estudo de caso ll o

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FACULDADE ESTÁCIO UNIJIPA 
 
 
 
 
 
 
 
ESTUDO DE CASO II 
 
 
Proposta de intervenção apresentada à 
disciplina estudo de caso ll. 
Discentes: Iordan Augusto Fernandes de 
Oliveira. 
Rosana Gomes de Oliveira. 
 
 
Docente: Julio Sérgio Camargo 
 
 
 
 
Ji-Paraná 
2022 
 
 
 
 
 
 
 
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Sumário 
1. HISTÓRICO DE ENFERMAGEM:..................................................................................... 5 
1.1 Dados pessoais: ....................................................................................................................... 5 
1.2 Antecedentes pessoais:............................................................................................................ 6 
1.3 Antecedentes familiares: ........................................................................................................ 6 
1.4 História e ocupação profissional: .......................................................................................... 6 
1.5 Apresentação geral da paciente:............................................................................................ 7 
1.6 Exame Físico detalhado: ........................................................................................................ 7 
2. MEDICAÇÕES E HORÁRIOS: ........................................................................................... 8 
2.1 Exames complementares: ....................................................................................................... 8 
2.2 Etiologia:.................................................................................................................................. 9 
2.3 Fisiopatologia: ....................................................................................................................... 10 
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM: .......................................... 11 
3.1 . Diagnósticos de Enfermagem: ........................................................................................... 11 
3.2 Plano de Assistência ou Intervenções de Enfermagem: .................................................... 12 
3.3 Resultados Esperados:.......................................................................................................... 13 
4. CONCLUSÃO: ..................................................................................................................... 14 
5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: .............................................................................. 14 
 
 
 
 
 
 
 
1. HISTÓRICO DE ENFERMAGEM: 
 
 
1.1 Dados pessoais: 
 
 
Paciente R.B.P, sexo feminino, 47 anos, moradora na Rua: São Cristóvão, 1531 Bairro Jardim 
Presidencial nesta cidade de Ji-paraná, casada, mãe de 3 filhos de parto normal mora com os 
filhos, queixa de dor torácica a 5 dias, com HD de pneumonia, relata início de quadro de 
dificuldade respiratória há 3 dias, com piora progressiva. Refere ainda início acompanhado de 
tosse seca e dor no peito que não era relacionada a esforço, mas que após o terceiro dia a tosse 
tornou-se produtiva e de coloração amarelo-esverdeada. Em uso de Azitromicina 250mg, VO de 
12/12h durante 4 dias e amoxilina 500mg VO de 8/8h por 7 dias. Comunicativa, consciente, 
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orientada em tempo e espaço, normocárdica, normotensa, afebril, apresentando tosse seca. 
1.2 Antecedentes pessoais: 
 
 
Cirurgia prévia no pulmão com dreno a 7 meses, nega diabetes e hipertençao.Emagrecida, 
relata dores torácica e sangramento de cor viva no local do dreno. Alimenta-se de tudo, toma 
bastante água e suco, não possui nenhum vício, ficou hospitalizada no Hospital de Base em 
Porto Velho para fazer a cirurgia no pulmão, menarca aos 13 anos e a primeira relação sexual 
com 16 anos, foi mãe aos 19 anos e casou no civil aos 17 anos.SIC 
 
1.3 Antecedentes familiares: 
 
 
Mantém contato com familiares, as patologias questionadas, nega hipertensão familiar, nega 
diabetes, tabagismo, alcoolismo, câncer, tuberculose ou outras patologias que possam 
esclarecer. 
 
 
 
1.4 História e ocupação profissional: 
https://www.sanarflix.com.br/portal/diabetes-mellitus-tipos-diagnostico-e-tratamento/
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Profissão do lar, sua renda vem do benefício auxilio saúde e de seu esposo que é autônomo, ela 
ganha 1 salário de 1.045,00 reais por mês e ele ganha de 500 a 700 reais por mês. 
 
 
1.5 Apresentação geral da paciente: 
 
 
No momento da consulta de enfermagem hospitalar, apresentava-se consciente, orientada em 
relação ao tempo e espaço, comunicando- se com palavras compreensíveis e boa interação com 
o meio, atende todos comandos relata dor torácica, sorridente, alegre, educada, bom estado de 
higienização corporal. Seu peso 50 quilos, pela coleta de dados falado por ela, não foi possível 
confirmar devido não ter balança no local, porem a paciente relata ter perdido peso, altura 
1,55cm. 
 
