TEP agudo em adultos

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“TEP agudo em adultos: Tratamento, Prognóstico e Seguimento”
Gabriel Araujo Bucar
R1 Medicina de Emergência SES-DF
Brasília, 19 de abril de 2022
Manejo inicial na suspeita de TEP
Avaliação inicial
Hemodinâmica: 
PA / FC
Tempo de enchimento capilar
Estado mental
Shock index
Respiratória
Saturação de O2
Medidas iniciais
Reposição volêmica cautelosa
Recomendação: 500 a 1000mL
Vasopressores
Oxigenoterapia
Alvos: PAS>90 * / TEC<3s / SatO2>90%
Coleta de exames complementares 
Diferenciais
Prognóstico
POCUS?
CONCEITOS
TEP com instabilidade hemodinâmica/ TEP de alto risco / TEP maciço
TEP com estabilidade hemodinâmica
Moderado a alto risco X risco baixo a moderado
Carga de trombo
FC
Função de VD
Marcadores
Oximetria
PESI / sPESI
Wells
TEP MACIÇO - SUSPEITA
Cintilografia V/Q portátil?
Bom valor preditivo positivo
Falsos negativos tendem a serem TEPs de menor significância clínica
POCUS
VD alargado/hipocinético
Trombo intracavitário
Sinal de McConnell (acinesia da parede lateral com hipercinesia da parede apical
TVP
POCUS
TROMBÓLISE
Avaliar contraindicações
TROMBÓLISE	
Alteplase
Bolus + infusão contínua por 120 minutos
Pode ser associado a heparina não-fracionada
Janela terapêutica: até 14 dias
Maior eficácia: primeiras 72h
Monitorização, ao menos, por 24h após a infusão
HEMODINAMICAMENTE ESTÁVEIS
Suspeita alta/moderada/baixa
Avaliar risco de sangramento
Fatores de risco: mulher, idade avançada, DRC, anemia, Diabetes, uso de antiagregantes/antiplaquetários
Inaceitavelmente alto ( Contraindicações à terapia anticoagulante)
Cirurgia recente
AVE hemorrágico
Sangramento ativo importante
HEMODINAMICAMENTE ESTÁVEIS
Pacientes com baixo risco de sangramento
Suspeita alta -> início imediato de anticoagulação plena empírica
Suspeita moderada-> se impossibilidade de angioTC de tórax em até 4h
Suspeita baixa-> se impossibilidade de angioTC de tórax em até 24h
HEMODINAMICAMENTE ESTÁVEIS
Risco moderado ou alto de sangramento (3-13%)
Um ou mais fatores de risco para sangramento
Individualizar conduta
Idoso de 80 anos com risco de queda: tem possibilidade de passagem de filtro de cava inferior (tem no serviço? Tem trombo extenso? Tem tumor no caminho?)
OBS: alto risco (contraindicação) Indicado filtro de cava mesmo se não houver trombo residual visível ao doppler (pode estar oculto na pelve/panturrilha; pode ascender logo após ter sido formado); avaliar também outras terapias (modalidades endovasculares)
HEMODINAMICAMENTE ESTÁVEIS
Baixo risco de sangramento
Possibilidade de tratamento ambulatorial se
PESI I/II ou sPESI 0
Sinais vitais normais
Bom controle álgico sem opioides
Sem história/fatores de risco para sangramento
Sem comorbidades graves (IC/DPOC/ falência renal ou hepática/ trombocitopenia ou malignidade)
Estado mental inalterado
Bom entendimento do quadro, de riscos e benefícios
Acesso ao sistema de saúde
$$$$
CHEGA DE “SE”...
CADÊ A ANTICOAGULAÇÃO ?
