Doenças Glomerulares

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Doença� Glomerulare�
Introdução:
❖ As doenças glomerulares afetam uma estrutura renal chamada de glomérulo. Este, por sua
vez, faz parte de uma estrutura maior conhecida como unidade funcional do rim: o néfron.
Ele é a unidade funcional renal, responsável por realizar todo o processo de filtração e
formação da urina.
❖ O glomérulo é uma estrutura que está “cercada” por uma cápsula, conhecida como cápsula
de Bowman. Envolta pela cápsula tem-se a arteríola aferente (fruto das arteríolas
interlobulares, que são ramos das arteríolas arqueadas), a qual é responsável por levar o
sangue ao glomérulo, formando dentro da cápsula o chamado “tufo glomerular” e emerge
desse local como arteríola eferente. Sabe-se que esse “tufo” de capilares glomerulares
possuem algumas características especiais, possuindo um endotélio fenestrado, uma
membrana basal, os podócitos e entre os capilares existem algumas células que são
responsáveis por sua estabilização, as chamadas células mesangiais, que formam a matriz
mesangial.
❖ A doença glomerular pode ser a causa tanto da doença renal crônica (DRC) como da injúria
renal aguda. A principal causa de DRC é a diabetes mellitus, seguida pela hipertensão
arterial sistêmica e em terceiro lugar está a doença glomerular. Quanto à epidemiologia da
Injúria Renal Aguda, têm-se que a principal causa é a necrose tubular aguda (NTA), seguida
da injúria pré-renal e uma outra causa significativa é a doença glomerular.
❖ O processo inflamatório a nível de glomérulos possui algumas consequências, como:
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➢ obliteração de capilares (que leva a hipervolemia, hipertensão, edema e retenção de
catabólitos: uremia e azotemia);
➢ ruptura dos capilares glomerulares (gerando hematúria, leucocitúria)
➢ aumento moderado da permeabilidade glomerular (o que causa proteinúria, que a
depender da etiologia pode ser leve, moderada ou grave).
❖ A biópsia renal é o procedimento realizado para que haja material para o estudo
anatomopatológico. Geralmente esse procedimento é feito com uma agulha, guiado por
ultrassonografia e é seguido por três etapas de avaliação: a microscopia ótica, microscopia
eletrônica e a imunofluorescência.
Síndrome Nefrítica:
❖ Inflamação glomerular, caracterizada por perda abrupta da superfície de ultrafiltração, com
diminuição da excreção de pequenos solutos, diminuição do fluxo urinário e diminuição da
taxa de filtração glomerular, mecanismos que se manifestam com edema moderado e
hipertensão. Além disso, a ruptura das alças glomerulares faz com que haja hematúria
(presença de hemácias dismórficas ou cilindros hemáticos). Por fim, ocorre um aumento
moderado na permeabilidade glomerular a macromoléculas o que gera uma proteinúria
moderada.
❖ Ela é caracterizada pelo surgimento da tríade: hematúria, hipertensão e proteinúria moderada
(sub-nefrótica), menos do que 3,5 g/dia.Ademais, pode ter edema moderado
❖ OBS: Algumas das causas de síndrome nefrítica cursam com consumo do sistema
complemento, quais são elas?
➢ Glomerulonefrite pós-estreptocócica
➢ Glomerulonefrite membranoproliferativa
➢ Crioglobulinemia (Hepatite C)
➢ Glomerulonefrite lúpica
❖ Etiologia:
➢ Glomerulonefrite pós-infecciosa:
■ Também conhecida como glomerulonefrite difusa aguda (GNDA), provocada
por cepas nefritogênicas do Streptococcus beta-hemolítico do grupo A ou
surgir de forma “primária” e idiopática. A maior prevalência é entre crianças
de 4 – 12 anos, cursando, geralmente, após 1– 2 semanas do surgimento de
uma faringite, de 3 – 6 semanas após um processo infeccioso na pele e pode
ser variável quando relacionada com outras infecções.
■ Vale lembrar que, como diagnóstico diferencial, tem-se a glomerulonefrite
por IgA, que ocorre, no geral, de forma concomitante com a faringite,
diferente da pós-infecciosa.