1.6 Exame Físico detalhado: 
 
Geral: Regular estado geral, consciente, orientada comunicativa, emagrecida, 
normotensa normocardica, afebril. 
 
Cabeça: Couro cabeludo integro ausência de retrações e cicatrizes, cabelos compridos 
e limpos sem infestação parasitarias. 
 
Pele/face: Ausência, de cianose central, pele hidratada, corada, íntegra com bom aspecto 
de higienização. 
Sobrancelhas: Implantação simétrica, poucos pelos. 
Olhos: Simétricos, ausência de lesões cutâneas, pupilas fotoreagentes, sem presença de 
anormalidades visíveis. 
Orelhas: Implantação simétrica, sem presença sujidade e pelos, com bom aspecto de 
higienização. 
Nariz: Ausência de desvio de septo nasal, ausência de secreções. 
Boca: Simétrica, ausência de cianose, mucosa hidratada e corada, com boa higienização, 
ausência de glossite. 
Pescoço: Não possui anormalidades a palpação não há presença do gânglio 
Tórax: MV e RA audíveis, som claro atimpânico a precursão, mamilos simétricos, flácidos e 
pequenos, não possui abaulamento de tórax, ausculta cardíaca normal. 
Pulmão: Respiração abdominal normal, 
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Abdômen: Plano sem lesão de pele, com cicatriz em flanco superior direito, na palpação 
profunda do estomago e fígado sem queixa de dor. 
Baço: Palpável, sem queixas. 
Fígado: Palpável, indolor ao exame. 
MMSS e MMII: Pulso periféricos palpáveis simétricos e amplos, ausência de edemas, 
fraturas, perfusão tissular eficaz, sem presença de sujidade nas unhas, mãos, ausência de 
edemas no momento. 
Sinais Vitais: PA: 120×80 mmHg, FC: 94bpm, FR: 19ipm, T:36,5°C, Pulso: 68bpm Sat: 98 
Resp.: 19rpm. 
 
AC: BNF em 2 tempos, sem sopros. 
 
AR: Tórax simétrico, MV e RA audíveis, som claro atimpânico a precursão sem 
abaulamentos ou retrações, estertores crepitantes em base do HTD. 
 
AG: Abdome plano, RHA+, flácido, indolor à palpação, sem massas palpáveis. 
 
Sistema nervoso: Glasgow 15, sem déficits focais, sem outras alterações. 
 
2. MEDICAÇÕES E HORÁRIOS: 
 
Faz uso de Azitromicina 250 mg, VO de 12/12h durante 4 dias. É um antibiótico que age 
impedindo que as bactérias sensíveis à azitromicina produzam proteínas, que são a base do seu 
crescimento e reprodução. Seu pico de ação é após 2 a 3 horas da administração por via oral. 
Sua ação a inibição da síntese proteica bacteriana através de sua ligação com a subunidade 
ribossômica 50S, impedindo assim, a translocação dos peptídeos (M.S). 
Amoxilina 500mg VO de 8/8h por 7 dias. É um antibiótico de amplo espectro indicado para o 
tratamento de infecções bacterianas causadas por germes sensíveis à ação da amoxicilina. As 
cepas dos seguintes microrganismos geralmente são sensíveis à ação bactericida de Amoxil. 
Sua ação é bem absorvido. 
A administração oral na dosagem de 3 vezes ao dia geralmente produz altos níveis plasmáticos 
independentemente do momento da ingestão de alimentos. Amoxicilina apresenta boa 
penetração nas secreções bronquiais e elevadas concentrações urinárias na forma de antibiótico 
inalterado. (ANVISA) 
2.1 Exames complementares:9 
 
Radiografia de tórax. 
 
Resultados 
 
Radiografia de tórax revelou opacificação de aspecto alveolar em base do pulmão esquerdo 
sem derrame pleural. 
 
Não tinha nenhum tipo de exames laboratoriais para mostrar. 
 
