apostila instituições e planos de saúde

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INSTITUTO EDUCACIONAL 
MARIS 
 
 
 
 
INSTITUIÇÕES E 
PLANOS DE SAÚDE 
 
 
 
 
 
 
BELO HORIZONTE 
 
 
 
 
 
INSTITUIÇOES E PLANO DE SAÚDE 
 
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Nossa Constituição Federal estipula a saúde como um direito social e o 
dever do Estado em garantir seu acesso universal e igualitário, por meio do SUS 
(Sistema Único de Saúde), que deve ser devidamente financiado de forma a 
assegurar os direitos previstos. A participação da iniciativa privada na saúde é 
permitida de modo complementar e suplementar ao sistema público. 
Entretanto, o SUS encontra-se com baixo financiamento para garantir o 
direito à saúde a todos previsto e proliferaram-se os planos de saúde que, 
conforme constatado pelo Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor), 
não atendem seus consumidores de forma adequada. Não por menos, há, 
inclusive, dívidas de operadoras que devem ressarcir o SUS quando seus 
consumidores não tiveram o devido acesso aos serviços contratados e 
recorreram ao Sistema Público para obter a assistência à saúde. Nesse sentido, 
relatório de auditoria do TCU (Tribunal de Contas da União) já apontou falhas no 
ressarcimento ao SUS decorrentes de falhas de processamento pela própria 
Agência Nacional de Saúde Suplementar. 
 
 
 Os planos de saúde contam hoje com mais de 48 milhões de consumidores 
e estão longe de representar o acesso à saúde constitucionalmente garantido a 
toda à população brasileira. A má-prestação desses serviços reflete-se cada vez 
mais no encaminhamento de consumidores de planos ao SUS, sem que sequer 
haja o correto ressarcimento deste. Pesquisa do Idec divulgada em fevereiro 
deste ano com 9 das maiores operadoras atuantes no município de São Paulo 
demonstrou haver insuficiência de rede assistencial e descumprimento de 
prazos de atendimento nos planos individuais mais baratos comercializados pela 
maioria das empresas, sendo que este não é um problema enfrentado 
exclusivamente pelos consumidores dos serviços com valores mais acessíveis. 
 
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O QUE É PLANO DE SAÚDE? 
Definição da Lei 9.656/98 (Lei de Planos de Saúde): 
 
Prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais - 
por prazo indeterminado - finalidade: garantir a assistência à saúde - forma: 
acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente 
 
 
escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada 
- independentemente da forma da pessoa jurídica que presta este serviço 
(empresas, associações, seguradoras, medicinas de grupo, cooperativas ou 
autogestões) 
É cada vez mais crescente a busca por um plano de saúde, e no Brasil 
essa estatística tem aumentado em muito, talvez pelo fato das facilidades, 
praticidade, segurança que os planos oferecem ao possível cliente, quando 
comparado aos serviços de saúde pública. 
O plano de saúde é um serviço oferecido por operadoras, empresas 
privadas, com intuito de prestar assistência médica e hospitalar. A lei 9.656 de 
1998 disciplinou as atividades das Operadoras de Plano à Saúde, pessoas 
jurídicas de direito privado constituídas sob a forma de sociedade civil ou 
comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que operem produtos ou 
serviços de Plano Privado de Assistência à Saúde, conforme seu art. 1°, II. 
É da competência da ANS normatizar e fiscalizar qualquer modalidade de 
produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura 
financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras 
características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira. 
 
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O QUE É A ANS? 
 
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a agência reguladora 
de planos de saúde do Brasil. Vinculada ao Ministério da Saúde, atua em todo o 
país na regulação, normatização, controle e fiscalização do setor de planos de 
saúde. Regular o setor de planos de saúde é buscar o equilíbrio entre os 
interesses dos consumidores, dos prestadores de serviços de saúde e das 
operadoras de planos de saúde em nome do interesse público. Nesse caso, o 
interesse público é manter o bom funcionamento do setor de saúde suplementar, 
entendido como o conjunto de serviços de saúde particulares organizados, 
contratados e gerenciados por operadoras de planos de saúde (cooperativas e 
seguradoras de saúde, entre outras), cujo uso os associados ou beneficiários 
pagam mensalmente e antecipadamente. 
Para obter autorizações de funcionamento, as operadoras de planos 
privados de saúde devem preencher requisitos fixados pela lei 9.656, conforme 
o art. 8°. Por exemplo, ter registro nos Conselhos Regionais de Medicina e 
Odontologia. 
Os contratos dos planos de saúde devem obedecer ao plano referência de 
assistência à saúde, instituído pela lei 9656, em seu art. 10. 
As operadoras de planos privados de assistência à saúde não podem 
discriminar e impedir o consumidor de participar dos planos em razão da idade 
ou de sua condição de pessoa com deficiência, conforme o art. 14. O contrato 
deve prever, expressamente, a variação das contraprestações pecuniárias em 
razão da idade do consumidor e os percentuais de reajuste incidentais em cada 
uma das faixas etárias, conforme normas da ANS conforme o art. 15 da lei 
9.656/98. Os consumidores com mais de 60 anos de idade não estarão sujeitos 
à variação da mensalidade do plano de saúde se ele ou seus sucessores dele 
 
 
participarem há mais de dez anos, conforme o parágrafo único do art. 15. 9 
(Trecho adaptado do sítio eletrônico: www.ans.com.br) 
 
PASSOS PARA CONTRATAR UM PLANO DE 
SAÚDE SEGUNDO A AGÊNCIA NACIONAL DE 
SAÚDE SUPLEMENTAR: 
 
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1 Pense: Em quem vai contratar o plano de saúde: se for contratado por 
você ou por alguém da sua família, ele será um plano individual ou familiar. 
Se for contratado por uma empresa, sindicato ou associação ao qual você 
ou alguém da família está filiado, o plano de saúde será coletivo. Em alguns 
casos, as regras são diferentes para cada um desses tipos de contrato. 
 
 
 
2 Avalie: As necessidades de quem vai usar os serviços do plano de 
saúde: 
Quantas pessoas são, quais as condições de saúde delas, que idades elas 
têm, que tipo de atendimentos elas podem precisar, em que locais e de quanto 
é possível dispor para pagar o plano de saúde por mês. 
 
3 Escolha: A segmentação de plano mais adequada às necessidades 
que você identificou. O plano de saúde pode ser: ambulatorial (para consultas, 
inclusive pré-natal, exames e cirurgias sem internação); hospitalar (internação); 
odontológico; ambulatorial + hospitalar, com ou sem serviços de odontologia e 
obstetrícia (pré-natal, parto e pós-parto) ou plano referência. 
 
4 Analise: Se tiver optado por um plano hospitalar, se deseja 
acomodação individual (quarto, pagando um pouco mais e tendo mais 
privacidade e um horário para visitas mais flexível) ou coletiva (enfermaria, 
economizando um pouco e ficando no mesmo ambiente que outros pacientes). 
 
