Endometriose: definição, fisiopatologia e tratamento

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ENDOMETRIOSE
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO
- Endometriose não sangra, a clínica justifica: dismenorreia secundária, infertilidade, dispareunia e dor pélvica
- Definição: é a presença de tecido que se assemelha à glândula e/ou estroma endometrial fora da cavidade uterina com predomínio, mas não exclusiva, na pelve feminina.
- É uma doença de difícil levantamento epidemiológico e que apresenta grande variação entre os dados apresentados por diversos autores, devido à variação de critérios de métodos diagnósticos.
- Acredita-se haver prevalência de 5-10% da população feminina em idade reprodutiva.
FISIOETIOPATOGENIA
- Três doenças distintas: peritoneal, ovariana e profunda
- A fisiopatologia ainda é controversa, mas a teoria mais aceita é a postulada por Sampson da teoria da menstruação retrógada.
· Praticamente 90% das mulheres com tubas uterinas pérvias apresentam líquido livre na cavidade pélvica em época menstrual, e então células endometrais se implantam no peritônio e nos demais órgãos pélvicos
· Mas apenas 10% das mulheres apresentam endometriose, por isso essa teoria não explica completamente.
- Etiologia – várias teorias, como exemplo
· Teoria imunológica – o endométrio “escapa” da destruição do tecido imune
· Teoria metaplásica – células totipotentes (pulmonar, reto...) que viraram endométrio.
· São várias teorias que explicam a endometriose
· Teoria da menstruação em neonatos – após o nascimento o útero expressa uma resposta variável à progesterona materna, observado em aproximadamente 5% dos neonatos do endométrio.
· Teoria das alterações genéticas ou epigenéticas – predisposição genética ou alterações epigenéticas associadas a alterações no ambiente peritoneal
- Localização mais comum é no ovário – foco mais comum (tumor endometrioma que dispersa um fluxo acastanhado)
- Fatores de risco – história familiar, raça branca, nulíparas, gestação tardia, excesso de café e álcool, estenose cervical (colo muito fechado) e aumento do fluxo (aumento do fluxo retrógado).
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
- Sintomas clínico + Exame físico levantam a suspeita diagnóstica em 70% dos casos, embora o tempo médio do inicio dos sintomas para o diagnóstico é de 7 anos.
· Dismenorreia – é o principal sintoma relacionado a doença
· Dor pélvica crônica ou acíclica – imprevisível ou intermitente ao longo do ciclo, que piora ao longo do tempo
· Dispareunia – lesões profundas na vagina e ligamento uterossacros
· Alterações urinárias – disúria, hematúria, polaciúria e urgência miccional
· Alterações intestinais – distensão abdominal, sangramento nas fezes, constipação, disquezia e dor anal
- Não há correlação direta entre extensão de lesões e intensidade da dor
- Exame físico
· Nódulos ou rugosidades enegrecidas em fundo de saco posterior ao exame especular
· Útero pouco móvel ao toque – aderências pélvicas
· Massas anexiais – endometriomas
- Exames – o USG vai auxiliar, não mostra um implante peritoneal, mas para um implante ovariano (padrão em vidro fosco – mulher branca, nulípara, infértil com cólica e massa endometrial)
· Para implantes pequenos o USG não é tão útil, por isso lançamos mão da Ressonância Nuclear Magnética
· RNM e USG não excluem o diagnóstico, não são padrão-ouro, mas são os principais métodos de imagem para detecção e estadiamento da endometriose.
- Enema opaco e colonoscopia – baixa sensibilidade e especificidade para diagnóstico
- TC – não tem boa capacidade para distinguir entre os diversos tecidos moles
- O padrão-ouro é a laparoscopia – o risco é muito alto, nem todo paciente é indicado, mas é usual até por que permite biópsia
· Tratamento clínico insuficiente ou que nem vai para o tratamento clínico
- Marcador CA-125 0 – baixa sensibilidade, não define doença, pode dar negativo em casos leves.
