Caso 9- Cistite

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Entender os principais tipos de ITU baixa e os seus agente etiológicos mais comuns
A infecção do trato urinário (ITU) caracteriza¬-se pela colonização de microrganismos invadindo qualquer estrutura desse trato. Caracteriza-se pela presença de microorganismos nas vias urinárias, habitualmente, bactérias, seja na bexiga, próstata, sistema coletor ou rins
Incidência: varia de acordo com a faixa etária. 
É mais comum no sexo masculino, no primeiro ano de vida, devido à maior incidência de malformações congênitas, como válvula de uretra posterior. Após tal período, passa a ser mais frequente no sexo feminino. Na idade pré-escolar, tende a ser de 10 a 20 vezes maior em crianças do sexo feminino. No adulto, a frequência de ITU aumenta, também, com predomínio no sexo feminino, com picos de incidência, no início, ou relacionado com atividade sexual, na gestação e na menopausa. A incidência volta a aumentar no sexo masculino após a 5ª e 6ª década de vida, devido a problemas da próstata. A menor incidência de ITU, no sexo masculino, deve-se a fatores anatômicos: uretra mais longa, atividade bactericida do fluido prostático e ambiente periuretral mais úmido. No sexo feminino, além da uretra mais curta, há, também, maior proximidade do ânus com a uretra e o vestíbulo vaginal, o que possibilita a colonização destes por enterobactérias que, habitualmente, causam ITU.
A ITU é classificada em complicada e não complicada. 
A ITU não complicada é no paciente com as seguintes características
· sexo feminino, não grávida;
· ausência de alterações anatômicas do trato urinário;
· ausência de alterações funcionais do trato urinário; 
· ausência de cateteres urinários; 
· ausência de alterações da imunidade; 
· adquirida na comunidade
A ITU complicada associa-se com condição subjacente que eleva o risco de falha terapêutica: 
· sexo masculino; 
· obstrução urinária; 
· alterações anatômicas do trato urinário; 
· alterações funcionais do trato urinário;
· patógeno multirresistente; 
· corpo estranho; 
· imunossupressão; 
· cateteres urinários; 
· presença de cálculos urinários e/ou nefrocalcinose
ITU pode ainda ser classificada quanto à relação com outras infeções urinárias em ITU primária ou ITU recorrente. A ITU recorrente caracteriza-se pela existência de 2 ou mais episódios de infeção urinária sintomática no período de 6 meses 
1. infeção não resolvida: A infeção não resolvida tem como causas o uso de doses subterapêuticas de agentes antimicrobianos, a deficiente adesão à terapêutica ou a presença de microrganismos resistentes à antibioterapia instituída.
2. persistência bacteriana: A persistência bacteriana pode relacionar-se com situações patológicas que condicionem perpetuação da ITU como, por exemplo, a litíase renal.
3. re-infeção. A re-infeção deve-se à aquisição de microrganismos da flora periuretral, perineal ou retal que condicionam uma nova infeção
As ITU podem ser classificadas em: 
· altas: envolvem o parênquima renal (pielonefrite) e/ou os ureteres (ureterites);
· baixas: envolvem a bexiga (cistite) e a uretra (uretrite). Nos homens, eventualmente, podem acometer a próstata (prostatite) e o epidídimo (epididimite).
 
Cistite é uma infecção e/ou inflamação da bexiga. Em geral, é causada pela bactéria Escherichia coli, presente naturalmente no intestino e importante para a digestão, mas outros micro-organismos também podem provocar cistite
 
Uretrite é a inflamação ou infecção da uretra, ducto que transporta a urina para fora do corpo e, nos homens, também o sêmen. Na maioria dos casos surge como consequência de infecções sexualmente transmissíveis (IST), principalmente gonorreia ou clamídia, afetando homens e mulheres.
Prostatite é caracterizada como uma inflamação da próstata. Durante o quadro, há um crescimento anormal da glândula reprodutiva masculina. Quando ela ocorre, a passagem da urina é dificultada. Além disso, o homem sente desconfortos, dores e outros sintomas que explico adiante neste conteúdo.
Epididimite é a inflamação do epidídimo, ocasionalmente acompanhada por inflamação dos testículos (orquiepididimite). Dor escrotal e edema ocorrem geralmente unilateralmente.
