9 Atendimento ao politraumatizado

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Laura R. e Caroline P. – T6 
1 FPM VI Pediatria 
Atendimento à Criança 
Politraumatizada
INTRODUÇÃO 
 Considera-se politraumatizado o paciente que 
apresenta um CONJUNTO DE LESÕES QUE PODEM 
SER PRODUZIDAS POR AGENTES DIVERSOS 
(mecânico, térmico, elétrico, químico, irradiação) de 
forma acidental, comprometendo um ou mais órgãos 
de forma grave, com grande possibilidade de falência 
respiratória e/ou hemodinâmica. 
Definição: 
Politrauma: conjunto de lesões traumáticas simultâneas 
em diversas regiões, órgãos ou sistemas do corpo, em 
que pelo menos uma delas pode colocar o paciente em 
risco de morte 
 TCE é a principal causa de óbito na população infanto-
juvenil, morbidade significativa 
 Causas traumáticas que levam ao óbito: 
atropelamento, quedas, afogamento, 
suicídio/homicídio (adolescentes) 
 Diante do crescimento da população e da exposição 
ao risco, a incidência do politrauma tem aumentado. 
 Lesões por causas externas é a principal causa de 
morte na faixa de 1-37 anos de idade. 
ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 
 A assistência sempre começa no local do acidente. 
 O atendimento pré-hospitalar idealmente deve ser 
realizado por uma equipe multidisciplinar 
adequadamente preparada para esse tipo de 
ocorrência. 
 Os principais mecanismos de trauma são ferimentos 
e contusões causados por: veículos motorizados 
(tanto colisão como atropelamento), quedas, 
agressão física, arma de fogo, arma branca, ataque de 
animais, soterramento e explosões. 
Atendimento pré-hospitalar: 
Manutenção de vias aéreas 
Controle de sangramentos externos e do choque 
Imobilização do paciente 
Transporte imediato ao hospital apropriado mais 
próximo 
 
 
 
 
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No politrauma, os óbitos podem ser divididos em 
imediatos (lesão de grandes vasos, cardíaca, lesão de 
coluna cervical alta), posteriores a 4 horas (trauma 
abdominal fechado, TCE) ou tardios (permanência longa 
do paciente na UTI resultando em um quadro séptico, 
infecção associada à ventilação mecânica) 
Importância do atendimento pré-hospitalar: a maioria 
das lesões são consideradas tratáveis entre o trauma e o 
atendimento hospitalar. 
Metas do atendimento pré-hospitalar: 
 Otimizar o tratamento no local do trauma 
 Notificar o hospital que admitirá o paciente 
 Preferência: centro de trauma pediátrico 
 Abreviar permanência da criança no local do trauma 
 Situações desastres: privilegiar os que tem maiores 
possibilidades de sobrevida 
 A presença de qualquer um dos seguintes fatos na 
história clínica deve levar a suspeita de lesão 
traumática significante: 
1. Queda de mais de 1 metro de altura; 
2. Acidentes com fatalidades; 
3. Acidente com veículo a motor: > 60 km/h (colisão 
com cinto), > 40 km/h (colisão sem cinto), > 30 
km/h (motocicleta) e > 10 km/h (atropelamento); 
4. Fraturas em mais de uma extremidade; 
5. Lesão em mais de um sistema. 
 Equipe treinada para rápido restabelecimento 
cardiorrespiratório (pronta mobilização de coluna 
cervical, restabelecimento das vias aéreas, 
oxigenação, perfusão, estabilização do quadro) e 
translado para centro terciário de atendimento 
médico. 
 O tratamento envolve avaliação rápida das lesões e 
medidas para suporte de vida  abordagem deve ser 
sistematizada. O início do atendimento é na fase 
pré-hospitalar. 
 
 
 
Anatomia e fisiologia da Criança – particularidades: 
 Cabeça: grande em relação ao corpo (por isso, são 
mais vítimas de TCE) 
 Pescoço: curto 
 Musculatura cervical: mal desenvolvida 
 Cavidade oral: pequena, língua grande 
 Laringe: posição cefálica, traqueia curta 
 Lactentes: respiração nasal 
 Caixa torácica: proteção reduzida dos órgãos nobres 
 Grandes vasos e mediastino não são fixos 
 Superfície corpórea maior = perda de calor 
(hipotermia  acidose metabólica) 
 Maior dificuldade de interação da criança 
 A primeira hora após o trauma é chamada de “hora 
de ouro”, visto que o tempo é essencial nesses casos. 
Nesse momento, todos os esforços devem ser 
concentrados para que o paciente alcance os 
cuidados definitivos. 
 O tempo gasto no local deve ser dedicado à 
manutenção da permeabilidade das vias aéreas e 
não às várias tentativas de estabelecer o acesso 
venoso. Ou seja, o atendimento deve priorizar a 
urgência no atendimento, com um manuseio 
padronizado e sistemático a fim de que obtenha 
rapidez na avaliação e resolução. 
 