■ O diagnóstico é baseado em uma história clínica (hematúria, proteinúria
moderada, oligúria, edema e hipertensão) de faringite ou piodermite com um
período de incubação compatível.
■ Achados laboratoriais, como os títulos elevados de ASLO, Anti-DNAse B e
Anti-hialuronidase
■ Com relação a diferenciação com a nefropatia por IgA, um achado
laboratorial importante é o consumo do sistema complemento (C3 e CH50).
■ Na microscopia ótica, os achados mais comuns são:
● proliferação de células mesangiais,
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● obliteração dos capilares glomerulares;
● na imunofluorescência, há depósito de imunocomplexos de forma
difusa;
● e na microscopia eletrônica é possível perceber a presença de
imunocomplexos entre a membrana basal e os podócitos
● O tratamento é baseado em restrição hidrossalina, administração de
diuréticos de alça (buscado melhorar o edema), tratamento da
hipertensão com vasodilatadores, diálise nos casos dos pacientes que
não respondem ao tratamento e penicilina nos casos dos pacientes
com infecção estreptocócica
➢ Nefropatia por IgA ou doença de Berger
■ É a forma mais comum de glomerulonefrite, acomete mais frequentemente os
homens brancos e jovens. Caracterizado por hematúria recorrente após IVAS,
concomitantemente com elas ou logo após. Há depósito de IgA no mesângio,
porém não há consumo do sistema complemento
■ Pode ser de causa primária e secundária:
● primária é causada por um defeito na glicosilação da IgA, de modo
que essa imunoglobulina defeituosa é filtrada e depositada no
mesângio
● secundária é caracterizada por sua associação com outras doenças,
como a cirrose hepática, doença celíaca, HIV e outras
■ características clínicas são: hematúria macroscópica (40 – 50% dos casos),
mas ela pode ser microscópica, além disso, de forma menos comum ela pode
cursar com síndrome nefrótica (5 – 10% dos casos)
■ O diagnóstico é baseado na clínica de síndrome nefrítica, com a presença de
IgA aumentado, o que ocorre em aproximadamente 50% dos casos. Porém, o
achado principal para confirmação do diagnóstico é baseado no estudo
histopatológico, após a biópsia, na qual é encontrada uma proliferação
mesangial, o que já é percebido na microscopia ótica e marcado na
imunofluorescência com o depósito da imunoglobulina A.
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➢ Glomerulopatia membranoproliferativa
■ Pode acometer qualquer idade, porém tem predomínio nos adultos e é
marcada por consumir o sistema complemento. Geralmente está associada
com hepatite e crioglobulinemia. Durante a microscopia ótica é percebida
uma proliferação mesangial e endocapilar, além do espessamento e
duplicação da membrana basal glomerular (sinal do duplo contorno).
■ O tratamento é baseado no uso de anti- hipertensivos (IECA ou BRA), além
do tratamento da doença de base.
➢ Nefropatia lúpica
■ É uma manifestação do Lúpus Eritematoso Sistêmico. Além disso, vale
lembrar que há um consumo de complemento bem evidente, principalmente
de C3 e C4 e pode assumir a forma rapidamente progressiva.
■ A classificação da nefrite lúpica são:
● tipo I – mesangial primária
● tipo II – mesangial difusa
● tipo III – glomerulonefrite proliferativa focal
● tipo IV – glomerulonefrite proliferativa difusa
● tipo V – glomerulonefrite membranosa
● tipo VI – glomerulonefrite esclerosante
■ Vale lembrar que os tipos de pior prognóstico são os de glomerulonefrite
proliferativa, tanto o tipo III quanto o tipo IV.
■ O tratamento: tratamento de indução (imunossupressão maior) e tratamento
de manutenção (uma imunossupressão menor). Na indução, há pulso de
corticoide mais a ciclofosfamida e na manutenção corticoide em baixa dose
mais micofenolato ou hidroxicloroquina.
