exame físico – sinal de Blumberg – sensibilidade para 
apendicite aguda 
Diagnóstico 
US de abdome – rápido, disponível na maioria dos serviços 
de emergência, difícil avaliação em crianças obesas, 
operador-dependente 
TC de abdome – radiação, dúvida no US 
Escore de apendicite pediátrica 
 
 
Hérnia Inguinal 
- Incidência – 1-3% das crianças 
- Incidênciaé maior em prematuros – varia de 3-5% 
- Até 80% dos casos ocorreram em crianças com menos 
de 6 meses de idade 
- Mais comum no sexo masculino (9:1) 
- Mais comum à direita 
- Presença de vísceras abdominais no saco herniário 
- Hérnia própria da criança – indireta (persistência do 
conduto peritônio-vaginal) 
- “Tumor” redutível em qualquer ponto da região inguinal 
- Aumento de volume com o aumento da pressão abdominal 
(esforço ou choro) 
- Sinal da seda – espessamento do cordão inguinal do lado 
acometido à palpação, com sensação tátil de crepitação 
- Correção cirúrgica 
- Complicações 
- Hérnia inguinal encarcerada – conteúdo não 
retorna, sinais de obstrução intestinal 
- Hérnia inguinal estrangulada – algumas horas após 
o encarceramento, comprometimento de 
vascularização 
Intussuscepção intestinal 
Invaginação do intestino proximal para dentro da luz do 
intestino dista 
 Quadro clínico: dor abdominal de início súbito, 
intermitente (geralmente a cada 15 a 20 minutos), com 
 
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vômito inicialmente alimentar que evoluem para biliosos e 
fezes vermelho-escuras e mucoides com aspecto 
“geleia de framboesa”, indicando isquemia intestinal e 
mucosa inflamada 
- Porção invaginada = intussuscepto; Intestino que o recebe 
= intussuscepiente 
- Compressão vascular do mesentério 
- 90% ileocólica 
- Maioria idiopática – 75% 
 
 
 
- Causa mais comum de emergência abdominal em <2 anos 
de idade 
- Causa mais comum de obstrução intestinal aguda em 
lactentes e crianças jovens (maioria no 1º ano de vida) 
- Pico de incidência entre 4 e 9 meses (até 36 meses) 
- Fora dessa faixa etária – pensar em causas patológicas 
 Fatores implicados na etiologia 
- anatômicos (divertículo de Merckel, pólipo) 
- infecciosos (infecções virais, principalmente 
adenovírus) 
- hiperperistalse 
- hiperplasia linfoide no íleo terminal (rotavírus) 
 Diagnóstico – clínico + exame de imagem 
- raio-x de abdome – pneumoperitônio, obstrução 
intestinal 
- raio-x de abdome contrastado 
- US abdome – exame de escolha 
- TC abdome – suspeita de complicações ou lesões de 
massa associadas 
 
- Mais comum no sexo masculino 
- Tríade clássica – dor abdominal, massa palpável 
(principalmente no quadrante superior direito com fossa 
ilíaca “vazia”) e fezes em geleia de framboesa 
 
 Tratamento 
- redução hidrostática guiada por US ou enema baritado 
- cirurgia 
Dispepsia 
- Sensação de dor ou desconforto na parte superior do 
abdome, acometendo esôfago e/ou estômago 
- Sinais e sintomas dependem da faixa etária 
- Dor abdominal em região epigástrica, do tipo queimação 
- Pirose, eructações, dor torácica/retroesternal 
- Náuseas, vômitos, regurgitações 
- Saciedade precoce, plenitude pós prandial 
- Disfagia 
- Déficit pôndero-estatural 
 
 
 
 
Refluxo gastroesofágico fisiológico 
- Regurgitação do lactente 
- Frequente 
- Processo fisiológico transitório decorrente da imaturidade 
funcional do trato gastrointestinal no 1º ano de vida 
Obstrução 
intestinal 
Origem orgânica 
X 
Funcional 
DRGE X Gastrite 
 
6 Fernanda E. Bocutti T6 
- Episódios de curta duração, geralmente no período pós 
prandial, sem desconforto 
- Regurgitações (“golfadas”), não precedidas por náuseas 
- Sem relação com diminuição do ganho de peso ou outros 
sintomas clínicos. 
- Raramente inicia antes de 1 semana ou após 6 meses de 
vida 
- Frequência das regurgitações é variável 
- 5% dos lactentes têm 6 ou mais episódios de 
regurgitações ao dia 
- Entre 2 e 4 meses – as regurgitações 
aumentam em número e volume, diminuindo 
posteriormente com o aumento da idade 
- 90-95% dos casos se resolvem até o 1º ano de 
vida 
 Tratamento 
- Orientação postural – posição vertical de 20 a 30 
minutos após mamadas – facilita as eructações e o 
esvaziamento gástrico 
- Sono – decúbito dorsal, elevação da cabeceira em 
torno de 30-45º 
- Orientações familiares – sem necessidade de 
medicamento. Evitar exposição passiva ao fumo (nicotina 
diminui a pressão no EEI e facilita a ocorrência de maior 
número de episódios do refluxo. 
 
Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) 
- Semelhante ao anterior, porém com mais sintomas e/ou 
complicações (ex: esofagite) 
- Choro 
- Irritabilidade 
- Dificuldade nas mamadas e/ou recusar a se alimentar 
- Déficit ponderal 
- Hiperextensão cervical (Sandifer) 
- Vômitos 
 
 
 Diferença entre RGE e DRGE no lactente 
- é clínico 
- história e exame físico minuciosos 
 Diagnóstico diferencial – dispepsia e DRGE (falha 
terapêutica) 
- APLV (lactentes) 
- Esofagite eosinofílica (pré-escolares e escolares) 
- Gastrite por H. Pylori 
- DII (doença de Crohn) 
- Dispepsia funcional 
 Sinais de alarme para DRGE/ etiologia orgânica 
- vômitos 
- engasgos 
- irritabilidade e choro constante 
- apneia 
- perda de peso ou ganho insuficiente 
- odinofagia 
- dor retroesternal 
- disfagia 
- rouquidão 
- “chiado”, sibilância 
 Tratamento 
- Procinéticos (domperidona, bromoprida) 
 Uso cada vez mais restrito para gastroparesia / 
dismotilidade 
Eventos adversos 
- Ranitidina – retirada do mercado 
 
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- Inibidor da bomba de prótons 
Uso por 4-8 semanas para tratamento empírico 
- importante associação com medidas posturais e 
comportamentais 
 
 
Pancreatite aguda 
- Dor abdominal – em faixa no abdome superior e irradiação 
para o dorso 
- vômitos 
- Distensão abdominal 
- Taquicardia 
- Febre 
- Hipertensão 
- Sinal de Cullen e Grey-turner 
 Causas 
- Anatômicas (pancreatite divisum) 
- Traumáticas 
- Obstrutivas (cálculo) 
- Infecções (vírus) 
- Metabólicas (hipertrigliceridemia, hipercalcemia) 
- Medicamentosa (ácido valproico) 
- Genética 
- Sistêmicas (sepse, LES) 
- Erros inatos do metabolismo 
 História 
- sintomas, medicações, traumas, HF 
 Exame físico 
- Dor a palpação, icterícia, sinal de Cullen e Grey-turner 
 Critérios diagnósticos (≥2) 
- Dor abdominal intensa 
- Aumento de amilase e/ou lipase acima de 3x o LSN 
- Imagem sugestiva de pancreatite aguda 
 Imagem 
- US abdome – sempre a primeira escolha, aumento de 
volume e hipoecogenicidade difusa 
- TC de abdome – se houver piora clínica, suspeita de 
complicações 
- Colangiopancreatografia por ressonância magnética 
(CPRM) 
- Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE) 
 Avaliação prognóstica 
 
 
 
 
 
 
 
 Tratamento 
- Analgesia 
- Hidratação endovenosa 
- Repouso pancreático – descanso do pâncreas e dieta com 
pouca gordura (poucas evidências) 
 
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- Monitoramento das complicações 
- Tratamento da causa 
Linfadenite mesentérica 
- Aumento de linfonodos mesentéricos causando dor 
abdominal 
- Quadro clínico compatível com apendicite aguda 
 Etiologias 
- mais frequente – gastroenterite viral 
- causa bacteriana – Yersina enterocolítica 
- Infecções de vias aéreas superiores 
 Diagnóstico 
- História clínica com evidência de quadro infeccioso 
- US de abdome 
 Tratamento – analgésicos e/ou anti-inflamatórios 
Diarreia 
- OMS 
- eliminação de fezes líquidas e/ou semilíquidas, pelo menos 
3 vezes em um período de 24 horas 
- alteração no volume, frequência e consistência 
- Consistência é mais importante que a frequência – 
eliminação frequente de fezes formadas não é considerada 
diarreia 
- Disenteria – quando as evacuações são sanguinolentas 
 Caracterização – dá indícios da topografia 
- Sintomas associados – Dor abdominal, náuseas, vômitos, 
febre, hiporexia 
 Classificação 
 