AGENTES ETIOLOGICOS
As ITUs não complicadas superior e inferior são mais frequentemente causadas por Escherichia coli, presente em 70% a 95% dos casos, e Staphylococcus saprophyticus, presente entre 5% a mais de 20% dos casos.
Escherichia coli
Uma bactéria bacilar Gram-negativa que se encontra normalmente no trato gastrointestinal inferior A bactéria Escherichia Coli habita por natureza o intestino humano sem causar nenhum tipo de doença ou agressão. Contudo, existem algumas variações dessa bactéria que podem ser nocivas à saúde humana.
1. flagelo ou antígeno “H”, responsável pela motilidade da bactéria; 
2. cápsula ou antígeno “K”, que confere resistência à fagocitose;
3. polissacarídios ou antígeno “O” sempre presentes na membrana externa da bactéria, que são determinantes antigênicos de anticorpos específicos,
4. fímbrias ou pili ou adesinas, responsáveis pela adesão da bactéria ao urotélio e transmissão de informação genética a outras bactérias via DNA dos plasmídios
· Os genes das ECUP apresentam fatores de virulência como adesinas, protectinas, sideróforose toxinas.
· Esses fatores facilitam a fixação das bactérias no urotélio e causam lesão tecidual.
· A adesão ao urotélio está associada a fímbrias ou pilli, filamentos proteicos que existem na superfície de bactérias Gram-negativas uropatogênicas.
· As bactérias possuem estruturas e substâncias flagelares (antígeno H), capsulares (antígeno K) elipopolissacarídeos (antígeno O), responsáveis pela motilidade, a resistência à fagocitose e a antigenicidade, respectivamente.
· A permanência de algumas cepas no urotélio da bexiga forma um biofilme, que pode explicar a recorrência das infecções e resistência à resposta imune.
Quando a ITU é adquirida no ambiente hospitalar, em paciente internado, os agentes etiológicos são bastante diversificados, predominando as enterobactérias, com redução na frequência de E. coli (embora ainda permaneça habitualmente como a primeira causa), e um crescimento de Proteus sp, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella sp., Enterobacter sp., Enterococcus faecalis e de fungos, com destaque para Candida sp.8,
Compreender a fisiopatologia da Cistite e suas manifestações clinicas
A cistite, também chamada de infecção urinária baixa, é uma doença inflamatória ou infecciosa da bexiga urinária, órgão responsável pelo armazenamento da urina antes de sua eliminação para o meio externo. A cistite, geralmente, é desencadeada pela colonização da bexiga por bactérias presentes em nosso intestino, sendo a principal delas a Escherichia coli."
CAUSAS CISTITE
Sexo feminino
Anatomicamente a vagina e a entrada da uretra feminina ficam muito próximas ao ânus, favorecendo as bactérias a alcançarem a bexiga. Dentre as causas da cistite, a higiene após a s evacuações, é apontada com a vilã dentre essa infecção.
Refluxo uretrovesical
Situação em que a urina volta para a bexiga depois de ter percorrido uma parte da uretra (onde há bactérias).
Gravidez
Alterações na pelve, hormonais e imunológicas levam mulheres grávidas a terem maior predisposição à infecção do que uma mulher não grávida. Apesar de urinar com mais frequência, elas não conseguem esvaziar a bexiga totalmente, essa urina residual pode favorecer um crescimento de bactérias, aumentando o risco de cistite.
Cistite na menopausa
Com a perda de hormônios pela mulher na menopausa a vagina, uretra e a bexiga perdem proteção, a acidez do PH muda facilitando a proliferação de bactérias ficando ainda mais vulnerável a cistite e outras infecções do trato urinário.
FISIOPATOLOGIA
O trato urinário é normalmente um meio estéril. Existem essencialmente três vias de infeção a ascendente, a hematogénea e a linfática. A maioria dos microrganismos causadores de ITU tem origem na flora comensal do trato gastrointestinal e atinge o trato urinário por via ascendentea partir da uretra até à bexiga, por vezes até o rim. A ITU de origem hematogénea ou linfática constitui uma minoria, com exceção dos casos de urosépsis nos recém-nascidos.