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➢ Vasculites
■ Existem 03 tipos de vasculites relacionadas com o anticorpo ANCA, que
podem cursar com síndrome nefrítica. São elas:
● a Poliangeíte granulomatosa (Wegener) – caracterizada por:
sinusopatia, escarros hemoptoicos, infiltrados ou nódulos pulmonares
e nefrite
● Poliangeíte eosinofílica (Churg- Strauss) – caracterizada por: asma de
difícil controle, eosinofilia, eosinófilos em parede de vasos,
mono/polineuropatia e nefrite
● Poliangeíte microscópica – caracterizada por: hemorragia alveolar,
mono/polineuropatia e nefrite.
■ O tratamento é baseado em pulsos de corticoide mais ciclofosfamidaou pulso
de corticoide mais rituximab, com a manutenção com azatioprina.
➢ Glomerulonefrite rapidamente progressiva
■ É uma nefrite caracterizada com um rápido declínio da função renal, em dias
ou semanas.O paciente chega com hipertensão, proteinúria e hematúria, com
escórias nitrogenadas aumentadas
■ No diagnóstico histológico, um marco é a presença de crescentes
(proliferação do epitélio parietal da cápsula de Bowman, que se assemelha a
lua crescente), caracterizada por duas ou mais camadas de células da cápsula
de Bowman.
■ OBS: Qual o processo fisiopatológico por trás da “crescente”? A ruptura dos
vasos capilares gera um extravasamento para o espaço da Bowman, onde
haverá acúmulo de monócitos, mediadores inflamatórios e proteínas. Essa
situação faz com que haja um estímulo das células parietais, levando a um
aumento da proliferação dessas células.
■ Algumas doenças podem cursar com glomerulonefrite rapidamente
progressiva, são elas:
● glomerulonefrite associada a infecções,
● doença antimembrana basal (Goodpasture);
● paucimunes (Wegener; Churg-Strauss);
● nefrite lúpica;
● nefropatia por IgA; HIV e HBV
● glomerulonefrite por crioglobulinemia (infecção por HCV).
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■ Após o diagnóstico clínico mais a confirmação histopatológica, realiza-se a
classificação feita através da imunofluorescência (IF). Dessa forma, existem
03 tipos:
● tipo I – é a forma linear, caracterizada por depósito na membrana
basal glomerular
● tipo II – caracterizada por aspecto na IF de depósito granular
● tipo III – não há depósito de imunocomplexos
■ Associação entre as classes e as possíveis etiologias:
● Tipo I – Goodpasture
● Tipo II – LES, GNPE, endocardite, HIV, HBV e outras;
● Tipo III – Poliangeíte microscópica, Wegener e Churg-Strauss.
■ O tratamento é dividido em: indução, manutenção e em algumas ocasiões,
como na Goodpasture, plasmaférese.
● Na indução, o paciente receberá pulsos de corticoide em 3 dias,
associado a ivermectina para evitar infecção por estrongiloidíse, em
seguida, após a pulsoterapia, faz-se corticoide (1mg/kg), associado
com ciclofosfamida ou rituximab.
● Na manutenção, o tratamento é com corticoide + imunossupressor
(azatioprina).
Síndrome Nefrótica:
❖ É uma síndrome que tem como origem do quadro uma lesão na barreira de filtração
glomerular (podócitos, membrana basal glomerular e endotélio fenestrado). Diante disso,
devido a perda da seletividade da filtração glomerular, mais substâncias são eliminadas pela
urina do que deveriam.
❖ Caracterizada por uma tríade: proteinúria maciça (> 3,5g/dia), hipoalbuminemia (< 3,0g/dia)
e edema generalizado (anasarca). Além disso, pode haver hipercolesterolemia e uma
inflamação glomerular
❖ OBS: Glomerulopatia Membranoproliferativa(GNMP) pode se manifestar tanto com a
síndrome nefrítica quanto com a síndrome nefrótica.
❖ Etiologia:
➢ Doença por lesões mínimas
■ Essa patologia acomete principalmente as crianças do sexo masculino (1 – 8
anos), que cursam com proteinúria maciça seletiva, o paciente acaba
perdendo muita albumina, níveis normais de complemento e edema
importante. Nota-se que as recidivas são bastante frequentes.