5 Reflita: Se você e seus familiares se deslocam com frequência e onde 
você quer ser atendido: apenas na sua cidade, no seu estado, em grupos de 
cidades ou estados, em todo o país ou até fora dele. 
 
6 Informe-se: A respeito da rede credenciada do plano. Assim, você 
saberá com antecedência quais hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais 
de saúde lhe atenderão. 
 
 
 
7 Esteja ciente: Que as faixas de idade e as escolhas acima serão 
determinantes para definir o preço final do plano de saúde. 
8 Saiba: Que há planosde saúde que cobram um valor fixo por mês: 
usando ou não os serviços do plano, a mensalidade será a mesma. Outros 
planos de saúde cobram uma mensalidade menor, porém acrescentam à 
mensalidade um valor adicional a ser pago por cada atendimento, consulta ou 
exame realizado naquele período. 
 
9 pesquisar e comparar: Há várias opções de planos de saúde 
em www.ans.gov.br. Lá, pode também obter os dados de contato, avaliações da 
qualidade das empresas que vendem planos de saúde e conhecer o índice de 
reclamações contra elas, no item Quer descobrir as melhores operadoras? 
 
10 Antes de assinar o contrato: verifique se a operadora de 
planos de saúde escolhida e o plano a ser contratado têm registro na ANS. Para 
isso, consulte www.ans.gov.br ou ligue para o Disque- ANS: 0800 701 9656. 
 
AO CONTRATAR O PLANO DE SAÚDE, VOCÊ 
DEVERÁ TER ACESSO A: 
 
• Uma cópia do contrato assinado, contendo todas as condições de 
utilização, como por exemplo, o preço da mensalidade, as formas de reajuste e 
os atendimentos a que você tem direito; 
 
 
 
Atenção: Nos planos de saúde coletivos, a entrega da cópia do 
contrato não é obrigatória, mas você pode solicitá-la. 
 
• Um manual com a relação de todos os profissionais de saúde, hospitais, 
clínicas e laboratórios credenciados ou referenciados; 
 
• A carteirinha do plano de saúde, onde deve constar seu nome, nome da 
empresa que está lhe prestando o serviço, número de registro dessa empresa 
na ANS e o nome e/ou número do plano de saúde que você comprou; 
 
• O Guia de Leitura Contratual, criado pela ANS e entregue pela operadora 
de planos de saúde para ajudar a compreender o contrato, também disponível 
em www.ans.gov.br; e, 
 
• O Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde criado 
pela ANS e entregue pela operadora de planos de saúde, que também pode ser 
obtido em www.ans.gov.br. 
 
Guarde esses documentos com você! 
 
 
 
http://www.ans.gov.br/
 
 
ENTENDA MELHOR OS TERMOS MAIS USADOS 
QUANDO O ASSUNTO É PLANO DE SAÚDE: 
 
Abrangência geográfica 
Avalie bem se você precisa de um plano de saúde que atenda apenas em 
seu município ou se você precisa de atendimento em outros municípios, no seu 
estado, em outros estados, no Brasil ou em âmbito internacional. 
 
A área geográfica onde você poderá ser atendido por seu plano deve estar 
expressa de forma clara no contrato do plano de saúde. 
 
Diferença de preço entre faixas etárias 
Os preços dos planos de saúde são determinados em função dos custos e 
da frequência de utilização dos procedimentos médicos. Decorrente disso, os 
preços dos planos podem variar de acordo com as faixas etárias dos 
beneficiários. Por exemplo, o preço de um plano para um indivíduo de 20 anos 
tende a ser mais baixo do que o preço cobrado para alguém de 60 anos. Isso 
porque uma pessoa idosa, em geral, precisa de cuidados médicos com mais 
frequência. 
 
Para que as operadoras não inibam o acesso das pessoas mais idosas aos 
planos de saúde, a ANS estabeleceu limitações com relação às variações entre 
as faixas etárias. Por exemplo, o preço da última faixa não pode ser mais de 6 
vezes o valor estabelecido para a primeira faixa. 
 
 
 
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Operadoras de Planos de Saúde 
As operadoras são empresas que vendem planos de saúde. Para sua 
segurança, verifique se a operadora escolhida e o plano a ser contratado têm 
registro na ANS. Para isso, consulte www.ans.gov.br ou ligue para o Disque-
ANS: 0800 701 9656. 
 
Pagamento das mensalidades 
Verifique a data de vencimento de sua mensalidade e evite pagar com 
atraso. Se os períodos de atraso no pagamento somados ao longo dos últimos 
12 meses forem superiores a um total de 60 dias, corridos ou não, a empresa 
 
 
que vendeu o plano de saúde poderá rescindir o seu contrato, desde que você 
seja comunicado até o 50º dia de atraso do pagamento da mensalidade. 
 
Nos planos em que há coparticipação, além da mensalidade, você arca 
com parte do valor de alguns procedimentos quando utilizá-los. Portanto, o valor 
a ser pago por você por cada procedimento deve ser menor que o pagamento 
integral do procedimento. Consulte seu contrato para saber quais procedimentos 
(consultas, exames etc.) estão sujeitos à cobrança de coparticipação. 
 
Época de contratação do plano 
• Planos novos: são aqueles cujos contratos foram celebrados na vigência 
da Lei nº 9.656/98, ou seja, a partir de 1º de janeiro de 1999. Devem ter registro 
na ANS e estão totalmente sujeitos à nova legislação. 
 
• Planos antigos: são aqueles cujos contratos foram celebrados antes da 
vigência da Lei nº 9.656/98. 
 
Operadoras de planos privados de assistência à saúde 
Pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou 
comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, autorizada, a partir do 
registro na ANS, a comercializar planos de privados de assistência à saúde. 
 
 
 
 
 
Operadoras ativas 
Operadoras registradas com autorização de funcionamento na Agência 
Nacional de Saúde Suplementar - ANS. 
 
Plano privado de assistência à saúde 
Prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a 
preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de 
garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso 
e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, 
integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a 
assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou 
parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou 
pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor. 
 
Planos registrados 
Os planos privados de assistência à saúde a serem ofertados pelas 
operadoras devem ser registrados na ANS como condição para sua 
comercialização. Consideram-se planos ativos aqueles cujos registros estejam 
em situação de regularidade para comercialização ou disponibilização; como 
ativos com comercialização suspensa - planos com a oferta proibida para novos 
contratos, mantendo a assistência prevista nos contratos já firmados; e 
cancelados - os planos tornados inativos, por decisão da ANS ou a pedido da 
operadora. 
 
