Infecção das vias aéreas inferiores (IVAI)

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INFECÇÃO DE VIAS AÉREAS INFERIORES
→ Infeção aguda de vias aéreas com taquipnéia, SEM estridor = PNM
- Necessariamente para se ter um acometimento de VAI é preciso apresentar taquipneia
- Na ausência de sibilância , as crianças com tosse e taquipnéia podem ser classificadas como tendo
PAC.
→ Taquipneia:
● < 2 meses: > ou = 60
● 2 meses - 11 meses: > ou = 50
● 1 ano - 4 anos: > ou = 40
● 4 anos - 8 anos: > ou = 30
OBS.: normalizar a temperatura corporal para avaliar a FR
→ 4 grandes grupos:
- PNM bacteriana
- PNM viral → + comum em crianças < 5 anos
- Bronquiolite
- PNM atípica
→ Diagnóstico diferencial: Coqueluche
- Na presença de sibilância associada à taquipneia quadros como pneumonia viral, bronquiolite e
crise de asma devem ser lembrados
OBS.: PNM viral em crianças menores de 2 anos = bronquiolite
Pneumonia
Bacteriana
Quadro Clínico - Pródromos catarrais → bactérias que colonizam a VAS e
geram a PNM
- Febre alta e tosse
- Sinais clássicos → nem sempre presentes nos lactentes
menores e difícil avaliação em crianças.
● estertores
● síndrome de consolidação: aumento do FTV, macicez,
broncofonia, pectorilóquia afônica
- Taquipneia
- Sinais de gravidade
● Tiragem subcostal (redução da complacência pulmonar
- precisa fazer mais força para respirar)
● BAN
● Gemência (fechamento da glote precoce na respiração
para manter uma pressão expiratório positiva)
Exames
complementares
1) Hemograma → leucocitose é comum
- Anemia ou plaquetopenia podem sugerir hipótese de
síndrome hemolítico-urêmica com complicação de PAC
por pneumococo
2) VHS/PCR → provas de resposta inflamatória (inespecífica)
3) Hemograma → pedir sempre que iniciar ATB
4) Radiografia de tórax → NÃO É OBRIGATÓRIA
- dissociação clínica-radiológica é muito comum na
criança
- nem sempre tem o padrão lobar típico
- não dá diagnóstico etiológico
- serve para ver a extensão da PNM e se há
complicações (rx indicado nas hospitalizações)
- Pode evidenciar: consolidações, aerobroncograma e
PNM redonda (S. pneumoniae)
OBS.: Síndrome hemolítico-urêmica: Os fatores patológicos incluem espessamento da
parede dos vasos, com edema da célula endotelial (endoteliose) e destacamento da
membrana basal, acúmulo de debris no espaço subendotelial, aumento da expressão do
Fator de Von Willebrand (FVW) que atrai plaquetas e leva à formação de microtrombos,
que ocluem parcial ou completamente a luz dos vasos na microvasculatura. Como
consequência, ocorre a fragmentação de hemácias por cisalhamento.
Etiologia - < 1 - 2 meses: Streptococcus agalactiae (grupo B) → GBS /
Gram negativos entéricos (E. coli)
- > 1 - 2 meses → principal e + comum - S. pneumoniae
- H. influenza não tipável
- S. aureus → casos mais graves + com porta de entrada
hematológica (ex.: impetigo, osteomielite) + complicações
- S. pyogenes → normalmente é PNM aspirativa (ex.:
faringoamigdalite)
OBS.: < 1 mês → Strepto B, E. coli
Conduta → Indicação de hospitalização
1. idade < 2 meses
2. doença de base
3. complicações radiológicas → DP, pneumatocele, abscesso
4. comprometimento do estado geral → incapaz de ingerir
líquidos ou vomita tudo que ingere, letárgica, torporosa
5. comprometimento respiratório: tiragem e/ou SatO2 < 92%
6. doenças subjacentes (doença cardiopulmonar, síndromes
genéticas, distúrbios neurológicos)
→ Indicação para UTI:
- SatO2 < 92% com fração inspirada de oxigênio > 60%
- Hipotensão arterial
- Evidência clínica de grave falência respiratória e exaustão
- Apnéia recorrente ou respiração irregular
Tratamento ● Hospitalar
- < 2 meses: ampicilina + aminoglicosídeo (gentamicina)
- > 2 meses: penicilina cristalina
obs.: PNM muito grave (CTI) : oxacilina + ceftriaxona
● Ambulatorial
> 2 meses:
- Amoxicilina 50mg/kg/dia (VO) 8/8h ou 12/12h com dose
máxima de 4g/dia por 10 dias reavaliar com 48h
- Penicilina procaína (IM)
- Macrolídeos (alérgicos a amoxi e suspeita de atípicos)
5 dias → zitromicina (10mg/kg/dia dose única ao dia,
durante 5 dias).
