PROBLEMA 4

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PROBLEMA 4 - Muito diferentes... 
1) Caracterizar as etapas do DNPM normal no período pré-escolar (2 a 6 anos), identificando seus principais marcos. 
O desenvolvimento é o aumento da capacidade do indivíduo de realizar funções cada vez mais complexas. É produto do amadurecimento e da estimulação. Consiste na aquisição de maior capacidade funcional, através da maturação, diferenciação e integração de funções. 
O desenvolvimento segue uma sequência fixa e invariável, mas cada criança tem seu ritmo próprio e sofre a influência do meio social em que está inserida. A variação do ritmo individual permite estabelecer limites de normalidade, isto é, uma idade mínima e máxima na qual as crianças devem adquirir certas habilidades, chamadas marcos do desenvolvimento.
Qual fase da infância o Gustavo (3 anos e 2 meses) pertence? E a Letícia (7 anos) ? 
Gustavo Primeira Infância e fase pré-escolar
Letícia Terceira infância e fase escolar
Tutoria passada
· Lactente: 29 dias a 2 anos.
· Pré-escolar: 2 a 6/7 anos.
· Escolar: 7 a 12 anos.
· 1ª infância: nascimento aos 3 anos; 
· 2ª infância: 3 aos 6;
· 3ª infância: 6 aos 12; 
· 
FONTE: Caderno de Atenção Básica nº 33 - Saúde da criança: crescimento e desenvolvimento 
Fonte: Desenvolvimento neurológico: avaliação evolutiva- Rotta – Porto Alegre 
Fonte: Atenção à Saúde da Criança - SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS
Fonte: Pediatria Ambulatorial – Eduardo Jorge
2) Identificar as principais causas (tipos) de atraso do DNPM. 
Fonte: Investigação das causas de atraso no neurodesenvolvimento- Recursos e desafios. Luiza Helena Acerbi 
Atenção à Saúde da Criança - Secretaria de estado de saúde de minas gerais
Tratado de Pediatria 3ed – Campos Júnior
Pediatria Ambulatorial – Eduardo Jorge
Definição: De acordo com o dicionário de Terminologia de Deficiências de Desenvolvimento o atraso no desenvolvimento é uma condição em que a criança não está se desenvolvendo e/ou não alcança as habilidades de acordo com a sequência de estágios pré-determinados.
Definição essa que não consensual e única, o que vem gerando discordâncias entre os profissionais da área, levando a situações muito variadas de uso e uma infinidade de termos como atraso no DNPM, retardo mental e atrasado do desenvolvimento global como sinônimos.
Epidemiologia
Estima-se que em todo o mundo aproximadamente 200 milhões de crianças menores de 5 anos de idade estão sob o risco de não atingir seu pleno desenvolvimento. E que, segundo a OMS, 10% da população de qualquer país é constituída por pessoas com algum tipo de deficiência.
Nos Brasil, ampliação da cobertura de assistência à criança no primeiro ano de vida e a elevação das condições socioeconômicas da população têm causando uma diminuição da prevalência de crianças com atraso do desenvolvimento. Porém, esses mesmos fatores provocaram uma situação paradoxal, pois a maior sobrevivência de bebês de risco, especialmente os prematuros, está associada a aumento da morbidade, como as sequelas no neurodesenvolvimento, gerando nova demanda para o pediatra e demais profissionais da saúde.
Etiologia
Antes de tratar das causas do atraso do desenvolvimento, é necessário conhecer as influência dos fatores ambientes, genéticos e culturais na maturação do desenvolvimento normal, acelerando ou retardo o mesmo dentro de uma faixa considerada normal.
Ademais, quanto mais conhecimento das causas, melhor se definem as condutas na prática clínica, evitando exames desnecessários e propõem-se melhores estratégias de prevenção.
Quanto ao estágio de crescimento
 
· Pré-natal: período de assistência desde a descoberta da gravidez até o parto: desnutrição, infecção, trauma, consumo de álcool, doenças como diabetes
· Perinatal por volta da 20ª/22ª semana de vida intra-uterina e se estende até o 28º/7º dia pós-neonatal): asfixia, traumas, infecções, prematuridade
· Pós-natal: após o parto e dura em média até a 8ª semana; infecção, desnutrição, traumatismo crânioencefálico (TCE)
Quanto a origem 
· Fatores extrínsecos/ambientes: desnutrição, hipóxia, radiação ionizante, toxoplasmose
· Intrínsecos/ genéticos: alterações cromossômicas(síndrome de Down), erros inatos do metabolismo, malformações
· Congênitas: exposição fetal a teratógenos
· Adquiridas: infecção do sistema nervoso central, traumatismo craniano
Fatores preveníveis: problemas maternos, gestacionais e intra-parto, socioeducacionais e baixa renda) Fatores não preveníveis :genéticos, prematuridade. 
Em que a queda da mortalidade neonatal de nascidos pré-termo, um fator não prevenível, contribuiu provavelmente com aumento na ocorrência de sequelas, e a outros fatores preveníveis e com o predomínio de fatores ambientais como causa do RDNM
Tipos de RDNM (Retardo no desenvolvimento neuromotor)
· Predomínio motor: paralisia cerebral, hipotonia (perda da força) central, doenças neuromusculares e ortopédicas.
· Predomínio linguagem: hipoacusia (surdez), autismo
· Global: mal formações, encefalopatias (microcefalia/macrocefalia), cromossomopatias, 
Retardo menta é um dos transtornos neuropsiquiátricos mais comuns em crianças e adolescentes. A taxa de prevalência tradicionalmente citada é de 1% da população jovem, porém alguns autores mencionam taxas de 2 a 3%, e há estimativas de até 10%. 
Há um consenso geral de que o RM é mais comum no sexo masculino, um achado atribuído às numerosas mutações dos genes encontrados no cromossomo X. A razão entre os sexos masculino e feminino é de 1,3 a 1,9 para 1. As crianças acometidas muitas vezes apresentam-se ao pediatra geral com queixa de atraso na fala/linguagem, alteração do comportamento, ou baixo rendimento escolar.
O diagnóstico de RM é definido com base em três critérios: 
· Início do quadro clínico antes de 18 anos de idade; 
· Função intelectual significativamente abaixo da média, demonstrada por um quociente de inteligência (QI) igual ou menor que 70; em que o QI normal é considerado acima de 85 e os indivíduos com um escore de 71 a 84 são descritos como tendo função intelectual limítrofe.
· Deficiência nas habilidades adaptativas em pelo menos 2 das seguintes áreas: comunicação, autocuidados, habilidades sociais/interpessoais, auto-orientação, rendimento escolar, trabalho, lazer, saúde e segurança. 
Os testes do QI são mais válidos e confiáveis em crianças maiores de 5 anos, e por isso muitos autores preferem termos alternativos ao RM, tais como atraso do desenvolvimento, dificuldade do aprendizado, transtorno do desenvolvimento ou deficiência do desenvolvimento.
A despeito dos recentes avanços nos instrumentos de investigação médica, a etiologia do RM permanece desconhecida em 30 a 50% dos casos. Utilizam-se diferentes classificações com a finalidade de facilitar a investigação clínica do RM. Pode-se classificá-lo quanto à época do evento causal em pré-natal, perinatal ou pós-neonatal.
Classicamente, correlaciona-se a intensidade do RM com o escore do QI. Assim:
· Crianças com QI de 50-55 a 70 têm RM leve;
· QI de 35-40 a 50-55, RM moderado; 
· QI de 20-25 a 35-40, RM grave;
· QI inferior a 20-25, RM profundo. 
O RM leve é 7 a 10 vezes mais comum que o RM moderado ou grave.
O RM pode, ainda, ser categorizado em sindrômico, isto é, a criança apresenta características dismórficas associadas que levam à identificação de uma síndrome genética, ou não-sindrômico
Fonte: Pediatria Ambulatorial – Eduardo Jorge
Formas de acompanhamento
Screening: consiste na provável identificação de uma doença ou desvios da normalidade de desenvolvimento mediante a utilização de testes, exames ou outros procedimentos que podem ser aplicados rapidamente. Não serve como diagnóstico, mas como um teste de triagem para ser encaminhadas para esclarecimento e se necessário para o tratamento.
Fonte: Observatório da Saúde da Criança e do Adolescente – UFMG
Um dos exemplos de teste, é o teste de Denver, aplicado em criança entre 0 e 6 anos de idade com risco O teste baseia-se principalmente na observação da execução dos itens, e no relatodos pais, comparando o desempenho de uma determinada criança com o desempenho de outras crianças da mesma idade. Essa escala não é um teste de inteligência, ou seja, não mede o QI da criança e não foi desenvolvida para diagnosticar distúrbios de aprendizagem ou emocional.
É dividido em 4 áreas:
· Pessoal-social: envolve aspectos da socialização da criança dentro e fora do ambiente familiar;
· Motricidade fina: coordenação olho-mão, manipulação de pequenos objetos;
· Linguagem: produção de som, capacidade de reconhecer, entender e usar a linguagem;
· Motricidade ampla: sentar, caminhar, pular e os demais movimentos realizados pela musculatura ampla.
Vigilância do desenvolvimento: compreende todas as atividades relacionadas com a promoção do desenvolvimento normal e a detecção de problemas de desenvolvimento da criança. 
Um processo contínuo, flexível e que envolve informações dos profissionais de saúde, pais, professores e familiares.
Além disso, devem ser considerados os antecedentes familiares da criança, a história pré-, peri-e pós-natal, exames físico e neurológico, a trajetória de desenvolvimento, a percepção dos pais, a qualidade da interação dos pais com a criança, o ambiente domiciliar e as experiências extradomiciliares, além da observação acurada da criança. Deve-se procurar obter os dados relacionados com possíveis fatores de risco para distúrbios do desenvolvimento, desde a concepção até o momento do exame, assim como os possíveis fatores de proteção a serem incentivados.
Avaliação do desenvolvimento: consiste na investigação mais detalhada de crianças supostamente portadoras de problemas no desenvolvimento. Em geral, é multidisciplinar e diagnóstica e implica a elaboração de um plano terapêutico interdisciplinar envolvendo as necessidades da criança avaliada.
