Clínica do Alcoolismo: Prevalência e Síndrome de Abstinência

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1)Estudar a clínica do Alcoolismo (prevalência, conceitos de dependência e abstinência. Síndrome de abstinência moderada e grave, complicações físicas, psíquicas, familiares e sociais).
· ÁLCOOL:
A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que o uso nocivo de álcool mata mais de 3 milhões de pessoas por ano – cerca de 5% de todas as mortes no mundo. O uso nocivo de álcool, segundo a OMS, é aquele com consequências sociais e de saúde – tanto para o consumidor quanto para as pessoas próximas a ele e para a sociedade em geral – ou quando o padrão de uso está associado a maior risco de danos à saúde.
O conceito de dose padrão visa equalizar os volumes e teores alcoólicos dos tipos de bebidas, possibilitando o estabelecimento de parâmetros objetivos para avaliar o quanto um indivíduo bebe, assim como limites de consumo de baixo ou de alto risco à saúde. Essa unidade define a quantidade de etanol puro contido nas bebidas alcoólicas, determinando equivalência entre as bebidas, com volumes de acordo com seu teor alcoólico. Apesar da OMS estabelecer que uma dose padrão contém, aproximadamente, 10 g de álcool puro, reconhece que tal definição depende do país e da cultura, sem um consenso internacional para essa medida. No Brasil, atualmente, não há uma definição oficial para a dose padrão de álcool. No entanto, com base nos volumes e teores alcoólicos mais praticados em nosso país, definiu-se como dose padrão uma dose de bebida correspondendo a 14 g de álcool puro.
Existem muitos padrões de consumo de álcool, é cabível saber identificar principalmente o nocivo. O padrão de consumo nocivo pode ter muitas apresentações pode acontecer quando há a preconização da abstinência, quando o indivíduo tem consciência que deve fazê-la e consegue fazê-la, por exemplo mulheres grávidas, homens que trabalham operando máquinas ou como motorista. O consumo nocivo também pode acontecer quando este apresenta sinais de dependência, ou quando o padrão de consumo para adultos é superior ao estabelecido como moderado. Ademais, a quantidade e frequência de ingestão de álcool, bem como a qualidade da bebida, são fatores importantes a serem considerados. Ressalta-se que, segundo a OMS, não há um nível de consumo de álcool que seja absolutamente seguro. Se a pessoa bebe, há risco de problemas de saúde e outros, especialmente se: bebe mais de duas doses por dia; não deixa de beber pelo menos dois dias na semana.
Avaliar a quantidade de álcool consumida em uma única ocasião também é fundamental, por estar relacionada a diversas consequências. Um padrão de consumo nocivo e que considera esse aspecto, além das diferenças biológicas entre os sexos, é o beber pesado episódico (BPE) ou binge drinking. Ele compreende o consumo de grandes quantidades de álcool em curto espaço de tempo, atingindo altos níveis de alcoolemia (em torno de 0,08 g/dL). Para mulheres, tal concentração alcoólica no sangue geralmente ocorre após quatro doses, e para homens após cerca de cinco doses, em aproximadamente 2 horas. Tal padrão de consumo pode levar a sérios riscos à saúde e à segurança, como acidentes de carro e ferimentos.
O consumo de baixo risco, ou seja, que minimiza os riscos à saúde, considera o não engajamento em BPE, além de respeitar dias de abstinência ao longo de uma semana. 
Segundo o National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA), os seguintes limites correspondem a esse baixo risco: 
· Homens: até quatro doses por dia, sem ultrapassar 14 doses por semana. 
· Mulheres e idosos (acima de 65 anos): até três doses por dia, sem ultrapassar sete doses por semana.
OBS: Mesmo dentro desses limites, ainda é possível que tenha problemas caso a pessoa beba muito rápido ou se tiver outros problemas de saúde. 
· EPIDEMIOLOGIA; 
O transtorno por uso de álcool é frequente. Nos Estados Unidos, estima-se que a prevalência de 12 meses do transtorno por uso de álcool seja de 4,6% na faixa etária dos 12 aos 17 anos e de 8,5% nos adultos a partir dos 18 anos. As taxas do transtorno são maiores entre homens adultos (12,4%) do que entre mulheres adultas (4,9%). A prevalência de 12 meses do transtorno entre adultos se reduz na meia-idade, sendo mais alta nos indivíduos dos 18 aos 29 anos (16,2%) e mais baixa naqueles a partir dos 65 anos (1,5%). DSM-V.
Segundo o Global Burden of Disease (GBD) de 2016, os transtornos mentais e os transtornos relacionados ao uso de substâncias ocuparam o primeiro lugar para a carga de doenças não fatais no mundo (18,9% dos years lost due to disability, YLD). 
 No Brasil, tais transtornos representaram 9,97% dos anos de vida saudáveis perdidos por morte ou incapacitação (disabilityadjusted life years – DALY), sendo que, nesta categoria, os transtornos relacionados ao uso de álcool – TUA (1,63% dos DALY) constituíram importante causa de incapacitação. Destaca-se que, dentre os fatores de risco que causaram mais mortes e incapacidades combinadas em 2016, o consumo de álcool e drogas ocupou o primeiro lugar, contabilizando 8,65% dos DALY, mostrando maiores porcentagens para homens (12,16%) do que para mulheres (4,15%). 
Cerca de 43% da população mundial com 15 anos ou mais se declarou bebedora atual (consumiu no último ano). No Brasil, a taxa foi de 40,3%, consistente com dados do III Levantamento Nacional Sobre o Uso de Drogas pela População Brasileira, de 43,1% da população brasileira de 12 a 65 anos como bebedores atuais. Apesar do consumo per capita mundial ter se mantido estável de 2010 até 2016, há pesquisas que apontam para tendências de aumento na próxima década. O Brasil é um dos destaques nesse cenário, apesar de ter reduzido o consumo per capita de 8,8 L, em 2010, para 7,8 L em 2016.
