Câncer de bexiga

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CÂNCER DE BEXIGA 
É um câncer que atinge três vezes mais homens do que as 
mulheres, principalmente na população branca, sendo que o 
risco aumenta com a idade (com uma média de idade do 
diagnostico de 65 anos). É o segundo câncer mais comum no 
trato geniturinário, perdendo apenas para o de próstata 
Os principais FATORES DE RISCO para o câncer da bexiga 
são: 
1. Tabaco 
Indivíduos tabagistas possuem uma incidência até quatro 
vezes maior em comparação com os não fumantes, isso 
porque os carcinógenos contidos no tabaco são filtrados do 
sangue para a urina e mantêm contato com as células 
uroteliais que revestem a bexiga, os ureteres e a pelve renal. 
O risco de câncer é dose-dependente e se reduz com a 
cessação do uso (levando uma média de 20 anos de cessação 
para retornar aos níveis de um não-tabagista). 
2. Abuso de analgésicos derivados de fenacetina 
3. Consumo de carnes vermelhas 
4. Irradiação da pelve, exposição ao quimioterápico 
ciclofosfamida e exposição ocupacional, 
principalmente a aminas aromáticas (tinta, couro, 
borracha, indústria têxtil, gráfica) 
5. Estados inflamatórios crônicos (pacientes com 
esquistossomose e pacientes paraplégicos com 
cateteres de demora de uso crônico) → 
Principalmente o subtipo de células escamosas 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA E ROTINA DIAGNOSTICA 
Hematúria é o sinal de apresentação mais comum, tendo 
como características: 
1. Ser intermitente 
2. Ser indolor, exceto quando estiver associada a 
coágulos e obstrução 
3. Pode ser macroscópica ou microscópica 
Além disso, é comum o paciente apresentar também 
sintomas irritativos do trato urinário inferior, como 
polaciúria, urgência e disúria, estando especialmente 
associados a carcinoma in situ ou tumores invasivos. 
Todo paciente acima de 40 anos com hematúria, deve ser 
investigado para a presença de câncer urotelial, 
principalmente tabagistas 
Além disso, o paciente pode apresentar ainda uma massa 
pélvica com obstrução urinaria e edema de membros 
inferiores com envolvimento linfonodal 
Em casos de suspeita de câncer da bexiga, a rotina deve ser: 
1. Citologia urinária 
2. Cistoscopia 
3. Exame de imagem do trato superior 
CISTOSCOPIA 
É a conduta padrão no diagnóstico e acompanhamento do 
câncer de bexiga. Nesse procedimento, o urologista insere 
um cistoscópio através da abertura externa da uretra. 
Quando o citoscópio está na bexiga é injetado soro 
fisiológico para expandir a bexiga e permitir a visualização do 
seu interior. 
 
Se uma área anormal é observada durante a cistoscopia, será 
feita uma biópsia (ressecção transuretral do tumor), sob 
anestesia, pegando a camada muscular da bexiga. Com 
auxílio de um instrumento inserido através do cistoscópio, é 
removida uma amostra do tecido/tumor e de algumas 
células próximas ao tumor, que depois é enviada para um 
laboratório de patologia para análise, dando assim o 
diagnostico definitivo de câncer da bexiga. 
 