HEPARINIZAÇÃO PLENA
Enoxaparina subcutânea - 1mg/kg 12/12h 
Menor incidência de plaquetopenia
Menor incidência de osteoporose
>75 anos: 75% da dose
DRC estável com clearance de creatinina entre 10 e 30 mL/min: 1mg/kg 1x ao dia
IRA/ DRC com clearance<10: PREFERIR HNF
Monitorização em gestantes, ClCR<30, obesos > 144kg: anti-Xa 0,6 a 1
HEPARINIZAÇÃO PLENA
Heparina não-fracionada bolus EV + manutenção SC
Bolus 80UI/Kg EV
Manutenção 18UI/Kg/h
Monitorar TTPA: 6h após primeira dose, e de 6/6h até atingir meta de TTPA 46-70s 
HEPARINIZAÇÃO PLENA
O que NÃO CONTRAINDICA
Sangramento menstrual
Epistaxe
Hemoptise de baixo volume
OUTRAS TERAPIAS
Filtro de veia cava inferior
Em quem tem contraindicação à anticoagulação
Em quem tem risco inaceitavelmente elevado de sangramento
Em quem desenvolve contraindicações durante o tratamento
Pode ser retirado “ao fim” da contraindicação
Em quem teve recorrência durante o tratamento
Em quem tem alto risco de óbito se novo evento
Terapias de Reperfusão
Embolectomia (via cirúrgica ou endovascular)
Modalidades dirigidas por cateter
Trombólise dirigida
Fragmentação por US (permite entrada do fibrinolítico no coágulo)
Embolectomia reolítica
Embolectomia rotacional
Embolectomai com sucção
Fragmentação do trombo
PACIENTES ESPECIAIS
Malignidade
Enoxaparina/Edoxaban/Apixaban
Gestantes
Dose ajustada de Enoxaparina
HITT
Todas as heparinas estão contraindicadas
Trombofilias
Reposição de fatores quando houver indicação
SAF
Preferência pela Varfarina
TRATAMENTO ADJUVANTE
Suporte respiratório e hemodinâmico
Suporte nutricional
Analgesia e outros sintomáticos
Deambulação
COMPLICAÇÕES
Precoces 
Dentro dos primeiros 03 meses
Choque
30-50% de óbito
Recorrência
Maior nas primeiras 02 semanas
Derrame pleural / Pneumonia
Sangramentos
AVEi
Forame oval patente -> embolia paradoxal 
COMPLICAÇÕES
Tardias
9 -32 % dos pacientes
Aumento de mortalidade em 30 anos
Fatores de confusão
Recorrência
8% em 6 meses / 13% em 1 ano / 23% em 5 anos / 30% em 10 anos
Fatores de risco
Idiopáticos
Hipertensão pulmonar secundária a tromboembolismo crônico (CTEPH)
Dispneia iniciada em 2 anos após o evento
Eventos cardiovasculares
Sangramentos
PROGNÓSTICO
Morbimortalidade variável
Carga de trombo
Comorbidades
Demora do início do tratamento
Marcadores laboratoriais
Complicações
Em queda
2000: 12,8 a cada 100.000
2015: 6,6 a cada 100.000
FATORES DE PIORA DE PROGNÓSTICO
Choque 
Disfunção de VD
Clínica ou radiológica
Trombo em VD
TVP associada
Marcadores laboratoriais
BNP/ NT-pro-BNP
Troponinas
Hiponatremia < 130 mmol/L
Elevação de escórias nitrogenadas
Lactato sérico >2 mmol/L
Leucocitose > 12.600
PREPARANDO O PACIENTE PARA ALTA
Transição para anticoagulantes orais
Compensação hemodinâmica
Melhora da hipoxemia
Estudo com eficácia comprovada na transição para anticoagulantes orais em 72h após TEP submaciço
Completar 21 dias de anticoagulação plena (EV + VO)
Dose profilática por 3 meses
SEGUIMENTO
Ao menos 3 meses de anticoagulação para todos
Investigação de fatores de risco
Avaliação de complicações tardias
Avaliar perfeita adesão medicamentosa
Varfarina	
Monitorar INR
Rivaroxaban
Junto com alimentos
FONTES
Tapson, VF & Weinberg, AS. (2022). Treatment, prognosis and follow-up of acute pulmonar embolism in adults. In Mandel, J , Rockberger, RS & Finlay,G , UpToDate. Retrieved in april, 13th, 2022
European Heart Journal, Volume 41, Issue 4, 21 January 2020, Pages 543–603, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405Published: 31 August 2019
Early Switch to Oral Anticoagulation in Patients With Acute Intermediate-Risk Pulmonary Embolism (PEITHO-2): A Multinational, Multicenter, Single-Arm, Phase 4 Trial. Lancet Haematol 2021;8:e627-e636.
Aghayev A, Furlan A, Patil A, Gumus S, Jeon KN, Park B, Bae KT. The rate of resolution of clot burden measured by pulmonary CT angiography in patients with acute pulmonary embolism. AJR Am J Roentgenol. 2013 Apr;200(4):791-7. doi: 10.2214/AJR.12.8624. PMID: 23521450; PMCID: PMC3646369.
Furlan A, Aghayev A, Chang CC, et al. Short-term mortality in acute pulmonary embolism: clot burden and signs of right heart dysfunction at CT pulmonary angiography. Radiology. 2012;265(1):283-293. doi:10.1148/radiol.12110802 
OBRIGADO!