-
● Falha terapêutica → principal causa não é resistência
bacteriana e sim complicações.
1) determinar causa da falha → repetir o RX para ver se
tem complicações (DP) → se não tiver Rx pode ser
USG
2) Avaliar se há empiema (pus, celularidade, proteína,
LDH, pH, glicose, bacterioscopia) → toracocentese
3) Resolver definitivamente : drenagem em selo d’água
4) Se a drenagem não resolver: trocar ATB → oxacilina +
ceftriaxona, vanco ou clinda (esses 2 últimos são mais
usados nos EUA)
OBS.: pesquisa do líquido pleural → Empiema: purulento, pH < 7,2;
Glicose < 40 mg/dL, bactérias
Complicações
radiológicas
1) Derrame pleural: velamento dos seios costofrênicos, curva de
demoisier
- exsudato inflamatório → inicialmente é estéril e vai ser
reabsorvido com o tto da PNM → drena dependendo
da quantidade
- empiema → pus (infectado) → sempre drena
2) Pneumatocele (parede fina): desarranjo da arquitetura →
principal agente é pneumococo por ser mais comum, mas o
staphy tbm causa
3) Abscesso pulmonar → principal agente é o staphy.
Broncoaspiração é fator de risco
OBS.: nas crianças com até 2 anos de idade o timo pode ser bem
visualizado no Rx de tórax, podendo ser confundido com
consolidações. O timo possui um formato bem triangular.
EXAMES → Quando solicitar exames para o paciente com clínica e exame físico compatíveis
com PNM ?
● RADIOGRAFIA DE TÓRAX PA E PERFIL:
- Dúvida diagnóstica, OU
- Paciente hospitalizado, OU
- Sinais de gravidade, OU
- Falha de resposta ao tratamento em 48 a 72h ou piora progressiva
● EXAMES LABORATORIAIS:
- HMC, leucograma , PCR: todos os pacientes hospitalizados
- Painel viral em swab de nasofaringe: suspeita de etiologia viral
- Sorologias na suspeita de infecção por Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia sp.
RX DE
TÓRAX
1) Pneumonias virais: espessamentos brônquicos e peribrônquicos , infiltrados
intersticiais, adenopatia hilar e parahilar , hiperinsuflação e atelectasia
2) Pneumonias bacterianas: padrão alveolar segmentar ou lobar , broncograma
aéreo, abscessos, pneumatoceles , espessamento ou derrame
3) Mycoplasma pneumoniae : alterações radiológicas mistas consolidações são
mais frequentes em escolares e adolescentes, e infiltrados intersticiais e
espessamento hilar em pré escolares. Infiltrados reticulares ou retículo nodulares
restritos a um único lobo constituem a alteração radiológica usual.
Bronquiolite
viral aguda
(BVA)
→ Inflamação das vias aéreas inferiores → obstrução devido o processo inflamatório nos
bronquíolos
- a criança < 2 anos tem bronquíolo com calibre muito reduzido, logo o processo
inflamatório desses vias geram obstrução denominada bronquiolite
Quadro clínico - Lactente (< 2anos)
- Pródromos de IVAS (coriza, tosse..)
- febre (não é obrigatório) e tosse
- Taquipneia
- Pulmões hiperinsuflados/ atelectasias (RX)
- Sibilância → o ar tem dificuldade para sair (mecanismo de
válvula)
obs.: Se no exame físico a hepatimetria do lactente constatar tamanho
> 2,5 cm do RCD pode estar relacionada a hiperinsuflação
Etiologia - Principal: Vírus sincicial respiratório
Diagnóstico e
exames
complementares
→ Diagnóstico é clínico
1) Hemograma → leucocitose com predomínio de linfócitos, mas
não necessariamente está alterado.
