Ginecologia part 2 -MAMAS, LESÕES MAMÁRIAS, CANCER DE MAMA, DOENÇA SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS , DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA AGUDA E CRÔNICA, SANGRAMENTO UTERINO,

Prévia do material em texto

Antonio Henrique Riquelme
 [Título do documento]
MAMAS
Desenvolvimento mamário
· Infância – mama rudimentar – poucos ductos
· Adolescência - estimulo hormonal - ramificação dos ductos e desenvolvimento de lóbulos
· Gestação – diferenciação final dos alvéolos (ácino) – funcional.
Anomalias do desenvolvimento mamário
· Amastia - ausência congênita de todas as estruturas mamárias, uni ou bilateral, associação com outras lesões
· Amazia - ausência da mama, mas presença do aréola e do mamilo, congênita ou iatrogênica
· Hiposmastia – desenvolvimento incompleto da mama, uni ou bilateral
· Simastia – confluência medial das mamas
· Atelia - ausência da aréola e do mamilo
· Politelia – mamilos acessórios na linha láctea
· Polismastia - mais de 2 glândulas mamárias, c/ou s/ CAM
· S de Poland – conj de alteraçõees restritas a parede torácica c/ ou s/alt na extremidade superior ispsilateral 
· Hipertrofia mamária – grande volume
· Ginecomastia – crescimento benigno de tecido glandular na mama masculina.
MÉTODOS RASTREIO/DIAGNÓSTICO
1) Mamografia: é o principal método de imagem utilizado no diagnóstico das doenças mamárias, sendo a primeira escolha para investigação de diversas alterações clínicas. É realizada por meio de uma radiografia realizada no mamógrafo.
2) Ultrassom: complementar à MMG em: mulheres de alto risco, para diferenciar lesões císticas de sólidas e em mamas densas de mulheres jovens (< 35 anos) e grávidas.
3) RNM: é um método considerado mais sensível e específico do que a MMG podendo ser utilizada quando as lesões não são bem vistas na MMG ou USG, no entanto, possui alto custo e grande quantidade de resultados falso-positivos.
4) PAAF: análise citológica 
5) Core-Biopsy: análise histológica
BI- RADS
- A partir do 4 -> biópsia, antes disso rastreamento de rotina ou exames seriados. 
- Grau 6 é tratamento.
I. MASTALGIA
- Dor com origem na mama, uni ou bilateralmente, focar ou difusa, constante ou intermitente. 
- Cíclica -> relacionada ao ciclo menstrual de caráter bilateral, difusa e mais intensa ao final da fase lútea.
- Acíclica -> sem relação com o ciclo menstrual.
Alterações funcionais benignas da mama -> dor e/ou modularidade mamária que aparece no começo da menacme, inicia-se ou intensifica-se no período pré-menstrual e tender a desaparecer com a menopausa.
II. MASTITE
Infecção no tecido mamário.
- Gestação ou puerperal -> Staphylococcus aureus -> aguda com eritema e calor difuso, aumento do volume mamário podendo ter sinais de infecção sistêmica como febre, mal estar, mialgia e leucocitose (Tratamento: Cefalexina 500mg via oral 12/¹2hrs por 7 dias, não suspende amamentação e se houver abscesso -> drenagem).
- Não puerperal -> Dor lenta, redicivantes, surgir em surtos, fumantes (Tratamento: tratar a infecção subjacente. Diagnóstico diferencial com o Cancer de mama inflamatório). 
III. FIBROADENOMA
Tumor único ou múltiplo, móvel e não fixo ao tecido adjacente, bem delimitada lobulado e de crescimento fibroelástico lento. Hiperplásico com componente estromal e epitelial.
- Comum entre 20-30 anos, 23% assintomáticas.
- US: imagem nodular circunscrita, ovalada, hipoecóide, com margens bem definidas e com maior eixo paralelo a pele, pode ocorrer reforço posterior e sombras laterais,
- Mamografia: imagem nodular circunscrita, ovalada de média densidade e eventualmente com calcificações grosseiras, com aspecto de “pipoca”. 
Tratamento: exérese cirúrgica simples quando <2cm.
IV. TUMOR LIFÓIDE
Tumor móvel, lobulado e indolor
- >40 anos, 80% benigno. Apresenta alta tendencia de recidiva local e pode sofrer degeneração maligna sarcomatosa.
- Hipercelularidade com crescimento rápido e a capacidade de atingir grandes volumes, bilateralidade e multicentricidade são excepcionais. 
VI. LIPOMA
Tumor constituído de células adiposas maduras e pode ocorrer em qualquer faixa etária. 
Quando contém estrutura ductais é chamado adenolipoma, e se possuem componentes vasculares e cartilagem madura é angiolipoma ou condrolipoma.
 Nódulo de dimensões variadas (1 a 20cm), amolecido e móvel. Margem bem definidas e não possui capsula verdadeira.
VII. ECTASIA DUCTAL
Dilatação dos ductos principais da região subareolar. Ocorre mais comumente na peri e pós-menopausa. 
VIII. DESCARGA PAPILAR
Quando espontânea deve ser investigada: aspecto leitoso, esverdeado, sanguinolento ou marrom?
LESÕES MAMÁRIA NÃO PROLIFERATIVA
I. CISTOS
São originados no ducto terminal da unidade lobular, definidos como estrutura com diâmetro maior que 3mm, com comportamento biológico lábil, podendo aumentar ou desaparecer, independente de medidas terapêuticas. 
- Nódulos palpáveis, de aparecimento súbito, contorno regular, móveis e dolorosos, podendo ser únicos ou múltiplos, unilaterais ou bilaterais. 
Simples:
Margens definidas reforço acústico posterior, não necessita de tratamento.
Complicados:
Apresentam ecos interno ao US e devem ser aspirados.