Dependendo da finalidade, todos esses procedimentos têm seu espaço no estudo do desenvolvimento da criança.
Fonte: Tratado de Pediatria 3ed – Campos Júnior
A OMS e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef), têm promovido a adoção, por parte das famílias, de práticas determinantes para o crescimento e o desenvolvimento infantis saudáveis, como: 
· amamentar de maneira exclusiva até os 6 meses de idade; 
· após os 6 meses, introduzir alimentos complementares, de alto conteúdo nutricional e energético, mantendo leite materno até os 2 anos ou mais;
· ofertar às crianças quantidades necessárias de vitamina A, ferro e iodo;
· promover o desenvolvimento intelectual e social da criança, respondendo a sua necessidade de atenção e estimulando-a por meio da conversa, do jogo e de outras interações físicas e emocionais apropriadas; aplicar as vacinas de rotina nas datas previstas;
· dar destino apropriado às fezes e lavar as mãos com água e sabão após defecação e antes de preparar alimentos e de alimentar as crianças;
· proteger as crianças para que durmam com mosquiteiros tratados com inseticida nos locais onde a malária é endêmica;
· adotar práticas para a prevenção da infecção por HIV/Aids;
· continuar alimentando as crianças e oferecer mais líquidos a elas, quando estão doentes;
· administrar às crianças doentes o tratamento caseiro apropriado, como a solução de hidratação oral para aquelas que apresentarem diarreia;
· cuidar para prevenir maus-tratos e acidentes tomando medidas adequadas quando ocorrerem e evitando descuido das crianças;
· assegurar participação ativa dos homens no cuidado de seus filhos, no planejamento familiar, no pré-natal, no parto e no puerpério;
· reconhecer sinais de perigo e buscar atenção adequada;
· seguir as recomendações dos profissionais de saúde
· lembrar-se de que toda mulher grávida deve receber atenção pré-natal adequada, vacinação e apoio da família e da comunidade para buscar atendimento apropriado, especialmente no momento do parto, durante o pós-parto e no aleitamento
3) Caracterizar o desenvolvimento social infantil (cognitivo – Piaget) 
Fonte: Manual de pediatria do desenvolvimento 
Processo de Construção do Conhecimento e Desenvolvimento Mental do Indivíduo – Gomes Mota
O Desenvolvimento da Criança Nos Primeiros Anos De Vida – UNESP
A teoria de Piaget, como as demais, busca compreende o desenvolvimento social infantil. Contudo, ela se destaca pelo seu caráter inovador ao introduzir uma “terceira visão” representada pela linha interacionista – que busca integrar as posições antagônicas do o materialismo mecanicista e o do idealismo, que separam de forma impermeável o físico e o psíquico.
Piaget sustenta que a gênese do conhecimento é mecanismo auto-regulatório que tem como base um conjunto de condições biológicas (inatas portanto), que são ativadas pela ação e interação do organismo com o meio ambiente - físico e social. Assim, a inteligência não é herdada, mas sim que ela é construída no processo interativo entre o homem e o meio ambiente (físico e social) em que ele estiver inserido.
Uma conjuntura de relações interdependentes entre o sujeito conhecedor e o objeto a conhecer. Esses fatores que são complementares envolvem mecanismos bastante complexos e intrincados que englobam o entrelaçamento de fatores que são complementares, tais como: o processo de maturação do organismo, a experiência com objetos, a vivência social e, sobretudo, a equilibração do organismo ao meio.
O trabalho de Piaget leva em conta a atuação de 2 elementos básicos ao desenvolvimento humano
· Fatores invariantes: ao nascer, o indivíduo recebe como herança uma série de estruturas biológicas - sensoriais e neurológicas - que permanecem constantes ao longo da sua vida e que possibilita o surgimento de certas estruturas mentais.
Em vista disso, na linha piagetiana, considera-se que o indivíduo carrega consigo duas marcas inatas que são a tendência natural à organização e à adaptação, significando entender, portanto, que, em última instância, o 'motor' do comportamento do homem é inerente ao ser.
· Fatores variantes: são representados pelo conceito de esquema que constitui a unidade básica de pensamento e ação estrutural do modelo piagetiano, que se transforma no processo de interação com o meio, visando à adaptação do indivíduo ao real que o circunda. 
Para Piaget, o equilíbrio é o norte que o organismo almeja mas que paradoxalmente nunca alcança, haja vista que no processo de interação podem ocorrer desajustes do meio ambiente que rompem com o estado de equilíbrio do organismo, eliciando esforços para que a adaptação se restabeleça. Essa busca do organismo por novas formas de adaptação envolve dois mecanismos que apesar de distintos são indissociáveis e que se complementam: a assimilação e a acomodação.
Assimilação: processo no qual a criança incorpora um novo conhecimento aquele já́ existente. Representa um processo contínuo na medida em que o indivíduo está em constante atividade de interpretação da realidade que o rodeia e, consequentemente, tendo que se adaptar a ela. 
Como o processo de assimilação representa sempre uma tentativa de integração de aspectos experienciais aos esquemas previamente estruturados, ao entrar em contato com o objeto do conhecimento o indivíduo busca retirar dele as informações que lhe interessam deixando outras que não lhe são tão importantes, visando sempre a restabelecer a equilibração do organismo.
Acomodação: consiste na capacidade de modificação da estrutura mental antiga para dar conta de dominar um novo objeto do conhecimento. 
Em síntese, toda experiência é assimilada a uma estrutura de ideias já existentes (esquemas) podendo provocar uma transformação nesses esquemas, ou seja, gerando um processo de acomodação.
Os estágios do desenvolvimento humano
Piaget considera 4 períodos no processo evolutivo da espécie humana que são caracterizados "por aquilo que o indivíduo consegue fazer melhor" no decorrer das diversas faixas etárias ao longo do seu processo de desenvolvimento. São eles:
· 1º período: Sensório-motor              (0 a 2 anos)
· 2º período: Pré-operatório               (2 a 7 anos)
· 3º período: Operações concretas     (7 a 11 ou 12 anos)
· 4º período: Operaçõesformais        (11 ou 12 anos em diante)
Cada uma dessas fases é caracterizada por formas diferentes de organização mental que possibilitam as diferentes maneiras do indivíduo relacionar-se com a realidade que o rodeia.
Todos os indivíduos vivenciam essas 4 fases na mesma sequência, porém o início e o término de cada uma delas pode sofrer variações em função das características da estrutura biológica de cada indivíduo e da quantidade de estímulos recebidos pelo meio ambiente em que ele estiver inserido. Ademais, não é possível pular fases ou retroceder
A partir de estruturas : afetivas, sociais , motoras que se que cria os esquemas. Quando o esquema se torna insuficiente para explicar a realidade, é modificado
Sensório-motor (0 a 2 anos): nesta fase a criança explora o meio físico através dos seus esquemas motores e a principal característica desse período é a ausência da função da construção de significado (semiótica), isto é, a criança não representa mentalmente os objetos.
A partir dos sentidos que vai reconhecer o mundo 
Também inicias as primeiras formas de pensamento e expressão e a evolução cognitiva da criança nesse período pode ser descrita em 6 subestádios que possibilitam ao ser humano organizar a sua experiência na construção do mundo: objeto, espaço, causalidade e tempo.
· Subestádio I: O exercício dos reflexos (até 1 mês)
Os primeiros movimentos do recém-nascido são esquemas reflexos – ações espontâneas que surgem automaticamente em presença de certos estímulos a fim de garantir a sobrevivência do bebê.
Ex: Reflexo de sucção, reflexo de pressão palmar e plantar.
· Subestádio II: As primeiras adaptações adquiridas e a reação circular primária (1 mês a 4 meses e meio)
Os esquemas reflexos passam por um processo de diferenciação e se tornam esquemas de ação ( comportamentos voluntários que são repetidos inúmeras vezes) que resultam de uma construção a partir de adaptações a novas situações e objetos . Além de iniciar um processor de coordenação entre os esquemas disponíveis, por exemplo,
Ex: colocar os dedos dentro da boca; coordenar o esquema de olhar e pegar um objeto; 
Ainda não são condutas inteligentes no seu verdadeiro sentido; uma transição entre o orgânico e o intelectual, preparando a inteligência. São descobertas por acaso que é conservado por repetição e refere-se a procedimentos aplicados ao próprio corpo da criança. 
· Subestádio III: As adaptações sensório-motoras intencionais e as reações circulares secundárias (4 meses e meio a 8-9 meses)
Marcam a passagem entre a atividade reflexa e a atividade propriamente inteligente e o surgimento das reações circulares secundárias voltadas para os objetos.
Além de movimentos centralizados sobre o resultado no ambiente exterior, chorar e ser pego no colo (reação de causa e efeito)
Antes, tudo era para ser visto, escutado, tateado, agora tudo é para ser sacudido, balançado, esfregado etc, conforme as diversas diferenciações dos esquemas manuais e visuais. 
Se dar conta da permanência dos objetos, que continua existindo mesmo longe da sua vista – se saísse da sua vista, desaparecia.
· Subestádio IV: A Coordenação dos Esquemas Secundários e sua Aplicação Às Situações Novas (8-9 Meses A 11-12 Meses)
A principal novidade do quarto subestádio é a busca, pela criança, de um fim não imediatamente atingível através da coordenação de esquemas secundários. A coordenação de esquemas observa-se no fato da criança se propor a atingir um objetivo não diretamente acessível pondo em ação, nessa intenção, esquemas até então relativos a outras situações. Há uma dissociação entre os meios e os fins e uma coordenação intencional dos esquemas. Já é possível, também, a imitação de respostas que a criança não vê em si mesma.
Ao lidar com as relações espaciais a criança se encontra numa situação intermediária aos grupos subjetivos e objetivos examinando a constância dos objetos. O mesmo ocorre em relação à causalidade: a criança aplica os meios conhecidos às situações novas e começa a atribuir aos objetos e às pessoas uma atividade própria, o que indica a transição entre a causalidade mágico-fenomenista (que caracteriza o subperíodo anterior) e a causalidade objetiva.