■ É uma patologia que na maioria das vezes é idiopática, porém algumas
situações podem dar origem a ela, como o Linfoma de Hodgkin e a utilização
de AINEs.
■ No diagnóstico, percebe- se que é marcado pelas características clínicas, ou
seja, tríade clínica sem outros comemorativos, não sendo necessária a
realização de biópsia em todos os pacientes No entanto, em especial,
naqueles pacientes com um quadro clínico mais “florido”, é importante lançar
mão da biópsia, na qual será encontrado os seguintes achados:
● na microscopia ótica: não alterações
● na eletrônica – fusão dos prolongamentos podocitários
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■ O tratamento é baseado na corticoterapia, 1mg/kg, de 8 – 12 semanas. Os
pacientes recidivantes, algumas opções são: ciclosporina e drogas citostáticas.
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➢ Glomeruloesclerose segmentar focal (GESF):
■ É a principal causa de síndrome nefrótica em adultos, em especial entre os
25-35 anos, mas pode acometer pacientes de qualquer idade. Os mecanismos
fisiopatológicas mais conhecidos são:
● sequela de lesão glomerular
● sobrecarga renal e lesão devido ao hiperfluxo de filtração glomerular
■ Ou seja, são situações onde há possibilidade de gerar esclerose glomerular,
sendo que as causas do surgimento desses mecanismos são:
● hipertensão arterial
● anemia falciforme
● drogas (como a heroína)
● HIV
● obesidade e nefropatia por refluxo.
■ Vale lembrar que o paciente com GESF pode desenvolver hipertensão, ou
seja, se tornam hipertensos após um quadro de síndrome nefrótica. Ademais,
não há consome do complemento, porém assim como a doença por lesões
mínimas ela é recidivante
■ Na biópsia, na microscopia ótica já é possível perceber alguns pontos de
esclerose (lesões focais), na microscopia eletrônica percebe-se a fusão dos
podócitos semelhante a DLM e na imunofluorescência pode se apresentar
sem alterações ou com presença de depósitos de IgG e C3 nas áreas de
fibrose.
■ O tratamento, é com corticoterapia, cerca de 12 – 16 semanas e nos pacientes
corticodependentes ou resistente, as opções são os inibidores da calcineurina
(tracolimos ou ciclosporina).
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➢ Glomerulopatia membranosa:
■ É uma doença que acomete mais comumente os homens brancos entre 30 –
50 anos de idade. Caracterizada por uma proteinúria maciça, com níveis
normais do complemento e possui uma remissão espontânea, cerca de 40%
dos casos. Além disso, está associada com fenômenos tromboembólicos,
merecendo destaque a trombose de veia renal.
■ As causas podem ser primárias ou secundárias:
● As causas primárias estão associadas com componentes autoimune,
como o anticorpo antireceptor solúvel de fosfolipase A2
● As causas secundárias estão associadas com neoplasias sólidas,
medicações (captopril) e infecções (hepatite B, esquistossomose,
sífilis, hanseníase e malária).
■ No histopatológico, é possível perceber, através da microscopia eletrônica, o
depósito subepitelial de imunocomplexos (ou seja, entre a membrana basal e
os podócitos) e na microscopia ótica, com a coloração por prata, é possível
encontrar espessamento difuso da membrana basal e espículas.
■ O tratamento é com base em drogas anti-proteinúrica (IECA/BRA) e nos
pacientes sintomáticos: ciclosporina ou corticoide + ciclofosfamida oral. Por
fim, vale lembrar que os pacientes com a forma primária se beneficiam com o
uso de rituximab (anti-CD20).
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➢ Amiloidose
■ Possui duas apresentações com síndrome nefrótica:
● Tipo AL – associado com paraproteinemias, como o mieloma
múltiplo
● Tipo AA – associado com doenças inflamatórias crônicas, como
artrite reumatóide, espondiloartropatias e osteomielite.
■ Ambos os tipos cursam com deposição da proteína amiloide a nível renal, que
são percebidos na biópsia, com o teste vermelho do Congo, depósitos de
fibrilas.
■ O tratamento é baseado no tratamento da doença de base.