TRIAGEM NO LOCAL: 
 
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 PRINCIPAL CAUSA DE PARADA 
CARDIORESPIRATÓRIA NO TRAUMA PEDIÁTRICO: 
HIPÓXIA por não restabelecimento das vias aéreas 
o a exsanguinação não é tão comum quanto nos 
adultos 
o é o mecanismo contuso o mais comum, logo, a 
avaliação primária desses pacientes permanece 
obedecendo à sequência ABCDE 
ATENDIMENTO INICIAL 
A- Manutenção de vias aéreas + proteção de coluna cervical 
B- Respiração/ ventilação 
C- Circulação com controle da hemorragia 
D- Avaliação neurológica 
E- Exposição/ controle ambiente-despir paciente/ prevenir 
hipotermia 
A. MANTER AS VIAS AÉREAS PÉRVIAS, COM 
ESTABILIZAÇÃO DA COLUNA CERVICAL 
1. Deve-se manter o paciente em decúbito dorsal 
horizontal sobre uma superfície rígida com a cabeça 
fixa e neutra com auxílio de um segundo reanimador. 
2. A colocação de coxins de cerca de 2 cm sob os 
ombros e dorso poderá ser necessária em lactentes e 
pré-escolares. 
3. O colar cervical deve ser colocado logo após o 
estabelecimento da permeabilidade das vias aéreas e 
permanecer até se caracterizar radiológica e 
clinicamente o não comprometimento da coluna 
cervical. O colar, por si só, não imobiliza totalmente o 
pescoço, sendo necessário colocar calços 
lateralmente e fixar a cabeça com bandagem ou 
velcro. 
Comprometimento da coluna cervical pode ser anatômico 
ou funcional. O comprometimento anatômico há uma 
lesão óssea visível no RX e na TM. Já o comprometimento 
funcional envolve lesão na medula espinhal sem 
anormalidade radiológica (causa importante de óbito 
pré-hospitalar) 
4. Observar o grau de lucidez, agitação, torpor, 
cornagem, esforço e dificuldade para respirar. 
5. Visualizar a orofaringe para remover corpos 
estranhos, restos alimentares, fragmentos de dentes 
ou prótese dentária. 
6. Em seguida, aspirar secreções e sangue com tubo 
rígido, examinando feridas em língua, palato, 
gengivas e demais partes da boca. Prestar atenção 
quanto a ruídos como roncos, estridor ou disfonia. 
7. Identificar queda de língua (realizar elevação 
cuidadosa do mento ou tração de mandíbula) e se há 
fraturas de mandíbula, maxilar superior ou terço 
médio de face (fraturas de Le Fort). 
8. Se o paciente está lúcido, sem sinais de desconforto 
respiratório, sem lesões visíveis de boca ou seu 
conteúdo, pode-se fornecer oxigênio suplementar 
por máscara com reservatório (máscara de reinalação 
parcial ou não reinalante). 
9. Em pacientes inconscientes, o uso de cânula de 
orofaringe (de Guedel) está indicado quando estes se 
apresentam com drive respiratório sustentável, sem 
o reflexo do vômito (mede-se a distância entre o 
canto do lábio inferior até o ângulo da mandíbula, 
resultando em alinhamento com a abertura glótica). 
o Na criança maior de 8 anos, deve ser inserida 
com a ponta voltada para o palato mole e, à 
medida que for introduzida, realiza-se rotação 
de 180 graus para se ajustar à base da língua. 
o Na criança menor, sua inserção deve ser 
realizada na posição final para não lesar o palato 
e/ou causar fratura dos dentes de leite. 
o Quando o reflexo de vômito encontra-se intacto, 
a melhor opção para manutenção da 
permeabilidade da via aérea é a cânula 
nasofaríngea (a que melhor se ajusta ao 
 