2.2 Etiologia: 
 
A pneumonia é uma doença inflamatória aguda causada por micro-organismos (vírus, bactérias 
ou fungos) ou pela inalação de produtos tóxicos que comprometem os espaços aéreos dos 
pulmões. Quando a contaminação ocorre fora do ambiente hospitalar, ela é chamada 
“pneumonia comunitária”. Quando a pneumonia acomete pessoas hospitalizadas ou que 
estiveram hospitalizadas por dois ou mais dias nos três meses precedentes, ela é chamada 
“pneumonia hospitalar”, que costuma ser mais grave, já que o agente etiológico provavelmente é 
resistente aos antibióticos usuais. 
A gravidade da pneumonia depende, principalmente, da patogenicidade do agente causador e 
das condições clínicas do doente. Dois exemplos da doença que costumam ser graves são: a 
pneumonia por aspiração e a pneumonia química. A primeira é comum em pacientes com nível 
de consciência reduzido, o que compromete o reflexo da tosse ou a capacidade de engolir a 
própria saliva, o que acarreta na aspiração de secreções da cavidade oral, expondo os pulmões a 
uma quantidade de micro-organismos maior que a habitual, o que pode levar ao 
desenvolvimento da doença. 
Também é comum em pessoas em coma ou pré-coma alcoólico. A pneumonia química é 
decorrente da inalação de fumaça em altas temperaturas, o que geralmente ocorre durante 
incêndios. Os gases tóxicos e outras partículas na fumaça aspirada agem diretamente sobre as 
células que constituem o revestimento pulmonar, ocasionando um processo inflamatório. 
Os principais agentes causadores da enfermidade são as bactérias Streptococcus pneumoniae 
(também conhecida como pneumococo), Mycoplasma pneumoniae e Haemophilus influenzae. A 
doença também pode ser desencadeada por alguns tipos de fungos e de protozoários. A 
pneumonia pode ser adquirida pelo ar, saliva, secreções, transfusão de sangue ou mudanças 
bruscas de temperatura, que comprometem o funcionamento dos cílios 
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responsáveis pela filtragem do ar aspirado, o que acarreta em uma maior exposição aos micro- 
organismos causadores. 
 
 
 
 
2.3 Fisiopatologia: 
 
 
É uma inflamação das estruturas do parênquima pulmonar no trato respiratório inferior como 
os alvéolos e bronquíolos. 
Os agentes etiológicos incluem agentes infecciosos (S. peumoniae, Pseudomonas, Cândida e 
outros fungos e vírus inespecíficos) e agentes não infecciosos (inalação de irritantes, aspiração 
de conteúdo gástrico). 
Ocorre com mais frequência em pacientes imunosuprimidos e indivíduos que fazem uso 
frequente de AINES. 
As pneumonias se classificam segundo seu entorno (adquirida na comunidade ou hospitalar), 
seu tipo de agente causante da infecção (típico ou atípico) e segundo a distribuição da infecção 
(pneumonia lobar que afeta apenas um lóbulo ou broncopneumonia que pode afetar difusamente 
mais de um lóbulo). 
As pneumonias típicas são infecções por bactérias que se multiplicam extracelularmente nos 
alvéolos e causam inflamação e exsudação de líquidos para os alvéolos. 
As pneumonias atípicas são causadas por infecções virais e microplasmas que afetam o septo 
alveolar e o interstício pulmonar e acabam produzindo menos sintomas típicos da pneumonia 
(esputo purulento, leucocitose, Raio x característico). Os pulmões são estéreis, principalmente 
nas partes posteriores aos brônquios principais mesmo tendo uma grande flora nas vias 
respiratórias superiores. Ao respirarmos principalmente quando dormimos arrastamos alguns 
microrganismos para partes mais inferiores das vias respiratórias porem não causam infecção. 
A perda do reflexo da tosse, do epitélio ciliado ou das defesas imunitárias predispõe a infecção 
das vias respiratórias inferiores. Esta fase se inicia depois de 2 dias ou, mas e depende do êxito 
do tratamento, onde os macrófagos irão fagocitar os neutrófilos, eritrócitos e restos celulares 
e bacterianos. O corre uma diminuição da congestão vascular, o exsudado se elimina 
e o pulmão vai regressando a sua normalidade progressivamente. Os sinais são 
Tosse com esputo e com o avanço da doença o esputo se altera e pode apresentar sangue, com 
cor de ferrugem ou ser muito mais purulento.Taquipneia, taquicardia e hipertermia, infiltrados 
pulmonares na radiografia torácica (serve para identificar a extensão da afecção e verificar 
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presença de derrame pleural) manatidos a percussão e ruídos crepitantes finos. Sintomas mal- 
estar geral, calafrios violentos e febre. 
Tosse com esputo e com o avanço da doença o esputo se altera e pode apresentar sangue, com 
cor de ferrugem ou ser muito mais purulento. 
Hipoxemia, dispneia, dor pleurítica que se intensifica com movimentos respiratórios 
Os métodos de diagnostico irão depender da idade, doenças preexistentes e da gravidade da 
doença. 
Se utiliza de dados como antecedentes pessoais, exploração física, radiografia torácica e 
conhecimento dos microrganismos que afetam a região. Também pode fazer tinção e cultivo do 
esputo. 
Tratamento está implicado no uso de antibióticos apropriado para cada tipo de infecção. 
Porém é possível utilizar uma antibioticoterapia. 
A hospitalização e um cuidado mais amplo depende da idade do paciente, estado de saúde e 
gravidade da infecção. 
Se aconselha a imunização para pessoas que estejam classificados como pacientes de risco como 
profilaxia. 
Tratamento ambulatorial Amoxicilina 500mg VO 8/8h 
Azitromicina 500mg VO 12/12h 
 