- Aguda e persistente – etiologia infecciosa 
- Crônica – etiologia parasitária, funcional, síndromes 
disabsortivas (doença celíaca, intolerância à lactose, DII) 
 Tratamento 
- Diarreia aguda – maioria da etiologia viral 
- Hidratação 
- Sintomáticos 
- Probióticos 
- Diarreia aguda prolongada, sinais de toxemia, leucocitose 
em hemograma, disenteria/ produtos patológicos – 
considerar etiologia bacteriana 
- antibiótico 
Doença inflamatória intestinal 
- Dor abdominal crônica recorrente associada a episódios de 
agudização 
- Alteração do hábito intestinal – frequência e consistência, 
produtos patológicos, tenesmo, sintomas noturnos 
- Extra-intestinais – lesões orais, dor articular 
- Déficit pôndero-estatural e atraso puberal 
- Tratamento ineficaz prévio para causas infecciosas, 
parasitárias alérgicas 
- 1/3 dos casos diagnosticados na infância 
- Diagnóstico – EDA e colonoscopia, anatomo-patológicos, 
escores (PUCAI e PCDAI) 
Doença celíaca 
- Enteropatia crônica 
- Doença autoimune 
- Gatilho ambiental – glúten 
- Ocorre em indivíduos geneticamente suscetíveis - HLA 
DQ2 e/ou DQ8 é necessário, porém não suficiente 
 Fisiopatologia 
- Atrofia de vilosidades 
- Má absorção de nutrientes 
- Mediadores pró inflamatórios 
- Sintomas intestinais x Extra-intestinais 
 Forma clássica 
 
9 Fernanda E. Bocutti T6 
- Sinais e sintomas GI + sorologia positiva + atrofia de 
vilosidades 
- Diarreia crônica, má absorção, dor e distensão 
abdominal 
- Diminuição da musculatura glútea 
- Parada do crescimento 
 
 Forma atípica 
- Sinais e sintomas Extra-intestinais + sorologia positiva + 
atrofia de vilosidades 
- Anemia ferropriva, hipoalbunemia, aumento de 
transaminases 
- Osteoporose, dermatite herpetiforme, baixa 
estatura, atraso puberal 
- Perda de peso, artrite, artralgia 
- Abortos recorrentes, infertilidade 
 Diagnóstico 
- EDA e biópsias de intestino delgado 
 Tratamento 
- Dieta sem glúten 
 
 
 
 
 
Constipação intestinal 
- Sintomas caracterizado pela ocorrência de qualquer uma 
das seguintes manifestações, independente do intervalo de 
tempo entre as evacuações 
- fezes endurecidas, na forma de cíbalos ou cilíndricas com 
rachaduras 
- dor ou dificuldade para evacuar 
- eliminação esporádica de fezes muito calibrosas que 
entopem o vaso sanitário 
- frequência de evacuações < 3 por semana (exceto em 
lactentes em AME) 
 
 Crônica – duração > 1 mês, pode ser caracterizada pela 
presença isolada de suas complicações 
- escape fecal 
- dor abdominal recorrente 
- enurese ou infecções do trato urinário de causa não 
estrutural 
 Orgânica x funcional 
 Raio-x de abdome simples deitado 
 Tratamento 
- treinamento evacuatório 
- medicação 
- alimentação 
 
Síndrome do intestino irritável 
- Sintoma por pelo menos 2 meses 
- Dor abdominal em pelo menos 4 dias por mês, associada a 
um ou mais dos seguintes: 
- relacionada à evacuação 
- mudança na frequência das evacuações 
- mudança no aspecto (forma) das fezes 
- Em crianças com constipação a dor não se resolve com a 
resolução da constipação 
- Após avaliação médica apropriada, os sintomas não podem 
ser completamente explicados por nenhuma outra condição 
Não retirar o glúten 
antes da confirmação 
diagnóstica 
 
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Migrânea abdominal 
- Sintomas por pelo menos 6 meses, pelo menos 2 episódios 
- Episódios paroxísticos de dor abdominal aguda intensa e 
periumbilical, na linha média ou abdominal difusa, que dura 1 
hora ou mais (deve ser o sintoma mais grave e incômodo) 
- Episódios são separados por semanas a meses 
- A dor é incapacitante e interfere com as atividades 
normais 
- Episódios são estereotipados para cada paciente 
- A dor é associada a 2 ou mais dos seguintes sintomas: 
- Anorexia 
- Náuseas 
- Vômitos 
- Cefaléia 
- Fotofobia 
- Palidez 
- Após avaliação médica apropriada, os sintomas não podem 
ser completamente explicados por nenhuma outra condição 
Dor abdominal funcional não especificada 
- Sintoma por pelo menos 2 meses 
- Dor abdominal em pelo menos 4 dias por mês, associada a 
todos os seguintes: 
- Dor abdominal episódica ou contínua que não 
ocorre somente durante eventos fisiológicos 
(alimentação, menstruação) 
- Não preenche critérios para síndrome do 
intestino irritável, dispepsia funcional e migrânea 
abdominal 
- Após avaliação médica apropriada, os sintomas 
não podem ser completamente explicados por 
nenhuma outra condição