· Subestádio V: A Reação Circular Terciária e a Descoberta dos Meios Novos por Experimentação Ativa (11-12 Meses A 18 Meses)
A imitação deliberada e a atividade lúdica apresenta a reação circular terciária, na qual a criança explora objetos desconhecidos por todos os meios que conhece: pegar, levantar, soltar, sacudir e repetições Este 
Experimentação e pela busca da novidade “experiências para ver” – alterar o objeto para ver as consequências e novidades
Há busca de objetos ocultos atrás de um anteparo.
· Subestádio VI: A Invenção dos Meios Novos por Combinação Mental e a Representação (1 Ano E Meio A 2 Anos)
Transição entre a inteligência sensório-motora e a inteligência representativa, com o aparecimento da função simbólica. 
As invenções já não se efetuam de modo prático, mas passam ao nível mental. A criança começa a ser capaz de representar o mundo exterior mentalmente em imagens, memórias e símbolos.
Na atividade lúdica ela é capaz de “fingir”, “fazer de conta”, fazer “como se”: 
objeto agora já está definitivamente constituído: há a representação dos deslocamentos invisíveis de objetos ocultos, que procura a partir da ideia de sua permanência.
Pré-operatório ou simbólico (2 a 7 anos):
Período que realiza a transição entre a inteligência propriamente sensório-motora e a inteligência representativa. 
Ao atingir o pensamento representativo a criança precisa reconstruir o objeto, o tempo, o espaço, as categorias lógicas de classes e relações nesse novo plano da representação — a linguagem, a imitação diferida, a imagem mental, o desenho, o jogo simbólico — compreendidas como diferentes meios de expressão daquela função. 
A criança não pensa, no sentido estrito desse termo, mas ela vê mentalmente o que evoca. O mundo para ela não se organiza em categorias lógicas gerais, mas distribui-se em elementos particulares, individuais, em relação com sua experiência pessoal. 
O egocentrismo intelectual é a principal forma assumida pelo pensamento da criança neste estádio. Seu raciocínio procede por analogias, por transdução, uma vez que lhe falta a generalidade de um verdadeiro raciocínio lógico.
O advento da capacidade de representação vai possibilitar o desenvolvimento da função simbólica, principal aquisição deste período, que assume as suas diferentes formas 
Para Piaget a passagem da inteligência sensório-motora para a inteligência representativa se realiza pela imitação. Imitar, no sentido estrito, significa reproduzir um modelo. Já presente no estádio sensório-motor, a imitação só vai se interiorizar no sexto subestádio, quando a criança pode praticar o “faz-de-conta”, agir “como se”, por imitação deferida ou imitação interiorizada. Interiorizando-se a imitação, as imagens elaboram-se e tornam-se substitutos dos objetos dados à percepção. O significante é, então, dissociado do significado, tornando possível a elaboração do pensamento representativo.
A inteligência tem acesso, então, ao nível da representação, pela interiorização da imitação (que, por sua vez, é favorecida pela instalação da função simbólica). A criança tem acesso, dessa forma, à linguagem e ao pensamento. Ela pode elaborar, igualmente, imagens que lhe permitem, de certa forma, transportar o mundo para a sua cabeça. 
Entre 2 e 5 anos, aproximadamente, a criança adquire a linguagem e forma, de alguma maneira, um sistema de imagens. Entretanto, a palavra não tem ainda, para ela, o valor de um conceito; ela evoca uma realidade particular ou seu correspondente imagístico. Tendo que reconstruir o mundo no plano representativo, ela o reconstrói a partir de si mesma. O egocentrismo intelectual está no auge no decurso dessa etapa. A dominação do pensamento por imagens encerra a criança em si mesma.
O pensamento imagístico egocêntrico, característico desta fase, pode ser observado no jogo simbólico, no qual a criança transformao real ao sabor das necessidades e dos desejos do momento. O real é transformado pelo pensamento simbólico, na medida em que o jogo se desenvolve, ao sabor das exigências do desejo expresso no e pelo jogo. É por isso que Piaget considera o jogo simbólico como o egocentrismo no estado puro. Um pensamento assim dominado pelo simbolismo essencialmente particular, pessoal e, por isso, incomunicável, não é um pensamento socializado. Ele não repousa em conceitos, mas no que Piaget chama pré-conceitos, que são particulares, no sentido em que evocam realidades particulares, tendo seu correlato imagístico ou simbólico próprio à experiência, de cada criança.
Entre os 5 e 7 anos, período geralmente chamado de “intuitivo”, ocorre uma evolução que leva a criança, pouco a pouco, à maior generalidade. Seu pensamento agora repousa sobre configurações representativas de conjunto mais amplas, mas ainda está dominado por elas. A intuição é uma espécie de ação realizada em pensamento e vista mentalmente: transvasar, encaixar, seriar, deslocar etc. ainda são esquemas de ação aos quais a representação assimila o real. Mas a, intuição é, também, por outro lado, um pensamento imagístico, versando sobre configurações de conjunto e não mais sobre simples coleções sincréticas, como no período anterior. 
O pensamento da criança entre dois e sete anos é dominado pela representação imagística de caráter simbólico. A criança trata as imagens como verdadeiros substitutos do objeto e pensa efetuando relações entre imagens. A criança é capaz de, em vez de agir em atos sobre os objetos, agir mentalmente sobre seu substituto ou imagem, que ela nomeia. Proveniente da interiorização da imitação, a representação simbólica possui o caráter estático da imitação, motivo pelo qual versa, essencialmente, sobre as configurações, por oposição às transformações. Com a instalação das estruturas operatórias do período seguinte, a imagem vai ser subordinada às operações. Na passagem da ação sensório-motora para a representação, pela imitação, é possível apreender melhor as ligações entre as operações e a ação, tornando mais compreensível a origem de certos distúrbios dos processos figurativos: espaço, tempo, esquema corporal etc.
Operatório-concreto (7 a 11 anos)
A criança tem a inteligência operatória concreta, sendo capaz de realizar uma ação interiorizada, executada em pensamento, reversível, pois admite a possibilidade de uma inversão e coordenação com outras ações, também interiorizadas. 
Por volta dos sete anos a atividade cognitiva da criança torna-se operatória, com a aquisição da reversibilidade lógica. A reversibilidade aparece como uma propriedade das ações da criança, suscetíveis de se exercerem em pensamento ou interiormente. 
O domínio da reversibilidade no plano da representação — a capacidade de se representar uma ação e a ação inversa ou recíproca que a anula — ajuda na construção de novos invariantes cognitivos, desta vez de natureza representativa: conservação de comprimento, de distâncias, de quantidades discretas e contínuas, de quantidades físicas (peso, substância, volume etc). 
Necessita de material concreto, para realizar essas operações, mas já está apta a considerar o ponto de vista do outro, sendo que está saindo do egocentrismo.
Conceitua o mundo/ reversibilidade/ lógica dos materiais bloco de madeira vem da árvore
Operatório-formal ou das operações formais (a partir de 12 anos)
O adolescente tem as estruturas intelectuais para combinar as proporções, as noções probabilísticas, raciocínio hipotético dedutivo de forma complexa e abstrata, como a lógica matemática. 
Passam a discutir questionar os valores dos pais e construir os seus próprios. 
Torna-se mais consciente de seu próprio pensamento e consegue refletir sobre ele, sendo capaz de raciocinar logicamente, formando conceitos abstratos como de amor, felicidade, fantasia e sonhos. Um pensamento hipotético dedutivo, pois o adolescente consegue pensar não apenas na realidade possível, como refletir sobre a filosofia 
Esse período caracteriza-se pela capacidade de pensar sobre as variáveis, dispensar o apoio da percepção e da manipulação, formular hipóteses, examinar consequências, trabalhar com o raciocínio lógico, é o estudo mais avançado desse processo de equilíbrio. 
Papel dos pais - o papel da interação no desenvolvimento da criança e na construção do conhecimento 
Para Piaget, a interação apresenta-se como o principal elemento estimulador do desenvolvimento intelectual. A concepção construtivista do conhecimento, postulada por Piaget, tem como ponto central o fato de que o ato de conhecimento consiste em apropriação progressiva do objeto pelo sujeito; de tal maneira que a assimilação do objeto às estruturas do sujeito é indissociável da acomodação destas últimas às características próprias do objeto. O caráter construtivo do conhecimento se refere tanto ao sujeito que conhece quanto ao objeto conhecido; ambos aparecem como resultado de um processo permanente de construção. O construtivismo subjacente à teoria piagetiana supõe a adoção de uma perspectiva ao mesmo tempo relativista — o conhecimento é sempre relativo a um momento determinado do processo de construção — e interacionista — o conhecimento surge da interação contínua entre o sujeito e o objeto ou, mais precisamente, da interação entre os esquemas de assimilação do sujeito e as propriedades do objeto.
Tem diferença entre meninos e meninas o desenvolvimento?
Como deve ser a relação no período pré-escolar? É normal o que está acontecendo com o Gustavo?
4) Descrever as etapas de desenvolvimento da fala/ linguagem, identificando os seus principais distúrbios. 
Fonte: Distúrbios da fala e da linguagem na infância – UFMG e Aquisição e desenvolvimento da linguagem: dificuldades que podem surgir neste percurso
Aquisição e desenvolvimento da linguagem: dificuldades que podem surgir neste percurso
Tratado de Pediatria- Volume 1 e Pediatria Ambulatorial – Eduardo Jorge
· Linguagem: qualquer meio sistemático de comunicar ideias ou sentimentos através de signos convencionais, sonoros, gráficos, gestuais etc.