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM: 
 
SAE (Sistematização da Assistência de Enfermagem) é um guia prático que foi elaborado para 
auxiliar estudantes, docentes e profissionais de enfermagem na implantação da sistematização 
da assistência que abrangem as etapas das necessárias para implantação adequada na pratica 
cotidiana do processo de enfermagem (GONÇALVES; 2008). 
 
 
3.1 . Diagnósticos de Enfermagem: 
 
 
Diagnostico de enfermagem são julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo aos 
problemas de saúde/processo de vida reais ou competências além de proporcionar a base para 
escolhas das intervenções que visam a obtenções de resultados pelo quais o Enfermeiro é 
responsável. (NANDA; 2018). 
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Troca de gases prejudicada: relacionada pela lesão membrana alvéolo capilar, evidenciado 
por dispneia, confusão, respiração anormal. (NANDA 2018-2020) 
Dor aguda: relacionada à experiência sensorial e emocional desagradável evidenciado por 
dor torácica (pleurítica), agravada pela tosse; cefaleia; mialgia; artralgia. (NANDA 2018-
2020) 
Padrão respiratório ineficaz: relacionado à limitação do fluxo de ar, evidenciado por dispneia, 
tosse e presença de secreções. (NANDA 2018-2020) 
Termorregulação ineficaz: relacionado à capacidade diminuída de manter a temperatura 
corporal, evidenciado por elevações de temperatura acima de 37,8C. (NANDA 2018-2020) 
Intolerância a atividade: relacionado comprometimento da função pulmonar evidenciado por 
dispnéia ao menor esforço. (NANDA 2018-2020) 
Risco de infecção: relacionado ao comprometimento da função pulmonar e dos mecanismos 
de defesa. (NANDA 2018-2020) 
 
 
3.2 Plano de Assistência ou Intervenções de Enfermagem: 
 
 
Aspiração de vias aéreas; 
 
Assistência ventilatória; 
Controle ácido-base; Controle 
de vias aéreas; Estimulo à 
tosse; Monitorização 
respiratória; Oxigenoterapia; 
Promoção do exercício; 
Terapia com exercícios: Deambulação Promover a 
tosse e expectoração das secreções; Administração 
de medicamentos; 
Assistência à Analgesia Controlada pelo Paciente; Controle da dor; 
Redução da ansiedade; 
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Suporte emocional; 
 
Terapia com exercícios: controle muscular,deambulação, equilíbrio, mobilidade articular. 
Monitorar o estado respiratório (frequência respiratória, uso da musculatura acessória, retrações e 
oscilação das narinas, cianose, sibilos tosse); 
Oferecer oxigenoterapia conforme a prescrição médica e se necessário; 
Manter cabeceira da cama elevada a 45o; 
Aspiração de vias aéreas; 
Assistência ventilatória; 
Regulação da temperatura; verificar a temperatura axilar de 4/4 horas e SSVV; 
 
Controle hídrico; realizar banho ou compressas frias se a temperatura não ceder com a 
medicação prescrita; 
Controle de energia; 
 
Assistência no autocuidado: atividades essenciais na vida diária; 
Orientar atividades que não exijam esforço físico demasiado; 
Promoção da mecânica corporal; 
Promoção do exercício. 
 