Complexos: 
Septações ou massas intracísticais (papiloma) e não se exclui tumor – excisão. 
LESÕES PROLIFERATIVAS SEM ATIPIA 
I. Hiperplasia ductal simples: proliferação desordenada no numero de células no espalho ductal central, mas que mantem as características citológicas de células benignas. 
II. Adenose esclerosante: processo proliferativo benigno que afeta a unidade lobular, caracterizada pelo aumento no número ou no tamanho dos componentes glandulares. 
III. Cicatriz radial ou lesão esclerosante complexa: são precursores do desenvolvimento de hiperplasia ductal atípica, hiperplasia lobular atípica e carcinoma ductal ou lobular invasivos. 
IV. Papiloma intraducal: são lesões epiteliais hiperplásicas do sistema ductal. Descarga papilar hemorrágica, espontânea, uniductal e unilateral. 
LESÕES PROLIFERATIVAS COM ATIPIA 
I. Hiperplasia atípica: são lesões proliferativas constituídas em parte por células neoplásicas semelhantes as dos carcinomas ductais in situ de baixo grau, aumento substancial no risco de cancer de mama bilateralmente. Proceder biopsia excisional. Considerar quimioprevenção (tomoxifeno/raloxifeno ou inibidores da aromatase). 
CANCER DE MAMA
A mamografia é o único exame cuja aplicação em programas de rastreamento apresenta eficácia comprovada na redução da mortalidade por câncer de mama.
O rastreamento de câncer de mama deve ser realizado anualmente, entre mulheres assintomáticas de risco habitual, a partir dos 40 anos até 74 anos (CBR e SBM) e dos 50 aos 69 anos uma vez a cada dois anos (OMS, INCA e MS).
 Em pacientes com mamas densas têm indicação de exame complementar com US.
RASTREAMENTO
BI-RADAS 2:
- Cisto oleoso, lipoma, linfonodo intra mamário, hamartoma, galactocele, fibroademona calcificado. 
BI-RADS 3:
BI-RADS 4:
MORFOLOGIA DAS CALCIFICAÇÕES
DISTRIBUIÇÃO DAS CALCIFICAÇÕES
- Assimetria focal e distorção arquitetural devem ser investigados. 
ACHADOS CLÍNICOS NÃO PALÁVEIS: 
- Derrame papilar: suspeito se espontâneo, unilateral, uniductal, cristalino ou sanguinolento. 
- Lesão descamativa do CAM -> Teste terapêutico com corticoide tópico por 1 semana e MMH de >40 anos. 
SINAIS E SINTOMAS
· Enrijecimento
· inchaço 
· ondulações
· sucos marcas e mudanças de textura
· mudanças de formato
· erosões e coceira
· vermelhidão 
· Secreções
· pele com textura de casca de laranja
· aparecimento de veias
· retração dos mamilos 
· caroço
· porém pode ser assintomático
· abaulamento da parte da pele, Edema de pele, eritema, sensação de massa ou nódulo, sensação de massa axilar
◻ Disseminação principal acontece via linfática
◻ Células malignas alcançam o LN sentinela
◻ Células malignas nos LN da cadeia axilar e mamária interna
◻ Formação de implantes metastáticos (Ossos,
pulmões, pleura, fígado, cérebro;).
◻ Crescimento lento 
TIPOS DE CANCER DE MAMA
· Carcinoma ductal in situ
· Carcinoma ductal invasivo
· Carcinoma lobular in situ
· Carcinoma lobular invasivo
· Carcinoma inflamatório
· Doença de Paget
· Carcinoma Medular
· Carcinoma Mucinoso
· Carcinoma Papilífero
· Tumor Filodes
CARCINOMA DUCTAL IN SITU (intraductal).
Grupo heterógeno de lesões com variado potencialde malignidade e apresentação clínica. 
- Não ultrapassa os limites da membrana basal e não invade o estroma. 
- Manifesta-se por microcalcificações na mamografia, nódulo ou derrame papilar. 
- Grau nuclear, tamanho, a presença de comedonecrose e as margens são preditores da recorrência local.
Tratamento: cirurgia conservadora + RTX, tomoxifeno e LN sentinela se comedonecrose, alto grau ou massa palpável. 
- 80-90% dos carcinomas mamários
-10-20 % são tipo especial (medular, tubular, etc) com melhor prognóstico
- Os demais são chamados de tipo não especial
- Nódulo sólido ou condensação do parenquima, com coloração acinzentada e endurecidos
- As lesões podem ser espiculadas ou circunscritas.
-A avaliação histológica dá a graduação em:
· G1: bem diferenciado
· G2: médio grau de diferenciação e
· G3: pouco diferenciado
CARCINOME LOBULAR IN SITU
Neoplasia lobular intraepitelial 
◻ Proliferação em 1 ou + ductos terminais e/ou acinos, de células pequenas e uniformes frouxamente ligadas
◻ É um marcador biológico de risco aumentado para um tumor invasivo
◻ Idade média do diagnóstico 45 anos
◻ Costuma ser multicêntrico
◻ 25% bilateral
◻ 20-25% evoluem a ca invasor
◻ Somente realizar biópsia excisional e controle semestral
◻ Tamoxifeno????
DOENÇA DE PAGET
- 0,7-4% dos cânceres de mama
- Alteração unilateral do mamilo e/ou aréola
- Vesículas recorrentes, exzema eritematoso crônico, lesão psoriática ou erosiva.
- Prurido e aumento da sensibilidade
- Lesão maligna subjascente; 65%intraductal e 30% ductal invasor
- Achado de céls claras grandes com núcleo atípico (células de Paget), concentradas na membrana basal da epiderme
- O prognóstico depende da presença ou não de lesões subjascentes.