· Fala : é a utilização oral da língua pelo indivíduo. Um ato individual, pois cada indivíduo pode escolher os elementos da língua que lhe convém, conforme seu gosto e sua necessidade, de acordo com a situação, o contexto, sua personalidade, o ambiente sociocultural em que vive, etc. Ex: uma fala coloquial ou formal
· Semântica: estuda o significado e a interpretação do significado de uma palavra, de um signo, de uma frase ou de uma expressão em um determinado contexto, tempo e espaço geográfico
A aquisição da linguagem depende de um aparato neurobiológico e social, ou seja, de um bom desenvolvimento de todas as estruturas cerebrais, de um parto sem intercorrências e da interação social(quantidades e qualidade de estímulos) desde sua concepção. Alterações em qualquer uma dessas frentes pode prejudicar a aquisição e o desenvolvimento da linguagem.
Distúrbios da fala
Cada criança apresenta um ritmo próprio para aquisição da linguagem e que vários fatores podem interferir nesse processo, como: Apesar dessas variáveis, espera-se que em torno dos 2 anos de idade a criança já comece a utilizar a linguagem verbal para se comunicar. Quando isso não ocorre, considera-se a ausência de atraso de linguagem. 
Cabe considerar, durante a observação do desenvolvimento normal da linguagem, a existência de uma:
· Linguagem receptiva – referente à compreensão
· Linguagem expressiva- referente à fala
Ao perceber que a criança pode apresentar atraso e/ou alteração no desenvolvimento da linguagem, o profissional de saúde deve encaminhá-la para uma avaliação fonoaudiológica para que sejam realizados o devido diagnóstico e a intervenção apropriada.
O que são? Os distúrbios da fala podem ser conceituados como impedimentos na habilidade para receber e/ou processar um sistema simbólico, observáveis em nível de 
· Audição: sensibilidade, função, processamento e fisiologia; 
· Linguagem: forma, conteúdo e função comunicativa;· Processos de fala: articulação, voz e fluência. 
Esses distúrbios podem:
· Varia em gravidade; 
· Ocorrer de forma isolada ou combinada com outras comorbidades, resultando de uma condição de déficit primário ou secundário( decorrentes de manifestações maior)
· Ser desenvolvido ou adquirido.
Os distúrbios de desenvolvimento da fala e da linguagem (oral e escrita) de causa idiopática em crianças e adolescentes são aqueles que não ocorrem em conjunto com outras anormalidades, tais como: deficiência mental, paralisia cerebral, deficiências auditivas e outras. 
Causas: a etiologia dos distúrbios da comunicação pode envolver fatores orgânicos, intelectuais/cognitivos e emocionais (estrutura familiar relacional), ocorrendo, na maioria das vezes, inter-relação entre todos esses fatores.
Por exemplo: causa ambiental, déficit cognitivo e auditivo, doenças como autismo, 
Tais distúrbios, podem ser acentuados por influências externas, como, por exemplo, diferenças culturais, instrução insuficiente ou inapropriada.
• Fatores orgânicos: falhas nos órgãos periféricos e/ou no SN, sistema auditivo . 
• Fatores não orgânicos: envolvem os fatores ambientais e emocionais.
Atraso simples de linguagem: encontrado em crianças que apresentam defasagem no desenvolvimento da linguagem; essas crianças demoram a falar e parecem imaturas. 
Esse atraso pode ser ocasionado por dores de ouvido e complicações respiratórias no período de aquisição da linguagem e/ou estímulos inadequados para o desenvolvimento da mesma. Algumas crianças podem recuperar o atraso inicial com orientação adequada. 
Algumas características:
• Frases simples, mas sem alteração na ordem das palavras;
• Podem combinar sílabas de fonemas diferentes;
• Vocabulário reduzido por falta de experiência;
• Trocas na fala;
• Boa compreensão.
Desvio fonológico: crianças com idade igual ou superior a 4 anos e que apresentam alteração no desenvolvimento da fala em diferentes graus e se caracteriza pela de dificuldades na aquisição das consoantes da sua língua materna e trocas na fala inesperadas para sua idade e tipo de estímulo recebido durante o seu desenvolvimento. 
As trocas mais frequentes são:
• S por CH, como chapo ao invés de sapo;
• R por L, balata ao invés de barata;
• V por F, faso por vaso;
• Z por S, sebra por zebra;
• Alterações na ordem das sílabas ou nos sons das palavras: mánica (máquina), tonardo (tornado);
• Fala ininteligível
Distúrbio específico da linguagem (DEL): refere-se a crianças que apresentam dificuldade em adquirir e desenvolver habilidades de linguagem na ausência de deficiência mental, déficits físicos e sensoriais, distúrbio emocional importante, fatores ambientais prejudiciais e lesão. Elas apresentam uma visível discrepância entre o desenvolvimento global e o desenvolvimento de linguagem, mas a comunicação não-verbal costuma estar intacta. Acomete um maior número de meninos do que meninas.
Podemos encontrar na fala de parte destas crianças :
• Pouca memória para uma sequência de sons, por isso tendem a falar em um primeiro momento basicamente monossílabos;
• Dificuldade no planejamento motor da produção dos fonemas;
• Frases desestruturadas e/ou construídas na ordem inversa;
• Vocabulário reduzido;
• Trocas na fala;
• Dificuldades na compreensão (ou não).
Fluência: à alteração de fluência caracterizada por uma velocidade de fala rápida e/ou irregular, disfluências excessivas
•Gagueira de desenvolvimento: distúrbio neurobiológico que afeta a fala, caracterizada por repetição de sons e sílabas ou por paradas involuntárias, que comprometem a fluência verbal. Prolongamentos, bloqueios, interjeições de sons e uso de expressões como: "éh", "ãh", marcadores discursivos: "tipo assim", "aí". 
A maior parte dos casos se inicia paralela à aquisição da linguagem e do desenvolvimento neuropsicomotor, entre 2 e 4 anos. No entanto, cabe ressaltar que nessa fase gaguejar pode ser comum (gagueira fisiológica), mas a criança supera rapidamente. Sinais de risco seriam o fato de perdurar ou de mostrar sinais muito intensos. 
A gagueira é involuntária, não é possível controlar a sua ocorrência, e é de suma importância não chamar a atenção da criança para os momentos de gagueira, não forçá-la a falar nem constrangê-la.
• Taquifemia : as principais características são: a velocidade de fala rápida que compromete o entendimento da mensagem, hesitações e disfluências, e uma irregularidade, momentos de melhora e piora no discurso.
• Taquilalia: é caracterizada pela velocidade de fala alta que compromete o entendimento da mesma, porém não encontramos momentos de sem fluência
Alterações semânticas-pragmáticas: podem ser decorrentes de várias dificuldades, incluindo um subtipo de DEL, ou características do espectro autístico. Diz respeito à competência comunicativa. Não basta falar todos os sons da língua e estruturar fases complexas (estes podem ou não estar prejudicados), deve-se falar o conteúdo certo para o momento exigido. Como exemplo de alguns comportamentos linguísticos pode-se citar:
• leva o adulto como instrumento para conseguir o que deseja, no lugar de se manifestar verbalmente ou por gestos ou expressões faciais;
• pouca intenção de iniciar ou manter um diálogo;
• mesmo que se expresse bem, a troca de ideias é restrita (não há reciprocidade na comunicação);
• mais facilidade para listar palavras ou situações do que para contar histórias;
• dificuldade com a linguagem figurada, incluindo a compreensão de metáforas e/ou piadas;
• ingenuidade em situações sociais, com dificuldade em se colocar no ponto de vista dos outros;
• tendência a superfocar em objetos ou assuntos em particular, em detrimento de uma visão mais global sobre a situação ou assunto.
Ações
Nesses casos, quando a criança não apresenta desenvolvimento da linguagem satisfatório, são recomendados: avaliação auditiva; encaminhamento para a escola (caso não a frequente); orientação familiar quanto à estimulação da linguagem e à retirada de hábitos prejudiciais aos órgãos fonoarticulatórios (chupeta, mamadeira etc.); trabalho fonoaudiológi-co; outras avaliações complementares, se necessário. A partir do momento em que se detecta a dificuldade, e depois de executadas as intervenções necessárias, o desenvolvimento posterior da linguagem pode ocorrer sem alterações significativas.
Epidemiologia 
Desta forma, observa-se que, a partir dos três anos, a prevalência de distúrbios idiopáticos da comunicação eleva-se até os oito anos de idade, sendo que a fase crítica vai dos quatro aos seis anos, decrescendo a partir dos sete anos; mais alta prevalência no sexo masculino; predomínio geral dos distúrbios articulatórios e/ou fonológicos; predomínio de alteração do desenvolvimento da linguagem em crianças menores de três a quatro anos, transtorno fonológico dos quatro aos oito anos e alteração na linguagem escrita a partir dos nove anos. Em relação aos fatores socioeconômicos, os estudos revelam que pais com baixo nível educacional têm mais chances de ter filhos com problemas de linguagem e podem ter mais dificuldades para perceber e relatar tais problemas.
Muitos distúrbios da comunicação que ocorrem na infância poderiam ser evitados ou minimizados por meio de medidas simples de estimulação de linguagem, orientação aos familiares e identificação precoce. Sabe-se que as dificuldades de aprendizagem estão intimamente relacionadas à história prévia de alteração no desenvolvimento da linguagem. Desta forma, a identificação precoce dessas alterações no curso normal do desenvolvimento pode prevenir posteriores consequências educacionais e sociais desfavoráveis.
Alguns sinais de possíveis alterações podem ser detectados na criança ainda muito pequena, como ausência de contato de olhos; não reação a sons como telefone e campainha; não reação quando chamada pelo nome; volume de televisão muito alto; ausência de fala ou fala incompreensível; vocabulário restrito; dificuldade de interação social e agressividade. 
5) Caracterizar as IVAS, descrevendo a fisiopatologia e a epidemiologiadas principais (rinofaringite, faringotonsilite, otite e rinossinusite). 
Fonte: Pediatria Ambulatorial, Ennio Leão e Guideline IVAS Guideline IVAS Infecções das Vias Aéreas Superiores
As infecções respiratórias agudas (IRAs) representam, universalmente, a principal demanda nos serviços de saúde, responsáveis por 20 a 40% das consultas ambulatoriais e representam 12% a 35% das internações hospitalares pediátricas. De acordo com a OMS, as IRAs são classificadas em infecções das vias aéreas superiores (IVAS) e infecções do trato respiratório inferior.