Via ascendente 
As bactérias estabelecem a infecção subindo a partir da uretra par a bexiga, podem vir da flora fecal que colonizam a área periuretral pos teriormente entram na bexiga por meio da uretra. É a mais frequente, principalmente em mulheres (pela menor extensão da uretra) e em pacientes submetidos à instrumentação d o trato urinário
Via hematogénea 
É a principal via de infeção do trato urinário nos recém nascidos, condicionando na maioria as vezes um quadro infecioso sistémico – urosépsis.
A suscetibilidade individual à ITU decorre da interação entre fatores de virulência do agente patogénico e mecanismos de defesa do hospedeiro. É o desequilíbrio entre estes pólos que permite a colonização e posterior infeção de um trato urinário previamente estéril. 
A invasão do aparelho urinário faz-se, na maioria das vezes, através da via ascendente, a partir da uretra, pelas bactérias da flora fecal que colonizam a zona urogenital. A partir das zonas colonizadas da região periuretral e do vestíbulo da vulva, as enterobactérias ascendem em pequeno número até à bexiga. A migração para a uretra e bexiga é desencadeada, principalmente, pela atividade sexual, pelo uso de contraceptivos com espermicida, e pela alteração do pH vaginal, que pode ocorrer com a alteração da flora pelo uso de antibióticos e pelo hipoestrogenismo que, habitualmente, ocorre na menopausa.
Entretanto a entrada de bactérias na bexiga nem sempre leva a uma infecção continua, a micção é um dos principais mecanismos de defesa ostentado pela bexiga contra a colonização bacteriana, além dos mecanismos de resposta inata atuante na bexiga do hospedeiro eliminam esse microrganismo. Na bexiga há a presença propriedades de antiaderência e antimicrobiana da mucosa vesical. Além disso a urina com pH baixo ou osmolaridade baixa, elevada concentração de ureia ou alto conteúdo de acido orgânico inibe o crescimento bacteriano.
A superfície das células uroepiteliais é revestida por mucopolissacarídeos que modulam a receptividade epitelial e previnem a aderência bacteriana, além das respostas leucócitos presentes na superfície vesical.. As células epiteliais de revestimento do trato urinário são responsáveis pela secreção de proteínas como a mucina, que prendem as bactérias à sua superfície, impedindo sua progresão e ascensão. 
O urotélio também expressa receptores contra antígenos, desencadeando e modulando a resposta imune Alguns casos de mulheres com ITU de repetição podem ser explicados por alterações da superfície do urotélio. Este apresentaria maior número de receptores que se ligam às adesinas bacterianas, conferindo maior receptividade às bactérias. O grau de aderência está diretamente ligado à colonização e infecção urinária. Esse achado pode ter predisposição genética por também se repetir entre familiares
 
Se, por algum motivo, estas bactérias não forem eliminadas e tendo em conta a dinâmica entre os fatores de virulência da bactéria, o tamanho do inóculo, os mecanismos de defesa do hospedeiro e a presença ou não de alterações estruturais ou funcionais no trato urinário, estabelece-se uma colonização – adesão ao endotélio, multiplicação e eliminação através da urina – ou uma infeção – implica lesão do epitélio. Após a colonização do epitélio, ocorre descamação e eliminação das células epiteliais superficiais, o que constitui uma estratégia de defesa inata
 
LIPOPOLISSACARIDEO (antígeno O): São responsáveis pela resposta inflamatória local, sinais e sintomas constitucionais. Ainda reduzem o peristaltismo dos ureteres, facilitando a ascensão das bactérias
HEMOLISINA,. Em E.coli, a α-hemolisina, tem a capacidade não só de lisar eritrócitos, como também células endoteliais e do epitélio renal, monócitos e granulócitos, assim como de desencadear a apoptose. As α-hemolisina da E. coli também lisam linfócitos e as β-hemolisinas inibem a fagocitose e a quimiotaxia dos neutrófilo.