Lembrar que o componente superficial do tumor deve ser 
ressecado separadamente de seu componente profundo 
(base da lesão) e que deve ser feito palpação bimanual antes 
e após a ressecção da lesão, com o propósito de fornecer 
informações sobre a mobilidade vesical. 
Uma segunda ressecção transuretral deve ser realizada se: 
a. O material retirado na primeira ressecção for 
insuficiente para avaliar apropriadamente a lesão, 
especialmente profundidade 
b. Estratégia terapêutica quando a ressecção for 
incompleta 
c. Casos de estadiamento T1 de alto grau 
CITOLOGIA URINARIA 
É usualmente empregada no diagnóstico de pacientes com 
suspeita de câncer de bexiga e no seguimento destes após 
terapêutica e consiste em analisar uma amostra de urina sob 
um microscópio para ver se existe qualquer tipo de células 
pré-cancerígenas ou cancerígenas. 
As vantagens desse tipo de exame são a facilidade de coleta 
e de não ser invasiva. Já as desvantagens residem na 
subjetividade de critérios e experiência do citopatologista e 
também na baixa sensibilidade do método, especialmente 
para tumores de baixo grau. Por outro lado, a especificidade 
do método é extremamente elevada, o que significa que, na 
presença de citologia positiva, é muito alta a existência de 
câncer urotelial, mesmo com exame cistoscópico normal. 
Biópsias de mucosa vesical normal só estão indicadas na 
presença de citologia positiva, a fim de detectar 
carcinoma in situ plano e na presença de tumores sésseis. 
Na suspeita de Cis plano vesical, biópsias de uretra 
prostática também devem ser realizadas. 
EXAMES DE IMAGEM 
Além da citologia urinaria, deve-se fazer uma avaliação 
radiográfica dos rins e do trato urinário superior por meio de 
urotomografia, que substituiu em grande parte a urografia 
excretora devido a maior sensibilidade e menor necessidade 
de utilizar contraste IV. 
a. Urotomografia: tomografia com a utilização de 
contraste IV 
b. Urografia excretora: É feito um raio X abdominal 
antes do início do exame. Depois de ser injetado um 
contraste de iodo, são feitos novos exames de Raio 
X, onde o médico conseguirá ver todo o trato 
urinário (por onde passou o contraste, que será 
eliminado pela urina). 
A urotomografia pode ser substituída por urografia por 
ressonância magnética (RM) em pacientes com insuficiência 
renal ou alergia ao contraste 
Dependendo da fonte, essa investigação com o exame de 
imagem é restrita a pacientes de alto risco, sendo utilizada 
inicialmente uma USG abdominal (que detecta tumores 
vesicais com mais de 0,5 cm) ou de vias urinarias no 
restante da população → Podendo estar associada a TC 
(UROTC) 
PATOLOGIA 
1. Carcinoma de células transicionais (Carcinomas 
utorelial) → 90-95% 
Esse tipo de câncer pode surgir em outros órgãos revestidos 
por epitélio transicional, como pelve renal, ureter e os dois 
terços proximais da uretra. 
Clinicamente, esse tipo de câncer exibe um fenótipo bifásico, 
caracterizado por tumores papilares de baixo grau, que 
frequentemente sofrem recidiva, mas que raramente são 
invasivos ou apresentam metástases, e tumores de alto 
grau, com invasão precoce, resultando em doença 
metastática letal. 
Em ambos os fenótipos, a perda de partes dos cromossomos 
9q e 9p por análise de perda de heterozigose constitui um 
evento molecular precoce, cujo significado exato não está 
bem estabelecido. 
2. Carcinoma escamoso → 3-5% 
3. Adenocarcinoma → 2% 
4. Outros → 1% 
ESTADIAMENTO 
O estadiamento é feito através do sistema TNM, sendo que 
o objetivo é determinar se a doença é: 
A. Superficial/sem invasão muscular (CBSIM) 
a. Carcinoma in situ (Cis e Ta) – Quando 
acometem apenas a camada epitelial 
imediata de células 
b. T1 – quando penetram apenas no tecido 
conectivo abaixo do urotélio 
B. Com invasão muscular (CBCIM) 
a. Tumores que invadem muscular própria 
(T2) → começa a ficar mais agressivo 
b. Tumores que atravessam a muscular 
própria e acometem a serosa adjacente 
(T3) 
c. Tumores que invadem órgãos pélvicos 
imediatamente adjacentes – reto, 
próstata, vagina ou colo do útero (T4) 
C. Com metástase 
a. Qualquer doença com disseminação além 
da pelve verdadeira – M1 
 
Os exames utilizados para determinar o estadiamento são: 
1. TC/RM abdominal e pélvica → Para avaliar a 
extensão local do tumor e na pesquisa de 
metástases intra-abdominais + RM para avaliar 
linfonodomegalia 
2. Raio x de tórax → Para avaliar metástases 
pulmonares, podendo ser complementada com TC 
torácica 
3. Cintilografia óssea → Não é feita de rotina, apenas 
em casos de pacientes com sintomas sugestivos de 
comprometimento ósseo ou fosfatase alcalina 
elevada 
4. Pode-se pedir ainda: hemograma completo e 
bioquímica do sangue 
 