 
 
 
 
HISTÓRICO REGULATÓRIO 
 
Antes da Lei 9656/98: 
Apenas as Sociedades Seguradoras eram fiscalizadas pela SUSEP; 
As demais operadoras estavam sujeitas à atuação da justiça e de entidades 
de defesa do consumidor; 
 
Problemas de transparência quanto aos critérios de reajuste adotados 
pelas empresas; 
 
Maior incerteza quanto à continuidade de prestação dos serviços por parte 
das operadoras. 
 
Após a Lei 9656/98: 
Todas as operadoras passam a ser reguladas e fiscalizadas pela ANS; 
Os critérios de reajuste por faixa etária devem ser explicitados nos 
contratos; 
 
Os reajustes financeiros dos contratos individuais/familiares passam a ser 
previamente aprovados pela ANS; 
 
 
 
As operadoras devem constituir “provisões técnicas” para garantia da 
manutenção da prestação de seus serviços. 
 
Todas as operadoras devem observar padrões contábeis específicos ser 
reguladas e fiscalizadas pela ANS; 
 
Existência de regras para substituição da rede contratada; 
- Obrigatoriedade de cobertura de doenças pré-existentes após 24 
meses de vigência contratual; 
- Os novos planos devem observar as coberturas mínimas 
estabelecidas na Lei 9656/98. 
 
TIPOS DE OPERADORAS 
Autogestão: entidades que operam serviços de assistência à saúde 
destinados, exclusivamente, a empregados ativos, aposentados, pensionistas ou 
ex- empregados, de uma ou mais empresas ou, ainda, a participantes e 
dependentes de associações de pessoas físicas ou jurídicas, fundações, 
sindicatos, entidades de classes profissionais ou assemelhados e seus 
dependentes. 
 
Cooperativamédica: sociedades sem fins lucrativos, constituídas conforme 
o disposto na Lei n.º 5.764, de 16 de dezembro de 1971. 
 
 
 
Cooperativa odontológica: sociedades sem fins lucrativos, constituídas 
conforme o disposto na Lei n.º 5.764, de 16 de dezembro de 1971, que operam 
exclusivamente Planos Odontológicos. 
 
Filantropia: entidades sem fins lucrativos que operam Planos Privados de 
Assistência à Saúde, certificadas como entidade filantrópica junto ao Conselho 
Nacional de Assistência Social, CNAS, e declaradas de utilidade pública junto ao 
Ministério da Justiça ou junto aos Órgãos dos Governos Estaduais e Municipais. 
 
Administradora: empresas que administram planos de assistência à saúde 
financiados por outra operadora, não assumem o risco decorrente da operação 
desses planos, não possuem rede própria, credenciada ou referenciada de 
serviços médico-hospitalares ou odontológicos e não possuem beneficiários. 
 
Seguradora especializada em saúde: sociedades seguradoras autorizadas 
a operar planos de saúde, desde que estejam constituídas como seguradoras 
especializadas nesse seguro, devendo seu estatuto social vedar a atuação em 
quaisquer outros ramos ou modalidades. 
 
Medicina de grupo: demais empresas ou entidades que operam Planos 
Privados de Assistência à Saúde. 
Odontologia de grupo: demais empresas ou entidades que operam, 
exclusivamente, Planos Odontológicos. 
 
 
 
 
 
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Tipos de planos de Saúde 
Plano Individual: 
O plano individual contempla apenas uma pessoa no contrato, que é o 
usuário titular do plano de saúde. Ele será o responsável pelo pagamento das 
mensalidades do plano de saúde. 
Plano de Saúde Familiar: 
O plano familiar foi criado para o contrato de duas ou mais pessoas que 
possuam um vínculo familiar. Esse plano contempla o usuário titular e os 
dependentes legais (as regras de aceitação dos dependentes podem variar de 
acordo com a operadora escolhida). 
Esta opção de plano é interessante, pois pode custar 15% menos que um 
plano individual. No plano familiar o usuário titular do plano será o responsável 
pelo pagamento das mensalidades de todo o grupo familiar. 
 
 
Plano Coletivo por Adesão: 
Esta opção de plano está disponível para grupos formados por 
associações, sindicatos e entidades de classe. 
O plano por adesão (ou por profissão) pode custar 30% menos que um 
plano de pessoa física, pois reúne um grupo de pessoas que compartilham os 
gastos iniciais comuns a todos nos planos de saúde. 
O titular desse plano deve ser pessoa física elegível a associação ou 
entidade de classe que está oferecendo o plano para seus associados. 
Plano Empresarial: 
Nesses casos a empresa contratante do plano é responsável pelos 
pagamentos das faturasse assinatura do contrato. Os titulares do plano podem 
ser os funcionários, sócios da empresa e os prestadores de serviços (esses 
últimos dependendo da regra de aceitação de cada operadora). 
A grande vantagem desse plano é que é possível negociar preços e 
serviços desses planos podendo diminuir o custo da contratação. 
 
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Modalidades de contrato de Planos de Saúde 
Plano Ambulatorial: 
Compreende a cobertura de consultas em número ilimitado, exames 
complementares e outros procedimentos realizados em ambulatórios, 
consultórios e clínicas. Cobre também atendimentos e procedimentos 
caracterizados como urgência e emergência, não abrange internações nem a 
procedimentos diagnósticos e terapêuticos que utilizam a estrutura hospitalar por 
mais de doze horas (como recuperação pós-anestésica, CTI, UTI). 
 
Plano Hospitalar sem obstetrícia: 
Compreende atendimento em unidade hospitalar com número ilimitado de 
diárias, inclusive em UTI, transfusões, quimioterapia e radioterapia entre outros, 
necessários durante o período de internação. Inclui também os atendimentos 
caracterizados como urgência e emergência que evoluírem para internação ou 
que sejam necessários a preservação da vida, órgãos e funções. 
 
Plano Hospitalar com obstetrícia: 
Acresce ao plano hospitalar sem obstetrícia, a cobertura de consultas, 
exames e procedimentos relativos ao pré-natal, assistência ao parto e ao recém-
nascido durante os primeiros 30 dias de vida. Garante também a inscrição do 
recém-nascido como dependente isento do cumprimento de carência, desde que 
a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 dias após o nascimento. 
 
 
 
 
Plano Referencial: 
Plano de oferecimento obrigatório pelas operadoras, que combinam o plano 
ambulatorial e o hospitalar com obstetrícia, com a cobertura em totó território 
brasileiro e possui como padrão a acomodação na enfermaria. 
 
Plano Odontológico: 
Compreende a cobertura de procedimentos odontológicos realizados em 
consultórios, podendo ter diferentes níveis de cobertura dependendo da 
categoria do plano. 
 
O PLANO DE SAÚDE OBRIGADO A 
FORNECER MEDICAMENTOS EM QUE 
SITUAÇÕES? 
 