CARCINOME INFLAMATÓRIO
- 1-3 % dos Carcinomas mamários
- Fenômenos inflamatórios da pele
- Uma das formas mais agressivas de câncer de mama
- Evolui para lesões ulcerativas
- Possui um carcinoma invasivo subjascente grande e central (ductal)
- Estadio T4d
- Mastite não responsiva a ATB.
FATORES PROGNÓSTICO
Características individuais
· Idade (qto menor pior)
· Menopausa
· Etnia (menor sobrevida em negras e hispânicas)
· BRCA1, BRCA2
Características do tumor
· Tipo histológico
· Grau tumoral
· Linfonodos axilares
· Tamanho do tumor
- Marcadores biolólógicos
· Receptores de Estrogênio e Progestagênio
■ RE + maior intervalo livre
■ RP + maior sobrevida total
· Her-2/neu - a superexpressão - aumenta o grau, a agressividade, a recorrência mortalidade
· Bcl-2, fat de crescimento epidérmico, p 53
ESTADIAMENTO TNM:
- Extensão da lesão, estado da axila, mama oposta e existência de metástase. 
A partir do T3NO -> avançado.
TRATAMENTO
Local: Cirurgia e radioterapia
Sistêmico: hormonioterapia, quimioterapia e imunoterapia. 
1) Cirurgia:
- Mastectomia radical ou conservadora -> Depende do tamanho do tumor e da mama. 
Indicações: doença multicêntrica, microcalcificações difusas, impossibilidade de obter margens livres, indisponibilidade de radioterapia complementar, contraindicação ao tratamento conservador, em homens, seguimento incerto e desejo do paciente. 
Técnicas: Halsted ou clássica -> mastectomia com ressecção da musculatura peitoral e linfadenectomia em monobloco. Pattey-Dyson -> ressa o pequeno peitoral e a linfadenectomia axiar em monobloco. Madden-Auchincloss -> presenva os peitorais e linfadenectomia em monobloco. Total ou simples -> só a mama com ou sem LN sentinela. 
· Carcinoma subclínico 0> utilização de guia metálica 
· Carcinoma in situ -> ressecção com margens amplas e libre maior ou igual a 10mm + Radioterapia ou mastectomia simples + radioterapia. 
· Tumor maior que 4cm -> mastectomia. 
· Se o tumor acometer até ¼ da mama – Tratamento conservador -> quadrantectomia. 
2) linfadectomia -> avaliar linfonodo sentinela. -> Esvaziamento axilar somente se 3 ou mais linfonodos comprometidos pelo cancer e com contraindicação de radioterapia, risco 4x maios de linfedema. 
3) Radioterapia -> mastectomia conservadora (quadrantectomia) + mastectomia com tumores t3 ou t4 ou > ou igual linfonodos comprometidos. 
Não precisa: se paciente mais que 65 anos, tumor menor que 3cms, linfonodo sentinela livre de neoplasia e receptores hormonais positivos e Her2 negativo. 
4) Hormonioterapia: 
Pré menopausa -> ooforectomia. 
- Tamoxifeno -> agonista parcial do estrogênio. (antagonista na mama) -> bloqueia a ação de estímulo pra proliferação celular.
- Agonista no endométrio -> chances de cancer de endométrio.
- Indicado na pré-menopausa, melhora sobrevida em 40% e aumenta os fogachos. 
Inibidores da aromatase: Inibe a produção de estrona na gordura periférica -> após a menopausa. 
5) Quimioterapia:
- Cancer de mama inicial -> QT adjuvante.
- Cancer de mama localmente avançado (T3N0) -> QT neoadjuvante. 
- Padrão -> adriamicina + ciclofosfamida + Taxol. 
- Adjuvante – após o tto cirúrgico Pré-menopausa com axila positiva
· Pré-menopausa com axila negativa, com tu >1 cm
· Pós-menopausa < 70 anos podendo-se optar pela
hormonioterapia em substituição a QTX
Neoadjuvante – antes do tto cirúrgico (melhora das condições locais para o tto cirúrgico)
· Monitorização in vivo da resposta tumoral
· Maior número de cirurgia conservadora
· Melhor tempo livre da doença sem melhora na sobrevida
6) Imunoterapia é pra paciente com HER3 3cruzes. 
 
DOENÇA SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 
SÍFILIS (LUES)
Treponema pallidum (espiroqueta) -> Transmissão sexual, hemática e vertical.
- Incubação 10-90dias (~21dias) -> lesões cutâneo-mucosas polimorfas com potencial de comprometer outros tecidos (cardiovascular e nervoso).
1) Sífilis Primária (Cancro Duro) (até 1 ano):
▫ 1-3 sem do contágio (até 90 dias)
▫ Úlcera única indolor, endurecida, circular, fundo liso e limpo, bordos infiltrados.
▫ Regressão de 3-8 semanas independente do tratamento.
▫ Infarto ganglionar (bubão sifilítico) indolor, móvel sem sinais flogísticos, 1-2 sem após o cancro, persiste por 6-7 sem e regride.
2) Sífilis Secundária:
▫ Lesões polimorfas
· Roséolas – pápulas ou lesões planas eritematosas que acometem tronco
· Sifílides – lesões papuloerosivas e hipertróficas de mucosas e mãos e pés 
▫ 6 sem – 6 meses do contágio
Sintomas:
● Mialgia, artralgia, mal-estar, febrícula
● Duração de 3-12 semanas e regride
Sífilis Latente:
▫ Assintomático
▫ Diagnóstico sorológico
▫ Período entre a manifestação secundária e terciária
3) Sífilis Terciária:
▫ Tardia e dependente do sistema imune
▫ 1/3 dos pacientes não tratados
· Goma
· Sífilis cardiovascular
· Neurossífilis.
