QUESTÕES AIN 05, 06 e 07 Hemorragia digestiva baixa; tipos de choque; choque hipovolêmico; choque hemorrágico; choque obstrutivo; trauma de tórax- RESOLVIDA

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NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 1 
 
AIN 05, 06 e 07 – Hemorragia digestiva baixa; tipos de choque; choque 
hipovolêmico; choque hemorrágico; choque obstrutivo; trauma de tórax 
1. G.M.J., feminino, 68 anos, branca, médica, apresenta quadro súbito de 
desconforto abdominal e eliminação de grande quantidade de fezes vinhosas, 
acompanhada por mal estar, palidez e sudorese fria. Nega uso de qualquer tipo 
de medicação. Foram instituídas as medidas iniciais diagnósticas e 
terapêuticas. Dentre as medidas abaixo, na condução desse caso, qual é a 
INCORRETA? 
 
a) Minuciosa história clínica 
b) Exame físico completo incluindo toque retal e anuscopia 
c) realização de exames hematológicos simples, entre eles a medida de 
hemoglobina sérica, do hematócrito contagem de plaquetas e coagulograma. 
d) propedêutica armada adequada, com colonoscopia, não sendo necessário, 
nesse caso, incluir a endoscopia digestiva alta. 
e) Não identificando a sede do sangramento, pede-se exame de captação 
cintilográfica com hemácias marcadas com tecnécio radioativo, enteroscopia, 
uso de cápsula endoscópica e arteriografia do território das artérias 
mesentéricas. 
 
2. Paciente de 42 anos chega ao Pronto Socorro levado por populares, com relato 
de três episódios de hemorragia digestiva alta de grande monta na última hora. 
Não recebeu nenhum tipo de reposição volêmica. Ao exame, apresenta-se 
hipocorado (3+/4+), sudoreico, confuso, FC 140 bpm e PA 80x60 mmHg. Em 
relação a este paciente, podemos afirmar, EXCETO: 
 
a) deve apresentar vasoconstrição das arteriolas da pele, músculos e vísceras 
abdominais para direcionar o sangue ao coração e cérebro. 
b) dever receber reposição volêmica, preferencialmente, com coloides para 
manter o volume no compartimento intravascular. 
c) existe uma tentativa de compensação pelo estímulo adrenérgico. 
d) o hematocrito à admissão não é parâmetro confiável para se estimar a perda 
volêmica deste paciente. 
 
3. Otacílio tem 70 anos e controla a hipertensão arterial com dieta hipossódica e 
diurético. Veio à consulta de emergência, informando que nas últimas 2 horas, 
apresentou 3 episódios de sangramento de coloração vermelho vivo pelo ânus. 
Nega uso de medicações ulcerogênica ou de anticoagulantes e não há 
registros de outras comorbidades. Ao exame clínico apresenta palidez cutâneo-
mucosa, sudorese, taquicardia, extremidades frias e queixa-se de tonteiras. A 
PA registrada é de 90x60 mmHg, FC de 112 bpm e o hematocrito inicial é de 
35%. Dos parâmetros pesquisados no exame inicial, aquele que melhor indica 
a gravidade da hemorragia digestiva é: 
 
a) hematocrito 
b) PA sistólica menor que 90 mmHg em posição supina 
c) palidez cutâneo-mucosa com extremidades quentes 
d) agitação psicomotora associada a picos hipertensivos 
 