2) Pesquisa de antígenos virais na nasofaringe (Swab) → existe
teste rápido para VSR
3) Radiografia: hiperinsuflação (ar com dificuldade para sair) e
atelectasias
Ponto vermelho - atelectasias
Conduta → Avaliar necessidade de internação:
- crianças com < 12 semanas (3 meses)
- crianças prematuras que nasceram com < 32 sem
→ Tratamento hospitalar (internamento):
- Oxigenação (se SpO2 < 92%) - Cateter Nasal de alto fluxo
(CNAF)
- Hidratação venosa, se necessário: solução isotônica
(quantidade de sódio semelhante à do soro)
- Avaliar NBZ com solução hipertônica (?)
- Não é indicado beta-2-agonista ou corticóide ou fisioterapia
respiratória
Tratamento
ambulatorial
→ Suporte:
- Oxigenoterapia
- Hidratação
- Beta-2-inalatório* → uso em caso de suspeita de “bebê
chiador”, (asmático < 3 anos) ou seja possui mais de um caso
desibilância (hiperreatividade brônquica). Em bebês que
tiveram sibilância/chiado pela primeira vez evitar usar pq não
altera fisiopatologia da bronquiolite.
Profilaxia → Evitar contato direto e lavar bem as águas
→ uso de anticorpo monoclonal contra VRS = Palivizumab
- esquema: 5 doses 1X/mês → nos mese
- indicado para os grupos de risco:
1. criança que nasceu com IG < 29 semanas que tenham
até 1 ano
2. cardiopatas com repercussão até 2 anos
3. Pneumopatia até 2 anos (doença pulmonar crônica do
RN)
4. crianças que nasceram com IG < 32 semanas e que
tenha até 6 meses (SBP)
Pneumonias
atípicas
1) Pneumonia afebril do lactente
- lactente jovem → 2 - 12 semanas de vida
Quadro clínico - quadro arrastado, afebril
- taquipneia
- tosse coqueluchoide* → guincho e muita tosse
Etiologia - chlamydia trachomatis
- parto vaginal principalmente → colonização conjuntiva e
nasofaringe
● conjuntivite tardia
● PNM atípica com 1 - 3 meses
OBS.: conjuntivite gonocócica é mais grave e imediatamente após
parto, o que difere da conjuntivite por clamídia
Exames
complementares
- achados inespecíficos ao raio-x → infiltrado intersticial
- eosinofilia ao hemograma
Diagnóstico
diferencial
- Coqueluche → tratamento idêntico com macrolídeo → a
diferença é que na coqueluche é preciso tratar quem teve
contato com a criança
Tratamento - Macrolídeos → eritromicina
● efeitos adversos do uso de eritromicina no neonato :
estenose hipertrófica do piloro
2) Pneumonias Atípicas → crianças maiores (> 5 anos/ escolar e adolescentes)
Quadro clínico - evolução insidiosa (1 semana - 10 dias)
- falha terapêutica com penicilina
- nem sempre tem taquipneia em crianças mais velhas
- febre baixa, cefaleia, mialgia, faringite
- otalgia (miringite bolhosa - membrana timpânica inflamada
com bolhas)
- tosse intensa piorando progressivamente
Exames
complementares
- achados radiológicos inespecíficos
- crioaglutininas elevadas
Etiologia - Mycoplasma pneumoniae/ Chlamydia pneumoniae
Tratamento - Macrolídeo: azitromicina
Diagnóstico
diferencial
→ Rinossinusite bacteriana aguda
- cefaleia frontal mais típica
- coriza
Coqueluche → Não é uma infecção das vias aéreas inferiores
- etiologia: bactéria Gram neg → Bordetella pertussis
- Afecção traqueobrônquica
→ É diagnóstico diferencial as PNM atípicas, bronquiolite e rinossinusite bacteriana aguda
Exame
complementar
→ Hemograma
- Leucocitose com linfocitose, mesmo sendo uma infecção
bacteriana
Quadro clínico 1) Fase catarral:
- Poucas semanas
2) Fase paroxística
- poucas semanas
- Acessos de tosse + guincho (ruído inspiratório)
- após os acesso de tosse a crianças pode vomitar →
tosse emetizante
3) Fase de convalescência
→ Entre os acessos de tosse pode ter o exame físico sem alterações
→ Nos menores de 3 meses as fases não são bem demarcadas
- Gera episódios de apneia e cianose
Tratamento → Macrolídeo: azitromicina
Prevenção → Nas crianças < 3 meses ainda não tomaram a vacina para
coqueluche
- Para evitar que a criança fique desprotegida a mãe é vacinada
na gestação com a dTpa (Esta vacina protege contra três
doenças infecciosas causadas por bactérias: difteria, tétano e
coqueluche.)