Sífilis Congênita:
· Abortamento
· TPP
· Baixo Peso
· Cegueira/surdez
· Malformações
· Déficit cognitivo
· Dentes de Hutchinson.
Portador de sífilis congênita:
-Natimorto, RN, criança <2 anos de mãe com sífilis não tta ou inadequadamente tta
-RN com clínica de sífilis ou sorologia +, de mãe com teste reagínico +
-Criança <2 anos, com identificação do treponema em campo escuro
-RN com VDRL 4x maior que o da mãe, ou com aumento dos títulos ou ausência de queda após 6 meses.
DIAGNÓSTICO:
▫ Identificação do Treponema (lesão em atividade):
● Campo Escuro
● Coloração de lâmina
● Imunofluorescência direta.
TRATAMENTO:
· Penicilina
· ▫ Tetraciclina
· ▫ Doxiciclina
· ▫ Eritromicina
· Sempre tratar parceiro e Abstinência até cura
· ▫Repetir VDRL 3-6-9-12 meses
Tratamento imediato:
Gestantes; Vitimas de violência sexual; Pessoas com chance de perda de seguimento (que não retornarão ao serviço); Pessoas com sinais/sintomas de sífilis primaria ou secundaria; Pessoas sem diagnostico prévio de sífilis.
A reação de Jarisch-Herxheimer e um evento que pode ocorrer durante as 24 horas após a primeira dose de penicilina, em especial nas fases primaria ou secundaria. Caracteriza-se por exacerbação das lesões cutâneas – com eritema, dor ou prurido, mal-estar geral, febre, cefaleia e artralgia, que regridem espontaneamente após 12 a 24 horas. Pode ser controlada com o uso de analgésicos simples, conforme a necessidade, sem ser preciso descontinuar o tratamento.
INFECÇÕES DO TRATO REPRODUTIVO:
• Infeccoes endogenas (candidiase vulvovaginal e vaginosebacteriana);
• Infeccoes iatrogênicas (infecções pos-aborto)
• IST (tricomoniase, infeccao por C. trachomatis e N. gonorrhoeae).
1) CANDIDÍASE.
Candida albicans em 80%a 92% dos casos
Durante a vida reprodutiva, 10% a 20% das mulheres serão colonizadas por Candida spp., de forma assintomática.
Sintomas: prurido, ardência, corrimento geralmente grumoso, sem odor, dispareuniade introito vaginal e disúria externa.
Sinais: eritema e fissuras vulvares, corrimento grumoso, com placas aderidas a parede vaginal, de cor branca, edema vulvar, escoriações e lesões satélites, por vezes, pustulosas pelo ato de coçar.
Fatores de Risco:
· Gravidez
· Obesidade
· Diabetes mellitus (descompensado
· Uso de corticoides
· Uso de antibióticos
· Uso de contraceptivos orais
· Uso de imunossupressores ou quimio/radioterapia
· Alterações na resposta imunológica (imunodeficiência)
· Hábitos de higiene e vestuário que aumentem a umidade e o calor local
· Contato com substancias alergênicas e/ou irritantes (ex.: talcos, perfumes, sabonetes ou desodorantes íntimos)
· Infecção pelo HIV
Diagnostico diferencial:
· líquen escleroso
· vulvovestibulite
· dermatite vulvar
· vulvodinea
· vaginite citolitica
· vaginite inflamatoria descamativa formas atípicas de herpes genital reações de hipersensibilidade
2) VAGINOSE BACTERIANA
· Síndrome polimicrobiana - Não considerada DST – facilita aquisição de IST
· Ausência de Lactobacillus
Agentes: Gardnerella vaginallis, Peptostreptococcus, Provetella sp., Bacterioides sp., Mobiluncus sp
· Assintomática
· Queixas pós menstruais ou pós coito
Diagnóstico pelos critérios de Amsel.
I. pH vaginal >4,5
II. Leucorréia -> corrimento acinzentado, homogêneo e fino.
III. Whiff-test (KOH 10%) – “peixe podre”
IV. Exame a fresco -> presença de células alvos no exame microscópio a fresco da secreção vaginal.
(3 de 4 já possibilita o diagnóstico).
O padrão ouro é a coloração por Gram do fluido vaginal, que quantifica o número de bactérias e lactobacilos patogênicos, determinando então a presença ou não de infecção.
Tratamento – tto sintomáticas, gestantes, DIU, comorbidades
· Metronidazol
· Clindamicina
3) TRICOMONÍASE
• Trichomonas vaginallis
• 4-35 % das vulvovaginites
• Incubação de 4-28 dias
• Secreção vaginal abundante, bolhosa, amarelo esverdeada, pruriginosa, com hiperemia e edema vulvar, disúria, polaciúria e dor suprapúbica.
Diagnóstico pelo exame a fresco (organismos flagelados ovóides e móveis)
Tratamento:
▫ Metronidazol
▫ Tinidazol
4) GONOCOCCIA (BLENORRAGIA) / Gonorreia. 
• Neisseria gonorrhoeae (diplococo Gram negativo)
• Contato sexual, fômites, vertical
• 25milhões infecções/ano/mundo (OMS)
• Infecção de mucosas (ep. colunar ou transição) – cervice, reto, orofaringe
• 4-7 dias de incubação
• Facilita a infecção pelo HIV, causa DIP, infertilidade tubária, gestação ectópica e dor pélvica crônica.