4. Em relação ao choque, marque a opção correta: 
 
a) O choque hipovolêmico compensado ocorre com hemorragia de mais de 
20% do volume sanguíneo. 
b) Estado mental reduzido ou agitação do paciente com hemorragia indicam 
colapso cardiovascular iminente. 
c) A acidemia não tem relação clínica com a gravidade do choque 
d) Os achados físicos de pacientes com choque por tamponamento cardíaco 
são: as veias do pescoço distendidas, pulso paradoxal e hipertensão. 
a EDA deve sempre ser realizada após estabilização clínica para diagnóstico etiológico
Reposição com cristaloides
Achados clínicos sugestivos de gravidade:
- Instabilidade hemodinâmica
- Necessidade de transfusão continuada
- Hematêmese com sangue vivo
- Enterorragia
- Pacientes > 60 anos
- Pacientes com comorbidades
Tríade de Beck --> indicativo de tamponamento cardíaco
1- sons cardíacos distantes ou abafados
2- distensão venosa jugular
3- hipotensão
 
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e) A angioplastia coronariana não tem influência no surgimento do choque 
cardiogênico pós-IAM 
 
5. Sobre o choque hipovolêmico, é incorreto afirmar que: 
 
a) em pacientes com choque grave, a reposição do volume intravascular deve 
ser feita com soluções de coloides. 
b) pacientes tratados com soluções hipertônicas apresentam menor 
comprometimento da função imunológica comparados com os pacientes 
tratados com cristaloides 
c) o lactato sérico inicial e seu nível seriado são prognosticadores confiáveis de 
morbimortalidade no choque hemorrágico 
d) pacientes com trauma abdominal penetrante que apresentam choque, 
normalmente precisam de intervenção cirúrgica 
 
6. Sobre o choque obstrutivo podemos afirmar: 
 
a) Nesse tipo de choque, ocorre a obstrução ou compressão de grandes vasos 
devido a perda sanguínea importante levando a diminuição abrupta do débito 
cardíaco. 
b) Pode ocorrer por diversas causas, entre elas o tamponamento cardíaco, 
tromboembolismo pulmonar e o pneumotorax. 
c) Temos como caracteristica desse choque a diminuição do debito cardiaco, 
com resistência vascular periférica e pressão venosa central alta. 
d) No tamponamento cardiaco associado ao choque obstrutivo devemos evitar 
a pericardiocentese, e realizar apenas a toracotomia de urgência. 
 
7. Sobre as principais lesões decorrentes do trauma torácico podemos afirmar: 
 
a) O trauma torácico contuso pode ser decorrente de lesão por arma branca ou 
lesão por arma de fogo 
b) Pneumotorax hipertensivo pode ocorrer após trauma torácico tendo como 
principal terapia a puncão descompressiva imediata seguido de drenagem 
pleural. 
c) Podemos utilizar como tratamento de pneumotorax simples a punção 
descompressiva 
d) Paciente com quadro de hemotórax maciço devemos realizar a drenagem 
pleural imediata, sendo contraindicado a toracotomia exploradora. 
 
8. Sobre a toracotomia na emergência, temos como contra indicação a esse 
procedimento: 
 
a) Presença de sinais de vida na chegada a sala de emergência 
b) Hipotensao grave persistente com evidencia de tamponamento cardíaco 
c) Paciente com quadro de assistolia na sala de emergência após trauma 
torácico contuso 
d) Hipotensao persistente pos traumática devido a hemorragia intratorácica não 
responsiva a reposição volêmica 
 
9. Assinale a alternativa correta: 
 
a) No tromboembolismo pulmonar o choque obstrutivo está presente em 
aproximadamente 60% dos pacientes, sendo a causa mais frequente de 
mortalidade na fase aguda. 
b) Os pequenos trombos são capazes de gerar um aumento na pressão da 
artéria pulmonar suficientes para produzir comprometimento da função contrátil 
do ventrículo direito. 
c) O tromboembolismo pulmonar estimula a liberação de substâncias capazes 
de produzir vasoconstricção reflexa, como a bradicinina e a serotonina, que 
contribuem para o aumento da pressão na artéria pulmonar. 
Cristaloides
Pneumotórax HIPERTENSIVO
TRAUMA CONTUSO --> acidentes de trânsito e as quedas
Trauma penetrante --> feridas por arma de fogo ou arma branca
A TSE é contraindicada na ausência de sinais vitais, lesão cerebral traumática grave, colapso circulatório e caso não haja resposta após 5 minutos de manobras de reanimação no trauma contuso ou 15 minutos no penetrante
 
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d) Uma importante contribuição para o agravamento da hipertensão arterial 
pulmonar é a hipoxemia que dimunui o nível de resistência vascular pulmonar. 
 