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diâmetro da fossa nasal ou quinto quirodáctilo), 
desde que não haja suspeita de fratura de face 
e/ou basede crânio (presença de otorreia ou 
rinorreia liquórica e equimoses ao redor dos 
olhos e orelhas – sinal de Battle). 
 Nos pacientes obnubilados, a intubação precoce se 
mostrou mais vantajosa (menos exposição à 
hipóxia), preferencialmente orotraqueal sob sedação 
(indução rápida) utilizando tubo com balonete. 
o A compressão da cartilagem cricoide (manobra 
de Sellick) por outro reanimador, a fim de evitar 
refluxo do conteúdo gástrico durante o 
procedimento, não é mais recomendada 
rotineiramente por poder dificultar a ventilação 
com máscara e a intubação. 
o A via nasotraqueal, apesar da vantagem de não 
se manipular cabeça ou pescoço, é associada a 
aumentos abruptos da pressão intracraniana. 
 Indicações de intubação: 
o Parada respiratória 
o Falência respiratória 
o Obstrução de vias aéreas 
o ECG menor ou igual a 8 
o Necessidade de suporte ventilatório 
prolongado 
 Se a intubação for indicada, deve preceder a 
ventilação com bolsa (masca e oxigênio). Deve-se 
fazer a sedação e analgesia adequada 
(preferencialmente sequência rápida de intubação). 
 Após avaliação, preparo e posicionamento, 
aspiração e pré-oxigenação (oferecer O2 a 100% por 
balão/valva/máscara), utilizam-se, na sequência 
rápida para intubação: 
o potente analgésico (p. ex., fentanil) 
o sedativo (hipnóticos como midazolam, 
propofol, etomidato ou cetamina – indicado no 
paciente hipotenso sem traumatismo craniano) 
o e relaxante muscular não despolarizante 
(rocurônio, vecurônio ou cisatracúrio). 
 Obs: O uso de succinilcolina deve ser evitado na 
presença de fraturas múltiplas de ossos longos, 
traumas com lesão por esmagamento e na presença 
de traumatismo cranioencefálico, pois eleva a 
pressão intracraniana. 
 Quando não se consegue realizar intubação traqueal, 
é usual o uso de máscara laríngea. 
 Outra opção, menos usual, é a realização de 
cricotireoidotomia percutânea por meio de punção 
da membrana cricoide com cateter sobre agulha de 
grosso calibre. 
o Esse sistema é capaz de fornecer oxigenação 
adequada em circunstâncias extremas, porém 
acarretando retenção de gás carbônico, 
devendo ser providenciada uma solução 
definitiva (traqueostomia) o quanto antes 
B. RESPIRAÇÃO (OXIGENAÇÃO E VENTILAÇÃO) 
 Objetivo: restaurar ou manter uma ventilação 
normal e uma boa oxigenação por meio de 
balão/valva/máscara, tubo intratraqueal ou cânula 
de traqueotomia, ou prótese respiratória. 
 Deve-se atentar para complicações potenciais, como 
obstrução de VA artificial, pneumotórax, hemotórax, 
ferimento torácico aberto ou tórax instável, tomando 
as medidas de acordo 
 Todo paciente com via aérea artificial que piora 
subitamente deve levantar a suspeita de DOPE: 
D = deslocamento do tubo (extubação ou intubação 
seletiva) 
O = obstrução do tubo 
P = pneumotórax hipertensivo 
E = falha do equipamento 
 Sinais como batimento de asa do nariz, tiragem 
intercostal/ fúrcula/ subdiafragmática, desvio de 
traqueia, enfisema subcutâneo, ingurgitamento de 
veias cervicais, hipotensão arterial ou deterioração 
da oxigenação devem ser valorizados e exigem 
condutas emergenciais (desobstrução da via aérea, 
toracocentese por agulha ou até drenagem torácica 
em selo d’água) 
 O tórax da criança é mais elástico que o do adulto, 
sendo um sinal de extrema gravidade a evidência de 
fratura de costelas  investigar comprometimento 
de outros sistemas 
 Evitar hiperventilação 
Drenagem torácica: 
 Indicação: hemotórax/pneumotórax hipertensivo 
 No 4º / 5º espaço intercostal na linha axilar média 
 Dreno proporcional à criança 
 Suspeita de pneumotórax hipertensivo – 
toracocentese ou punção de alívio 
 