O que são infecções das vias aéreas superiores (IVAS)? São definidas como todo e qualquer processo infeccioso viral ou bacteriano que acomete região nasal, seios da face, ouvido, faringe e laringe. 
Constituem um dos principais problemas de saúde na criança, principalmente em menores de 5 anos de idade que vivem em países em desenvolvimento. Nas Américas, as IVAS são responsáveis por 40 a 60% das consultas pediátricas e constituem o principal motivo para o uso de antibióticos na criança. 
A incidência das infecções respiratórias é inversamente proporcional à idade. Estima-se que as crianças menores de 5 anos de idade apresentem entre 4 e 14 episódios de IVAS, observando-se maior frequência dessas infecções entre os 6 e os 24 meses de idade, enquanto adultos apresentam, no máximo, dois a quatro episódios anuais.
Agentes
Embora a maioria das IVAS tenha etiologia viral, estima-se que até metade dessas infecções seja tratada com antibióticos, com ou sem prescrição médica.
Frequentemente, ocorre envolvimento de mais de uma região; sendo assim, a denominação diagnóstica deve se referir à área ou regiões anatômicas mais acometidas.
Fatores de risco às IVAS 
Imaturidade imunológica; baixo nível socioeconômico; crianças institucionalizadas; idade escolar (frequência a creches e escolas); estado nutricional; aleitamento materno; poluentes ambientais. Outros fatores envolvidos na maior frequência de infecções respiratórias são: fatores genéticos e psicológicos e atividade esportiva exagerada.
Sazonalidade
As IVAS apresentam uma sazonalidade bem definida, sobretudo, nas regiões do mundo de clima temperado. As IVAS incidem principalmente do início do outono, inverno e ao início da primavera. Considerado que a redução da temperatura apresenta influência sobre a frequência de infecções respiratórias.
Formas de transmissão 
A transmissão das IVAS ocorre basicamente de forma direta pelo contato com o indivíduo contaminado ou indiretamente por meio de superfícies e por meio de aerossóis (micropartículas e partículas grandes)
Os mais importantes reservatórios dos vírus respiratórios são as vias aéreas superiores das crianças. As crianças adquirem novas infecções virais na escola e na creche, trazem-nas para casa e infectam os adultos.
Rinofaringite 
Termo utilizado, principalmente, em substituição a “resfriado comum”. Uma infecção que causa a inflamação da mucosa do nariz, da faringe e dos seios paranasais. Mais frequente em lactentes e crianças, crianças menores de 5 anos podem ter de 5 a 8 episódios por ano. 
Agente etiológico: causada quase que exclusivamente por vírus. Os mais frequentes são rinovírus, coronavírus, vírus sincicial respiratório (VSR), parainfluenza, coxsackie, adenovírus e outros mais raros (mais de 200 vírus podem causar o resfriado).
A gripe, causada pelo vírus da influenza, costuma ser classificada separadamente do resfriado comum, caracterizando-se por um quadro de IVAS com maior repercussão clínica. Pode apresentar-se, na criança maior, com febre alta, prostração, mialgia e calafrios. Os sintomas de coriza, tosse e faringite podem ficar em segundo plano frente às manifestações sistêmicas mais intensas. Febre, diarreia, vômitos e dor abdominal são comuns em crianças mais jovens. Tosse e fadiga podem durar várias semanas.
Quadro clínico
Os sintomas são quase sempre leves, sem febre e sem acometimento do estado geral. A rinorreia serosa (secreção excessiva pelo nariz) e congestão nasal apresentam-se precocemente e são as características principais. 
Além disso pode ocorrer dor de garganta, coriza, espirros, tosse seca e febre de intensidade variável, podendo ser mais alta em menores de cinco anos. Determinados tipos de vírus podem também causar diarreia.
As manifestações mais acentuadas são febre alta, cefaleia, mialgia, inapetência (ausência de apetite). O aspecto da secreção nasal pode se modificar até tornar-se purulento, sem, necessariamente, indicar infecção bacteriana secundária (mais de 10-14 dias sugere infecção bacteriana secundária, rinite ou sinusite bacteriana, e neste caso antibioticoterapia está indicada).
Em lactentes: inquietação, choro fácil, recusa alimentar, vômitos, alteração do sono e dificuldade respiratória por obstrução nasal em lactentes mais jovens; 
Em crianças maiores: cefaleia, mialgias, calafrios.
Ao exame físico, percebe-se congestão da mucosa nasal e faríngea e hiperemia das membranas timpânicas (cuidado para diferenciar com otite média) nos primeiros 2-3 dias, o que também não deve 
Prognóstico da doença: doença autolimitada (5-7 dias), apresenta bom prognóstico em crianças previamente hígidas. A febre, o mal-estar e a mialgia podem se prolongar até 6-8 dias. A tosse pode persistir por até 2 semanas.
Fatores de risco: Lactentes, desnutrição ou estado de imunodepressão são fatores de risco para complicações.
Transmissão: por meio de gotículas produzidas pela tosse e espirros ou pelo contato de mãos contaminadas com a via aérea de indivíduos sadios. O contágio é significativo em comunidades fechadas e semifechadas, como domicílio, creches (importante na morbidade de lactentes), escolas e outras coletividades.
Período de incubação: 2 a 5 dias. 
Complicações: as complicações habituais do resfriado comum são otite média aguda, sinusite e pneumonia. Apesar de ser uma patologia benigna, o resfriado comum acarreta grande problema econômico, uma vez que requer diversas visitas a médicos e consumo de grande número de medicamentos. 
Faringotonsilite 
As faringotonsilites são doenças inflamatórias e infecciosas que envolvem o anel linfático de Waldeyer, que atinge principalmente a faringe, tonsilas palatinas (amígdalas) , tonsilas faríngeas (adenóides) e linguais e o tecido linfoide das paredes faríngeas. 
Classificação: crônica ou aguda
Halitose: mal hálito crônico/
Faringotonsilites agudas: dor de garganta, febre alta, odinofagia (dor ao deglutir), astenia, disfagia mialgia e artralgia , bem como cefaleia com surgimento do aumento dos linfonodos cervicais. 
Agente etiológico: o mais comum é o estreptococo beta-hemolítico do grupo A. Sua importância em Saúde Pública decorre não apenas da sua alta frequência, mas também das suas complicações, como febre reumática e glomerulonefrite difusa aguda. Dos casos infecciosos, dois terços têm origem viral. 
*Virais: Rinovírus, adenovírus, influenza, parainfluenza, VSR, Epstein-Barr
*Bacterianas: Estreptococo beta-hemolítico do grupo A, gonocócica, sifilítica, fuso-espiralar, clamídia e micoplasma
Epidemiologia
As faringoamigdalites bacterianas correspondem a 20 a 40% dos casos. É rara antes dos 3 anos e, normalmente, ocorre em crianças entre 5 e 15 anos. As amigdalites de origem viral correspondem a 75% das faringoamigdalites agudas, preponderantes nos primeiros anos de vida (2 e 3) e menos frequentes na adolescência. 
Em média, cada adulto contrai uma inflamação da garganta entre 2 e 3 vezes por ano e uma criança 5 vezes por ano. Em qualquer intervalo de três meses, cerca de 7,5% da população mundial apresenta uma faringite.
Estação do ano: Também predomina no inverno e primavera, ambas bacteriana e viral 
Quadro clínico
A queixa habitual é a de “dor de garganta” e essa associação é causa comum de febre alta no pré-escolar e no escolar. Estas infecções apresentam tosse, obstrução e secreção nasal, assim como conjuntivite, estomatite e eventualmente diarreia.
Bacteriana (estreptocócica) – súbito e sintomas intensos.
· Iníciosúbito, dor de garganta, disfagia (dificuldade em deglutir), otalgia reflexa, febre elevada e persistente, prostração, cefaleia, calafrios, vômitos e dor abdominal.
· Na inspeção da orofaringe, encontra-se eritema faríngeo intenso, além de haver congestão intensa e aumento de amígdalas, com presença de exsudato purulento e petéquias na úvula e/ou enantema no palato. Edema e rubor da úvula. Ainda pode estar presente adenite cervical bilateral.
Virais – gradual e sintomas moderados.
· Início insidioso, febre, odinofagia (dor ao deglutir) moderada, rinorreia, tosse, rouquidão e diarreia.
· Na inspeção, encontra-se ligeira congestão da mucosa faríngea. Apresenta moderado eritema das amígdalas. Raramente há presença de exsudato. Ausência de adenopatia.
O principal desafio diagnóstico é a distinção entre amigdalite viral e estreptocócica. Clinicamente, os quadros de amigdalite viral e estreptocócica podem ser sobreponíveis. A presença de escarlatina é o sinal mais fiável de infecção estreptocócica, mas não há sinais patognomônicos (clínica inespecífica). Portanto, o diagnóstico baseado na clínica é impreciso e falível. 
O exsudato amigadaliano como dado isolado tem pouco valor no diagnóstico da infecção estreptocócica bacteriana, na medida em que outros patógenos também determinam sua presença: Epstein-Barr vírus, adenovírus.No entanto, sua concomitância com febre alta persistente, exantema, petéquias no palato e enfartamento ganglionar sugerem etiologia estreptocócica.
Transmissão: ocorre pelo contato direto com gotículas de saliva do indivíduo contaminado, por meio da conversa, tossir, espirrar ou beijar. 
Acomete principalmente os indivíduos com a saúde enfraquecida como ocorre no caso de bebê e idosos, e por isso estes devem manter distâncias dos contaminados. 
Otite média
Uma inflamação da orelha média, independente de etiologia ou patogênese específicas. Uma vez que todos os espaços pneumatizados do osso temporal são contíguos, a inflamação da orelha média pode envolver também outros três espaços pneumatizados: mastoide, ápice petroso e células perilabirínticas.
Frequentemente, instala-se após um quadro de resfriado comum.