10. São contraindicações absolutas de pericardiocentese: 
 
a) dissecção aortica e ruptura miocárdica 
b) coagulopatia não corrigida 
c) terapia anticoagulante 
d) pequenos derrames pericárdicos loculados posteriores 
e) não existem contraindicações absolutas 
 
11. Um paciente de 23 anos sofreu um acidente por arma branca na fossa 
antecubital direita. Foi socorrido por populares e levado a uma emergência com 
o relato de que, durante o transporte, houve grande perda de sangue em jato 
pela ferida. No momento do atendimento inicial foi notado ferimento na artéria 
braquial prontamente controlado. No entanto, o paciente persistiu com 
sangramento profusopelos bordos da ferida, sugerindo uma coagulopatia 
aguda. Com base no caso descrito, qual dos seguintes fatores é determinante 
na indução de coagulopatia por meio de ativação sistêmica das vias fibrinolítica 
e anticoagulante? 
a) Anemia 
b) Choque 
c) Acidose 
d) Hipotermia 
 
12. O choque distributivo é caracterizado pela presença de má distribuição do fluxo 
sanguíneo relacionado a uma inadequação entre a demanda tecidual e a oferta 
de oxigênio. Um exemplo clássico desse tipo é o choque: 
a) Séptico 
b) Obstrutivo 
c) Cardiogênico 
d) Hipovolêmico 
 
13. Em qual das alternativas descritas a seguir a variável hemodinâmica NÃO está 
de acordo com o diagnóstico de um choque hipovolêmico classe III? 
a) Perda sanguínea acima de 40% da volemia 
b) Frequência cardíaca superior a 120bpm 
c) Paciente confuso, agitado 
d) Pressão sistólica abaixo de 90mmHg 
 
14. Qual das alternativas abaixo melhor define o choque? 
 
A) Pressão sistólica abaixo de 100 mmHg. 
B) Pressão diastólica abaixo de 50 mmHg. 
C) Perfusão inadequada do cérebro. 
D) Perfusão inadequada do miocárdio. 
E) Perfusão inadequada dos tecidos. 
 
15. Clinicamente, choque é definido como: 
 
A) PAM (pressão arterial média) < 85 mmHg. 
B) PAM < 80 mmHg. 
C) PAM < 75 mmHg. 
D) PAM < 70 mmHg. 
E) PAM < 60 mmHg. 
 
16. Qual é o choque que se caracteriza por Pressão Venosa Central (PVC) 
elevada, Pressão de Oclusão da Artéria Pulmonar (POAP) elevada, débito 
cardíaco diminuído, Resistência Vascular Sistêmica (RVS) elevada e saturação 
venosa diminuída? 
A pericardiocentese é um procedimento de emergência nos casos de tamponamento cardíaco. 
A apresentação clássica do tamponamento cardíaco ocorre através da tríade de Beck -->
1- Hipotensão arterial
2- Abafamento de bulhas cardíacas
3- Distensão venosa jugular devido a uma pressão venosa sistêmica
Apesar de não compor a tríade, a dispneia é o sintoma mais comum de apresentação
Indicações de PERICARDIOCENTESE:
1. coleta de líq. para pesquisa diagnóstica
2. punção de alívio em casos de tamponamento cardíaco
3. derrame pericárdico >20mm na diástole
4. drenagem prolongada em casos de derrame de repetição
5. injeção local de medicamentos como antibióticos e quimioterápicos
6. suspeita de pericardite purulenta ou tuberculosa
CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS :
1. dissecção aórtica aguda
2. hemopericárdio por trauma torácico
3. coagulopatia (plaquetas <50.000)
4. derrame pericárdico loculado ou ausência de derrame em região anterior
CHOQUE DISTRIBUTIVO: vasodilatação severa
- choque septico
- SIRS
- neurogênico
- anafilático
- endócrino
- induzido por drogas e toxinas
Highlight
Classe IV
 
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A) Hipovolêmico. 
B) Séptico. 
C) Neurogênico. 
D) Cardiogênico. 
E) Traumático. 
 
