CLM 12 - DISPNEIA

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CM 12 - DISPNEIA 
Aula dia 11/06/2022 
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
TEV inclui a TVP e o TEP
Trombose ilio-femoral (TVP) —> TEP
Fatores de risco - tríade de Virchow
Hipercoagulabilidade
Hereditários: trombofilias (fator V de Leiden, mutante do gene da 
protrombina)
Adquiridos: pós operatório, ACO, neoplasia maligna, imobilização
Lesão endotelial
Estase
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP)
Manifestação clínica
Maioria é assintomática
Edema
Dor à palpação
Empastamento da panturrilha
Sinal de Homans: dor com a dorsiflexão do pé (baixa sensibilidade e 
especificidade)
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Quanto mais proximal o trombo, maior o risco de TEP (território ílio-
femoral)
Diagnóstico: USG Doppler (transdutor linear)
Perda da compressibilidade (lúmen não colaba)
Padrão ouro: venografia
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Manifestação clínica
Evento cardiorrespiratório súbito
Taquipneia: principal sinal!!!
Dispneia: principal sintoma!!!
Hipoxemia (espaço bem ventilado, mas mal perfundido)
Dor torácica pleurítica (ventilatória dependente) → DX IAM, pericardite
Hemoptise
Sibilos
Exame físico pulmonar geralmente normal
Se grave: TEP maciço (obstrução da artéria pulmonar) → instabilidade 
hemodinâmica 
Hipotensão por choque obstrutivo
Cor pulmonale (insuficiência de ventrículo direito por alteração 
pulmonar)
Exames complementares: nenhum desses exames fecha o diagnóstico!!!
ECG para excluir IAM
Achado mais comum: taquicardia sinusal
Achado mais específico: padrão S1Q3T3 (onda S em D1, Q em D3, T 
invertida em D3)
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RX tórax: geralmente normal
Sinal de Westermark: oligoemia localizada - área mais escura 
(“WesterDARK”)
Sinal de Hampton: hipotransparência triangular periférica
Ecocardiograma: disfunção de VD = pior prognóstico
Marcadores: aumento do BNP e troponina devido à insuficiência do VD = 
pior prognóstico
Gasometria: hipoxemia, hipocapnia (alcalose respiratória)
D-dímero (PDF) não é específico de TEP, não fecha diagnóstico: alto 
valor preditivo negativo (VPN) → utilizado como “triagem”
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Escore de Wells: probabilidade de TEP
E - episódio prévio de TVP ou TEP (1,5 pontos)
M - malignidade (1 ponto)
B - “batata inchada” ou clínica de TVP (3 pontos)
O - sem Outro diagnóstico mais provável (3 pontos)
L - lung bleeding ou hemoptise (1 ponto)
I - imobilização ou cirurgia recente (1,5 pontos)
A - alta FC > 100 (1,5 pontos)
Algoritmo diagnóstico 
Wells ≤ 4: baixa suspeita → dosagem de D-dímero
D-dímero normal: excluo diagnóstico de TEP
D-dímero aumentado: pedir outros exames confirmatórios
Wells > 4: alta suspeita → pedir exames confirmatórios direto e já inicia a 
terapêutica antes dos resultados 
Angio TC: exame de escolha
Cintilografia 
Doppler de MMII: em gestantes
Arteriografia (ouro)
Tratamento
Anticoagulante: evitar crescimento do trombo e formação de novos trombos
Mínimo 3 meses 
Heparina + varfarina (começar junto, depois suspender heparina após 2 
RNIs entre 2-3)
Rivaroxabana ou dabigratana
Filtro de veia cava inferior: se contraindicação ou falha da anticoagulação
Se TEP maciço (instabilidade clínica, insuficiência VD): iniciar 
trombólise (rtPA, estreptoquinase) até o 14º dia
Embolectomia: se contraindicação ou falha da trombólise
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⚠ TVP distal não tem indicação de profilaxia antitrombótica ad eternum
EMBOLIA GORDUROSA