Fatores de risco: genética; permanência em creches; aleitamento materno por curto tempo; pais fumantes; refluxo gastroesofágico em decorrência da posição de mamar (crianças não devem mamar deitada); questão anatômica (na criança a tuba auditiva forma um ângulo com o plano horizontal de 10º, enquanto no adulto forma um ângulo de 45º).
Epidemiologia
O principal pico de incidência de OMA é entre 6 e 11 meses de idade; com um segundo pico entre 4 e 5 anos de idade. 
Até 2 anos de idade, tanto OMA quanto Otite Média Secretora (OMS) são bilaterais em sua maioria. Após os 2 anos, a maioria dos episódios de OMA e OMS é unilateral. 
O sexo masculino tem maior tendência a desenvolver otite média que o feminino.
-Aproximadamente 2/3 de todas as crianças de um ano de idade terão tido 1 episódio de otite média aguda (OMA); 
-Aos 7 anos, aproximadamente 90 % das crianças terão apresentado um episódio de OMA; 75 % terão apresentado 3 ou mais episódios; 
Etiologia: a OMA é geralmente desencadeada por uma infecção viral do trato respiratório superior, que provoca um edema do conduto auditivo. Isso leva a um acúmulo de fluido e de muco, o qual se torna secundariamente infectado por bactérias. 
A otite média crônica (OMC) costuma se desenvolver como consequência da OMA redicivante, embora possa ser decorrente de outras doenças e traumatismos.
Apesar de haver a possibilidade de isolamento de vírus, estes são pouco frequentes como agentes etiológicos isolados de OMA. Quase sempre se tem o envolvimento de uma bactéria associada a uma infecção viral.
Existem quatro bactérias que são as predominantes nessa doença: S. pneumoniae (45%), H. influenzae não tipável (30%), Moraxella catarrhalis (15%) e S. pyogenes (2%).
Quadro clínico
Os achados típicos de OMA são febre, otalgia, irritabilidade exagerada e vômitos. Diarreia, cefaleia e hipoacusia (perda auditiva) podem estar presentes (Pediatria Ambulatorial, Ennio Leão).
À otoscopia, nota-se, inicialmente, congestão na membrana timpânica; em seguida, hiperemia; e, finalmente, perda da transparência e abaulamento da membrana timpânica. Se ela se romper, fluirá secreção purulenta, fétida, pelo conduto auditivo.
Comumente, o paciente relata história de otalgia súbita após estado gripal. A otalgia piora com a deglutição ou o assoar do nariz, podendo ocorrer também hipoacusia (perda auditiva), sensação de plenitude auricular e ruídos subjetivos e, ainda, pulsações auriculares sincrônicas com os batimentos cardíacos (Sinal de Scheibe) e equivale a um empiema da caixa do tímpano. Algumas vezes acompanha-se de microperfuração pulsátil e a dor diminui à medida que se diminui a pressão na orelha média após perfuração da membrana timpânica.
Transmissão: não é uma doença contagiosa. É muitas vezes precedida de um resfriado viral que, esse sim, é contagioso.
Prevenção
Uma das medidas mais baratas e eficazes na prevenção da OMR é o aleitamento materno.
Outra medida é retardar o ingresso na creche para o segundo ano de vida.
A imunoprofilaxia é uma das grandes esperanças na prevenção da OMR. A vacina contra o vírus Influenza pode auxiliar na prevenção da OMA e há trabalhos mostrando redução na incidência de OMA secundária a IVAS por Influenza, após a vacinação.
Rinossinusite
Processo inflamatório da mucosa que reveste a cavidade nasal e seios paranasais decorrente a um agente agressor físico, químico ou biológico (viral, bacteriano ou fúngico) ou decorrente de mecanismos alérgicos.
Atualmente o termo rinossinusite tem sido mais aceito, pois rinite e sinusite são doenças em continuidade. A rinite existe isoladamente, mas a sinusite sem rinite é de ocorrência rara.
As rinossinusites ocorrem geralmente após infecção das vias aéreas superiores viral (80% dos casos) ou após quadro alérgico em 20% dos casos. Estima-se que 0,5 a 2% das IVAS apresentam evolução para sinusite bacteriana.
Classificação
A rinossinusite é classificada principalmente de acordo com sua duração: 
· Aguda: até 30 dias. Os sintomas se resolvem completamente. 
· Sub-aguda: 30 dias a 3 meses. Os sintomas se resolvem completamente. 
· Crônica: maior que 3 meses. Sintomas persistentes residuais como tosse, rinorréia e obstrução nasal. 
· Aguda recorrente: são infecções que duram menos de 30 dias, com remissão completa nos intervalos, no mínimo, 10 dias. Caracterizada por 3 episódios em 6 meses ou 4 episódios em 12 meses. 
· Crônica agudizada: os pacientes têm sintomas respiratórios residuais que são superajuntados com novos e após tratamento antimicrobiano os últimos resolvem, permanecendo os primeiros.
Etiologia
A causa mais comum da sinusite aguda é a infecção viral associada ao resfriado comum, conhecida por rinossinusite viral. Em poucos casos ocorre infecção secundária por bactérias. A rinossinusite viral sem complicações costuma resolver-se sozinha em um período médio de sete dias. Como complicação pode haver uma rinossinusite bacteriana.
Existem várias classificações para as rinossinusites. Uma das mais utilizadas é a etiológica, que se baseia, principalmente, no tempo de duração dos sintomas: 
· RSA viral: uma condição usualmente autolimitada, em que a duração dos sintomas é menor que dez dias; 
· RSA pós-viral: definida quando há piora dos sintomas após cinco dias de doença ou quando os sintomas persistem por mais de dez dias de doença; 
· RSA bacteriana (RSAB): uma pequena porcentagem dos pacientes com RSA pós-viral pode evoluir com RSAB. Estima-se que pequena porcentagem das rinossinusites agudas pós-virais evolua para um quadro bacteriano, em torno de 0,5 a 2%. 
· Rinossinusite aguda bacteriana: A grande maioria dos casos de RSAB é causada por S. pneumoniae e H. influenzae, (70% dos casos). Uma minoria significante de infecções agudas, aproximadamente 6% a 10%, é causada por bactérias anaeróbias. 
· Rinossinusite crônica: Anaeróbios têm um papel significantena rinossinusite crônica em adultos (cerca de 88%). Predominam Cocos anaeróbios e Bacterióides sp. 
Epidemiologia
A RS viral é a mais prevalente e pelo menos 20 vezes mais frequente do que a infecção bacteriana dos seios paranasais.
Estima-se que o adulto tenha em média 2 a 5 resfriados por ano e a criança, 6 a 10. Desses episódios virais, cerca de 0,5% a 10% evoluem para infecções bacterianas, o que denota a alta prevalência dessa afecção na população geral.
Crianças têm 6 a 8 episódios de IVAS virais ao ano e destas cerca de 10% evoluem para rinossinusite bacteriana. 
Quadro clínico
A apresentação clínica mais frequente é a persistência de sintomas de um resfriado comum – como rinorreia, fluida ou espessa, mucosa ou mucopurulenta; tosse noturna, produtiva ou não; e obstrução nasal, sem evidências de remissão decorridos 10 dias de sua instalação. Cefaleia, dor fácil e odor fétido durante a respiração e febre são referidas por crianças maiores.
Prevenção
- Manter mucosa nasal hidratada
- Tratar a rinite alérgica
- Evitar tabagismo
Complicações
As mais comuns são a celulite e o abscesso periorbitário. 
Dar de mamar na mamadeira pode ajudar a dar otite?
Ocorre que existe um canal que liga a região nasal e oral ao ouvido, chamada de tuba auditiva, que tem a função de igualar a pressão nos ouvidos com a pressão no ambiente. Quando a sucção acontece no seio, o movimento faz com que a mandíbula se projete pra frente e como o bebê precisa fazer força pra sugar o peito, é difícil que a tuba permita a passagem desse leite para o ouvido pelo gradiente de pressão causado por esse movimento de sucção e deglutição do leite materno.
6) Descrever o mecanismo de controle esfincteriano (anal e miccional), identificando os fatores que interferem nesse processo (sociocultural, maturação, psicológico, patológico)
Fonte: Fisiologia Margarida Aires 
Fisiologia Médica - Guyton 
Artigo: Treinamento esfincteriano: métodos, expectativas dos pais e morbidades associadas - Universidade Federal de Pelotas 
	 
O controle esfincteriano constitui-se em um dos marcos do desenvolvimento infantil e um desafio para pais e crianças. É um dos primeiros passos para a criança tornar-se autossuficiente e poucas questões na área do desenvolvimento infantil envolvem maior preocupação do que as áreas referentes ao treinamento de esfíncteres e os seus distúrbios. Sua dificuldade em adquiri-lo é uma grande preocupação para pais e causa de conflitos familiares.
A maioria dos pais, mesmo os de melhor nível de informação, apresenta expectativas inadequadas em relação à idade em que o controle esfincteriano é adquirido. 
Uma criança pode ser considerada com controle esfincteriano quando não necessita mais de ajuda ou de supervisão para ir do banheiro e é capaz de ter consciência de sua própria necessidade de eliminar urina e fezes, sem um lembrete ou um preparo por parte dos pais, mantendo se limpa e seca, isto é, sem urinar ou evacuar nas calças.
Fisiologia do controle esfincteriano
No lactente, o processo de eliminações é reflexo, não existe controle consciente ou envolvimento cortical, em que a mielinização do trato piramidal (grande coleção de axônios que viajam entre o córtex cerebral do cérebro e a medula espinha) referente à área esfincteriana não está completa até os 12-18 meses. 
· Ao redor de 1 a 2 anos, a criança começa a ter consciência das sensações que acompanham o enchimento da bexiga. 
· Aos 3 anos de idade, a criança é capaz de reter a urina por um controle voluntário consciente da musculatura. 
· Aos 4 anos, a micção pode, de um modo geral, ser iniciada voluntariamente. 
· Aos 6 ou 7 anos a criança pode urinar segundo seu desejo, com qualquer quantidade de distensão da bexiga. 
