Terapia nutricional na pancreatite aguda e crônica (3)

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Terapia nutricional na pancreatite aguda e crônica
Estágio de Saúde Clínica 
Professora: Iveliny Emmanuelle 
Alunos: Maria Emanuelle 
Jamilly Martins
Wellington dos Santos
Maria Maxsheila
Adina Silva 
Definição
17/05/2021
O pâncreas é uma glândula digestiva com função endócrina e exócrina, pertencente ao sistema digestório e endócrino.
Ele peso entre 60 e 170g, possui cerca de 15 cm de comprimento e localiza-se na região abdominal atrás do estômago, entre o duodeno e o baço.
É formado por três partes básicas;
 cabeça(proximal), corpo e cauda(distal). A cabeça é porção mais volumosa do pâncreas.
Pâncreas
Definição
17/05/2021
O pâncreas é formado por dois tipos de células:
Ácinos pancreáticos: Responsáveis por fabricar o suco pancreático. Por isso, apresentam um canal excretor.
Ilhotas de Langerhans: Dispostas de forma irregular, são responsáveis por secretar os hormônios insulina e glucagon, os quais são liberados diretamente na corrente sanguínea.
Os diversos canais dos ácinos pancreáticos se reúnem e formam um sistema de ductos dos quais destaca-se o de Wirsung. Existe ainda um ducto acessório chamado de Santorini. É por meio desses canais que o suco pancreático chega até o duodeno.
 Função
Pelo fato do pâncreas apresentar duas porções, a exócrina e a endócrina, cada uma delas possui funções diferenciadas.
A porção exócrina secreta as enzimas digestivas presentes no suco pancreático durante o processo de digestão. Desse modo, as moléculas grandes de carboidratos, proteínas e gorduras são quebradas em pedaços menores para seguir até o intestino.
A porção endócrina é responsável por secretar os hormônios insulina e glucagon, responsáveis por regular o nível de glicose no sangue.
17/05/2021
São encontrados 2 tipos de células na porção endôcrina:
1.Células Alfa: Produzem o glucagon.
2.Células Beta: Produzem a insulina.
Fisiopatologia
A pancreatite é uma inflamação grave do pâncreas que acontece quando as enzimas digestivas produzidas pelo próprio órgão são liberadas em seu interior, promovendo a sua destruição progressiva e levando ao aparecimento de sinais e sintomas.
Dor na parte superior do abdômen, podendo irradiar para as costas,
 que piora com o passar do tempo e após as refeições;
Náuseas e vômitos;
Inchaço e sensibilidade na barriga;
Febre;
Aumento dos batimentos cardíacos;
Fezes amareladas ou brancas e com sinais de gordura;
Perda de peso não intencional;
Desnutrição, já que a digestão não é completa e os nutrientes não conseguem ser absorvidos pelo intestino.
 Principais Sintomas
Pancreatite aguda 
Pancreatite cônica 
Fisiopatologia
 A patogênese da pancreatite aguda é multifatorial. 
Os principais eventos incluem:
A ativação intracelular de zimogênios (precursores enzimáticos inativos), liberação de citocinas inflamatórias e comprometimento vascular.
 O mecanismo primário e crucial para a ocorrência da pancreatite aguda é a conversão patológica do tripsinogênio em tripsina, cuja expressão intra-acinar causa indução de morte celular e inflamação no tecido pancreático. 
 Isso resulta na liberação de enzimas pancreáticas ativas na corrente sanguínea e estimulação da produção de citocinas inflamatórias por neutrófilos, macrófagos e linfócitos. 
A liberação dessas citocinas e do fator de necrose tumoral alfa dos macrófagos desencadeia uma cascata inflamatória que leva à síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS). A SIRS pode evoluir para síndrome de dificuldade respiratória aguda e síndrome de disfunção multiorgânica
Pancreatite aguda 
Fisiopatologia
17/05/2021
 As pancreatites crônicas (PC) caracterizam-se pela substituição irreversível do parênquima pancreático normal por áreas de fibrose e pelo aparecimento de estenoses e irregularidades nos ductos pancreáticos. 
 Tais lesões são, em geral, progressivas, mesmo com a retirada do fator causal.
Há dois tipos principais de PC – as calcificantes (PCC) e as obstrutivas (PCO).