O plano de saúde deve cobrir todos os medicamentos prescritos pelo 
médico assistente a serem ministrados durante o período de internação 
hospitalar, desde que o plano contratado tenha cobertura para a internação 
hospitalar. 
Entretanto, existem medicamentos que não tem cobertura, mesmo durante 
a internação. São eles: medicamentos relacionados à tratamento clínico ou 
cirúrgico experimental, isto é, medicamento não registrado no País; ou 
considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) ou 
Conselho Federal de Odontologia (CFO) ou ainda que não possua indicação 
descrita na bula registrada na ANVISA (uso off-label); medicamentos e produtos 
para a saúde importados não nacionalizados (produzidos fora do território 
nacional e sem registro vigente na ANVISA); medicamentos cuja eficácia e/ou 
 
 
efetividade tenham sido reprovadas pela Comissão Nacional de Incorporação de 
Tecnologias do Ministério da Saúde – CONITEC; medicamentos para 
tratamento domiciliar, excerto antineoplásicos orais e medicamentos para o 
controle dos efeitos adversos e adjuvantes do tratamento com os 
antineoplásicos, com preferência para os genéricos. Artigo 19 da RN 338/2013 
ANS 
Diferenças entre Operadoras e Seguradoras de 
Saúde 
A grande diferença é o reembolso das despesas médico-hospitalares 
realizadas pelas seguradoras. Mas ambas oferecem o mesmo serviço conforme 
contrato assinado. 
Seguro: Vantagem é que permite livre escolha nos profissionais e 
prestadores de serviços de saúde, porém é importante avaliar se o valor do 
reembolso é muito baixo em relação ao serviço pago. SUSEP 
Plano: Tem direito a todo tratamento incluso em contrato, porém em rede 
própria ou referenciada, muitas vezes limitando a escolha pelo profissional ou 
prestador de serviço desejado. ANS. 
 
Carência 
Carência é o período de tempo em que o cliente, mesmo após a 
contratação do plano, não tem direito ao atendimento e algumas coberturas. 
Quando a operadora exigir cumprimento de carência, este deve estar 
obrigatoriamente expresso, de forma clara, no contrato. 
Os prazos máximos de carência estabelecidos na legislação são: 
 24 horas para os casos de urgência e emergência; 
 300 dias para partos; 
 
 
 180 dias para os demais casos; 
 24 meses para cobertura de doenças ou lesões preexistentes 
É expressamente proibida a recontagem de carência, numa mesma 
operadora, para os procedimentos que o consumidor já tenha cumprido carência. 
 
Doenças e lesões pré-existentes: 
São aquelas que o consumidor ou seu responsável saiba ser portador ou 
sofredor, à época da contratação do plano de saúde. No momento da 
contratação, quando solicitado, o consumidor deve informar à operadora sobre 
as doenças e lesões de seu conhecimento, para que lhe possam ser oferecidasopções de acordo com as regras legais. É importante ressaltar que a omissão 
de informações pode levar ao cancelamento do contrato por parte da operadora. 
Para saber se o consumidor é portador de doenças ou lesões 
preexistentes, a operadora poderá exigir, no momento da contratação, o 
preenchimento de uma declaração de saúde. Esta consiste em um formulário, 
elaborado pela operadora, para registro de informações sobre as doenças ou 
lesões que o consumidor seja portador ou sofredor, e das quais tenha 
conhecimento no momento da contratação, com relação a si e a todos os 
dependentes integrantes de seu contrato. 
Há casos em que é possível trocar de plano de saúde sem 
cumprir carência ou cobertura parcial temporária no plano novo. 
Saiba como e quando isso pode acontecer. 
 
 
 
 
É a possibilidade de contratar um plano de saúde, individual ou familiar ou 
coletivo por adesão, dentro da mesma operadora de planos de saúde ou em 
operadoras diferentes, sem cumprir novos períodos de carência ou de cobertura 
parcial temporária exigíveis e já cumpridos no plano de origem. 
 
Para usar a portabilidade pela primeira vez, você deverá estar no seu plano 
de saúde há pelo menos 2 anos ou 3 anos, no caso do cumprimento de 
Cobertura Parcial Temporária (CPT). Você não pode estar em carência no plano 
de origem para usar a portabilidade. A partir da segunda vez, basta estar por no 
mínimo um ano no seu plano. 
 
Em ambos os casos, você poderá fazer a portabilidade em até 4 meses a 
partir do mês de aniversário do contrato. Caso não a utilize nesse período, 
poderá fazê-lo somente no ano seguinte, também em até 4 meses a partir do 
mês de aniversário do contrato. 
 
Pode ser feita a portabilidade de um plano individual para outro, de um 
plano coletivo por adesão para outro e de um plano individual para um plano 
 
 
coletivo por adesão e vice-versa. Também é possível mudar de um plano de 
abrangência municipal, para um de atendimento em vários municípios, em um 
ou vários estados, ou nacional. 
 
A operadora do plano de origem deverá comunicar a todos os beneficiários 
a data inicial e final do período estabelecido para o exercício da portabilidade de 
carências. Essa informação deve constar do boleto de pagamento do mês 
anterior ao referido período, em correspondência enviada aos titulares dos 
contratos nos casos em que não lhes seja enviado boleto ou ainda por qualquer 
outro meio que assegure ciência do beneficiário. 
 
Fraude no Preenchimento da Declaração de Saúde: 
No ato da contratação, o consumidor fica obrigado a informar à operadora, 
quando expressamente solicitado por meio da declaração de saúde, as doenças 
ou lesões preexistentes deque saiba ser portador. A omissão da informação é 
considerada fraude e poderá acarretar a suspensão ou rescisão do contrato. 
As opções para o Consumidor com doenças ou Lesões Pré-existentes 
Agravo É um acréscimo no valor da mensalidade do plano de saúde do portador 
de DLP. Esse acréscimo será proporcional à cobertura de eventos cirúrgicos, 
leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados à 
doença ou lesão preexistente. 
 
 
 
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Crianças Nascidas de Partos Cobertos pela Operadora: 
Às crianças nascidas de parto coberto pela operadora, não caberá qualquer 
alegação de doença ou lesão pré-existente, sendo-lhes garantida a assistência 
durante os 30 primeiros dias de vida dentro da cobertura do plano do titular, 
assim como estará garantida a sua inscrição na operadora sem a necessidade 
de cumprimento de qualquer período de carência ou de cobertura parcial 
temporária ou agravo. 
Reembolso de Despesas: 
É garantido o reembolso de despesas efetuadas pelo consumidor, quando 
não for possível a utilização dos serviços oferecidos pela operadora, nos limites 
das obrigações contratuais. O reembolso deverá ser efetuado no prazo máximo 
de 30 dias após a entrega da documentação adequada. O valor a ser 
reembolsado ao consumidor deverá ser, no mínimo, aquele que a operadora 
pagaria para a rede credenciada se esta fosse utilizada. CBHPM 
 
 
 
 Remoção do Paciente: 
A operadora deverá garantir a cobertura de remoção, após realizados os 
atendimentos classificados como de urgência e emergência, quando 
caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pelo 
hospital para a continuidade do atendimento ao consumidor. 
 