As sintomática (60-80%) - Sinais e sintomas genitourinários
· Secreção mucopurulenta
· Dor pélvica/dispareunia
· Sangramento irregular
· Colo friável/hiperemia
· Disuria/polaciúria
· DIP
Diagnóstico:
▫ Cultura da secreção (Thayer-Martin, imunofluorescência ou Gram)
Tratamento:
· Ciprofloxacin
· Ofloxacin
· Ampicilina + Probenecide
· Ceftriaxone
· Tianfenicol
· Sempre tratar parceiro
5) CANCRO MOLE (CANCRÓIDE/ÚLCERA DE DUCREYI)
• Haemophilus ducreyi (cocobacilo Gram negativo)
• Incubação 2-5 dias
• Freqüente associação com sífilis e herpes
• Diagnóstico pela identificação do agente em cultura específica.
Assintomática
• Pápula que progride para úlcera única ou múltipla, dolorosa, bordos amolecidos e escavados, com fundo purulento e fétido
(infecção secundária), destruição local importante.
• Adenopatia (bubão cancróide) com supuração frequente.
6) LINFOGRANULOMA VENÉREO
• Chlamydia trachomatis (bactéria Gram negativo, sorotipos L1, L2, L3)
• 7-21 dias de incubação
• Doença infecciosa sistêmica crônica
• Causa dano ao sistema linfático que drena a infecção.
Fases evolutivas:
▫ Primeira: ponto de inoculação – úlcera indolor, precoce e fugaz
▫ Segunda: linfadenite inguinal crônica (após 4 dias) podendo supurar em 2 semanas
▫ Terceira: processo supurativo com áreas de fibrose cicatricial, formando fístulas – elefantíase e estenose.
Tratamento (14 dias):
· Doxiciclina
· Tetraciclina
· Eritromicina
· Tianfenicol
· Sempre tratar parceiro
· OBS: o tratamento cura a infecção, mas podem ficar cicatrizes.
7) CHLAMÍDIA TRACOMATIS 
• Chlamydia trachomatis (bactéria Gram negativo, sorotipos D a K)
• 30-50% das uretrites não gonocócicas
• Apresentação:
- Assintomáticas
· DIP
· Infertilidade tubária
· Uretrite
· Encocervicite mucopurulenta.
Tratamento (7 dias):
· Doxiciclina
· Axitromicina
· Eritromicina
· Sempre tratar parceiro
· Testar sorologia para HIV e sífilis.
8) DONOVANOSE (GRANULOMA INGUINAL)
• Calymmatobacterium granulomatis (bacilo Gram negativo, intracelular)
• Incubação de 3-6 meses
• Lesão nodular única ou múltipla, que ulcera – lesão bem definida
de crescimento lento e sangrante
• São indolores, autoinoculáveis, raraente associadas a adenopatia.
• A forma mais comum é ulcerovegetante com abundante tecido de granulação e sangramento fáci
• Evolui para destruição tecidual com cicatrizes retráteis, deformantes e estase linfática.
Tratamento (21 dias):
· Doxiciclina
· Sulfamexazol/trimetroprim
· Tianfenicol
· Eritromicina
· Ciprofloxacin
· Azitromicina
· Investigar parceiros
· Tto cirúrgico para lesões extensas.
9) MICOPLASMA
• Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum (bactérias procarióticas Gram negativas – sem parede celular)
• 15-95% das mulheres sexualmente ativas podem ser portadoras
• Causa de aborto e infertilidade
Diagnóstico:
▫ Cultura, imunofluorescência direta, ELISA.
Quadro clínico:
· Alterações respiratórias e urogenitais, afetando mucosas e colonizando epitélio
· Uretrite
· Vaginite e cervicite
· DIP
Tratamento
· Doxicilina
· Tetraciclina
· Minocilcina
· Tianfenicol
10) HERPES SIMPLES 1 E 2
DNA vírus
Trofismo mucocutâneo e núcleos neuronais -> IST ulcerativa + frequente
Transmissão não sexual é rara -> Doença recorrente e incurável
Primo-infecção + intensa
Episódios iniciais
· Lesões múltiplas, bilaterais
· Dor
· Linfanodopatia inguinal dolorosa
· Vesícula – pústula – úlcera – crosta
· Disúria/retenção urinária
· Parestesia sacra
· Febre/mal estar/mialgia
· Meningite asséptica
Recidivas
Prodromos (1h-2dias) parestesia, dor e prurido
- 4 dias de disseminação 10 dias de cicatrização
Fatores desencadeantes:
· ▫ Trauma
· ▫ Estresse
· ▫ Doenças sistêmicas
· ▫ Alterações imunes
· ▫ Menstruação
· ▫ Exposição a extremos de temperatura
Tratamento visa:
· Encurtar o curso
· Diminuir a intensidade
· Diminuir os episódios
• Aciclovir
• Fanciclovir
• Valaciclovir
▫ Analgesia e limpeza (risco de infecção secundária)
11) MOLUSCO CONTAGIOSO
Poxvírus (maior vírus infectante)
• Contato direto + frequente em crianças e imunossuprimidos
• Pequenas pápulas 3-6mm, semiesféricas, isoladas, bem delimitadas, rósea, com centro umbelicado e base levemente eritematosa
• Tratamento por destruição local.
HPV
• Condiloma Acuminado: -> HPV 6 e 11
-> Lesões papilomatosas, carnosas e úmidas, em especial no períneo, mas podem aparecer em qualquer revestimento cutâneo ou mucoso.
Transmissão sexual, vertical, contato com verrugas.
Tratamento: local.
Prevenção
· Abstinência sexual
· Redução no número de parceiros
· Preservativo masculino
· Preservativo feminino
· Vacinação (HPV).
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA
É considerada um conjunto de processos inflamatórios da região pélvica devido à propagação de micro-organismos a partir do colo do útero e da vagina para o endométrio, as tubas, o peritônio e as estruturas adjacentes.
Fatores de risco
· Idade (jovem)
· Baixo nível sócio econômico
· Comportamento sexual e Múltiplos parceiros sem uso de preservativo
· IST passada ou atual
· DIU (Cu)
· Manipulação uterina
· Tabagismo.