17. Julgue V ou F: 
( ) O score qSOFA é um indicador de sepse e deve ser utilizado para o seu 
diagnostico 
( ) o manejo do paciente com choque séptico na primeira hora é medir o 
lactato sérico, reposição volêmica, coletar hemocultura e culturas de sítios 
suspeitos; antibioticoterapia ampla 
( ) o vasopressor de escolha em pacientes com choque distributivo é a 
vasopressina 
( ) no paciente séptico com baixa perfusão é necessário aguardar o fim da 
reposição volêmica antes de usar as drogas vasoativas 
 
a) FFFV 
b) VFVV 
c) FVFF 
d) VVVF 
 
18. A perfusão tissular no paciente chocado é melhor avaliada através do seguinte 
parâmetro: 
a) Pressão venosa central 
b) Diurese horária 
c) Pressão arterial 
d) Hematócrito 
 
19. Assinale a alternativa que apresenta a condição que PODE se apresentar 
clinicamente como choque distributivo. 
 
A) Reação anafilática e tamponamento cardíaco. 
B) Infarto agudo do miocárdio e hemorragia. 
C) Tromboembolismo pulmonar e reação anafilática. 
D) Choque neurogênico e séptico. 
 
20. Sobre a hemorragia digestiva alta, assinale V para as afirmativas verdadeiras e 
F para as falsas. 
 
( ) Em caso de sangramento tipo Forrest IA é sempre indicado tratamento 
cirúrgico. 
( ) O uso da sonda nasogástrica pode ser indicado em situações especiais, não 
havendo necessidade de passar em todos os pacientes. 
( ) A conduta inicial para pacientes com este tipo de hemorragia é assegurar 
via aérea. 
( ) A precocidade do exame endoscópico está relacionada ao menor índice de 
transfusão sanguínea, à diminuição do tempo de internação e dos custos 
hospitalares e ao maior índice de detecção do foco do hemograma. 
( ) O balão esofágico (Sengstaken – Blakemore) é o mais eficaz para 
sangramento das varizes esofagianas. 
 
A sequência correta é 
A) V, V, V, V, F. 
B) V, V, V, V, V. 
C) V, V, F, F, V. 
D) F, V, V, V, V. 
E) F, V, V, V, F. 
 
1ª hora:
- coleta de lactato sérico
- coleta de hemocultura antes da terapia antimicrobiana
- Início do ATB EV na primeira hr do tto
- reposição volêmica com 30ml/k de cristaloides em pacientes com hipotensão ou lactato acima 2x do valor de referência 
- Uso de vasopressores durante ou após reposição volêmica para manter PA acima de 65mmHg
-coleta de 2º lactato entre 2-4h para pacientes com hiperlactatemia
o escore qSOFA não deve ser usado como instrumento de 
triagem pela sua baixa sensibilidade. É um escore de gravidade,
e deve ser usado apenas para identificar, entre pacientes já
com diagnóstico de sepse, os com maior risco de deterioração
usar catecolaminas (nora, adrenalina, dopa ou dobuta)
A melhora da pressão venosa central e da circulação cutânea são evidências importantes da normalização da perfusão, mas são difíceis de quantificar. Já o volume do débito urinário é um indicador bastante sensível da perfusão renal.
Diurese normal, desde que não influenciada pela administração de diuréticos, implica em fluxo sanguíneo renal satisfatório, por isso o débito urinário é uma das formas mais importantes de monitorar a restauração da perfusão tecidual e a resposta do doente
CHOQUE DISTRIBUTIVO:
1. séptico --> mais comum
2. neurogênico 
3. anafilático
FORREST:
IA --> sangramento em jato
IB --> sangramento em babação
IIA --> vaso visível 
IIB --> coágulo aderido
IIC --> mancha de hematina plana
III --> úlcera com fundo limpo
Cirurgia é em situações de exceção
A EDA é recomendada nas primeiras 24h após detecção da hemorragia ativa e após estabilização clínica do paciente
O balão é para casos de exceção, geralmente quando a terapia farmacológica e/ou endoscópica falha em controlar a hemorragia
 