AUMENTO DE PREÇOS: REAJUSTE DE 
MENSALIDADES 
Seu plano de saúde pode aumentar de preço em dois momentos: 
1. quando você completar uma idade que ultrapasse o limite da faixa etária 
na qual se encontrava antes, conhecido como “reajuste por mudança de faixa 
etária”; e, 
 
2. anualmente, na data de aniversário do contrato, conhecido como 
“reajuste anual de variação de custos”. 
 
Esteja atento a essas informações. Assim, você saberá quando haverá 
aumento de preços. 
O reajuste anual será aplicado conforme as normas contratuais livremente 
combinadas entre a operadora de planos de saúde e a pessoa jurídica 
contratante (empresa, sindicato ou associação) e deverá ser comunicado à ANS 
em no máximo até 30 dias após o aumento do preço. Não é permitida a aplicação 
de reajustes diferenciados dentro de um mesmo contrato. 
 
 
 
O reajuste anual é o aumento da mensalidade em função da alteração nos 
custos causada, pelo aumento do preço, utilização do serviços médicos e pelo 
uso de novas tecnologias. 
O percentual de reajuste aplicado nos contratos individuais/familiares não 
poderá ser maior que o divulgado pela ANS e somente poderá ser aplicado uma 
vez ao ano, no mês de aniversário do contrato. 
O reajuste por faixa etária é o aumento de preço que ocorre quando você 
completa uma idade que ultrapassa o limite da faixa etária em que você se 
encontrava antes. O contrato do plano de saúde deverá prever um percentual de 
aumento para cada mudança de faixa etária. Esse raciocínio se baseia no fato 
de que em geral, por questões naturais, quanto mais avança a idade da pessoa, 
mais necessários se tornam os cuidados com a saúde e mais frequente é a 
utilização de serviços dessa natureza. 
Para esse tipo de aumento, as regras são as mesmas para planos coletivos 
ou individuais/familiares. 
A Lei nº 9.656/1998 estabelece que as faixas a serem adotadas para o 
reajuste devem estar claramente dispostas nos contratos. A definição de quais 
seriam essas faixas variou ao longo do tempo, sendo que para planos 
contratados entre 02/01/1999 e 31/12/2003 as faixas eram regidas pela 
Resolução CONSU nº 06/1998 e a partir de 01/01/2004 até a presente data são 
regidas pela RN nº 63/2003. 
Se o percentual de reajuste não constar expressamente em seu contrato, 
a operadora de planos de saúde não poderá aplicar esse aumento. 
 
 
 
 
 
Se seu plano foi contratado a partir de 01/01/04, são 10 faixas: 
0 a 18 anos; 
19 a 23 anos; 
24 a 28 anos; 
29 a 33 anos; 
34 a 38 anos; 
39 a 43 anos; 
44 a 48 anos; 
49 a 53 anos; 
54 a 58 anos; e 
59 anos ou mais. 
 
O valor da mensalidade na 10ª faixa etária pode ser, no máximo, seis vezes 
superior ao valor da 1ª faixa. A variação acumulada entre a 7ª e a 10ª faixas não 
poderá ser superior à variação acumulada entre a 1ª e a 7ª faixas. 
 
 
 
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BcJ8BhOWgw2E2YtnY3YWQx0okVLkU 
 
POR QUE EXISTEM FAIXAS ETÁRIAS 
DIFERENCIADAS, ANTES DE 
01/01/2004 E A PARTIR DESSA DATA? 
 
• Porque nessa data entrou em vigor o Estatuto do Idoso, que proibiu a 
discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores 
diferenciados em razão da idade, definindo ainda que seriam consideradas 
idosas as pessoas com 60 anos ou mais. 
 
 
 
• O reajuste por variação de custos não foi alterado pelo Estatuto do Idoso, 
pois não é aplicado em função daidade. Assim, o plano de saúde da pessoa 
com 60 anos ou mais terá apenas o reajuste anual. 
 
 
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PROMOÇÃO DA SAÚDE NA VISÃO DOS 
PLANOS DE SAÚDE 
O aumento do número de beneficiários no setor previdenciário provocou 
crise de eficiência da assistência prestada. A fim de suprir a lacuna na qualidade 
dos serviços de saúde oferecidos aos trabalhadores, foi criada a saúde 
suplementar, a partir de iniciativas privadas, a exemplo das caixas de 
assistência. (Bertolli Filho apud BARBOSA ET AL 2015). 
 
 
 
Apesar desse processo evolutivo, o modelo de atenção hegemônico, 
caracterizado pelo enfoque biologista da saúde-doença-cuidado, sempre foi 
prevalecente, desconsiderando determinantes sociais da saúde, com execução 
de ações desintegradas, desarticuladas, e centradas na assistência médico- 
hospitalar especializada e com incorporação acrítica de novas tecnologias, 
constituindo-se em um modelo caro e pouco eficiente. 
Torna-se, então, necessária a adoção de um modelo com foco no cuidado, 
na ação cuidadora e na lógica da promoção da saúde e prevenção de agravos, 
principalmente devido à discussão crescente sobre melhoria das condições de 
vida e de saúde da população. Os indivíduos querem e precisam ser mais 
saudáveis para atender a demandas cotidianas, a estas incluem-se trabalho, 
formação educacional, lazer e demais compromissos sociais. As operadoras, por 
sua vez, precisam reduzir seus custos, reter e conquistar seus clientes e, 
atualmente, oferecer assistência diferenciada e personalizada a seus clientes. 
Torna-se, então, necessária a adoção de um modelo com foco no cuidado, 
na ação cuidadora e na lógica da promoção da saúde e prevenção de agravos, 
principalmente devido à discussão crescente sobre melhoria das condições de 
vida e de saúde da população. Os indivíduos querem e precisam ser mais 
saudáveis para atender a demandas cotidianas, a estas incluem-se trabalho, 
formação educacional, lazer e demais compromissos sociais. As operadoras, por 
sua vez, precisam reduzir seus custos, reter e conquistar seus clientes e, 
atualmente, oferecer assistência diferenciada e personalizadas a seus clientes 
(Onofrio FB, 2007). 
A Promoção à Saúde vem sendo entendida como estratégia eficaz para 
redução da morbimortalidade que acomete as populações, pois beneficia a 
qualidade de vida e contribui para a ruptura do modelo biomédico. Em estudo 
feito por Barbosa et al, 2015, os discursos de gerentes e profissionais dos três 
estados estudados e ainda de usuários de um estado em especial apontaram 
semelhanças com tal compreensão. 
 