Este processo evolutivo é encontrado em todas as crianças, mas com variabilidade individual na velocidade de maturação.
Anatomia Fisiológica e Conexões Nervosas da Bexiga
Urina é transportada da pelve renal para a bexiga por meio dos ureteres, processo esse que é intensificado pela estimulação simpática (aumenta a contrações no ureter).
Bexiga urinária: é uma câmera que pode ser dividida em duas partes principais
(1) o corpo, que é a porção principal da bexiga, que coleta a urina e constituída por músculo liso, chamado de músculo detrusor (importante no processo de esvaziamento, que ajuda aumentar a pressão interna para 40 a 60 mmHg)
(2) o colo que é a extensão do corpo em forma de funil que se conecta com a uretra, também é composto por músculo liso, mas entrelaçado com uma grande quantidade de tecido elástico. Assim, o músculo nesta área é denominado esfíncter interno; seu tônus natural impede que a bexiga se esvazie até que a pressão na sua parte principal se eleve acima de um limite crítico.
Depois do colo, a uretra passa através do diafragma urogenital ou da pelve, que contém uma camada de músculo denominada esfíncter externo, músculo esquelético voluntário e pode ser utilizado de maneira consciente para impedir a micção.
Reflexo de micção 
É um reflexo da medula espinal e composto pelas etapas:
(1) aumento rápido e progressivo da pressão da bexiga; 
(2) aumento sustentado da pressão da bexiga; 
(3) retorno da pressão ao tônus basal da bexiga
Enchimento
Fase em que se encontra os esfíncteres contraídos e o músculo detrusor relaxado. Condição essa mantida pelo sistema autônomo simpático com inervação ao nível de L1 e L2, em que se tem a liberação do neurotransmissor noradrenalina que interage com os receptores alfa e beta.
· Beta em maioria no corpo e no trígono faz com que esses relaxem 
· Alfa em maioria no colo vesical, assim, mantendo o esfíncter interno contraído.
Assim, à medida que a bexiga vai enchendo e ocorre a distensão, sinais sensoriais dos receptores de estiramento são conduzidos aos segmentos sacrais da medula espinal e em seguida, reflexivamente de volta para a bexiga através dos nervos parassimpáticos, conduzidos pelos nervos pélvicos ( inda sensorial e volta motor) – aqui pelo meu entendimento já se abre o esfíncter interno
Com 150 ml inicia o desejo miccional e atingem o máximo quando o volume acumulado se iguala à capacidade vesical máxima (em torno de 500 ml).
Assim, a partir do momento que o reflexo for suficiente forte, ele provoca outro reflexo que passa pelos nervos pudendos para o esfíncter externo para inibi-lo. Se não inibido pelo centro cortical, ocorre a micção. 
Assim, na fase de micção, o esfíncter interno encontra-se relaxado e o músculo detrusor contraído, que ocorre por um estímulo parassimpático sobre ação do hormônio acetilcolina (receptores mussacaríneo)
Ademais, somente a contração vesical não é suficiente para a micção, em que deve ocorrer uma diminuição da resistência uretral, ocorrendo relaxamento esfincteriano e, assim, a micção aconteça com baixa pressão intravesical. 
Imediatamente antes da contração vesical, ocorre relaxamento esfincteriano e do assoalho pélvico, o que permite a descida do colo vesical e entrada de urina na uretra posterior, sendo este um provável estímulo para a contração vesical. A contração da musculatura longitudinal interna da uretra concomitante com a da bexiga leva ao encurtamento uretral e ao afunilamento do colo vesical, contribuindo para o direcionamento da força vesical para a uretra e a diminuição da resistência uretral
Controle
O reflexo de micção é um reflexo autônomo da medula espinal, mas pode ser inibido ou facilitado por centros do tronco cerebral, principalmente a ponte e por diversos centros do córtex cerebral, que são predominantemente excitatórios, mas que podem se tornar inibitórios.
A área arquedutal da zona cinzenta cerebral (AZC) - Comando que bexiga está cheia – medula- entra na ponte – lobo parietal (giro pré-central)relacionado a memória – lobo frontal consciência e toma a decisão. Os dois comandos chegam juntos.
As fibras musculares vesicais, diferentemente das fibras estriadas musculares, não têm placa motora. Portanto, uma fibra que está despolarizando, o faz, secundariamente, outra,e assim por diante) o que possibilita uma rápida e forte contração e baixo potencial de ação
Controle Anal 
Estrutura 
A maior parte do tempo, o reto fica vazio, sem fezes e isso se deve principalmente: 
· Existência de um fraco esfíncter funcional a cerca de 20 cm do ânus na junção entre o cólon sigmóide com o reto
· E angulação aguda nesse local que contribui com resistência adicional ao enchimento do reto. 
Quando o movimento de massa força as fezes para o reto, imediatamente surge a vontade de defecar, com a contração reflexa do reto e o relaxamento dos esfíncteres anais. 
Também tem existência de dois esfíncteres 
(1) esfíncter anal interno, espesso músculo liso com vários centímetros de comprimento na região do ânus 
(2) esfíncter anal externo, composto por músculo estriado voluntário que circunda o esfíncter interno e se estende distalmente a ele. 
O esfíncter externo é controlado por fibras nervosas do nervo pudendo, que faz parte do sistema nervoso somático e, assim, está sob controle voluntário, consciente ou pelo menos subconsciente-, subconscientemente, o esfíncter externo é mantido contraído, a menos que sinais conscientes inibam a constrição.
Reflexos da Defecação 
Sistema nervoso entérico – já fez parte do sistema nervoso parassimpático, mas hoje é considerado mais uma divisão do sistema autônomo.
1- Reflexo intrínseco: controlado pelo sistema nervoso entérico
Quando as fezes entram no reto, a distensão desencadeia sinais aferentes que se propagam pelo plexo mioentérico, iniciando as ondas peristálticas no cólon descendente, sigmoide e no reto, empurrando as fezes na direção anal.
À medida que a onda peristáltica se aproxima do ânus, o esfíncter anal interno se relaxa, por sinais inibidores do plexo mioentérico; se o esfíncter anal externo estiver relaxado consciente e voluntariamente, ocorre a defecação. 
O reflexo intrínseco mioentérico de defecação, por si só, não é normalmente suficiente. Para que a defecação ocorra, em geral é necessário o concurso de outro reflexo, 
Reflexo de defecação parassimpático
Quando as terminações nervosas no reto são estimuladas, os sinais são transmitidos para a medula espinhal e de volta ao cólon descendente, sigmoide, reto e ânus, por fibras nervosas parassimpáticas nos nervos pélvicos. Esses sinais parassimpáticos intensificam bastante as ondas peristálticas e relaxam o esfíncter anal interno, convertendo, assim, o reflexo de defecação mioentérico intrínseco de efeito fraco a processo intenso de defecação que, por vezes, é efetivo para o esvaziamento do intestino grosso compreendido entre a curvatura esplênica do cólon até o ânus. 
Sinais de defecação que entram na medula espinhal iniciam outros efeitos, tais como inspiração profunda, fechar a glote e contrair os músculos da parede abdominal, forçando os conteúdos fecais do cólon para baixo e, ao mesmo tempo, fazendo com que o assoalho pélvico se relaxe e, ao fazê-lo, se projete para baixo, empurrando o anel anal para baixo para eliminar as fezes. 
Quando é oportuno para a pessoa defecar, os reflexos de defecação podem ser, propositadamente, ativados por respiração profunda, movimento do diafragma para baixo e contração dos músculos abdominais para aumentar a pressão abdominal, forçando, assim, o conteúdo fecal para o reto e causando novos reflexos. Os reflexos iniciados dessa maneira quase nunca são tão eficazes como os que surgem naturalmente, razão pela qual as pessoas que inibem, com muita frequência, seus reflexos naturais tendam mais a ter constipação grave. 
Nos recém-nascidos e em algumas pessoas com transecção da medula espinhal, os reflexos da defecação causam o esvaziamento automático do intestino, em momentos inconvenientes, devido à ausência do controle consciente exercido pela contração e pelo relaxamento voluntários do esfíncter anal externo.
O esfíncter externo pode ser contraído voluntariamente e também sofre contração reflexa, em resposta a uma súbita elevação da pressão abdominal (p. ex., durante a tosse ou com levantamento de objeto pesado – Livro de Fisiologia Gastrointestinal 
Fonte: Ver. Bra. Pediatria – desenvolvimento normal dos 1 aos 5 anos.
Sequencia usual do controle dos esfíncteres vesical e anal consiste em: 
1) controle noturno fecal; 
2) Controle diurno fecal; 
3) controle diurno miccional; 
4) controle noturno miccional. 
FONTE: Denise Marques Mota – Tese de Doutorado)
Treinamento 
Quem deve orientar? O pediatra/ clinico geral deve iniciar a discussão com os pais ao redor de 1 ano, esclarecendo dúvidas e orientando a maneira adequada deste treinamento. 
Um dos erros mais comuns é não preparar a criança antes de iniciar o treinamento. Deve-se gerar curiosidade na criança, oferecendo explicações mais ou menos seis meses antes de iniciar o processo de treinamento. A maioria das crianças demonstra sinais de que estão prontas e desejam o treinamento. Geralmente estes ocorrem ao redor dos 18 meses, mas mais comumente entre os 24 e 30 meses. 
Para iniciar o treinamento para controle de esfíncteres em uma criança. A criança deve estar preparada psicológica e fisiologicamente (sistema neurológico e muscular) para o processo de treinamento. 
Os prematuros são treinados mais precocemente e com maior intensidade que as crianças a termo, mas não mostram diferenças em relação à idade de aquisição do controle esfincteriano quando comparados com crianças a termo. 
A capacidade vesical aumenta com a idade, principalmente durante o segundo e terceiro ano de vida, dobrando dos três meses aos três anos e triplicando aos seis anos. É difícil estabelecer valores normais de capacidade vesical para crianças, principalmente após o controle de esfíncteres, pois após esta etapa, a criança urina quando lhe é conveniente e raramente quando a bexiga está cheia. 