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C. CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA 
 Avaliação hemodinâmica, controle de hemorragias e 
instalação de um acesso vascular 
 Principal causa de óbitos passível de ser evitada: 
FALTA DE DIAGNÓSTICO NO MANEJO DE 
SANGRAMENTOS INTERNOS – TRAUMA ABDOMINAL 
FECHADO 
 Choque hipovolêmico: 
o Taquicardia 
o Alterações na perfusão tecidual (pulso 
periféricos de amplitude diminuída ou 
ausentes, enchimento capilar lentificado - 
>2s -, extremidades frias ou pouco aquecidas, 
pele mosqueada, palidez ou cianose, 
o alterações do nível de consciência (estado 
mental) 
o redução da diurese (oligúria ou anúria): 
manter diurese em torno de 1 ml/kg/hora – 
sondagem vesical de demora 
 esses sinais aparecem geralmente 
quando temos sangramento com 
perda maior que 15% do volume 
sanguíneo 
 Clinicamente, o choque é classificado como 
compensado ou descompensado, de acordo com os 
níveis da PA 
PA sistólica < percentil 5% para idade  choque 
descompensado 
o A HIPOTENSÃO ARTERIAL É UM SINAL 
TARDIO, principalmente em pediatria = é 
detectada somente após uma perda de mais 
de 45% do volume circulante. Portanto, a 
reanimação fluídica deve ocorre antes da 
hipotensão! 
 Na prática, para se avaliar o percentil 5% em crianças 
(exceto RN), adota-se a seguinte fórmula: (idade x 2) 
+ 70 
 
 A insuficiência circulatória deve ser tratada com 
controle das perdas sanguíneas (através de 
compressão direta), elevação dos membros 
inferiores, reposição rápida de volume através de 2 
acessos vasculares de grosso calibre em 
extremidades não lesadas 
Acesso vascular: 
 Rápido/ 2 cateteres de grosso calibre – mmss 
 Intra óssea caso via venosa não possa ser obtida 
 Acesso venoso central – Seldinger/ dissecção 
Definições e sistematização do atendimento/ conduta: 
Perfusão sistêmica inadequada com PA normal: 
 Choque compensado – bôlus cristaloide – 20 ml/kg de 
10 a 20 minutos (reavaliação após) 
 Se choque após 2 bôlus cristaloides  hemácias 10 
ml/kg 
 Se choque persiste após reposição volêmica e 
controle de hemorragias externas  investigar 
hemorragias internas (tórax, abdômen, pelve) 
 Hemotórax: exame clínico e radiológico 
 Pelve: instabilidade com alargamento lateral 
 Abdômen: US FAST, 
 LPD lavado peritoneal diagnóstico não é feito mais 
(era feito em locais que não tinha FAST, muitos falsos-
positivos) 
 Acesso venoso periférico: tentar por 90 s ou 3x. Se 
não conseguir, recomenda-se punção intraóssea 
(platô anteromedial da tíbia, 2 cm abaixo da 
tuberosidade tibial) 
o Acesso IO = procedimento mandatório em 
PCR 
 O acesso IO deve ser evitado em paciente 
consciente, nesses casos, recomenda-se punção da 
 
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veia jugular externa, dissecção venosa e punção de 
acesso venoso profundo 
 REPOSIÇÃO VOLÊMICA: deve ser feita com 
cristaloides (pela praticidade) aquecidos, em 
alíquotas de 20 ml/Kg, de forma rápida (5-20 
minutos) 
CRISTALOIDES 20 ml/kg (5-20 minutos) 
 Se o paciente não responder após a infusão de 
60ml/kg de cristaloides em 1 hr, deve-se administrar 
concentrado de hemácias 10-15 ml/kg a fim de repor 
possível perda sanguínea (suspeitar de hemorragia 
interna) 
HEMOCONCENTRADO 10-15 ml/kg 
*após 3 tentativas de reposição volêmica sem 
sucesso 
D. DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA 
 Analisar: 
o Nível de consciência (Escala de coma de 
Glasgow) 
 AVDN: A (alerta), V (responde à voz), 
D (responde à dor), N (não responde) 
 Se menor ou igual a 8 = risco maior 
de mortalidade e de sequelas 
neurológicas graves 
 Rebaixamento do nível de 
consciência pode ser resultado de 
trauma direto no cérebro/ má 
perfusão cerebral 
o Pupilas (tamanho, simetria e resposta à luz) e 
o Sinais de hipertensão intracraniana 
(hipoventilação, bradicardia, hipertensão 
arterial) 
o Inspeção da cabeça e da face 
ESCALA DE GLASGOW CONVENCIONAL E 
ADAPTADA PARA MENORES DE 2 ANOS 
Abertur
a ocular 
1-4 
Melhor 
resposta 
motora 
 1-6 
Melhor 
resposta 
verbal (>2 
aos) 
1-5 
Melhor 
resposta 
verbal (<2 
anos) 
1-5 
4-
espontâ
nea 
6-obedece 
a comandos 
5-orientada 5-palavras 
apropriadas,sorriso, fixa e 
acompanha 
3- em 
resposta 
à voz 
5-localiza a 
dor 
4-confusa 4-choro 
consolável 
2- em 
resposta 
à dor 
4-Retirada à 
dor 
3-
inapropriad
a 
3-
persistentem
ente irritado 
1-
nenhum
a 
3-em flexão 
(decorticaç
ão) 
2-
incompreen
sível 
2-agitado 
- 2-em 
extensão 
(descerebra
ção) 
1-nenhuma 1-nehuma 
- 1-nenhuma - - 
 