 
 
Ao se contrapor ao modelo biologicista, a estratégia com foco na PS é 
defendida por conduzir para a tomada de decisão advinda do processo 
saúde/doença/cuidado15 objetivando melhora das condições de vida dos 
usuários. 
Nesse sentido, a ANS, ao propor programas de OS no setor suplementar, 
reconhece sua efetividade e importância para o desenvolvimento da consciência 
sanitária e resgate da autoestima dos usuários. 
A educação em saúde, entendida pelos sujeitos da pesquisa como 
significado da PS, válida ao passo que atende às necessidades da população e 
faz referência ao cotidiano, é capaz de conferir o reconhecimento dos indivíduos 
sobre sua saúde e provocar a voluntária mudança de hábitos Barbosa et al, 
2015. 
A maior demanda aos serviços de saúde é constituída pela população 
idosa, composta por pessoas com mais de 60 anos de idade, realidade com 
tendência a intensificação, devido ao aumento da longevidade da população 
brasileira, à semelhança de outros países (Pilger et al, 2013). 
Atualmente, em diversos países, um dos objetivos das políticas públicas é 
a redução das desigualdades no acesso aos serviços de saúde. Para o 
planejamento das ações de redução dessas desigualdades e avaliação de 
políticas vigentes, torna-se necessário conhecer como ocorre o uso dos serviços 
de saúde, relacionando-o ao perfil sócio demográfico e às necessidades dos 
indivíduos (Sauer et al,2002). 
Em estudo feito por Lima e Giatti 2003, mostrou a que população idosa é 
grande usuária dos serviços de saúde, principalmente os serviços públicos, 
devido ao aumento da prevalência de doenças crônicas não transmissíveis e 
incapacidades físicas. 
Estudos que possibilitam analisar o perfil de utilização de serviços, como é 
o caso do estudo feito por Pilger et al, 2013, trazem à discussão além do 
conhecimento do perfil, a necessidade de desenvolvimento de modelos de 
atenção voltados às características e às demandas da população idosa. Esses 
 
 
modelos devem ser capazes de identificar demandas, criar serviços, estabelecer 
redes intersetoriais e gerenciar a assistência a doenças crônicas de forma 
integrada. As pesquisas também possibilitam conhecer o padrão de consumo de 
serviços de saúde de determinada população, diminuindo assim, custos com os 
serviços de alta complexidade e especialidades, favorecendo ações primárias e 
secundárias de saúde. As características do estudo são essenciais para a 
produção do conhecimento em saúde e principalmente, para a saúde do idoso. 
Do ponto de vista do profissional de saúde ressalta-se a sua importância perante 
à sua atuação no atendimento ao idoso, em especial na atenção primária. 
Conhecendo os idosos na comunidade e os determinantes da sua utilização dos 
serviços de saúde é possível aos profissionais considerá-los em suas múltiplas 
interfaces, em suas particularidades e diferenças. Tal fato é de extrema 
importância para subsidiar a gestão do cuidado a essa clientela de maneira a 
preservar sua independência e autonomia, já que a assistência ao idoso e a 
oferta de serviços de saúde devem ser ações prioritárias nas políticas públicas 
voltadas a essa população. 
Segundo Andraos e Lorenzo 2013, no Brasil a internação domiciliar (ID) 
tem sido um dos programas mais utilizados para a desospitalização do idoso e 
o mais amplamente recorrido pelo sistema de saúde suplementar. Veras e 
colaboradores 2008 demonstraram que as maiores coberturas proporcionais do 
sistema suplementar estão, exatamente, no grupo etário de idosos, sendo a 
modalidade de operadoras de autogestão a que tem a maior proporção de idosos 
na carteira, correspondendo a 28,2% do total de segurados. 
O próprio Estado reconhece ainda não existir no país uma prática 
satisfatória de atenção à saúde do idoso. Essa realidade acaba por tornar a 
família o lócus social quase exclusivo de cuidados aos idosos, o que caminha na 
direção contrária à realidade da vida cotidiana e ao contexto socioeconômico das 
famílias brasileiras na contemporaneidade, nas quais a maioria dos adultos 
trabalha fora e não existem condições financeiras para a contratação de 
cuidadores profissionais. Como demonstrado por Lima-Costa e colaboradores, 
a maioria dos idosos no Brasil tem renda mensal inferior a um salário mínimo – 
da qual gasta um quarto com compra de medicamentos. 
 
 
Diante deste contexto, os critérios para elegibilidade da ID deveriam 
considerar três aspectos: 1) circunstância individual do enfermo; 2) condições 
ambientais e; 3) características do grupo familiar. 
O primeiro aspecto relaciona-se com o estado clínico do idoso, grau de 
dependência funcional e situação socioeconômica. O segundo, refere-se às 
condições do domicílio para a instalação dos equipamentos e acolhimento da 
equipe. O terceiro, diz respeito ao tipo de atenção familiar que o idoso recebe e 
as possibilidades e disposição da família em participar dos cuidados. 
Apesar da evidente necessidade de considerar esses aspectos frente à 
decisão pela ID, as operadoras de planos de saúde utilizam critérios 
eminentemente clínicos para produzir tanto o escore de elegibilidade para a 
internação domiciliar quanto para classificar o grau de complexidade requerido 
no planejamentoda assistência. 
Pode-se argumentar que a geração de demandas para modalidades de 
assistência domiciliar de baixa complexidade, quando não atendem aos critérios 
clínicos de ID utilizados pelo sistema suplementar de saúde, é causada pelo fato 
de o Estado brasileiro, mesmo contando com uma política nacional de atenção 
à saúde do idoso, não desenvolver eficientemente ações programáticas na 
direção de cuidados especiais com o envelhecimento da população. Porém, 
pode-se também contra-argumentar que enquanto sistema suplementar as 
diversas modalidades de operadoras de planos de saúde tomam para si a 
responsabilidade de cuidar da saúde daqueles que vincula. Isso significa 
compromisso ético com o bem-estar dos seus vinculados e a utilização de um 
conceito amplo de saúde na elaboração de seus programas. (Andraos e Lorenzo 
2013). 
 
 
 
 
PROGRAMAS PARA PROMOÇÃO DA SAÚDE 
E PREVENÇÃO DE RISCOS E DOENÇAS 
(PROMOPREV) 
 