Cinco áreas devem ser avaliadas antes de iniciar o treinamento da criança: 
· Controle da bexiga: capaz de permanecer seca durante várias horas, urinar um bom volume de cada vez sem ficar pingando e ter consciência de sua vontade de urinar (posturas especiais, agarrar roupas antes de eliminar a urina). 
· Controle intestinal: reconhecer sinal do reto cheio e conseguir postergar a urgência em evacuar. 
· Aptidão física: coordenação motora fina nos dedos e nas mãos para pegar objetos; ser capaz de andar facilmente de uma peça para outra, sentar e levantar do vaso ou pinico. 
· Aptidão educacional: executar tarefas simples, querer agradar os pais e ser cooperativo com eles. 
· Capacidade de aprendizado: entender para que serve o vaso (penico) e estar interessada em usá-lo. 
Fatores que podem afetar o treinamento
Nenhuma punição deve ser dada à criança durante e após o treinamento. Isto geralmente torna a criança não cooperativa, fere sua autoestima e pode levar à resistência ao treinamento. 
Forçar a criança a usar o vaso ou ficar sentada quando ela deseja levantar também é desaconselhável, devendo-se neste caso postergar o treinamento por três meses e tentar novamente. Se a família está com algumas mudanças na rotina da criança (mudança da casa, nascimento de irmão, separação dos pais) o treinamento deverá ser postergado. 
Nesta fase, a criança, muitas vezes, percebe a pressão exercida pelos pais e/ou cuidadores pela continência, sem ainda ter adquirido a capacidade de controle cortical da micção. Esta cobrança inadequada faz com que ela utilize da contratura do assoalho pélvico para este fim, o que pode gerar incoordenação vésico-esfincteriana, disfunção miccional e/ou intestinal.
O treinamento para adquirir o controle esfincteriano é complexo e feito em etapas. A aquisição da independência para o uso do sanitário inclui: caminhar até o vaso ou penico, baixar as calças, sentar no vaso (ou penico), urinar ou evacuar, puxar as calças, dar a descarga, lavar as mãos e retornar ao local onde estava. Estar “pronto” para esta etapa é importante para torná-la mais prazerosa e de menor duração. Adquirir independência para o uso do banheiro requer que a criança apresente não apenas domínio de linguagem, masainda motor, sensorial, bem como neurológico e social. Clima, cultura e acesso a fraldas descartáveis são fatores importantes no início do treinamento esfincteriano. O temperamento da criança também influencia este treinamento.
Os fatores perinatais, idade gestacional e leves alterações neurológicas não afetam o controle urinário e intestinal. Provavelmente, as mães de prematuros apresentam maiores níveis de ansiedade sobre a capacidade de seus filhos em adquirir o controle. 
As diferentes culturas têm vários métodos de treinamento esfincteriano e distintas expectativas sobre quando se deve adquirir o controle urinário e intestinal. 
O aprendizado do controle esfincteriano baseia-se em dois processos: treinamento pelos pais, que ensinam a criança onde e como evacuar e urinar e o aprendizado pela criança sobre não apenas comportamento adequado, mas ainda reconhecer os sinais de seu corpo e poder controlar a liberação ou não dos esfíncteres.
Por sua vez, alguns fatores podem afetar a aquisição do controle esfincteriano, tais como sexo, raça, fatores culturais, idade de início do treinamento, tentativas prévias sem sucesso, eventos estressantes na vida das crianças (nascimento de irmãos, separação dos pais, mudança de casa) e o temperamento da criança. As meninas geralmente amadurecem mais precocemente que os meninos, principalmente nas habilidades relacionadas à socialização (falar, tirar e colocar roupas, seguir ordens), iniciando e completando o treinamento esfincteriano mais cedo. O fato de os meninos aprenderem a utilizar o banheiro de duas maneiras diferentes para urinar ou evacuar (de pé ou sentado) pode ser um dos fatores que torna o aprendizado mais demorado. 
O contexto social e os aspectos culturais de onde vive a criança contribuem para a assistência que lhe é oferecida, tanto pelos familiares e professores de creches como pelos profissionais de saúde. Mães mais pobres e menos escolarizadas iniciam o treinamento mais cedo, assim como as mães mais jovens, baseando-se apenas na idade da criança, sem dar importância ao seu desenvolvimento. O conhecimento e orientação sobre o assunto são maiores nas mães mais favorecidas economicamente.
Com uma visão radicalmente diferente, mães de tribos africanas iniciam o treinamento da criança a partir de 2 a 3 semanas de vida e esperam que elas estejam treinadas aos 5 meses. O contexto cultural também aparece quando vemos que crianças afro-americanas iniciam o treinamento e o completam, em média, mais cedo (21 e 30 meses para média de início e término) quando comparadas com crianças estadunidenses brancas (30 e 39 meses). A expectativa destes pais é diferente em relação à idade deste controle3. Mães em países menos desenvolvidos também esperam que seus filhos controlem esfíncteres em idades mais precoces, comparando com países desenvolvidos.
As situações e eventos estressantes na vida das crianças fazem com que elas regridam a etapas de desenvolvimento anteriores, retornando a urinar e evacuar em locais não apropriados, nas crianças com controle adquirido, ou aumento do tempo de duração dessa aquisição nas crianças em treinamento. O temperamento da criança também é um fator importante neste treinamento. Crianças com dificuldades em cumprir ordens, com dificuldades nas interações com pais, teimosas e birrentas podem não querer colaborar com as etapas deste treinamento. Por outro lado, as crianças hiperativas podem não conseguir permanecer sentadas o tempo suficiente para aguardar suas eliminações.
Os sinais regressivos, como a enurese e encoprese, e os distúrbios alimentares, como anorexia, bulimia e obesidade, podem representar formas de autoagressão, adotadas pelas vítimas de violência, especialmente intrafamiliar, como castigo pelo sentimento de culpa que lhes é imposto pelo agressor. Na sequência, ocorrem o atraso de desenvolvimento psicomotor e afetivo e os distúrbios de aprendizagem que podem culminar com o fracasso escolar. Enurese associado ao bullying
Estudos recentes apontam o treinamento esfincteriano inadequado como um dos preditores para sintomas urinários persistentes, tais como incontinência urinária, enurese, infecção urinária de repetição e constipação na infância.
Fatores Patológicas 
· Bexiga instável: ocorre em até 57% das crianças. Contrações involuntárias no detrusor.
· Síndrome de Hinman: incontinência urinaria diurna e noturna, infecção urinaria recorrente,...
· Síndrome de micção infrequente: bexiga de grande capacidade e hipotônica. Muitas horas sem urinar
· Distúrbios Funcionais do intestino
· Incontinência urinária com riso: perda urinaria com o riso. Contrações involuntárias do detrusor
· Gotejamento pós micção: Urina volta para a bexiga , devido ao menor calibre do orifício da vagina
· Síndrome da frequência urinaria Diurna: frequência urinaria súbita e severa, sem incontinência. Micção pode ocorrer de 10 a 20 min. (Enio leão)
7) Definir enurese, identificando os tipos e os fatores predisponentes. 
Fonte: Enurese: diagnóstico e tratamento. Sociedade brasileira de urologia/ Sociedade Brasileira de Pediatria
Pediatria Ambulatorial – Eduardo Jorge
Anurese: retenção da urina na bexiga e Gravidade leve, moderada e alta relacionada com a quantidade de vezes e cronicidade
Enurese: consiste na micção involuntária completa ou quase completa em crianças com trato urinário íntegro, em idade em que o controle esfincteriano está habitualmente presente, normalmente após os 5 anos de idade.
Outras definições
Micção involuntária durante o sono, pelo menos duas vezes por semana, em crianças sem anomalias congênitas ou adquiridas, do trato urinário, ou sistema nervoso, em idade na qual o controle esfincteriano habitualmente está presente
Qualquer tipo de perda urinária (grande ou pequena quantidade) que ocorre durante o sono, independentemente de sintomas diurnos.
Urgência: consiste no desejo imperativo de urinar e ocorre na criança que já adquiriu o controle de esfíncter. Geralmente é sinal de bexiga hiperativa (necessidade súbita de urinar - Envelhecimento, aumento da próstata e diabetes são fatores de risco.)
Noctúria: Ocorre na criança que acorda à noite para urinar e não indica uma condição patológica ou DTUI.
Classificação
Quanto à evolução
· Primária: é definida quando a criança permanece seca por um período inferior a 6 meses, , isto é, nunca teve período prolongado de continência noturna. Representa a maioria dos casos, e considera-se que seja causada por um retardo na maturação neurológica.
· Secundária: ocorre uma recidiva dos sintomas após um período em que a criança se manteve seca por pelo menos 6 meses. Esta forma parece estar relacionada com uma maior incidência de eventos sociais e familiares estressantes.
Quanto aos sintomas
· Simples ou monossintomática: quando a enurese noturna não se associa a nenhum sintoma miccional ou vesical diurno, nem a anomalias neurológicas e do trato urinário. Corresponde a 70% a 90% dos enuréticos. O exame de urina é normal e não há antecedentes de infecção urinária. Frequentemente existem antecedentes familiares de enurese.
· Polissintomática: quando a enurese está associada a sintomas diurnos como micções infrequentes, polaciúria (aumento das micções com diminuição do volume), urgência, incontinência de urgência e jato miccional fraco. Também podem estar presentes a infecção urinária, a obstipação intestinal e a encoprese. O exame neurológico pode apresentar pequenas anormalidades, e o trato urinário baixo também pode evidenciar alterações estruturais. Este grupo de pacientes é mais resistente ao tratamento e mais vulnerável à recidiva.
Quanto à gravidade:
· Leve: os episódios de enurese ocorrem menos de três vezes por semana ou menos de seis vezes em 2 semanas.
· Grave: os episódios de enurese ocorrem mais de três vezes por semana ou mais de seis vezes em 2 semanas.
É classificada como frequente quando ocorrem mais de 4 episódios/mês e infrequente quando inferior a 4 episódios/mês. 
Frequência urinária aumentada ou diminuída 
Com base em diversos estudos