· Principal objetivo – CA-125 alto em mulher com endometriose, torna-se a melhor ferramenta de controle pós-tratamento (pós-cirurgia)
· Negativo não exclui, e positivo não sustenta diagnóstico
TRATAMENTO
- A endometriose deve ser abordada como uma doença crônica que merece acompanhamento durante a vida reprodutiva da mulher.
Dor pélvica
- Se a paciente estiver com dor pélvica e não tiver indicação absoluta para cirurgia, eu opto pelo tratamento clínico.
- Tratamento clínico incialmente para a dor – melhora da qualidade de vida, alívio dos sintomas álgicos.
· Pílula combinada (ACO) – mecanismo similar os progestagênios, atrofia do tecido endometrial ectópico
· VO, SC, IM ou anel vaginal
· Considerado primeira linha
· Progesterona – o uso contínuo resulta no bloqueio ovulatório e inibição do crescimento endometrial, com atrofia das lesões.
· Acetato de noretindrona 2,5-10mg/dia de forma contínua VO
· Dienogeste 2mg/dia VO
· Acetato de medroxiprogesterona 150mg IM a cada 3 meses (costuma causa + perda óssea)
· DIU liberador de levonorgestrel 
· Efeitos colaterais – ganho de peso, alteração do humor e perda de massa óssea 
· Análogo GnRH – ocupa os receptores de GnRH que causa uma inibição da liberação de FSH e LH pela hipófise, o que resulta em um estado de anovulação e hipoestrogenismo semelhante ao climatério.
· Acetato de gosserrelina 3,6-10,8mg SC a cada 28 ou 90 dias
· Acetado de leuprolida 3,75 ou 11,25mg IM a cada 28 ou 90 dias
· Pamoato de triptorrelina 3,75mg IM a cada 28 dias
· Se usado muito tempo costuma causar menopausa
· Inibidores da aromatase (diminui estrogênio) – 
· Danazol – inibe a liberação de LH e a esteroidogênese, aumentando a testosterona livre de forma que causa um bloqueio no eixo HHO, resultando num ambiente hipoestrogênico.
· VO 100-200mg/dia
· Efeitos colaterais – hirsutismo, acne e ganho de peso
· AINES – não tem benefício
- O tto clínico é a 1ª linha, caso não funcione ou seja contra-indicado, o tratamento cirúrgico pode ser oferecido à mulher.
- Objetivos da cirurgia:
· Remoção completa de todos os focos de endometriose
· Restauração da anatomia
· Preservação da função reprodutiva
- Laparoscopia é superior a laparotomia, por melhor visão das lesões
- Endometrioma ovariano – a melhor é a cistectomia
- Endometriose perioneal – eletrocirurgia é o método de escolha para excisão dos focos
- Endometriose retroecervical e intestinal – excisão completa dos focos com liberação do reto se aderido
- Endometriose do trato urinário
· Se lesão de ureter, cirurgia conservadora para alívio dos sintomas obstrutivos
· Se infiltração da luz ureteral, resseção e anastomose terminoterminal ou reimplante ureteral
Infertilidade
- Estudos mostram a associação entre endometriose e infertilidade – 25-50% das mulheres inférteis são portadores de endometriose, e 30-50% das mulheres com endometriose tem infertilidade.
- O tratamento medicamentoso hormonal para supressão ovariana em pacientes com infertilidade e endometriose para melhora da fertilidade não deve ser prescrito.
· A única medicação com benefício são os análogos de GnRH usados por até 3 meses antes da FIV
- A alterativa para essas pacientes é tratamento cirúrgico da endometriose para melhora da fertilidade.
· Se o paciente já realizou uma cirurgia e apresenta recidiva da endometriose a conduta é a FIV
- Infertilidade – se o tratamento clinico não resolve
· Endometriose mínima ou leve – pode tentar a laparoscopia para retornar a fertilidade.
· Endometriose severa – FIV