Fratura de ossos longos ou da pelve → micropartículas de gordura no osso na 
circulação 
Obstrução + vasculite que demoram 12-72h para aparecer sintomas 
Tríade clínica 
Pulmão → hipoxemia
SNC → alteração neurológica 
Pele → rash (petéquias) 
Tratamento de suporte
Prevenção: tratamento ortopédico precoce 
DOENÇAS DO PARÊNQUIMA PULMONAR
Fisiopatologia: obstrução ao fluxo aéreo crônica
Obstrução reversível: asma
Obstrução praticamente irreversível: DPOC
Diagnóstico: espirometria
O quanto de volume sai durante uma expiração forçada precedida por uma 
inspiração exagerada
No primeiro segundo, sai mais ar → volume expiratório forçado no primeiro 
segundo (VEF1)
Volume que sai no total do exame → capacidade vital forçada (CVF)
Índice de Tiffenau: VEF1/CVF
Normal > 0,75
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Se obstrução: prova broncodilatadora → positiva se VEF1 > 200ml e 
>12% = asma; negativa = DPOC
VEF1 CVF VEF1/CVF
OBSTRUTIVO   ⬇⬇   ⬇   ⬇ (< 70%)
RESTRITIVO   ⬇   ⬇ Variável (> 70%)
ASMA
Definição: inflamação crônica + hiperreatividade reversível e variável das vias 
aéreas → broncoespasmo e produção de muco → obstrução → remodelamento 
das vias aéreas (irreversível)
Fenótipos da asma
Alérgica (> 80%): IgE mediada - hipersensibilidade tipo 01 —> combate 
à umidade e mofo
Não alérgica: responde mal ao CI
Início tardio: responde mal ao CI
Obstrução persistente
Obesidade
Maldades de prova
Broncoespasmo desencadeado por exercício (clima frio e seco): fazer um 
aquecimento prévio, pode usar SABA antes do exercício
Grávida asmática: pode melhorar, piorar ou ficar igual → tratar como se não 
estivesse grávida
Muito beta 2 agonista durante o trabalho de parto pode ter hipoglicemia 
no RN
Fatores de risco
Genética 
Atopia
Exposição à alérgenos
Tabagismo 
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Infecções virais
Quadro clínico: variável, intermitente, pior de manhã e à noite, com 
gatilhos
Dispneia
Sibilos
Tosse crônica seca
Desconforto torácico
Associação com rinite alérgica e outras atopias
Diagnóstico: espirometria
Padrão obstrutivo reversível
Espirometria inicial: VEF1/CVF < 0,7
Pelo GINA: < 75-80% nos adultos, < 90% nas crianças 
Espirometria pós prova BD: VEF1 aumenta > 12% E > 200 ml
Nas crianças somente VEF1 aumenta > 12%
Se espirometria normal: bronco provocação com metacolina → confirma 
asma se VEF1 diminui > 20%
Peak flow (pico de fluxo inspiratório) variável em 2 semanas 
Tratamento de manutenção - GINA 2021
Aderência ao tratamento: educação em saúde
Cessar tabagismo
Vacinação influenza
Exercícios físicos
Controle ambiental: diminuir umidade e mofo
Pacientes ≥ 12 anos
SOS para todos: CI dose baixa + LABA (”budesonida e formoterol”)
1 e 2. CI em dose baixa + LABA → apenas SOS / ou opção de CI dose 
baixa uso regular isolado 
3. CI em dose baixa + LABA → uso regular
4. CI em dose média + LABA → uso regular
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5. CI em dose média + LABA + LAMA → uso regular → encaminhar para 
especialista e pensar em anti IgE/anti IL4
⚠ Se não usar nenhum tratamento de alívio ou já usar BUD-FORM 
como manutenção: fazer BUD-FORM de alívio. Se usar outro 
LABA como manutenção: fazer SABA de alívio. 
Classificação da gravidade (retrospectivo)
Leve: etapa 1 e 2 
Moderada: etapa 3 e 4
Grave: etapa 5
Classificação do controle (nas últimas 4 semanas)
A - atividades limitadas?
B - broncodilatador de alívio ≥ 3x/semana (se ≥ 6 anos) ou ≥ 1x/semana (≤ 5 
anos)?
C - calada da noite tem sintomas?
D - diurno tem sintomas ≥ 3x/semana (se ≥ 6 anos) ou ≥ 1x/semana (≤ 5 
anos)?