Quadro clínico:
Grande variação na intensidade e duração dos sinais e sintomas:
• Dor pélvica, anexial e a mobilização do colo
• Metrorragia, spotting, irregularidade
• Dispaureunia
• Corrimentos
•Assintomática.
Diagnóstico
· Anamnese e exame físico
· Laboratórial (quando houver dúvida)
· HMG, VHS/PCR, EAS
· Culturais de cérvice uterina
· VDRL e Clamídia
· BHCG
· USTV, TC, RNM
· Culdocentese
· Biopsia endometrial
· Laparoscopia.
Diagnóstico diferencial
· Apendicite aguda
· Gravidez ectópica
· Aborto séptico
· Torção ou ruptura de cistos ovarianos
· Torção de mioma
· Endometriose
· Infecção urinária
· Litíase renal
· Síndrome do intestino irritável
TRATAMENTO
1) Ambulatorial
2) Hospitalar: 
Critérios de internação:
· *Suspeita de abscesso pélvico ou tubo ovariano
· *temp >38º C com quadro grave
· *Peritonismo/Sepse
· *Confirmação do diagnóstico
· *Intolerância ou falha do tratamento oral
· *paciente sem condições de seguir tto
· *Imunossuprimidos.
COMPLICAÇÕES
Precoces:
· Peri-hepatite - Fitz-Hugh-Curtis
· Abscesso tubo ovariano
· Morte
Tardias:
· Infertilidade
· Ectópica
· Dor pélvica crônica/ dispaureunia – aderências
· DIP recorrente (25%)
DOR PÉLVICA CRÔNICA
· Dor não cíclica, com duração de pelo menos 6 meses e severa o suficiente para causar limitação ou requerer tratamento médico.
· 10% dos encaminhamentos ao ginecologista.
· Atentar para dor crônica não pélvica, distúrbios psicológicos e histórico de abuso.
Ginecológicas
· Endometriose
· Adenomiose
· Aderências pélvicas
· SOP
Urológicas
· Cistite intersticial
Gastrintestinais
· Síndrome do cólon irritável
· Doença inflamatória intestinal
· Constipação crônica
Músculoesqueléticas
· Disfunção do assoalho pélvico
· Dor miofascial
· Fibromialgia
· Aderências
Neurológicas
· Neuralgia pós herpética
· Congestão pélvica.
1) Dismenorréia primária - inicia meses após a menarca, caráter cíclico, com duração de até 72 h, concomitante ao fluxo menstrual. Tipo cólica Suprapúbica com irradiação lombar.
2) Dismenorréia secundária- surge anos após a menarca, dura todo o período menstrual com intensidade crescente.
DIAGNÓSTICO:
· USTV
· RM
· US parede abdominal
· Urina tipo I e cultura de urina
· US vias urinárias
· Cistoscopia
· Urodinâmica
· Sangue oculto nas fezes
· Colonoscopia
· Laparoscopia
MEDIDAS TERAPÊUTICAS
· Fisioterapia pélvica
· Exercício físico, reabilitação, acupuntura, terapia cognitivo comportamental
· Intervenções psicológicas
Medicamentos
· AINES
· Opióides
· Progestágenos
· Antidepressivos (amitriptilina)
Cirurgia
· Adesiólise
· Ablação
· Histerectomia.
1) ENDOMETRIOSE
Uma doença inflamatória crônica caracterizada pela implantação e crescimento de tecido endometrial fora do útero.
· 1921 Sampson descreveu cistos ovarianos de “chocolate”.
· Prevalência de 5-15% das mulheres em idade reprodutiva
· Associação com infertilidade em 20-50% dos casos
· 70-90% associação com dor pélvica crônica
· Parece não haver relação entre idade de diagnóstico, sintomatologia e gravidade.
Etiopatogenia
· Fluxo retrógrado + fatores genéticos, imunológicose anatômicos;
· Via linfática;
· Via hematogênica;
· Metaplasia celômica
· Reação inflamatória e formação de endometriomas gerando alterações anatômicas e funcionais que se refletem no surgimento de dor crônica e/ou infertilidade.
Características favoráveis
- Alteração no funcionamento celular
· Menor tendência a apoptose
· Cel com propriedades invasivas
· Expressão aumentada da aromatase
· Atuação disfuncional de fatores de crescimento, favorecendo proliferação celular e angiogênese
- Características inflamatórias
· Modificação na expressão do antígeno leucocitário humano e reconhecimento pelo sistema imunológico
· Menor ação das células NK
· Ação na quantidade / concentração/atividade dos
macrófagos.
Quadro Clínico
 História da dor
· Dismenorréia intensa – dor no hipogástrio durante o fluxo menstrual, agravamento progressivo
· Dor pélvica crônica – >6 meses, ciclica ou não, uni ou bilateral, difusa ou localizada
· Dispeureunia profunda – dor pélvica durante o coito
· Disquesia menstrual – dor associada a evacuação
· Disúria menstrual – dor associada ao urinar.
História menstrual
· Menarca precoce – < 11 anos
· Polimenorréia – ciclos curtos < 25 dias
· Menorragia – aumento do volume > 80ml e tempo >7 dias
· Hematoquesia, hematúria menstruais - sangramentos provenientes de outros sítios
História reprodutiva
· Menacme – idade reprodutiva
· Nuliparidade – gravidez é fator de proteção
· Infertilidade – 20% falha de gestação após 12 meses
· Dor após a interrupção do ACO
Exame ginecológico
· Normal
· Útero retrovertido com fixação
· Massa pélvica retrouterina ou anexial com fixação
· Nódulos ou espessamentos no fundo de saco
· Hiperalgesia (pontos de gatilho) no fundo de saco
· Toque retal - fixação e infiltração no reto.