1. Contaminação da área periuretral por E. coli uropatogênica da microbiota intestinal (pode atingir a bexiga)
2. Aderência a células epiteliais das vias urinárias mediada pela fímbria P (fator de adesão)
3. INVASÃO → multiplicação intracelular observada por determinadas linhagens. 
4. Apoptose e exfoliação de células epiteliais da bexiga Influxo de PMNs (indução de processo inflamatório), ao mesmo tempo que células ativam a exfoliação para eliminar bactérias. Em seguida, multiplica-se no interior da célula hospedeira (protegida do sistema imunológico), a qual, quando detecta sua presença, libera quimiocinas e citocinas para recrutar sistema imune (IL-6 e IL-8 → polimorfonucleados Na exfoliação, há formação de corpos apoptóticos e fragmentos celulares e há liberação da bactéria para eliminação na urina
MANIFESTAÇÕES CLINICAS 
O início da cistite é rápido, e os sintomas se desenvolvem em menos de 24 horas. Os  sintomas  característicos  de  cistite  surgem devido ao crescimento de bactérias na bexiga 
· Disúria
· Polaciúria
· Poliúria
· urgência miccional 
· dor suprapúbica;
· Hematúria e/ou urina turva
A febre nas infecções baixas não é um sintoma usual. O antecedente de episódios prévios de cistite deve sempre ser valorizado na história clínica. A urina pode se apresentar turva, pela presença de piúria, e/ou avermelhada, pela presença de sangue,
Elencar Diagnóstico, tratamento e prevenção da cistite
DIAGNÓSTICO: 
• Avalia-se o quadro clínico, atentando-se aos sinais e sintomas característicos da doença.
• Exames complementares: 
➔ Urina tipo I: 
- Alterações: 
· Leucocitúria: são consideradas anormais contagens superiores a 10.000 leucócitos/mℓ ou 10 leucócitos/campo, independentemente da morfologia desses leucócitos.
· Proteinúria: costuma ser discreta e variável
· Hematúria: quando presente também é discreta.
· pH:  geralmente  alcalino,  exceto  em  infecção  por  micobactérias
· Bacteriúria: quase sempre presente, mas necessita de confirmação por cultura de urin
· Nitrito positivo. 
A coleta de urina para análise pode ser feita através do jato urinário médio ou punção suprapúbica. 
➔ Urocultura: A coleta de urina para cultura pela micção deve ser realizada após limpeza genital externa e rigor de anti-sepsia. Permite a quantificação e a identificação do agente etiológico e seu perfil de sensibilidade, para posterior adequação antimicrobiana. Para máxima sensibilidade, deve ser colhida, preferencialmente, antes da administração do antibiótico. O resultado final junto com o antibiograma costuma ficar pronto em 48- 72 horas.
➔ Exames de imagem: usados na presença ou 
suspeita de complicações (USG de rim e vias 
urinárias e TC de abdome)
TRAMENTO 
Na terapêutica antimicrobiana da ITU devem ter-se em conta diferentes fatores, como o tipo de ITU e o conhecimento prévio do agente etiológico que provavelmente estará na origem da infeção.
 Os agentes preferidos para terapia empírica da cistite simples aguda são nitrofurantoína, sulfametoxazol-trimetoprim, fosfomicina e as cefalosporinas. devido ao balanço favorável entre eficácia e efeitos adversos.
Os antibióticos da classe das quinolonas (ciprofloxacina e outros) devem ser evitados como primeira escolha porque os efeitos colaterais podem ultrapassar os benefícios. Além disso, as sociedades de urologia têm alertado para a crescente resistência bacteriana verificada para essa classe de antibióticos.
As fluoroquinolonas não são recomendadas para uso rotineiro na cistite esporádica, apesar de muitas terem uma eficácia muito bem documentada quando usadas em doses relativamente baixas, por três dias, ou mesmo como uma dose única alta. Isso porque o uso disseminado nos pacientes com cistite provavelmente levará ao uso excessivo e à emergência de resistência. 
Pacientes com cistites recorrentes podem beneficiar-se de autotratamento precoce se forem bem orientadose aderentes ao tratamento. Se o tratamento for iniciado logo após o aparecimento dos sintomas, um curso de três dias ou até mesmo uma única dose de antibiótico proporciona alívio rápido dos sintomas
PREVENÇÃO E PROFILAXIA
A profilaxia da cistite recorrente com antibióticos é uma forma comprovadamente eficaz de manter as mulheres livres de infecção urinária.
O início dos antibióticos como forma de prevenção só deve ser feito quando a mulher estiver sem infecção urinária ativa. Em geral, os médicos tratam a infecção e solicitam uma urocultura 1 ou 2 semanas após o fim do tratamento para comprovar a cura. Se a urocultura vier negativa, o início da profilaxia com antibióticos está autorizado.