Controlada = nenhum ponto 
Parcialmente controlada = 1 ou 2 pontos
Descontrolada = 3 ou 4 pontos ou internou com crise
Asma controlada por 3 meses: volta um passo
Asma não controlada: verificar ambiente, aderência e técnica de tratamento 
antes de subir um passo
CRISE ASMÁTICA 
Classificação da gravidade: clínica e peak flow (PFE)
LEVE A MODERADA
PFE > 50%, desconforto
respiratório leve
SABA 4-10 jatos 20/20
min por 1h. Corticoide
sistêmico
GRAVE PFE ≤ 50%, fala frases
incompletas, taquipneia
Idem + SAMA 4 jatos
20/20 min por 1h
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(alcalose respiratória),
taquicardia (FC > 120)
MUITO GRAVE
Sonolência e confusão
mental, não sibila,
taquipneia com acidose
respiratória (via aérea
fechada total)
Idem grave + IOT e UTI
Tratamento
Salbutamol 100 mcg/dose 4 jatos 20/20 minutos por 1 hora → espaçar a 
cada 2 ou 4h
Ipratrópio 20 mcg/dose 4 jatos 20/20 minutos por 1h
Prednisona 40 mg VO ou EV 1x 
O2 suplementar: saturação alvo 93-95% (criança 94-98%)
Alta da crise asmática
Iniciar tratamento de manutenção (3º passo) ou subir umpasso
Orientar medidas ambientais, aderência, técnica
Manter corticoide VO 5-7 dias nos adultos ou 3-5 dias nas crianças
Nova consulta em 2-7 dias
Esclarecer dúvidas
⚠ Beta 2 agonista de curta duração (SABA): salbutamol / beta 2 agonista de 
longa duração (LABA): formoterol
⚠ Anticolinérgico de curta duração (SAMA): ipratrópio / anticolinérgico de 
longa duração (LAMA): tiotrópio
Particularidades da asma em crianças < 6 anos
Não conseguem fazer a espirometria
Diagnóstico clínico empírico: “índice preditivo de asma” → 1 principal ou 2 
secundários 
Principais: mãe ou pai com asma / paciente com dermatite atópica 
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Secundários: rinite alérgica / sibilos sem resfriado / eosinofilia > 4%
Classificação do controle da asma: idem no adulto, só muda a frequência 
dos sintomas diurnos e do uso de BD SOS (pelo menos 1x/semana)
O uso crônico do CI pode atrasar o crescimento por 1-2 anos, mas 
geralmente não altera a estatura final
Pacientes 6-11 anos
SOS para todos: SABA
1. CI dose baixa + SABA SOS 
2. CI dose baixa →uso regular
3. CI dose média ou CI dose baixa + LABA → uso regular
4. CI dose média + LABA → uso regular, encaminhar para especialista
5. CI dose média + LABA +/- anti IgE
Pacientes ≤ 5 anos (0-3 anos usar máscara facial, 4-5 anos usar 
espaçador)
1 ou alívio: SABA SOS
2. CI dose baixa —> uso regular
3. CI dose baixa dobrada —> uso regular
4. Encaminhar para especialista
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA 
(DPOC)
Definição: doença com sintomas persistentes e limitação ao fluxo aéreo, devido 
a alterações estruturais nas vias aéreas, causada por exposição significativa a 
partículas e gases nocivos
Tabagismo é um grande fator de risco
Tipos de DPOC
Bronquite crônica obstrutiva (BB)
Enfisema pulmonar (PP)
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Maldade de prova: deficiência de alfa 1 antitripsina
Paciente jovem não tabagista, hepatopatia inexplicada, vasculite ANCA, 
história familiar
Enfisema pan-acinar predominante em base pulmonar (não faz bronquite 
crônica)
Quadro clínico
Obstrução ao fluxo aéreo → hiperinsuflação: aumento do diâmetro ântero-
posterior do tórax, retificação arcos costais, rebaixamento do diafragma
Hipoventilação alveolar → MV reduzido difusamente, hipoxemia crônica 
(dispneia e cianose), hipercapnia
Respiração dependente da hipoxemia: centro respiratório comanda a 
partir do nível de O2