História familiar
· Padrão hereditário poligênico e multifatorial
· Risco 5 x maior com parente de 1º grau
Hábitos de vida
· Fumo ????
· Cafeína
· Consumo moderado de álcool
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
· Síndrome do intestino irritável
· Doença inflamatória pélvica
· Cistite intersticial
· Câncer de ovário
· Câncer de intestino
Localização anatômica e resposta inflamatória a estas lesões são responsabilizadas pelos sinais e sintomas associados à endometriose.
O padrão ouro de diagnóstico: Laparoscopia com inspeção direta da cavidade e visualização dos implantes, não necessitando de biópsia para confirmação histopatológica.
· Ampliação visual e iluminação
· Diagnóstico diferencial
· Permite biópsia e tratamento cirúrgico imediato
· Menor formação de aderências e morbidade
· Documentação precisa das lesões (tipo localização, pigmentação e extensão).
Histopatologia
· Glândulas endometriais e estroma com ou sem macrófagos carregados de hemossiderina.
· O achado positivo confirma e a histologia negativa não exclui.
· Deve ser feita para diagnóstico diferencial e em casos de endometriomas (>3cm)
Classificação
Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva revisada (rASRM)
· Número de implantes
· Tamanho
· Profundidade (>5mm)
· Localização
· Aderências
· Coloração
· Fibrose
ESTADIAMENTO
I. Estágio 1 (mínima): implantes isolados e sem aderências significantes
II. Estágio 2 (leve): implantes superficiais com menos de 5 mm sem aderências significantes
III. Estágio 3 (moderada): múltiplos implantes, aderências peritubárias e periovarianas evidentes
IV. Estágio 4 (grave): múltiplos implantes superficiais e profundos, incluindo endometriomas, aderências densas e firmes
EXAMES ADICIONAIS
· USTV-> Cistos com aspecto flocoso, cápsula pobremente vascularizada e com IR elevado
· TC e RNM-> Implantes retroperitoneais, endometriomas e processos aderênciais 
· CA 125-> Útil para monitorar recorrência
· Retossigmoidoscopia
· Cistoscopia
TRATAMENTO
Tratamento clínico: Se baseia na indução de atrofia do tecido ectópico com interrupção do ciclo de estimulação e sangramento
Medicamentoso:
· Progestágenos: AMP 30mg/d, conforme resposta.
· DIU com levonorgestrel
· ACO contínuo
· ACO cíclico
· Gestrinona : 2,5 mg 2x/sem
· Danazol: 200mg 2x/d, até 800mg
· Agonistas GnRH: 3=6 meses, menor perda óssea (A) (Hornstein et al., 1995)
· Inibidores da aromatase, SERM (Raloxifeno)...
· Dienogeste (Allurene) 2mg /dia.
Tratamento empírico da dor associada à endometriose, sem diagnóstico definitivo: 
· Aconselhamento;
· Analgesia;
· Educação alimentar e atividade física;
· Progestágenos ou ACO contínuo ou cíclico 3/3
· Acunpultura
· Terapia cognitiva
TRATAMENTO CIRÚRGICO:
· Ao mesmo tempo da VLP diagnóstica
· Desde vaporização/cauterização, lise de aderências, até a pan-histerectomia (medida extrema).
· Endometriomas devem ser totalmente retirados, especialmente se maiores de 3cm
· Tratamento hormonal antes ou após: sem efeito no controle da dor ou na recorrência. 
2) ADENOMIOSE
Adenomiose é uma alteração benigna do útero que histologicamente se caracteriza pela invasão benigna do endométrio no miométrio
 Fatores de risco
• idade entre 40 e 50 anos;
• menarca precoce (menos de 10 anos de idade);
• ciclos menstruais curtos (menos de 24 dias de intervalo);
• uso prévio de contraceptivos hormonais e tamoxifeno;
• índice de massa corporal elevado;
• multiparidade (mais de duas gestações);
• históriade abortamento;
• manipulações uterinas prévias (curetagens, miomectomia, entre outras).
Teorias
· invasão direta do miométrio pelo endométrio
· participação de resquícios embrionários de remanescentes mullerianos pluripotentes
· invaginação da camada basal no sistema linfático intramiometrial
· células-tronco oriundas da medula óssea.
DIAGNÓSTICO
- USTV - aumento do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globoso, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecóicos ou focos hiperecogênicos no miométrio e estrias radiadas partindo do endométrio.
- RM - Zona juncional com espessura acima de 12 mm é considerada diagnóstica de adenomiose.
Tratamento
· anticoncepcionais orais combinados;
· progestagênios isolados orais ou injetáveis;
· sistema intrauterino de levonorgestrel;
· análogos do GnRH;
· Histerectomia
· Embolização de a. uterinas.
SANGRAMENTO UTERINO
· P – Pólipo
· A – Adenomiose
· L – Leiomioma
· M – Malignidade endometrial
· C – Coagulopatia
· O – disfunção OvulatóriaI – Iatrogênica
· N – causas Não cassificadas.
POLIPOS
Uma projeção digitiforme de tecido glandular, representando hipertrofia focal desse tecido, com pedículo vascular
◼ Cervicais ou endometriais
◼ Únicos ou múltiplos
◼ Multíparas entre 40 e 65 anos
◼ Malignização em 1,5 % dos casos
◼ Assintomáticos ou causa de SUA/ sinusiorragia
◼ Causa de infertilidade.
Diagnóstico: clínico, US, HSG,histeroscopia.
Tratamento: 
· Conservador (<10 mm / assintomática)
· Excisão direta (torção)
· Excisão por histeroscopia
· Histerectomia.
LEIOMIOMAS
Neoplasias benignas do músculo liso uterino, contendo quantidades variáveis de tecido conjuntivo fibroso.