 As PCC, assim denominadas porque irão se calcificar com o passar do tempo são a maioria dos casos de PC e correspondem às PC alcoólica, hereditária, nutricional, metabólica e idiopática. Importância cada vez maior tem sido dada à identificação de mutações genéticas que predispõem à PC, o que pode ocorrer na pancreatite crônica hereditária e na fibrose cística.
Pancreatite 
crônica 
Fisiopatologia
 Pancreatite crônica alcoólica
A principal causa de PCC em nosso meio é a ingestão abusiva de aguardente de cana, que contem elevado teor alcoólico e tem baixo custo. Qualquer tipo de bebida alcoólica, fermentada ou destilada, pode levar à lesão pancreática crônica, desde que a quantidade de etanol consumida corresponda a 80 e 100 ml. de etanol puro diário, respectivamente para o sexo feminino e para o masculino, por um período superior a cinco anos.
 Pancreatite crônica hereditária
A pancreatite crônica hereditária apresenta-se sob a forma de quadros sucessivos de pancreatite recorrente, geralmente levando à pancreatite crônica, havendo relato familiar de casos e ausência de fatores etiológicos evidentes para a doença. A sintomatologia surge precocemente e a gravidade dos surtos de pancreatite é variável, mas os casos graves estão sujeitos às mesmas complicações habitualmente observadas nas demais formas de pancreatite.
17/05/2021
Fisiopatologia
17/05/2021
Pancreatite crônica nutricional
Portadores de desnutrição proteica grave podem evoluir com lesões compatíveis com pancreatite crônica, embora o mecanismo exato para sua ocorrência seja pouco conhecido.
Pancreatite crônica obstrutiva
As principais causas para este raro quadro são as estenoses cicatriciais, as estenoses congênitas, as estenoses traumáticas ou cirúrgicas do ducto pancreático principal, as inflamações da papila duodenal, as más formações da junção bilio-pancreática e algumas neoplasias.
Epidemiologia da Pancreatite Aguda
Essa doença apresenta como principais fatores etiológicos a litíase biliar, o álcool e a hipertrigliceridemia. Menos frequentemente pode ser causada pela hipercalemia e por uso de medicamentos.
 Já no Brasil, a causa principal é a doença biliar calculosa; álcool e litíase biliar respondem por 80% dos casos de pancreatite aguda . Com relação à epidemiologia, esta doença apresenta incidência de, aproximadamente, 13-45 casos para cada grupo de 100.000 indivíduos ao ano, com existência de variações geográficas 
(Gomes, et al., 2020)
Epidemiologia da Pancreatite Crônica
 O consumo de álcool tem efeitos lesivos sobre o pâncreas, sendo um fator de susceptibilidade e o principal modificador de risco da patologia, porém, apenas 10% dos consumidores crônicos de álcool desenvolvem a patologia
Do ponto de vista epidemiológico esta patologia é mais frequente entre os 30 anos a 40 anos de idade, mais prevalente no sexo masculino e com consumo de cerca de 150 g/dia de álcool nos 10 a 15 anos antes da primeira apresentação da doença. A pancreatite crônica raramente ocorre após uma única crise. 
(DO MONTE., 2019)
Mais de 100 g/dia de álcool, aumenta o risco de desenvolver a patologia cerca de 11,2 vezes.
Causas mais comuns
Consumo excessivo de bebidas alcoólicas;
Pedras na vesícula;
Fibrose cística;
Doenças autoimunes.
Elevados níveis de cálcio no sangue;
Câncer no pâncreas;
Como consequência do uso de algum medicamento;
Infecções virais, como caxumba ou sarampo
Manifestações Clínicas
Pancreatite Aguda
	Nas primeiras fases de sua evolução, costuma expressar-se clinicamente por episódios recorrentes de dor abdominal, que pode ser o único sintoma clínico.
	Em geral, e com o passar do tempo, surgem novos sintomas como a insuficiência pancreática, náuseas, inchaço na região abdominal e febre recorrente em torno de 38º C
Manifestações Clínicas
Pancreatite Aguda
	Os sintomas da pancreatite aguda podem englobar, dor abdominal intensa, quase sempre de início abrupto, na região superior do abdômen, que se irradia em faixa para as costas. Além de náuseas, vômito e icterícia são encontrados tambémManifestações Clínicas
Pancreatite Crônica
	Sob a denominação de pancreatite crônica são englobadas entidades distintas do ponto de vista etiopatologênico, mas que apresentam lesões anatômicas de caráter irreversível e muitas vezes progressivas, mesmo quando a sua causa aparente é afastada.