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Efeito Haldane: aumento de O2 diminui ligação da hemoglobina com o 
O2 
Hipoxemia crônica → vasoconstrição da artéria pulmonar → insuficiência 
VD (cor pulmonale)
Gasometria típica: ph normal ou levemente reduzido, PaCO2 alta, PaO2 
muito baixa, bicarbonato alto, BE alto
Diagnóstico: espirometria
Padrão obstrutivo praticamente irreversível
Espirometria inicial: VEF1/CVF < 0,7
Espirometria pós prova BD: VEF1 não reverte
Cuidado com a pegadinha: VEF1/CVF pós BD entre 0,6 a 0,8 precisa repetir 
o exame para confirmar DPOC
Classificação GOLD: grau da obstrução (VEF1 % previsto)
GOLD 1 (leve): VEF1 ≥ 80%
GOLD 2 (moderado): VEF1 ≥ 50%
GOLD 3 (grave): VEF1 ≥ 30%
GOLD 4 (muito grave): VEF1 < 30%
Classificação ABCD: sintomas (questionários CAT, MMRC ou SGRQ) + 
exacerbação
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Tratamento de manutenção
Aderência ao tratamento
Cessar tabagismo
Vacina influenza, pneumococo, dtpa, COVID-19, herpes zoster 
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Exercícios físicos
Reabilitação pulmonar para B-C-D
Medicamentos (de acordo com a classificação ABCD)
A - LABA ou LAMA regular / SABA ou SAMA SOS 
B - LABA ou LAMA regular
C - LAMA regular
D - LAMA + LABA → se D com fenótipo de asma ou eosinofilia ≥ 300: 
LABA + CI
Se D continua exacerbando
LAMA + LABA: ver eosinófilos —> se < 100 adicionar 
azitromicina profilática ou roflumilast; se ≥ 300 adicionar CI
LABA + CI: adicionar LAMA
Medidas que reduzem a mortalidade
Cessar tabagismo
O2 domiciliar (cateter nasal de baixo fluxo > 15h/dia): alvo sat 02 ≥ 90%
PaO2 ≤ 55 mHg ou saturação ≤ 88% em repouso
PaO2 56-59 mmHg + Ht > 55% ou cor pulmonale (insuficiência VD)
Em paciente estável e em repouso, pelo menos 60 dias após 
descompensação 
Cirurgia de pneumo-redução em enfisema apical grave
DPOC descompensada
Definição: piora aguda do quadro respiratório 
DPOC pode ter IAM, TEP, IC, PTX, FA (diagnósticos diferenciais)
Principal causa de descompensação: infecção pulmonar viral > bacteriana 
(Haemophilus e pneumococo)
Se grave ou ATB recente: Pseudomonas
Como suspeitar? Um ou mais sintomas cardinais
Mudança de característica do escarro
Aumento do volume do escarro
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Piora da dispneia
Na descompensação: a gasometria apresenta acidose respiratória → após 
ventilação mecânica, ocorre alcalose metabólica
Tratamento
A - ATB: secreção purulenta OU indicação de VNI/IOT → amoxicilina 
com clavulanato ou macrolídeo 5-7 dias
B - broncodilatador: SABA (salbutamol) +/- SAMA (ipratrópio) por 
máscara
C - corticoide: prednisona 40 mg 5-7 dias
D - dar O2: alvo sat 02 88-92%
VNI: acidose respiratória descompensada (ph ≤ 7,35 e PaCO2 ≥ 
45), hipoxemia persistente, sinais de fadiga respiratória 
IOT: rebaixamento do nível de consciência ou falha de VNI
⚠ Beta 2 agonista de curta duração (SABA - salbutamol): 4 a 8 puffs a 
cada 20 min por 1 hora, depois 2/2 ou 4/4 h
⚠ Anticolinérgico de curta duração (SAMA - ipratrópio): 2 a 4 puffs junto 
com o salbutamol
PNEUMOPATIAS INTERSTICIAIS DIFUSAS
Macete do RX tórax 
Fibrose Superior → Silicose e Sarcoidose
Fibrose Inferior → fibrose pulmonar Idiopática 
PNEUMOCONIOSE
Doença pulmonar ocupacional por inalação de micropartículas → fibrose difusa 
(restrição à entrada de ar)
CM 12 - DISPNEIA 16
Diagnóstico: história ocupacional + RX tórax 
Asbestose (amianto): construção civil, demolição 
Silicose: pedreira, jateamento de areia e de vidro → infiltrado e fibrose em 
zonas superiores + linfonodos calcificados na sua periferia (”em casca de ovo”)
Aumenta risco de tuberculose