TRATAMENTO 
PACIENTES TA, TIS E T1 
Aproximadamente 70% a 80% dos tumores de bexiga são 
superficiais, sendo a maioria estádio Ta e o restante, T1 ou 
Tis. 
Nesse estágio, a ressecçãotransuretral é o procedimento 
padrão para diagnóstico, estadiamento e tratamento do 
tumor superficial de bexiga. Ao iniciar o procedimento, deve-
se realizar uma inspeção detalhada da uretra e de toda a 
bexiga. Além disso, deve-se fazer vigilância urológica por 
tempo indefinido, o que inicialmente consiste em 
cistoscopia e citologia urinaria a cada 3 meses, para avaliar 
recorrência local após o tratamento inicial. 
Como a recorrência é alta nos casos de câncer de bexiga sem 
invasão muscular, pode-se dividir os pacientes em: 
 
Em pacientes de risco intermediário e alto, pode-se 
considerar ainda terapia intravesical adjuvante com 
agentes como: 
1. BCG (Bacilo de Calmette-Guérin), com ou sem 
interferon (mais agressivo) OU 
2. Agentes quimioterápicos como mitomicina C ou 
doxorrubicina (menos agressivo) 
A possibilidade de cistectomia radical em caso de câncer de 
bexiga não invasivo da muscular é ocasionalmente 
considerada para pacientes com recorrências frequentes, 
tumores múltiplos a despeito de terapia intravesical ou com 
intolerância a esse tipo de tratamento. 
T2-T4 
Tratamento padrão: cistectomia radical com dissecção 
bilateral dos linfonodos pélvicos. 
Em pacientes do sexo feminino: procede-se a exenteração 
anterior que consiste em remoção da bexiga e uretra (que 
pode ser preservada se não estiver envolvida e houver 
previsão de reconstrução ortotópica de bexiga), da parede 
ventral da vagina e do utero. 
Nos pacientes do sexo masculino: quando há envolvimento 
do estroma prostático com câncer ou quando há CIS 
concomitante na uretra, o tratamento preferencial é 
cistoprostatouretrectomia. 
➔ Abordagens seletivas com preservação da bexiga 
(cistectomia parcial) 
Em pacientes com ausência de CIS e de hidronefrose, pode-
se aplicar quimioterapia com preservação da bexiga, sendo 
necessário uma citorredução máxima de todo tumor visível 
por RTUTB antes de iniciar a terapia de modalidade 
combinada 
Em pacientes com carcinoma urotelial T2 clínico solitário no 
ápice da bexiga: cistectomia parcial com preservação da 
bexiga 
QUIMIOTERAPIA 
Apesar da cirurgia agressiva, apenas metade dos pacientes 
submetidos à cistectomia obtém uma cura com cirurgia 
apenas, o que sugere a ocorrência de micrometástases em 
muitos casos no momento do diagnóstico inicial. 
Por essa razão, muitos ensaios clínicos investigaram o papel 
da quimioterapia sistêmica antes (neoadjuvante) ou depois 
(adjuvante) da cirurgia. 
➔ Neoadjuvante à base de cisplatina 
Os objetivos da quimioterapia neoadjuvante são erradicar 
focos de micrometástase e aumentar as taxas de cura. 
Contra-indicações para a cisplatina são: má capacidade 
funcional ou comorbidades (função renal deficiente) 
➔ Adjuvante à base de cisplatina 
Melhora semelhante àquela do tratamento neoadjuvante, 
porém os dados são menos robustos e muitos pacientes não 
são adequados para tratamento adjuvante (alguns pacientes 
podem não se recuperar o suficiente da cirurgia dentro do 
período ideal para a administração da quimioterapia). 
DONEÇA METASTÁTICA 
O câncer de bexiga caracteristicamente se dissemina aos 
linfonodos pélvicos. A disseminação tanto linfática quanto 
hematogênica pode produzir metástases em órgãos 
distantes, incluindo pulmões, ossos, fígado e cérebro, sendo 
a quimioterapia sistêmica o padrão de tratamento.