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21. Um dos parâmetros que auxilia a monitoração do estado de choque é a 
aferição da pressão venosa central, que deve ser aferida com o: 
 
A) Posicionamento de cateter venoso central no átrio esquerdo. 
B) Posicionamento de cateter de marcapasso periférico. 
C) Posicionamento de cateter venoso central na veia cava superior. 
D) Posicionamento de transdutor intraesofágico próximo a área cardíaca. 
 
22. Em relação à Sepse podemos afirmar que: 
 
A) Ausência de hipotensão significa perfusão adequada. O tempo de 
enchimento capilar se correlaciona com o estado perfusional do paciente 
B) Se a PA< 65 mmHg iniciar imediatamente noradrenalina e em seguida a 
reposição volêmica 
C) Não podemos descartar infecção pela ausência de febre. A sepse pode 
ocorrer na ausência de febre, podendo se manifestar com hipotermia. 
D) A ressuscitação volêmica na sepse deve ser feita com cristaloides de forma 
intensa não importando o volume administrado. 
E) A antibioticoterapia deve ser iniciada após os resultados de exames 
laboratoriais confirmando o foco infeccioso. Não se deve tratar empiricamente. 
 
23. O choque possui várias causas, entre elas a hipovolemia. No choque com 
perdas volêmicas superiores a 15%, 
 
A) a pressão de pulso começa a diminuir. 
B) a reposição com hemoderivados está indicada. 
C) o paciente começa a apresentar oligúria. 
D) a frequência cardíaca ultrapassa 120 batimentos por minuto. 
GABARITO: 
1. D2. B 
3. B 
4. B 
5. A 
6. B 
7. B 
8. C 
9. C 
10. E 
11. B 
12. A 
13. A 
14. E 
15. E 
16. D 
17. C 
18. B 
19. D  O choque distributivo é marcado pela perda do controle vasomotor, 
provocando vasodilatação arteriolar e venular. Nessa categoria, estão incluídos 
os choques sépticos, “siréticos” (inflamação exacerbada), anafilático e 
neurogênico. O tamponamento cardíaco e o TEP são classificados como 
obstrutivos; a hemorragia cursa com choque hipovolêmico; e o infarto agudo do 
miocárdio, com choque cardiogênico. Sendo assim, a única resposta possível é 
a alternativa d 
20. E  Questão sobre hemorragia digestiva alta. 1º Item: Forrest Ia corresponde 
a hemorragia ativa em jato. A endoscopia oferece vários métodos para a 
realização de hemostasia e constitui atualmente a primeira escolha para o 
tratamento de úlcera sangrante. A cirurgia é escolhida em situações de 
exceção. FALSA 2º Item: A passagem de sonda nasogástrica e a irrigação com 
A desembocadura da veia cava superior é considerada o "centro" do leito venoso
Em quadros de sepse, se a PA estiver <65mmHg devemos inicialmente começar com reposição volêmica com cristaloides e caso não haja resposta, devemos iniciar as aminas vasoativas
A sepse pode cursar com hipotermia, principalmente em crianças e idosos
O uso excessivo de cristalóides é prejudicial na sepse, contribuindo para perda de líquido para o 3º espaço, sendo importante iniciar aminas vasoativas, então o volume administrado IMPORTA MUITO
O inicio precoce do ATB é fator determinante no prognóstico
Classe II
Classe III e IV
classe III e IV
Classe III e IV
O choque hipovolemico é dividido em 4 classes de acordo com a perda estimada de sangue:
CLASSE I --> perda <15% --> pressão de pulso é normal
CLASSE II --> perda entre 15-30% --> pressão de pulso começa a diminuir
CLASSE III --> perda entre 30-40% --> começa apresentar oligúria, FC>120bpm e reposição de hemoderivados passa a ser necessária a partir dessa classificação
CLASSE IV --> perda >40%
 