◼ Até 40% das mulheres
◼ Intramurais x submucosos x subserosos
◼ Sésseis ou pediculados
◼ Aparecem na menacme, aumentam na gravidez e regridem na menopausa ->> Maioria assintomática
◼ Sintomas são relacionados ao número, tamanho e localização - SUA, sensação de peso, dor, dismenorréia, desconforto urinário ou evacuatório...
Diagnóstico: exame físico e US
Tratamento
· Acompanhamento
· Clínico (melhora sintomas)
· Progestágenos
· ACO
· AINES
· Danazol e gestrinona
· SERMS
· Análogos do GnRH
 Cirúrgica:
· Miomectomia
· Histerectomia
· Embolização.
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL (SUA) 
é definido como perda menstrual excessiva, caracterizada por alteração para mais em um dos parâmetros quantidade ou volume, duração ou frequência, com repercussões físicas, emocionais, sociais, materiais e na qualidade de vida das mulheres, que podem ocorrer isoladamente ou em combinação com outros sintomas.
I. Agudo: um episódio de sangramentouterino intenso que necessite de intervenção imediata. 
II. Crônico: as alterações no padrão de sangramento menstrual persistem por pelo menos seis meses.
Diagnósticos diferenciais
◼ Gestação
◼ Medicamentos e iatrogenia
· Anticoagulantes, SERMS, antipsicóticos...
· TH, ACO, CTC, tamoxifeno, Levotiroxina...
◼ Doenças Sistêmicas
· Hiperplasia adrenal
· Discrasias sanguineas/coagulopatias
· Hepatopatias
· Supressão hipotalâmica
· Estresse/ treino físico
· Adenoma de hipófise ou hiperprolactinemia
· SOP
· Nefropatia
· Tireoidopatias.
SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL
◼ Trata-se de um diagnóstico de exclusão
◼ Tem origem endometrial atribuída a mecanismos neuroendócrinos que controlam a menstruação.
1) Sangramento por deprivação estrogênica:
▪ Após ooforectomia bilateral, descontinuidade de TH ou no meio do ciclo por queda pré-ovulatória do estrogênio.
2) Sangramento por disruptura estrogênica:
▪ Endométrio proliferado com vascularização insuficiente, inicia pequenas áreas de necrose focal (spottings)
3) Sangramento por disruptura progestogênica:
Progestogênios em doses altas prologadas levam a sangramento intermitente de duração variável.
4) Atrofia endometrial
▪ Descamação irregular do endométrio na presença de níveis muito baixos de estrogênio.
Pode ser exclusivamente clínico
Exames complementares:
· US
· HSG
· Citologia / Biópsia de endométrio
· Histeroscopia 
TRATAMENTO:
◼ Objetivo de restaurar o controle hormonal
Tratamento não hormonal
· AINES – ibuprofeno, ac mefenêmico
· Antifibrinolíticos - Ac. Trenexâmico
Tratamento hormonal
· Progesterona
· ACO
· Estrogênios
· SIU levonogestrel
· Antiandrogênios
· Agonistas GnRH
Tratamento cirúrgico
· Ablação endometrial
· Curetagem
· Histerectomia
1) Quanto às recomendações para o tratamento de mulheres com endometriose. Assinale V para verdadeiro e F para falso:
( ) o tratamento medicamentoso apresenta bons resultados para o tratamento da infertilidade ; associada à endometriose.
( ) pacientes com estágios iniciais de endometriose pela videolaparoscopia, após cauterização das lesões podem se beneficiar com ciclos de estimulação de ovulação com ou sem inseminação intrauterina;
( ) as pacientes devem ser tratadas por equipe multidisciplinar (ginecologista, urologista, proctologista, psicólogo, fisioterapeuta, psiquiatra, etc).
F, F, V
Analise os fatores abaixo:
I. Genético
II. Hormonal
IIl. Imunológico
IV. Inflamatório
Quais provavelmente fazem parte da fisiopatologia da endometriose:
TODOS
Paciente diagnosticada como portadora de gonorreia deve ser tratada concomitantemente para:
a) Tricomonas
b) Sífiis
c) Candidiase
d) Clamídia
e) Vaginose bacteriana
Constituem critérios diagnósticos de vaginose bacteriana, exceto:
a) Presença de Gardnerella vaginallis
b) Teste das aminas positivo
c) pH vaginal menor que 4,5
d) Corrimento branco-acinzentado e odor fétido acentuado depois do coito.
e) Presença de células alvo ao esfregaço vaginal
Paciente com queixas de corrimento fétido, ardor vaginal, dor ao coito. Ao especular, corrimento amarelado bolhoso com epitélio cérvico-vaginal friável e hiperemiado. O diagnóstico prováve! é:
a) Clamidiase
b) Trichomoniase
c) Candidiase vaginal
d) Gonorreia
e) Vaginose bacteriana.
A imagem representativa do exame de histerossalpingografia abaixo, demonstra trompa uterina direita dilatada, principalmente em sua porção distal, com persistência de contraste e sem extravasamento para a cavidade abdominal. Quanto à propedêutica da infertilidade, assinale a INCORRETA:
A causa mais frequente de leões das tubas são processos inflamatórios, decorrentes de infecções por Clamydia, Mycoplasma e Gonococo (V)
Entre as causas não infecciosas de lesão das trompas, a mais comum é a endometniose. (V)
A videolaparoscopia permite a lise de aderências pélvicas e tem vantagens sobrea laparotomia (V)
A histerossalpingografia tem como função unicamente a avaliação da permeabilidade tubária bilateral (V)
A estrutura onde predominantemente se iniciam os tumores malignos da mama é:
a) Seio lactifero
b) Unidade dúctulo-lobular terminal
c) Lobo mamário
d) Ducto lactífero