E. EXPOSIÇÃO DO PACIENTE 
 Com a intenção de definir todos os possíveis traumas, 
deve-se expor completamente o paciente, retirando suas 
roupas. 
 Monitorização da temperatura é mandatória, ainda mais 
quando se trata de lactente (maior superfície corpórea), 
visto que a hipotermia aumenta o consumo de oxigênio e 
causa vasoconstrição periférica, aumentando a RVS, além 
de comprometer a função do SNC 
 Retirar roupas para facilitar execução de procedimentos e 
visualização de lesões/ deformidades 
 Exame completo dos segmentos corpóreos 
 Monitorar temperatura – lembrando da rápida perda de 
calor devido à maior superfície corpórea da criança – 
rápida perda de calor 
 Oferecer calor radiante/ cobertores elétricos se necessário 
 Temperatura da criança tem que ficar entre 36-36,5°C, 
abaixo disso já considerado hipotermia 
CADA SERVIÇO DEVERIA TER UM CHECK LIST DO 
TRAUMA 
 Erros mais comuns: 
o Não retirar roupas, estimativa errada do peso, 
não imobilização do pescoço, infusão de líquidos 
sem aquecimento, não ofertar O2 nos primeiros 
minutos 
 Monitorização cardíaca contínua 
 Sondagem vesical contínua  exceto sangue em meato 
peniano, equimose perineal, sangue no escroto e fratura 
pélvica 
INSTALAÇÃO DE CATETER DE FOLEY 
 Cateter vesical para monitorização do débito urinário 
 
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 Exceto quando tem fratura pélvica ou sangue no meato 
uretral  consultar especialista antes 
INSTALAÇÃO DE UM CATETER GÁSTRICO 
 Cateter naso (se não houver lesão nasal, de base de crânio 
ou maxilar) ou orogástrico para evitar a distensão gástrica 
e diminuir as chances de broncoaspiração de conteúdo 
estomacal 
 Trauma crânio facial grave: não passar SNG/ SOG  risco 
de migração da sonda para o SNC 
 Oximetria de pulso 
EXAME SECUNDÁRIO: 
 Iniciar após término ABCDE 
 História clínica + exame físico completo 
 Reavaliar todos os sinais 
 Comorbidades, alergias, uso de fármacos 
 Solicitar RX: é protocolo pedir da cervical, tórax e bacia 
 Palpar ossos para identificar fraturas ocultas 
 Avaliar e tratar a dor sem sedar o paciente 
ABORDAGEM SEQUENCIAL 
 Uma vez estabilizado o paciente, deve-se proceder à 
realização de exames complementares indicados de 
acordo com a natureza das lesões encontradas 
 Avaliação radiológica 
 Exames de sangue 
 Exame de urina (EAS) 
 Avaliação por especialistas e cirurgiões 
 Ver quadros principais ocorrências no traumatismo de 
tórax e abordagem recomendada 
TRANSPORTE DA CRIANÇA POLITRAUMATIZADA 
 Objetivos: 
o Atendimento adequado/ menor tempo possível 
o Assegurar vias aéreas pérvias/ acesso venoso 
o Monitorar parâmetros vitais 
o Evitar deterioração do paciente 
SITUAÇÕES QUE INDICAM TRANSFERÊNCIA EM UTI 
 Via respiratória instável 
 Comprometimento respiratório 
 Choque descompensado/ hemorragia contínua 
 Risco significativo de hemorragia 
 ECG (escala de Glasgow) menor que 12 
 Monitorização intracraniana – cateter de PIC 
 Fratura instável vertebra 
 Trauma extremidade com possível comprometimento 
arterial do membro 
 
 
 
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