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solução salina gelada cessa o sangramento de origem gástrico em uma 
parcela significativa de casos. VERDADEIRO 3º Item: Assim como no trauma, 
o paciente pode apresentar uma descompensação tal que seja necessária a 
obtenção de via aérea. VERDADEIRO 4º Item: Exato. A endoscopia digestiva 
alta (EDA) é efetiva no diagnóstico e tratamento, com hemostasia das lesões. 
Recomenda-se a realização do exame nas primeiras 24 horas após deteção da 
hemorragia ativa e, logicamente, após estabilização clínica do paciente. Com 
esta janela terapêutica consegue-se uma diminuição significativa na duração 
da internação hospitalar, na necessidade de transfusão e uma melhoria no 
prognóstico. VERDADEIRO 5º Item: Não. Lembre-se que o uso do balão é para 
casos de exceção… Tipicamente quando a terapia farmacológica e/ou 
endoscópica falha em controlar a hemorragia. FALSO 
21. C  Questão simples, né, pessoal? Qualquer cateter venoso profundo 
posicionado através da jugular interna ou subclávia deve ter sua extremidade 
na Veia Cava Superior (VCS), onde se pode obter a saturação venosa central. 
Lembre que a desembocadura da VCS é considerado o "centro" do leito 
venoso. 
22. C  Vamos analisar as assertivas em relação à Sepse:A) Incorreta. Embora 
choque (caracterizado por uma redução, absoluta ou relativa, da oferta de 
oxigênio aos tecidos, secundário a graves distúrbios perfusionais, 
desencadeando um metabolismo anaeróbio) e hipotensão frequentemente 
ocorram juntos, não estão associados em todos os casos, porque a perfusão 
tissular também é determinada pela resistência vascular. B) Incorreta. Em 
quadros de sepse, se a PA estiver abaixo de 65 mmhg devemos inicialmente 
começar com reposição volêmica com cristalóides e caso não haja resposta, 
devemos iniciar as aminas vasoativas. C) Correta. A sepse pode cursar com 
hipotermia, sobretudo em idosos e crianças.D) Incorreta. O uso excessivo de 
cristalóides é prejudicial na sepse, contribuindo para perda de líquido para o 
terceiro espaço, sendo importante iniciar aminas vasoativas. Portanto, o 
volume administrado importa e muito.E) Incorreta. O início precoce da 
antibioticoterapia é o principal determinante prognóstico no tratamento da 
sepse e não pode ser retardado à espera de resultados de exames 
laboratoriais. Portanto, a única correta é a letra C, nosso gabarito. 
23. A  Vamos relembrar: O choque circulatório é classificado em quatro (4) 
classes de acordo com a perda estimada de sangue. Classe I: perda < 15%. 
Classe II: perda entre 15 a 30%. Classe III: perda entre 30-40%. Classe IV: 
perda > 40%. Enquanto que na classe I a pressão de pulso é normal, ela 
começa a diminuir a partir da Classe II, a partir de perda maior que 15% como 
solicitado no enunciado. Ou seja, o nosso gabarito é a letra A. A oligúria, 
frequência cardíaca acima de 120 batimentos por minutos e a reposição com 
hemoderivados são fases e condutas a partir da classe III.