São um conjunto orientado de estratégias e ações programáticas 
integradas que objetivam a promoção da saúde; a prevenção de riscos, agravos 
e doenças; a compressão da morbidade; a redução dos anos perdidos por 
incapacidade e o aumento da qualidade de vida dos indivíduos e populações. 
Artigo 2 º da RN 264/2011 ANS. 
Tipos de PROMOPREV que podem ser oferecidos pela 
Operadora de Plano de Saúde 
Programa para Promoção do Envelhecimento Ativo ao Longo do Curso da 
Vida: processo de otimização das oportunidades de saúde, participação e 
segurança, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida à medida que as 
pessoas ficam mais velhas. Consiste em um conjunto de estratégias orientadas 
para a manutenção da capacidade funcional e da autonomia dos indivíduos ao 
longo do curso da vida, incorporando ações para a Promoção da Saúde e 
Prevenção de Riscos e Doenças, desde o pré-natal até as idades mais 
avançadas; 
 Programa para População-Alvo Específica: conjunto de estratégias 
orientadas para um grupo de indivíduos com características específicas, 
incorporando ações para a promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças 
em determinada faixa etária, ciclo de vida ou fator de risco determinado; 
Programa para Gerenciamento de Crônicos: conjunto de estratégias 
orientadas para um grupo de indivíduos portadores de doenças crônico-
degenerativas e com alto risco assistencial, incorporando ações para prevenção 
 
 
secundária e terciária, compressão da morbidade e redução dos anos perdidos 
por incapacidade. RN 264/2011 ANS 
A Operadora pode conceder uma bonificação aos consumidores do plano 
de saúde coletivo pela participação em programas para promoção do 
Envelhecimento Ativo ao Longo do Curso da Vida e uma premiação pela 
participação em programas para População-Alvo Específica ou para 
Gerenciamento de Crônicos. Artigo 4º da RN 264/2011 ANS 
 
Qual a diferença entre bonificação e premiação? 
Bonificação: consiste em vantagem pecuniária, representada pela 
aplicação de desconto no pagamento da mensalidade, concedida pela 
Operadora ao consumidor do plano de saúde como incentivo sua participação 
em programa para Promoção do Envelhecimento Ativo ao Longo do Curso da 
Vida; 
Premiação: consiste em vantagem, representada pela oferta de prêmio, 
concedida pela Operadora ao consumidor de plano de saúde como incentivo a 
sua participação em programa para População-Alvo Específica e programa para 
Gerenciamento de Crônicos. Artigo 2º da RN 265/2011 ANS 
Além de melhorar a qualidade de vida de seus profissionais, se a empresa 
ou entidade representativa estimular e acompanhar, de forma adequada, o 
tratamento daquele grupo de risco, algumas doenças podem ser evitadas, os 
gastos com as internações podem ser reduzidos e a Administradora de 
Benefícios pode negociar um reajuste menor com a Operadora de Plano de 
Saúde em favor da coletividade. 
A adesão ao programa não é obrigatória cabe ao consumidor do plano de 
saúde coletivo decidir se irá ou não participar do programa oferecido pela 
Operadora do Plano de Saúde. Artigo 2º da RN 265/2011 ANS 
 
 
 
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BcJ8BhOWgw2E2YtnY3YWQx0okVLkU 
 
Como o consumidor pode aderir a um programa para 
Promoção do Envelhecimento Ativo ao Longo do Curso da 
Vida? 
Nos planos de saúde coletivos, a adesão deve se dar primeiro pela 
empresa, órgão públicos ou entidade representativa e, posteriormente, por cada 
um dos consumidores interessados. 
Caberá à Operadora do Plano de Saúde e à empresa ou órgão público, no 
caso de planos de saúde coletivos empresariais, o estabelecimento da forma de 
negociação da aplicação e manutenção do bônus, podendo se dar de forma 
individualizada ou por percentual de participantes do grupo coletivo. Artigo 4º da 
RN 265/2011 e IN/DIPRO 36 ANS 
 
 
 
Como é calculado o valor da bonificação? 
O valor da bonificação deve ser o resultado da aplicação de um percentual 
sobre o valor da mensalidade. Artigo 7º da RN 265/2011 ANS 
Como o consumidor pode aderir a um programa voltado 
para população-alvo específica e para gerenciamento de 
crônicos? 
Uma vez identificada a população que possui alguma patologia, a 
Operadora do Plano de Saúde deverá comunicar a possibilidade de adesão ao 
consumidor elegível ou titular, por qualquer meio que assegure sua ciência, e 
apresentar uma minuta de contrato acessório com a descrição do programa. 
Artigo 17 da RN 265/2011 e IN/DIPRO36 ANS 
O prazo mínimo de vigência da concessão de bonificação é de 12 meses, 
contado da data da assinatura do termo aditivo contratual, e renovável, 
automaticamente, por igual período. 
Se o consumidor não cumprir a meta estabelecida no 
programa de gerenciamento de crônicos, ele perde o direito à 
premiação? 
Não. Para concessão da premiação, a Operadora de Plano de Saúde não 
poderá exigir do consumidor qualquer outro critério que não seja a sua adesão 
e participação no programa, sendo expressamente vedado condicionar o 
recebimento do prêmio a: 
a) alcance de determinada meta ou determinado resultado em saúde; 
b) diminuição de sinistralidade ou utilização de procedimentos; 
c) tempo de permanência do consumidor na Operadora. 
 
 
 
Artigo 18 da RN 265/2011 ANS 
 
As Administradoras de Benefícios podem oferecer 
Programas para promoção da saúde e prevenção de riscos e 
doenças (Promoprev)? 
Não, as Administradoras de Benefícios não podem oferecer os programas, 
pois, não possuem produtos registrados na Agência Nacional de Saúde 
Suplementar – ANS tais quais as Operadoras de Planos de Saúde. 
Entretanto, além de incentivar que os consumidores de planos de saúde 
coletivos entrem nos programas oferecidos pelas Operadoras, as 
Administradoras de Benefícios podem auxiliar as empresas, os órgãos públicos 
e as entidades representativas a fazerem o acompanhamento e a aferição dos 
resultados obtidos. 
 
A quem o consumidor deve recorrer em caso de 
negativa de atendimento médico-hospitalar? 
A Operadora de Plano de Saúde é exclusivamente responsável por 
fornecer a cobertura assistencial, na forma prevista em contrato. É vedado à 
Administradora de Benefícios exercer essa atividade da Operadora. Portanto, o 
consumidor deve, primeiramente, procurar a Operadora do seu plano de saúde 
e exigir um protocolo de atendimento. A Operadora deverá informar ao 
consumidor, detalhadamente, em linguagem clara e adequada, e no prazo 
máximo de 48 (quarenta e oito) horas contado da negativa, o motivo da negativa 
de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo 
legal que a justifique. 
 
 
 
O consumidor poderá, ainda, solicitar à Operadora o envio da negativa por 
escrito, por correspondência ou meio eletrônico, também no prazo máximo de 
48 (quarenta e oito) horas. Artigos 2º, 3º e 4º da RN 319/2013 ANS. 
É proibida a negativa de cobertura em casos de urgência e emergência, 
respeitada a legislação em vigor. Artigo2°, § 2° da RN 319/2013 ANS. 
 
 
Fim do contrato do plano de saúde: Rescisão 
Nenhuma pessoa pode ser excluída do plano por causa da idade ou de sua 
condição de saúde. Ela só pode ser excluída em caso de fraude comprovada no 
preenchimento da declaração de saúde ou no caso de não pagamento das 
mensalidades por mais de 60 dias (consecutivos ou não) desde que seja 
comunicado até o 50º de inadimplência nos últimos 12 meses. 
 