Manifestações Clínicas
17/05/2021
Pancreatite Crônica
	Na pancreatite crônica, ocorrem dor, diarreia e diabetes, porque o pâncreas vai perdendo suas funções exócrinas e endócrinas. A dor aparece nas fases de agudização da doença e tem as mesmas características daquela provocada pela pancreatite aguda, além de apresentar uma incidência alta de perda de peso e de fezes amareladas.
Objetivos dietoterápicos
17/05/2021
Inibir atividade e secreção das enzimas pancreáticas, promovendo repouso e alívio da dor;
Evitar irritantes pancreáticos, como álcool e cafeína;
Corrigir desequilíbrios hidroeletrolíticos e desnutrição;
Evitar superalimentação;
Minimizar o catabolismo, evitando assim a instalação da desnutrição proteica energética ou o seu agravo. 
Pancreatite 
aguda
(Escott- Stump, 2007; Krause, 2010 ; DITEN, 2011)
Dietoterapia
Pancreatite 
aguda
 leve/moderada
Consenso entre as principais sociedades nacionais e internacionais de terapia nutricional:
Suporte nutricional seja reservado para os casos de PA grave
Pancreatite leve/moderada quando a nutrição oral não puder ser iniciada em, no máximo, cinco a sete dias desde o diagnóstico da doença.
Recomenda-se que na PA leve/moderada sem complicações  iniciar dieta por via oral
e progredir gradualmente a alimentação!
Dietoterapia
17/05/2021
Pancreatite 
aguda
 leve/moderada
ESPEN:
Alimentação por VO seja iniciada progressivamente após a resolução da obstrução da
saída gástrica, desde que não resulte em dor e as complicações estejam sob controle. 
ASPEN:
Inicialmente deve ser realizada reposição de fluidos endovenosos, analgésicos e NPO.
Dieta por VO com progressão gradual até três a quatro dias
Dietoterapia
Pancreatite 
aguda
 leve/moderada
No caso de reintrodução alimentar:
Na PA leve/moderada sem complicações  alimentação VO deve ser reintroduzida o mais precocemente possível com prescrição de dieta líquida clara e restrição de lipídios, fracionada, com alimentos de fácil absorção, evoluindo de maneira gradativa. 
Dietoterapia
Pancreatite 
aguda
 grave
O tratamento inicial da PA grave é clínico, devendo ser realizado em UTI. As medidas iniciais consistem em jejum oral, reposição volêmica analgesia sistêmica e adequada estabilidade hemodinâmica. 
O suporte nutricional é parte do tratamento e é reservado para pacientes com PA grave
TN deve ser instituída precocemente  nas primeiras 24 a 48h de internação, após estabilidade hemodinâmica do paciente.
Nutrição enteral  primeira escolha  mais benéfica para o paciente com PA grave do que a NP.
Nutrição parenteral  indicada para pacientes que apresentem intolerância a NE ou quando não alcançar as necessidades nutricionais estimadas. 
Dietoterapia
17/05/2021
Pancreatite 
aguda
 grave
Qual posicionamento da NE?
Posição pós-pilórica  promover menor estimulação de liberação das enzimas pancreáticas
Posição gástrica  segura e bem tolerada - recomendada pela maioria dos consensos de TN
ASPEN recomenda o uso de sonda com posição jejunal apenas se não houver tolerância à dieta em posição gástrica. 
Qual a composição da fórmula?
Fórmulas oligoméricas são mais vantajosas (digestão independer da atividade das enzimas pancreáticas) 
Indica-se que a fórmula polimérica seja iniciada, testada e utilizada se bem tolerada pelo paciente
Objetivos dietoterápicos
Fornecer apoio nutricional adequado;
Diminuir estimulação pancreática para minimizar dores;
Evitar álcool e cafeína;
Corrigir balanço hidroeletrolítico e desnutrição;
Aliviar a esteatorreia;
Evitar complicações
Pancreatite 
crônica
(Escott- Stump, 2007; Krause, 2010 ; DITEN, 2011)
O principal objetivo dietoterápico é controlar a má absorção e melhorar a condição nutricional do paciente, evitando a evolução da desnutrição proteico-energética. 
Dietoterapia
17/05/2021
Pancreatite 
crônica
Via oral
Maior fracionamento (pequenas porções)
Hiperproteica, rica em carboidratos e pobre em gordura (de preferencia vegetal que são melhor toleradas
Enzimas pancreáticas
Suplementação via oral com proteína hidrolisada, rica em vitaminas lipossolúveis, micronutrientes com ou sem TCM, quando necessária. 
Enteral
Necessária em 5% dos pacientes. Pode ser complementar. A nutrição enteral está indicada para os pacientes que estão em uma fase mais grave e tardia da lesão pancreática, cuja TN oral não está sendo satisfatória
Dietoterapia
Pancreatite 
crônica
Enteral
Dieta elementar por jejunostomia, podendo ter NPT
Dieta moderada a baixa em gordura, se estatorréia, usar mais TCM
Dieta pobre em fibra
Micronutrientes adequados segundo DRIs, podendo suplementar cálcio e vitaminas lipossolúveis
Recomendações nutricionais:
Recomenda-se: 
Dieta Normo a Hiperproteica (1.0 a 1.5g/kg /dia), Normoglicídica, (havendo restrições nos casos de hiperglicemia ou diabetes) e Normolipídica (30% de lipídeos). 
A principal fonte de lípides é de origem vegetal, sendo indicado o uso de Triglicérides de Cadeia Média (TCM) em casos de esteatorreia.
Casos + graves, prolongados: NP pode ser necessária:
Estresse suave à moderado: soluções com dextrose;
Estresse mais grave: dextrose + lipídeos (25 – 30% de calorias não proteicas)
NP total: ainda é a opção para pacientes com pancreatite + íleo dinâmico + obstrução duodenal.
NP tem mais complicações que NE: prejuízo da imunidade, aumento da resposta inflamatória, translocação bacteriana, maiores taxas de infecção, atrofia da mucosa GI, supercrescimento bacteriano, piora do grau de inflamação.NP: utilizar quando intolerância pela NE e quando o aporte nutricional por VO + TNE não é alcançado pós 48 horas de admissão hospitalar.
Pancreatite Crônica Conduta Nutricional
 Refeições:
 pequenas e fracionadas (6x/dia);
Hipogordurosa (25 - 30g/dia ou 0,5g/kg/dia ou < 20% VET);
Lipídios intravenosos podem ser usados até 1,5g/Kg;
 TCM para esteatorréia grave (30 a 40g/dia) não ultrapassar 17%VET ou 15g/refeição;
Hiperprotéica (1 - 1,5g/Kg) e hipercalórica (CHO alto); 
Pobre em fibras (motilidade intestinal?).
> 80% pacientes: alimentação normal + enzimas pancreáticas; 
10 – 15%: suplementos VO a base de peptídeos e TCM;
NE: + 5% pacientes, Gastrostomia Endoscópica Percutânea.
(MEIER et al., 2006) (SILVA)
(
Pancreatite Crônica Suporte Nutricional
Via: preferência jejunal, diminui risco de translocação bacteriana e minimiza estimulação da secreção pancreática;
NE longa permanência: gastrostomia ou jejunostomia;
 Fórmula: elementar ou semi-elementar  isenta de LIP:Oferta protéica progressiva: 1.0-1.5g/kg/dia com peptídeos + TCM;  Período ideal: noturno
(MEIER et al., 2006) (SILVA)
Referências Bibliográficas
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GomesJ. de P.; CelestinoI. T. P.; VilellaA. M. C.; ChavesD. de A.; Nogueira NeriH. V.; GuedesI. H. L.; VasconcelosR. M.; SalgadoR. R.; dos SantosT. A. Pancreatite aguda em pacientes etilistas: revisão narrativa. Revista Eletrônica Acervo Saúde, v. 12, n. 10, p. e4223, 9 out. 2020.
DO MONTE, Larissa Mendes. PANCREATITE ALCOÓLICA CRÔNICA: RELATO DE CASO. Repositório de Trabalhos de Conclusão de Curso, 2019. Disponível em: http://pensaracademico.unifacig.edu.br/index.php/repositoriotcc/article/view/918