O BPE foi relatado por 18,2% da população mundial em 2016, menor do que no ano de 2000, de 22,6%. Já o Brasil é um dos países com altas porcentagens de BPE: 19,4% da população com 15 anos ou mais relatou tal comportamento em 2016, índice superior ao ano de 2010 (12,7%). Segundo o III LNUD, a prevalência desse comportamento foi de 16,5%, considerando a população geral. FMUSP.
 Outros fatores preocupantes, detalhados a seguir, são: incremento do uso de álcool por mulheres; a idade de início do uso do álcool; e o recente impacto da pandemia de Covid19.
· FATORES DE RISCO;
· MULHERES;
Quando comparam-se homens e mulheres em relação ao consumo de bebidas alcoólicas, em geral, vemos que os homens bebem mais, com maior índice de abstenção entre mulheres. Entretanto, com o passar dos anos, fatores sociais e culturais têm sofrido rápidas e profundas modificações e a preocupação com o consumo de álcool por mulheres é um tema muito presente na atualidade. 
Dados do III LNUD (Tabela 1) corroboram que no Brasil há maior proporção de homens que reportam consumo de bebidas alcoólicas do que mulheres. Apesar do BPE na população geral adulta e entre homens serem mantidos relativamente estáveis, entre mulheres aumentou de 7,7% para 11% no período de 2006 a 2018. As mulheres estão investindo mais em educação e trabalhando fora de casa, mas ainda estão expostas a uma remuneração desigual, intensa jornada de trabalho, difícil locomoção, poucas alternativas de lazer e carga aumentada de estresse, além das dificuldade de acompanhar de perto o desenvolvimento e comportamento dos filhos. Essas mudanças dos papéis da mulher na sociedade e o direcionamento para uma igualdade entre gêneros poderiam estar levando a um aumento no consumo de bebidas alcoólicas, assim como ao uso abusivo do álcool como uma alternativa rápida de obtenção de prazer e enfrentamento de situações estressantes.
 Nesse cenário, é imprescindível ressaltar que as mulheres são mais vulneráveis aos efeitos do álcool do que os homens (menos enzimas que metabolizam a substância e menor quantidade de água). Como consequência, elas apresentam maior probabilidade de ter problemas relacionados ao álcool com níveis de consumo mais baixos e/ou em idade mais precoce do que os homens.
OBS: As mulheres geralmente pesam menos que os homens, têm mais gordura e menos água no corpo emetabolizam menos álcool no esôfago e no estômago e estão mais propensas a desenvolver níveis elevados de álcool no sangue por ingestão.
· IDADE DE INÍCIO DO CONSUMO DE ÁLCOOL;
O consumo precoce de álcool está relacionado ao envolvimento em situações de risco, tais como sexo desprotegido, queda no desempenho escolar, ferimentos em brigas, uso de drogas ilegais, assim como comprometimento do sistema nervoso central e o desenvolvimento de transtornos relacionados ao uso do álcool e outras drogas na vida adulta. 
No Brasil, os dados de consumo de álcool nessa faixa etária são alarmantes: alta taxa de BPE (15% para a população de 15 a 19 anos versus 19,4% na população em geral) e, entre jovens estudantes do 9º ano do ensino fundamental, a média de idade de experimentação do álcool foi de 12,5 anos e 55% relataram já ter bebido alguma vez na vida. 
No estudo SP MEGACITY foi relatado que a idade de início para uso do álcool foi de aproximadamente 17 anos, a idade de início para o uso regular esteve na faixa de 25 a 26 anos, mais de 50% dos indivíduos desenvolveram abuso em torno dos 24 anos de idade e a maioria iniciou a dependência por volta dos 35 anos, o que nos mostra que políticas de prevenção devem focar em adolescentes e adultos jovens. 
Além disso, quanto antes a idade de início do uso do álcool, antes foi a transição do uso regular do álcool para o abuso do álcool e esse ocorre principalmente entre os estudantes e indivíduos do sexo masculino.
· REPERCUSSÕES DA PANDEMIA DO COVID19;
O consumo de álcool durante e após a pandemia de Covid19 deve ser monitorado, pois medidas implementadas pelos governos com o intuito de impedir a propagação do vírus – em especial, o isolamento social – além do próprio cenário da pandemia (aumento de estresse, ansiedade, incertezas) podem agravar associações ao uso nocivo de álcool.
Tabela 1 Consumo de álcool e beber pesado episódico (BPE) entre homens e mulheres, Brasil, 2015.
Uma análise recente sugere dois cenários possíveis de mudança no consumo de álcool devido à pandemia de Covid19: o primeiro prevê o aumento de consumo para algumas populações, notadamente homens, devido ao aumento de estresse. Isso faz sentido se a gente considerar ,por exemplo, o aumento do desemprego, problemas de convivência com família, dificuldades de adaptação, redução da vida social, do sair etc. O segundo é uma diminuição de consumo geral, devido a uma diminuição do poder aquisitivo das pessoas e diminuição da disponibilidade física de se comprar bebidas alcoólicas. Este último seria uma consequência mais imediata, dado que as possibilidades de compra e consumo estão reduzidas devido às medidas de redução de circulação. Assim como poderia ser influênciado pela redução do poder de compra, poder aquisitivo, aumento de preços, inflação.
Uma pesquisa recente realizada pela Fiocruz, em parceria com a Universidade Federal de Minas Gerais e a Universidade Estadual de Campinas, mostrou que os impactos econômicos da pandemia foram consideráveis, assim como mudanças no estado de ânimo, ambos fatores que podem influenciar o consumo de álcool. Houve aumento do estado depressivo, que pode estar relacionado ao crescimento do consumo de álcool relatado: 18% dos entrevistados afirmaram estar ingerindo mais bebidas alcoólicas nesse período. Quanto maior a frequência dos sentimentos de tristeza e depressão, maior o aumento do uso de bebidas alcoólicas, atingindo 24% das pessoas que têm se sentido dessa maneira durante a pandemia. Esse aumento aconteceu, apesar da recomendação para redução da disponibilidade de consumo e conscientização dos perigos do consumo de álcool na pandemia de Covid19, endossado pela OMS.
· ETIOPATOGENIA; 
A etiopatogenia dos TUA é multifatorial, sendo melhor compreendida dentro do modelo biopsicossocial:
· FATORES BIOLÓGICOS: Entre 45 e 65% da predisposição ao uso nocivo de álcool apresenta influência genética. Os principais genes estudados até o momento seriam o ADH1B e o ALDH2, ambos relacionados à metabolização do álcool. Variações encontradas com maior frequência em populações provenientes do Extremo Oriente provocariam um comprometimento das enzimas metabolizadoras do álcool, levando à diminuição da tolerância ao álcool e funcionando como fator de proteção ao uso nocivo da substância.
 A taxa dessa condição é 3 a 4 vezes maior em parentes próximos de pessoas com transtorno por uso de álcool, sendo que os valores são mais altos para indivíduos com uma quantidade maior de parentes afetados, com relacionamento genético mais próximo à pessoa afetada e em cujos parentes a gravidade dos problemas relacionados ao álcool é mais séria. 
OBS: Observou-se aumento de 3 a 4 vezes no risco em filhos de indivíduos com transtorno por uso de álcool, mesmo quando essas crianças foram adotadas ao nascer por pais adotivos sem o transtorno.
Existem genes que correlacionam o TUA à esquizofrenia ou transtorno bipolar preexistentes, bem como a impulsividade (que produz taxas elevadas de todos os transtornos por uso de substância e transtorno do jogo), ao baixo nível de resposta (baixa sensibilidade) ao álcool.
· FATORES PSICOLÓGICOS E COMPORTAMENTAIS:Os principais modelos teóricos que explicam a associação entre uso de álcool e características psicológicas seriam as da regulação de afeto positivo e regulação de afeto negativo – respectivamente, a busca do indivíduo pelas sensações positivas desencadeadas pelo uso do álcool, e o amortecimento de emoções negativas provocado pelo uso de álcool. Também devem ser considerados padrões comportamentais como contato precoce com álcool e consumo mais intenso ou frequente. Fatores de personalidade, como impulsividade e busca por sensações, também são associados ao uso nocivo de álcool.
· FATORES SOCIAIS: A exposição ao uso de álcool intrafamiliar na infância e por pares na adolescência e início da idade adulta são fatores de risco para o uso nocivo de álcool. Dentre os modelos sociais teóricos estudados, destacam-se a socialização e a causa e seleção.
· MODELO HOLÍSTICO: (combinação dos fatores biológicos, psicológicos e sociais): a compreensão mais abrangente desses fatores deve permitir o trânsito por entre os referidos campos, dentro de um continuum de influências entre as referidas partes. Um destaque nesse sentido é o fenômeno da tolerância: o uso frequente de álcool leva à necessidade de elevação da dose para níveis cada vez maiores para se atingir os mesmos efeitos. É um padrão comportamental, portanto, gerando alterações biológicas.
· FATORES AMBIENTAIS: atitudes culturais em relação ao consumo e à intoxicação, a disponibilidade de álcool (incluindo o preço), experiências pessoais adquiridas com álcool e níveis de estresse.
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO;
· CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS:
A. Um padrão problemático de uso de álcool, levando a comprometimento ou sofrimento clinicamente significativos, manifestado por pelo menos dois dos seguintes critérios, ocorrendo durante um período de 12 meses:
1. Álcool é frequentemente consumido em maiores quantidades ou por um período mais longo do que o pretendido. 2. Existe um desejo persistente ou esforços malsucedidos no sentido de reduzir ou controlar o uso de álcool. 
3. Muito tempo é gasto em atividades necessárias para a obtenção de álcool, na utilização de álcool ou na recuperação de seus efeitos. 
4. Fissura ou um forte desejo ou necessidade de usar álcool.
 5. Uso recorrente de álcool, resultando no fracasso em desempenhar papéis importantes no trabalho, na escola ou em casa.
 6. Uso continuado de álcool, apesar de problemas sociais ou interpessoais persistentes ou recorrentes causados ou exacerbados por seus efeitos. 
7. Importantes atividades sociais, profissionais ou recreacionais são abandonadas ou reduzidas em virtude do uso de álcool.
 8. Uso recorrente de álcool em situações nas quais isso representa perigo para a integridade física.
 9. O uso de álcool é mantido apesar da consciência de ter um problema físico ou psicológico persistente ou recorrente que tende a ser causado ou exacerbado pelo álcool.Obs: (p. ex., “apagões”, doença hepática), psicológica (p. ex., depressão), social ou interpessoal (p. ex., brigas violentas com o cônjuge durante intoxicação, abuso infantil).
10. Tolerância, definida por qualquer um dos seguintes aspectos:
 a. Necessidade de quantidades progressivamente maiores de álcool para alcançar a intoxicação ou o efeito desejado. b. Efeito acentuadamente menor com o uso continuado da mesma quantidade de álcool.
 11. Abstinência, manifestada por qualquer um dos seguintes aspectos:
 a. Síndrome de abstinência característica de álcool (consultar os Critérios A e B do conjunto de critérios para abstinência de álcool, p. 499-500). 
b. Álcool (ou uma substância estreitamente relacionada, como benzodiazepínicos) é consumido para aliviar ou evitar os sintomas de abstinência.
Especificar se: 
Em remissão inicial: Após todos os critérios para transtorno por uso de álcool terem sido preenchidos anteriormente, nenhum dos critérios para transtorno por uso de álcool foi preenchido durante um período mínimo de três meses, porém inferior a 12 meses (com exceção de que o Critério A4, “Fissura ou um forte desejo ou necessidade de usar álcool”, ainda pode ocorrer).
 Em remissão sustentada: Após todos os critérios para transtorno por uso de álcool terem sido satisfeitos anteriormente, nenhum dos critérios para transtorno por uso de álcool foi satisfeito em qualquer momento durante um período igual ou superior a 12 meses (com exceção de que o Critério A4, “Fissura ou um forte desejo ou necessidade de usar álcool”, ainda pode ocorrer). 
Em ambiente protegido: Este especificador adicional é usado se o indivíduo se encontra em um ambiente no qual o acesso a álcool é restrito.
Obs: “Em ambiente protegido” aplica-se como um especificador a mais de remissão se o indivíduo estiver tanto em remissão como em ambiente protegido( ex: prisões, comunidades terapêuticas).
Obs:A gravidade do transtorno baseia-se na quantidade de critérios diagnósticos preenchidos, pelas reduções na frequência (p. ex., dias de uso por mês) e/ou dose (p. ex., quantidade de bebidas consumida por dia) utilizada de álcool, conforme avaliação do autorrelato do indivíduo, relato de outras pessoas cientes do caso, observações clínicas e, quando possível, exames biológicos (p. ex., elevação em hemograma).
O transtorno por uso de álcool é definido por um agrupamento de sintomas comportamentais e físicos, os quais podem incluir abstinência, tolerância e fissura. A abstinência de álcool caracteriza- se por sintomas de abstinência que se desenvolvem aproximadamente 4 a 12 horas após a redução do consumo que se segue a uma ingestão prolongada e excessiva de álcool. Como a abstinência de álcool pode ter sintomas desagradáveis e intensos, os indivíduos podem continuar o consumo apesar de consequências adversas.
A fissura por álcool é indicada por um desejo intenso de beber, o qual torna difícil pensar em outras coisas e frequentemente resulta no início do consumo. O desempenho escolar e profissional também pode sofrer, seja devido aos efeitos do consumo, intoxicação. Geralmente leva à ausência, as pessoas começam a faltar a escola ou o trabalho. E também leva à negligência com afazeres domésticos, cuidados com terceiros, como filhos.
Muitas vezes o TUA está acompanhado do uso de outra substância (p. ex., Cannabis; cocaína; heroína; anfetaminas; sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos). O álcool pode ser usado para aliviar os efeitos indesejados dessas outras substâncias ou para substituí-las quando não estão disponíveis. 
Problemas de conduta, depressão, ansiedade e insônia frequentemente acompanham o consumo intenso e às vezes o antecedem.
O TUA à longo prazo pode levar a neuropatia periférica, que consiste em fraqueza muscular, parestesias e diminuição da sensibilidade periférica. E também gera efeitos sobre o sistema nervoso central, como déficits cognitivos, grave comprometimento da memória e alterações degenerativas do cerebelo. Esses efeitos estão relacionados aos efeitos diretos do álcool ou a traumatismos e a deficiências vitamínicas (particularmente vitamina B, inclusive tiamina). Um efeito devastador sobre o sistema nervoso central é o transtorno amnéstico persistente induzido por álcool, relativamente raro, ou síndrome de Wernicke-Korsakoff(amnésia anterógrada), na qual a capacidade de codificar novas memórias fica gravemente prejudicada, além de sintomas ,como marcha atáxica e nistagmo.O álcool interfere ativamente no processo de absorção gastrintestinal, reduzindo a ativação da tiamina e o também o estoque de tiamina hepática. Como a tiamina é necessária nos mecanismos de condução axonal dos neurônios, a falta da mesma por volta de três semanas é suficiente para gerar danos neurológicos.
Há aumento na taxa de comportamento suicida e também de suicídio consumado entre indivíduos com o transtorno, seja durante intoxicação grave e nos quadros de transtornos depressivo ou bipolar temporários induzidos por álcool.
Obs: delírio x delírium ( demências, auzimer, hipotassemia, hiponatremia, sepse , floxaxinas, quinolonas, corticoides, abstinência de benzo, queimadura, pos cirurgia, politraumatizado, insuficiência renal ou hepática, tce , infecção urinária em idoso, tumor, demências, abstinências, intoxicação por cocaína) , tuberculose, distúrbios hidroeletrolíticos, rabdomiólise.
Delirium: Quadro neurológico e psiquiátrico , disfunção orgânica e cerebral síndrome cerebral associada a diversas causas, com estado confusacional, alteração e flutuação do nível de consciência ( ora consciente ora torporoso) , alterações da atenças, alteração da orientação tempo e espaço, sintomas físicos, agitação ou retardo psicomotor( delirium hipoativo ou hiperativo), estado que o paciente tem sintomas psicóticas , pode ter delírios junto , que são alterações da realidade.
Estado mental conservado no quadro de abstinência leve+ descarga noradrenérgica muito grande ( agitação , ansiedade, piloereção, sudorese, taquicardia, hipertensão), no quadro o paciente começa a apresentar um estado confusional. Anderson.
O que é veneno pro delirium comum(haloperidol) é remédio pro delírium tremens( haloperidol em baixas doses + benzo).
Obs: Delirium pós operação acontece em 80%.
Delírio é uma alteração do pensamento e conteúdo ( ex: acredito que a globo fala mal de mim). Delirium é síndrome organizaca neuropsiquiátricas, que pode conter delírios tbm e alucinações.
DESENVOLVIMENTO E CURSO: 
O primeiro episódio de intoxicação por álcool tende a ocorrer no período intermediário da adolescência. Problemas relacionados ao álcool que não satisfazem todos os critérios para transtorno por uso, ou problemas isolados, podem ocorrer antes dos 20 anos, mas a idade no início de um transtorno por uso de álcool com dois ou mais critérios agrupados chega ao ápice no fim da adolescência ou entre os 20 e os 25 anos. A grande maioria dos indivíduos que desenvolvem transtornos relacionados ao álcool o faz até o fim da faixa dos 30 anos.
O transtorno por uso de álcool apresenta um curso variável, caracterizado por períodos de remissão e recaídas. Uma decisão de parar de beber, frequentemente em resposta a uma crise, tende a ser seguida por um período de semanas ou meses de abstinência, em geral seguido por períodos limitados de consumo controlado e não problemático. Contudo, assim que a ingestão de álcool é retomada, é muito provável que o consumo aumente rapidamente e que voltem a ocorrer problemas graves.
O transtorno por uso de álcool costuma ser erroneamente percebido como uma condição intratável, com base no fato de que os indivíduos que se apresentam para tratamento têm, geralmente, história de muitos anos de problemas graves relacionados ao álcool. Entretanto, esses casos mais graves representam apenas uma pequena parcela das pessoas com o transtorno, e o paciente típico tem um prognóstico muito mais promissor.
OBS: Entre adolescentes, transtorno da conduta e comportamento antissocial repetido costumam ocorrer concomitantemente a transtornos relacionados ao álcoole a outras substâncias.
Embora a maioria dos indivíduos com transtorno por uso de álcool desenvolva a condição antes dos 40 anos, talvez 10% apresente início tardio. Mudanças físicas relacionadas à idade em indivíduos mais velhos resultam em suscetibilidade mais elevada do cérebro aos efeitos depressores do álcool; taxas menores de metabolismo hepático de uma variedade de substâncias, incluindo o álcool; e redução do percentual de água no corpo. Essas alterações podem fazer pessoas mais velhas desenvolverem intoxicação mais grave e problemas subsequentes com níveis menores de consumo. Problemas relacionados ao álcool em pessoas mais velhas também apresentam grande probabilidade de associação a outras complicações médicas.
· MARCADORES DIAGNÓSTICOS;
O teste mais direto disponível para medir o consumo de álcool por observação transversal é a concentração de álcool no sangue, que também pode ser usado para estabelecer a tolerância ao álcool. Por exemplo, pode-se presumir que um indivíduo com concentração de 150 mg de etanol por decilitro (dL) de sangue que não demonstra sinais de intoxicação desenvolveu pelo menos um pouco de tolerância ao álcool. No patamar de 200 mg/dL, a maioria dos indivíduos sem tolerância demonstra intoxicação grave.
No que se refere a exames laboratoriais, um indicador sensível do consumo intenso é uma elevação modesta ou níveis elevados (superiores a 35 unidades) de gamaglutamiltransferase (GGT). Esse pode ser o único achado laboratorial. Pelo menos 70% dos indivíduos com nível elevado de GGT são consumidores persistentes de álcool em altas doses (i.e., ingerem regularmente oito ou mais doses diárias de bebidas alcoólicas). Um segundo exame com níveis comparáveis ou até maiores de sensibilidade e especificidade é o da transferrina deficiente em carboidrato (CDT)(importante para distinguir bebedor social e crônico), no qual níveis iguais ou superiores a 20 unidades ajudam a identificar os indivíduos que consomem regularmente oito doses ou mais por dia. Uma vez que os níveis de GGT e CDT retornam ao normal no período de alguns dias a semanas depois que o indivíduo para de beber, ambos os marcadores são úteis no controle da abstinência, especialmente quando o clínico observa aumentos em vez de quedas nesses valores ao longo do tempo – um achado que indica que a pessoa provavelmente retomou o consumo pesado. A combinação de CDT e GGT pode ter níveis ainda maiores de sensibilidade e especificidade do que cada um deles usado em separado.
Os testes de função hepática (p. ex., alanina aminotransferase [ALT] e fosfatase alcalina) podem revelar danos hepáticos resultantes da ingestão maciça de álcool. Outros marcadores potenciais de consumo pesado que não são específicos para álcool, mas que podem auxiliar o clínico a pensar sobre possíveis efeitos da substância, incluem elevações nos níveis de lipídeos no sangue (p. ex., triglicerídeos e colesterol HDL) ou de ácido úrico.
Obs:hepatomegalia, varizes esofágicas e hemorroidas podem refletir alterações no fígado induzidas por álcool. Outros sinais físicos de consumo intenso incluem tremor, instabilidade na marcha, insônia e disfunção erétil. Indivíduos do sexo masculino com transtorno por uso de álcool crônico podem exibir redução no tamanho dos testículos e efeitos feminilizantes associados a níveis reduzidos de testosterona.
· EXAMES COMPLEMENTARES;
1. GGT (gama glutamil transferase): um dos biomarcadores mais usados, seu aumento reflete dano/alteração do metabolismo do fígado.
2. ALT (alanina aminotransferase) ou TGP (transaminase glutâmico pirúvica) e AST (aspartato aminotransferase) ou TGO (transaminase glutâmico oxaloacética): detecta dano aos hepatócitos.
3. Etanol sérico: biomarcador de intoxicação aguda. 
4. Hemograma (VCM – volume corpuscular médio: aumento no consumo pesado de álcool. Pode permanecer aumentado mesmo após 3 ou 4 meses de abstinência). 
5. Coagulograma. 
6. Ureia e creatinina. 
7. Glicemia de jejum e perfil lipídico. 
8. Sorologias (hepatite B e C, HIV, sífilis).
9. Eletrólitos (Na, K, Mg, Cai). 
10. Vitamina B12, ácido fólico e ácido úrico. 
B. Eletrocardiograma.
3) Tratamento do alcoolismo.
O álcool atua nos sistemas gabaérgico (neurotransmissor ácido gamaaminobutírico – GABA) e glutamatérgico (neurotransmissor NmetilDaspartato NMDA), inibitório e excitatório, respectivamente. Seu efeito é primordialmente depressor da excitabilidade neuronal. Com o tempo, o efeito crônico do álcool causa alterações nos números de receptores e na função, resultando em uma resposta compensatória aos efeitos depressivos do álcool. Essas alterações são a base para um estado de excitabilidade autonômica quando o álcool é removido e suas ações cessam. Consequentemente, existe, na interrupção do álcool, uma redução da atividade do GABA e um aumento da sensibilidade do receptor GABA-A. Essas alterações, resultando em diminuição do efeito inibitório, podem estar envolvidas na hiperatividade do sistema nervoso central (SNC) associada à abstinência. 
Os sintomas e sinais mais comuns são: hiperatividade autonômica (taquicardia, hipertensão sistólica), tremores, insônia, náusea e/ou vômitos, agitação psicomotora, ansiedade e, em alguns casos, convulsões.
SE HOUVER ABSTINÊNCIA VC DEVE TRATÁ-LA PRIMEIRO ANTES DE INICIAR O TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO;
· TRATAMENTO DA ABSTINÊNCIA:
Faz-se o uso da escala CIWAAr (Clinical Withdrawal Assessment Revised) é uma forma objetiva de avaliar a gravidade da SAA(síndrome da abstinência por álcool) e, consequentemente, orientar o tratamento. Trata-se de uma escala com dez itens, cujo escore final classifica a gravidade da SAA em leve (09), moderada (10-18) e grave (>18). 
Os fármacos mais utilizados no tratamento da SAA são os benzodiazepínicos (BZD). Seu efeito nos receptores GABA promove o controle dos sintomas. A prescrição deve ser personalizada e realizada baseando-se nos sinais e sintomas.
Pode-se recorrer à escala para determinar esse tratamento. A partir do escore de 10, devemos iniciar o diazepam 10 ou 20 mg, via oral, e avaliar repeti-lo a cada hora de acordo com a melhora dos sintomas. Além do diazepam, o clordiazepóxido também pode ser utilizado, fazendo a equivalência de 10 mg de diazepam para 50 mg de clordiazepóxido( meia vida + longa). 
Nos casos em que houver suspeita de insuficiência hepática, deve-se utilizar o lorazepam na dose de 2 a 4 mg por hora, seguindo a mesma orientação de avaliações de horário dos sintomas. 
O que causa o problema do tremor é o glutamato( excitatório) elevado.
OBS:Deve-se atentar para possibilidade de intoxicação por BZD, evitando prescrever a medicação quando o paciente apresentar sinais de sedação. 
OBS: paciente que deve ter muita atenção com boa hidratação pq ele pode fazer distúrbios hidroeletrolíticos, pode ter crises convulsivas se não fizer benzo rápido, paciente q deve ficar contido com frauda e sonda vesical , com alto risco d broncoaspiração, se fizer febre pode pensar nos efeitos negativos dos antipsicóticos, sepse ou pneumonia broncoaspirativa, o tremor é um bom indicativo que ta acertando ou errando, se continuar tremendo quer dizer que a dose de benzo tá muito baixa, quadro com mortalidade em torno de 20 ou 25%.
OBS: as vezes o paciente já entra e vc já faz 40 mg de benzo. O GABA endógeno é zerado e o GABA provocado pelo álcool é máximo. Se uma pessoa normal bebe álcool ele entra em coma, pq o glutamato não se eleva suficientemente; no paciente que bebe a muito tempo , o glutamato se eleva muito e muito rápido, ai gera tolerância. O benzo entra pra inibir a ação do 
Após o controle dos sintomas, as medicações devem ser diminuídas lentamente, ao longo de vários dias, até a retirada completa dos BZD. A velocidade dessa retirada também se baseia na sintomatologia e no conforto do paciente. 
A vitamina B1 (tiamina) também deve ser utilizada na SAA. Ainda não há um consenso de quais as melhores doses, vias ou tempo de administração. No nosso serviço, utilizamos a apresentação intramuscular por 3 dias seguida de administração via oral de 300 mg porpelo menos 6 meses. A tiamina é indicada com o objetivo de evitar a síndrome de Wernicke, que cursa com ataxia, confusão mental e anormalidades de movimentação ocular extrínseca (esta última nem sempre presente).
OBS: Além dos BZD, outros fármacos também são efetivos no tratamento da SAA, destacando-se os antiepiléticos.
	Alguns estudos com CBZ a 800mg por 5 a 9 dias demonstraram uma redução dos efeitos da abstinência. Todavia, o efeito no delirium tremens e na prevenção das convulsões ainda não foi estabelecido.
Uma análise retrospectiva de mais de 700 pacientes comparando a CBZ o valproato (VPA) constatou que o VPA oferece alguns benefícios em comparação à CBZ, como melhor tolerabilidade e menor duração do tratamento. 
A gabapentina também parece ser eficaz no controle dos sintomas da SAA. Diazepan é venoso.
· TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO;
Três medicações são aprovadas pelo FDA (naltrexona, dissulfiram e acamprosato), apenas a naltrexona e o dissulfiram estão disponíveis no Brasil neste momento.
· Naltrexona;
O bloqueio dos receptores opioides parece ser o modo de ação da naltrexona no tratamento do TUA. Essa ação levaria à diminuição do desejo de beber (fissura) e do prazer (reforço positivo) associado ao consumo de álcool. Com isso, diminuem as recaídas e quando o indivíduo bebe, há uma tendência de se consumir menos doses.
O paciente ideal para a terapia com naltrexona seria alguém com dependência de álcool moderada a grave, motivado e disposto a interromper o consumo de álcool por alguns dias antes de iniciar a medicação.
Apesar de ser uma droga segura para a grande maioria dos pacientes, uma avaliação hepática deve ser realizada antes de iniciar o tratamento. Deve-se garantir também que os pacientes não estejam usando nenhum opioide.
Obs: Alguns autores sugerem que a medicação deve ser evitada em indivíduos que apresentem níveis de enzimas hepáticas, AST (TGO) e ALT (TGP) quatro a cinco vezes acima do limite superior da faixa normal.
A dose inicial típica da naltrexona é de 25 mg por alguns dias, aumentando para 50 mg durante a 1a semana de uso. O medicamento deve ser tomado após uma refeição, pois é mais provável que ocorra náusea e vômito se for tomado em jejum. 
OBS:Os testes de enzimas hepáticas devem ser refeitos cerca de um mês após o início do tratamento. Esses testes podem ser repetidos periodicamente durante o período de tratamento prolongado com naltrexona.
Se o paciente continuar a beber excessivamente, mesmo em uso da naltrexona, a dose pode ser aumentada para 100 mg, é uma dose mais efetiva.
· Dissulfiram;
Não é mais vendido no brasil.
O dissulfiram é um fármaco utilizado no tratamento do alcoolismo com base em sua capacidade de causar uma reação aversiva( rubor, dor de cabeça, náusea, vômito e sudorese e podem resultar em tonturas, visão turva, dispneia, palpitações, hipotensão, dor no peito e síncope) quando tomado com álcool.
Essa reação é causada pela inibição da atividade da enzima acetaldeído desidrogenase, que interfere no metabolismo oxidativo do álcool, resultando no acúmulo de acetaldeído.
O dissulfiram precisa ser usado por alguns dias para que a reação aversiva ocorra de forma mais intensa. O paciente e seus familiares devem entender os mecanismos de ação e os riscos associados ao uso dessa medicação. Recomenda-se esperar em torno de 24 horas de abstinência para iniciar o uso da medicação. Deve-se tomar cuidado no uso em pacientes com suspeita de hepatopatias ou que apresentem comorbidades clínicas.
OBS: alta chance de não adesão, por isso o uso deve ser supervisionado.
Pode-se iniciar o tratamento com a dose de 125 mg (meio comprimido) a fim de avaliar tolerância do paciente e, em seguida, passar para 250 mg. Alguns pacientes podem precisar de doses maiores (500 mg) para obterem uma reação mais intensa que possa influenciá-los a não beber.
MV de 14 a 28 dias pode ter os efeitos mesmo de ingerir álcool até dias 14 ou 28 dias.
aCAMprosato.
NAlproseno;
Quando o paciente chega com sintomas de agitação e sedação ao mesmo tempo usa só o HALOPERIDOL.
· TOPIRAMATO;
Não foi aprovado ainda, mas possui pesquisas promissoras. Acredita-se que reduza a atividade dopaminérgica mesolímbica. Dose em cerca de 300mg.
OBS:Alguns medicamentos, como antidepressivos e benzodiazepínicos, não devem ser usados para o tratamento de TUA, a menos que haja alguma comorbidade cujo tratamento de escolha seja com alguma dessas medicações.
4) Estudar o tabagismo (prevalência, prejuízos à saúde, morbidades relacionadas e o tratamento da dependência;
A nicotina interage com diversos neurotransmissores, estimula a liberação de dopamina, noradrenalina, acetilcolina, glutamato, serotonina e GABA.
· EPIDEMIOLOGIA;
O uso do tabaco é a principal causa de morte evitável no mundo. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que oito milhões de mortes são atribuídas ao seu consumo. O Centers for Disease Control and Prevention (CDC), nos Estados Unidos, estima que quase uma em cinco mortes seja associada ao uso de tabaco. No Brasil, em 2015 mais de 156 mil mortes foram atribuídas ao consumo de tabaco.
A OMS estima que há 1,3 bilhão de pessoas que fazem uso de produtos que contêm tabaco no mundo, e que sua grande maioria (80%) se concentra em países em desenvolvimento e subdesenvolvidos. No Brasil há um declínio na prevalência de fumantes nas últimas décadas; por exemplo, em 1989, 34,5% da população adulta fazia uso de tabaco; em 2003 esse número reduziu para 22,4%, e em 2019, para 9,8%.
Os dados mais recentes mostram que as capitais Curitiba e São Paulo exibiram os percentuais mais elevados, com 15,6 e 14,2%, respectivamente, e em indivíduos maiores de 18 anos há uma maior frequência do tabagismo entre os homens (13,2%) do que mulheres (7,5%) na população brasileira.
Entre outros fatores associados ao uso de tabaco nesse contexto estão a faixa etária (maiores prevalências em pessoas entre 35 e 64 anos) e a escolaridade (em indivíduos com menos de 12 anos de educação formal).
No Brasil, a frequência de fumantes passivos foi de 7,9%, semelhante entre os gêneros, e maior em indivíduos de 18 a 34 anos; as capitais Macapá e Recife exibiram os percentuais mais elevados de fumantes passivos.
· ETIOPATOGENIA;
O tabagismo é tido como uma doença complexa, ou seja, em que fatores ambientais e genéticos contribuem para a variância da sua expressão fenotípica.
A nicotina atua na liberação de dopamina a partir de neurônios da área tegmental ventral (ATV). Ela atua por meio de receptores de acetilcolina nicotínicos em neurônios (nAChR).
· DIAGNÓSTICO;
O DSM5 descreve o transtorno por uso de tabaco (TUT) incluindo os mesmos onze itens diagnósticos relacionados às outras substâncias por um período de 12 meses, isto é, uso prolongado em quantidades mais elevadas, elevado gasto de tempo nessa atividade, presença de fissura (desejo intenso de consumir), tolerância (necessidade de maiores quantidades para os mesmos efeitos), manutenção do uso apesar de problemas físicos, psicológicos e problemas nos relacionamentos interpessoais e outros.
Obs:os sintomas de abstinência de nicotina são irritabilidade, frustração ou raiva, ansiedade, dificuldade de concentração, aumento do apetite, inquietação, humor deprimido e insônia.
Em um primeiro contato com o paciente tabagista, há algumas informações relevantes que o clínico deve acessar como: idade de início do uso, número de anos de uso, quantidade de cigarros fumados por dia, número de tentativas prévias para parar, se houve tratamento para a cessação anteriormente e qual o máximo de tempo de abstinência. O profissional de saúde também pode avaliar qual a motivação para a cessação do tabaco nesse momento, quais são os fatores protetores (que previnem o uso), ou seja, situações em que o indivíduo não fuma, por exemplo, quando está no trabalho, quando brinca com os netos etc. E quais os fatores que favorecem ou estimulam, o uso como, por exemplo, tomar café, uso de bebida alcoólica, interações sociais, situações de maior estresse etc.
O médico também pode utilizar escalas para determinar a severidadede dependência de nicotina, como o teste de Fargeström. Esse instrumento é composto por seis questões relacionadas com o tempo entre acordar e fumar o primeiro cigarro do dia, ser capaz de permanecer em ambientes em que é proibido fumar, número de cigarros consumidos, horário em que consome mais cigarros e uso quando está doente. A pontuação pode ser classificada como: muito baixa (0-2), baixa (3-4), média (5), elevada (6-7) e muito elevada (8-10).
· TRATAMENTO;
O papel da abordagem farmacológica é reduzir os sintomas de abstinência (desejo intenso de fumar, irritabilidade, ansiedade, inquietude, distúrbio do sono, aumento do apetite e dificuldade de concentração), bem como auxiliar o paciente na mudança dos comportamentos condicionados pelo hábito de fumar. A bupropiona, a vareniclina e as várias apresentações de reposição de nicotina são consideradas a primeira linha de abordagem farmacológica para o paciente interessado em parar de fumar.
· BUPROPIONA;
A bupropiona é um antidepressivo atípico cujo mecanismo de ação antitabágica se dá possivelmente por sua ação nos sistemas dopaminérgicos e noradrenérgicos, sendo que há indícios que ela aja como um antagonista não competitivo da nicotina. O início do uso da bupropiona deve ser feito 7 a 14 dias antes da data marcada para interromper o cigarro e se estende por 12 semanas. Na introdução, sugerese 150 mg/dia entre os dias 1 e 3 e 300 mg/dia a partir do 4o dia. 
OBS:Possíveis efeitos colaterais: cefaleia, insônia e agitação psicomotora. Deve-se evitar essa medicação em pacientes em risco de crises convulsivas.
· VARENICLINA;
O início da tomada da vareniclina também deve ser feito 7 a 14 dias antes da data marcada para a interrupção do cigarro e também se estende por no mínimo 12 semanas, podendo chegar até 6 meses. A titulação é indicada na própria cartela da medicação: 0,5 mg/dia nos dias 1 a 3, 0,5 mg duas vezes ao dia entre os dias 4 e 7 e 1 mg duas vezes ao dia daí em diante. 
OBS:Possíveis efeitos colaterais: náuseas e sonhos vívidos. Hoje, há estudos que mostram que o tratamento com vareniclina mantém sua eficácia após 104 semanas.
· TERAPIA DE REPOSIÇÃO DE NICOTINA;
OBS: Algumas contraindicações ao emprego de reposição de nicotina são: úlcera gastrointestinal ativa e condições que impliquem risco de descompensação de doença cardiovascular grave. Dessa forma, na presença de uma dessas condições, deve-se dar preferência ao emprego de terapia sem o uso concomitante de medicação contendo nicotina. Mas isso deve ser sempre pesado, avaliando o risco que a continuação dos cigarros também traria.
Existem cinco formas de reposição de nicotina: goma de mascar, adesivo transdérmico, inhaler (inalador), spray nasal e pastilhas de absorção oral. De modo geral, fatores individuais podem ditar a escolha.
OBS:No Brasil, o adesivo, a goma e as pastilhas estão disponíveis no mercado.
OBS:Todas as formas de reposição de nicotina são vendidas sem receita médica, mas sugere-se acompanhamento médico em casos de grávidas, cardiopatas e pacientes com doenças sistêmicas.
A goma de mascar pode ser encontrada em duas apresentações, com 2 e 4 mg de nicotina. Embora simples, seu uso deve ser cercado de alguns cuidados, principalmente em relação à dosagem, posologia e técnica de mascar.
A FORMA CORRETA DE MASCAR:Depois de dez ou 15 movimentos de mastigação, o sabor será intenso e a nicotina liberada começará a produzir uma sensação de formigamento ou adormecimento. A goma deve então ser “estacionada” entre os dentes e parede oral, até que essa sensação esteja bem leve. Os movimentos de mascar e descansar são repetidos até que a goma tenha perdido o seu sabor, quando deve ser descartada.
Para a maioria dos fumantes, a apresentação de 2 mg será adequada para a primeira tentativa. No entanto, fumantes que apresentem maior grau de dependência física (por exemplo, aqueles que fumarem mais do que 20 cigarros/dia) e aqueles que tiverem recaído com a goma de 2 mg podem usar doses maiores (4 mg). Doze unidades distribuídas ao longo do dia costumam ser uma dose razoável para o início do tratamento, podendo ser ajustada conforme necessário. Em geral, não se utilizam mais do que 24 gomas de 2 mg em um dia.
OBS: Os pacientes devem ser instruídos a não beber líquidos um pouco antes e até 15 minutos depois de usar a goma, uma vez que a acidificação da mucosa oral irá interferir de forma significativa na absorção da nicotina. Especialmente importantes são refrigerantes, sucos cítricos e café. Doces também devem ser evitados.
	Os adesivos transdérmicos são vendidos em três apresentações: 21, 14 e 7 mg de nicotina por dia de uso. Os adesivos devem ser colocados sobre uma região do tronco de pele glabra, limpa e desengordurada. Dependendo da marca específica que se esteja usando, são colocados pela manhã e retirados à noite ou, então, mantidos por 24 horas. É costume instruir os pacientes a protege-los da água durante o dia.
OBS: em casos refratários e mais complicados também pode-se fazer a correlação das medicações: indivíduos refratários , com transtornos mentais e com uso intenso de mais de 20 cigarros por dia.