As condições de rescisão devem constar do contrato do 
plano de saúde. 
• Nos planos coletivos, as regras para a rescisão ou a suspensão do 
contrato são negociadas entre a pessoa jurídica contratante do plano (por 
 
 
exemplo, empresa, sindicato, associação) e a operadora de plano de saúde. É 
importante que o beneficiário fique atento às regras estabelecidas no seu 
contrato. 
• A rescisão do contrato sem motivo, por qualquer das partes, somente 
poderá ocorrer após a vigência do período de 12 meses e mediante prévia 
notificação da outra parte interessada com antecedência mínima de 60 dias. 
 
Posso permanecer no plano coletivo depois de ser 
demitido ou me aposentar desde que: 
- Tenha contribuído para o pagamento de plano de saúde enquanto esteve 
empregado; 
- Não tenha sido admitido em novo emprego; 
- Assuma integralmente a mensalidade após o desligamento; e, 
- Tenha sido demitido ou exonerado sem justa causa. 
A pessoa demitida ou aposentada tem o direito de manter a condição de 
beneficiária individualmente ou com seu grupo familiar. 
Também é possível a inclusão de novo cônjuge e filhos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
BIBLIOGRAFIA 
 
Agência Nacional de Saúde Suplementar. Caderno de Informação da Saúde 
Suplementar da ANS: beneficiários, operadoras e planos. Rio de Janeiro: ANS; 
2007. 
 
Ugá MAD, Barbosa PR, Lemos SML, Vasconcellos MM, Gerschman S, Portela 
MC. Dimensionamento dos planos de saúde comercializados por hospitais 
filantrópicos no Brasil. Rio de Janeiro: ENSP/Fiocruz; 2004. [Acessado 2005 Dez 
28]. Disponível em: http:/ 
/www.ans.gov.br/portal/site/Biblioteca/biblioteca_topico_17702.asp 
 
Portela MC, Lemos S, Barbosa PR, Murat M, Ugá MAD, Gerschman S. 
Caracterização assistencial hospitalar filantrópica no Brasil. Rev. Saúde Pública 
2004; 38(6):811-818. 
 
ANS – Agência Nacional de Saúde: www.ans.gov.br Mensagens para a ouvidoria 
podem ser enviadas para: www.ans.gov.br/index.php/aans/central-de-
atendimento Atendimento por telefone: 08007019656 (reclamações e denúncias) 
 
SENACON-MJ – Secretária Nacional do Consumidor - Ministério da Justiça: 
http://portal.mj.gov.br 
 
Guia “PLANOS DE SAÚDE - CONHEÇA SEUS DIREITOS” - Reajuste de 
Mensalidade. 
 
Guia “PLANOS DE SAÚDE - CONHEÇA SEUS DIREITOS” - Carência, Urgência 
e Emergência, Doenças e Lesões Preexistentes. PUBLICAÇÃO: Agência 
Nacional de Saúde Suplementar – ANS. 
 
http://www.idec.org.br/uploads/publicacoes/publicacoes/folheto-plano-saude.pdf 
 
 
 
ATIVIDADES DE FIXAÇÃO 
 
1- Nossa Constituição Federal estipula a saúde como um direito social e o 
dever do Estado em garantir seu acesso universal e igualitário, por meio 
do SUS (Sistema Único de Saúde), que deve ser devidamente 
financiado de forma a assegurar os direitos previstos. A participação da 
iniciativa privada na saúde é permitida de modo complementar e 
suplementar ao sistema público. Essa frase é: 
a) Verdadeira. 
b) Falsa. 
 
2- O plano de saúde tem por finalidade: 
a) Garantir a assistência à saúde. 
b) Permitir o acesso e atendimento por profissionais ou serviços de 
saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, 
contratada ou referenciada. 
c) Trabalhar com todos os pacientes e permitir acesso a saúde. 
d) Nenhuma das respostas. 
 
3- O plano de saúde é um serviço oferecido por operadoras, empresas 
privadas, com intuito de prestar assistência médica e hospitalar. A lei 
9.656 de 1998 disciplinou as atividades das Operadoras de Plano à 
Saúde, pessoas jurídicas de direito privado constituídas sob a forma de 
sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, 
que operem produtos ou serviços de Plano Privado de Assistência à 
Saúde, conforme seu art. 1°, II. Essa frase está: 
a) Errada. 
b) Correta. 
 
 
4- É da competência da ___________ normatizar e fiscalizar qualquer 
modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da 
garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, 
hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de 
atividade exclusivamente financeira. Complete a frase: 
a) Operadora. 
b) ANS. 
c) Prestadora de serviço. 
d) Plano de saúde. 
 
5- Para obter autorizações de funcionamento, as operadoras de planos 
privados de saúde devem preencher requisitos fixados pela lei 
_________, conforme o art. 8°. Por exemplo, ter registro nos Conselhos 
Regionais de Medicina e Odontologia. Complete a frase: 
a) 9.658. 
b) 9.956. 
c) 9.656. 
d) Nenhuma das respostas. 
 
 
6- Os preços dos planos de saúde são determinados em função dos custos 
e da frequência de utilização dos procedimentos médicos. Decorrente 
disso, os preços dos planos podem variar de acordo com as faixas 
etárias dos beneficiários. Por exemplo, o preço de um plano para um 
indivíduo de 20 anos tende a ser mais baixo do que o preço cobrado 
para alguém de 60 anos. Isso porque uma pessoa idosa, em geral, 
precisa de cuidados médicos com mais frequência. Essa frase é: 
a) Verdadeira. 
b) Falsa. 
 
 
 
 
 
7- Os planos privados de assistência à saúde a serem ofertados pelas 
operadoras não devem ser registrados na ANS como condição para sua 
comercialização. Essa frase é: 
a) Verdadeira. 
b) Falsa. 
 
8- Após a Lei 9656/98, podemos afirmar que: 
a) Todas as operadoras passam a ser reguladas e fiscalizadas pela ANS. 
b) Os critérios de reajuste por faixa etária devem ser explicitados nos 
contratos. 
c) Os reajustes financeiros dos contratos individuais/familiares passam a 
ser previamente aprovados pela ANS. 
d) Todas as respostas estão corretas. 
 
 
9- ____________________: sociedades sem fins lucrativos, constituídas 
conforme o disposto na Lei n.º 5.764, de 16 de dezembro de 1971. 
Complete a frase: 
a) Cooperativa odontológica. 
b) Cooperativa médica. 
c) Filantropia. 
d) Nenhuma das respostas. 
 
 
 
 
 
10- O plano individual contempla apenas uma pessoa no contrato, que é o 
usuário titular do plano de saúde. Ele será o responsável pelo 
pagamento das mensalidades do plano de saúde. Existem ainda os 
tipos de planos: 
a) Plano de saúde familiar. 
b) Plano coletivo por adesão. 
c) Plano empresarial. 
d) Todas as respostas estão corretas.