Existem duas formas de antibioterapia profilática para ITU:
· Antibióticos pós-coito.
· Antibióticos contínuos em dose baixa.
Antibióticos pós-coito
A antibioterapia profilática pós-coito está indicada para as mulheres com cistites de repetição que estão claramente associadas ao sexo (início dos sintomas 24 a 48 horas após uma relação sexual).
Nesta forma de prevenção, a paciente deve tomar 1 comprido de antibiótico logo após o fim da relação sexual.
As opções mais indicadas são:
· Trimetoprim-sulfametoxazol (Bactrim) 40 mg/200 mg ou 80 mg/400 mg.
· Nitrofurantoína 50 mg ou 100 mg.
· Cefalexina 250 mg.
· Ciprofloxacino 125 mg.
· Norfloxacino 200 mg.
· Ofloxacino 100 mg.
Esses antibióticos podem ser feitos por tempo indeterminado. A maioria dos médicos mantém essa estratégia por pelo menos 1 ano.
Antibióticos de uso contínuo
Se a infecção urinária de repetição não estiver associada à relação sexual recente, a prevenção pode ser feita com antibióticos de uso diário por um período mínimo de 6 a 12 meses.
As doses e os antibióticos mais indicados são os mesmos listados acima para profilaxia pós-coito. A única diferença é o Bactrim (Trimetoprim-sulfametoxazol) que pode ser usado nas doses de 40 mg/200 mg 3 vezes por semana ou 1 vez por dia.
A escolha do melhor antibiótico para uso profilático, seja pós-coito ou diariamente deve levar em conta os resultados mais recentes das uroculturas. O tipo de bactéria responsável e o perfil de resistência devem ser levados em cota.
Em regra, após 1 ano de profilaxia, os antibióticos são suspensos e a paciente não volta a ter episódios recorrentes de ITU. Se isso ocorrer, a profilaxia pode ser reiniciada.
1. aumento  de  ingestão  de  líquidos;  
2. urinar  em  intervalos  de  2  a  3  h;  
3. urinar sempre antes de deitar ou após o coito; 
4. evitar o uso de diafragma ou preservativos associados a espermicida(para  não  alterar o  pH  vaginal);  
5. evitar  banhos  de  espuma  ou  aditivos  químicos  na  água  do  banho  (para  não modificar a flora vaginal); 
6. aplicação vaginal de estrogênio em mulheres pósmenopausadas.
7. 
Citar as complicações da cistite
Pielonefrite: Urina fazendo caminho inverso. Urina na bexiga volta para o ureter e se tiver nesse refluxo urina com bactéria terá o deslocamento para os rins ocasionando uma Piolenefrite
Cistite Polipoide
Condição inflamatória resultante da irritação da mucosa da bexiga
Causas: cateteres de memória principalmente e outros agentes lesivos
Urotélio é projetado em estruturas polipoides bulbosas largas à resultado de um acentuado edema da submucosa
Pode ser confundida com o carcinoma urotelial papilar
Cistite Polipoide
Condição inflamatória resultante da irritação da mucosa da bexiga
Causas: cateteres de memória principalmente e outros agentes lesivos
Urotélio é projetado em estruturas polipoides bulbosas largas à resultado de um acentuado edema da submucosa
Pode ser confundida com o carcinoma urotelial papilar 
Cistite cística
Pequenos cistos discretamente salientes na mucosa
Lesões comuns da bexiga urinária onde ninhos de urotélio (ninhos de Brunn) crescem para baixo, dentro da lâmina própria
Células epiteliais no centro do ninho sofrem metaplasia e assumem uma aparência cuboide ou colunar (cistite glandular) ou se retraem para produzir espaços císticos revestidos por urotélio achatado (cistite cística) à esses dois processos podem coexistir: cistite cística e glandular
Cistite crônica simples
Mucosa é espessada e, às vezes, ulcerada
Infiltrado inflamatório de mononucleares, é mais abundante na mucosa e na submucosa
 
Cistite actínica
Série de manifestações pós-radioterapia pélvica: hematúria, disúria, hidronefrose, incontinência urinária, diminuição da capacidade de armazenamento vesical e infecções urinárias