Banho; 
 
Controle de doenças transmissíveis; Controle de infecção; 
Controle de imunização/vacinação; 
Controle do ambiente; Cuidados com lesões; Cuidado com sondas e drenos; 
Supervisão da pele. 
 
 
3.3 Resultados Esperados: 
 
Participar nas atividades para maximizar a oxigenação e a limpeza das vias aéreas. 
Melhorar a permeabilidade da via aérea. 
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Controlar a dor mantendo o conforto ao paciente. 
 
Melhorar o padrão respiratório; diminuir a presença de secreções brônquicas em 48 horas. 
 
O cliente deverá apresentar melhora da temperatura corporal em 48 horas após o início do 
tratamento. 
 
Melhora dos Sinais Vitais 
Repouso 
Controlar a infecção. 
 
O paciente apresentará melhora da oxigenação dos tecidos conforme evidencia a gasometria 
arterial. 
 
 
4. CONCLUSÃO: 
 
 
O Presente estudo de caso foi realizado no hospital, onde foram conversados com a paciente 
para autorização do desenvolvimento de seu estudo de caso, onde concordou e contribuiu na 
formulação desse, com toda sua história, sendo descrita aqui. 
O Enfermeiro, independente dos ambientes em que atua, geralmente se depara com pacientes 
com distúrbios do sistema respiratório, em especial as pneumonias, sendo importante que o 
mesmo esteja devidamente preparado para implementar o plano terapêutico de cuidados. 
 
5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 
 
 
1. DUCAM BB, Schmidt MI, Giugliani ERJ. Medicina Ambulatorial: condutas de atenção 
primária baseadas em evidências. 3a Ed. Porto Alegre: Artmed; 2004. 
 
2. CORREIA RA, Lundgren FLC, Pereira-Silva JL. Diretrizes brasileiras para pneumonia 
adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes – 2009. J Bras. Pneumol [Internet]. 
2009 [citado 2010 jun. 30];35(6):574-601. Disponível em: 
http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v35n6/v35n6a11.pdf Acesso em: 2 jul. 2010. 
http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v35n6/v35n6a11.pdf
 
 
 
 
 
3. Diagnósticos de Enfermagem da Nanda: Definições e Classificações 2018-2020. 10ª ed. 
Porto Alegre: Artmed, 2015. 
4. MOYET CARPENITO JUALL LYNDA. Manual de Diagnósticos de Enfermagem. 13º 
ed. Porto Alegre: Artmed, 2011. 792 pag. 
5. SPARKS RALPH; Sheila. TAYLOR M. Cintia Manual de Diagnóstico de Enfermagem. 
7º ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 
 
6. CABRAL, I. E. Administração de Medicamentos. Rio de Janeiro: REICHMANN & 
AFFONSO EDITORES, 2002. 
 
7. ATKINSON, L.D.; MURRAY, M.E.Fundamentos de Enfermagem. Rio de Janeiro: 
Guanabara Koogan, 1989. 
 
 
8. ANVISA. AGENCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Resolução da diretoria 
colegiada- RDC Nº 15, de 15 de março de 2012. Disponível em:< www.anvisa.gov.br/legis>. 
Acessado em: 22 de março 2012. 
 
Rio de Janeiro: Fiocruz, 2018. 123 p. Disponível no Repositório Institucional Arca 
FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ. Grupo de Trabalho em Ciência Aberta. 
 
 
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. Diretrizes brasileiras para 
tratamento das pneumonias adquiridas no hospital e das associadas à ventilação mecânica. Jornal 
Brasileiro de Pneumologia. Vol.33 suppl. 1. São Paulo/SP, 2007. 
 
http://www.anvisa.gov.br/legis
	1. HISTÓRICO DE ENFERMAGEM:
	1.1 Dados pessoais:
	1.2 Antecedentes pessoais:
	1.3 Antecedentes familiares:
	1.4 História e ocupação profissional:
	1.5 Apresentação geral da paciente:
	1.6 Exame Físico detalhado:
	2. MEDICAÇÕES E HORÁRIOS:
	2.1 Exames complementares:
	2.2 Etiologia:
	2.3 Fisiopatologia:
	SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM:
	3.1 . Diagnósticos de Enfermagem:
	3.2 Plano de Assistência ou Intervenções de Enfermagem:
	3.3 Resultados Esperados:
	4. CONCLUSÃO:
	5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: