Trauma abdominal e pélvico

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CLÍNICA CIRÚRGICA – 2ª ETAPA 
Sara Belmiro 
TRAUMA ABDOMINAL E PÉLVICO 
- Lesões abdominais e pélvicas não diagnosticadas 
continuam sendo causa de morte evitável 
 
• Está estável hemodinamicamente, choque classe II 
• Dor no tórax que pode levar a instabilidade seria um 
pneumotórax e um hemotórax. 
• Dor no abdome, pela cinemática do trauma em alta 
velocidade, pode ter explosão de órgão oco como o 
intestino delgado, bexiga, intestino grosso. Pode ter 
tido ruptura de algum hilo vascular, por ex, do baço 
ou do rim. 
• Dor na pelve → pode ter fraturas pélvicas. 
• É um paciente vitima de politraumatismos. 
 
➔ REFERÊNCIAS EXTERNAS: 
- Limites do abdome anterior: 
• Superior: linha intermamilar 
• Lateral: Linha axilar anterior 
• Inferior: sínfise púbica e ligamento inguinal 
- O flanco é dividido da linha axilar anterior até a linha 
axilar posterior. 
- Limites do dorso: 
• Superior: Linhas inter escapulares 
• Lateral: Linha axilar posterior 
• Inferior: Região de crista ilíaca póstero superior. 
Obs: fratura de arcos costais inferiores pode ter lesões 
torácicas e abdominais. 
MECANISMO DO TRAUMA 
Quando suspeitar de lesão abdominal e pélvica? 
 TRAUMA FECHADO 
• Velocidade 
• Ponto de impacto 
• Intrusão - ex: porta foi para dentro do veiculo e 
bateu em direção ao flanco (pode ter lesão 
renal, esplênica) 
• Dispositivos de segurança 
• Desaceleração - estruturas dentro da cavidade 
abdominal são fixas e a inércia do movimento 
pode fazer com que algumas estruturas se 
rompam e gerem lesões 
• Ejeção – gerar politraumatismo 
- A cinemática do trauma é extremamente importante 
para inferir probabilidade de lesão 
 FERIMENTOS PENETRANTES 
• Tipo de arma 
• Distância 
• Número e local dos ferimentos 
Quanto maior o calibre da arma, maior é o halo de 
cavitação. Esse halo de cavitação gera calor que gera 
lesão térmica, pode trazer lesões de alças tardias → 
rupturas e extravasamento de líquido para cavidade. 
 EXPLOSÃO 
• Mecanismo combinado - Paciente pode ser 
arremessado em um objeto contuso ou penetrante. 
Além de que o próprio mecanismo de explosão devido a 
diferenciação de pressão nos órgãos ocos pode 
ocasionar as rupturas. 
Meso do intestino 
delgado está todo 
rompido. Comum 
em pacientes que 
tiveram trauma por 
mecanismo de 
desaceleração 
intenso, ex: colisão 
em alta velocidade. 
Há uma parada abrupta e o organismo tende a inércia: 
as alças intestinais tendem a continuar o movimento, 
como estão fixas na raiz do mesentério, podem romper 
e liberar líquido na cavidade. 
TRAUMA FECHADO 
➔ Lesões frequentes 
 
1) Baço – principal órgão a ser lesionado 
2) Fígado 
3) Delgado 
4) Pelve 
FERIMENTOS PENETRANTES 
Todos os órgãos estão em risco 
Arma branca 
• Baixa energia, lacerações 
• Fígado, intestino delgado, diafragma e cólon 
Órgãos mais acometidos: 
➢ Trauma abdominal fechado: Baço e fígado. 
➢ Trauma penetrante com arma branca: fígado e 
intestino delgado. 
Arma de fogo 
• Tipo de arma 
• Distância do alvo 
• Intestino delgado, cólon, fígado e estruturas 
vasculares (mira para região central do abd) 
EXPLOSÕES 
• ABCDE 
• Combinação de mecanismos 
• Trauma fechado 
• Fragmentos penetrantes (múltiplos) 
• Onda de pressão 
- Considerar: proximidade, ambiente fechado, múltiplos 
fragmentos e impactos secundários (arremesso ou 
queda de altura) 
AVALIAÇÃO 
Como saber se tem lesão abdominal ou pélvica? 
EXAME FÍSICO: 
- Inspeção: No trauma fechado: tatuagens traumáticas, 
abdome distendido, contusões, equimoses, escoriações. 
- Ausculta: é difícil fazer na sala de trama pelo barulho. 
ex: paciente com ruídos hidroaéreos positivos e depois 
2 horas não tem mais RH+ → pode estar sangrando ou 
ter rompido alguma víscera oca e fez o íleo paralitico. 
- Percussão e palpação: se o paciente tem sinal de 
irritação peritoneal está dado o diagnóstico de trauma 
abdominal e precisa de laparotomia exploradora 
- Exame da pelve e do períneo: examina uma vez só. 
Primeira coisa que palpa na pelve é a sínfise púbica: se 
não consigue palpá-la ou não tem resistência óssea é 
provável que essa pelve esteja aberta, tenho que fazer 
o enfaixamento pélvico dessa paciente. 
Também pode examinar fechando a pelve na mão: 
quando crepita ou tem muita maleabilidade pélvica → 
instabilidade pélvica, fazer o enfaixamento pélvico. 
Avaliar o períneo em pacientes graves: fazer o toque 
vaginal (objetivo de sentir a integridade de mucosa 
vaginal, ver se tem espícula óssea, se tem sangue), 
toque retal (avaliar a integridade e tônus do esfíncter, 
mucosa do reto, se tem sangue, espícula óssea). Em 
trauma raquimedular pode ter perda de tonicidade 
esfincteriana. 
MEDIDAS AUXILIARES DA AVALIAÇÃO PRIMÁRIA: 
✓ RX de bacia 
✓ FAST 
✓ LPD. 
- Normalmente o FAST e o LPD são usados em pacientes 
instáveis como medidas auxiliares na avaliação primária 
para dar o diagnóstico dessa instabilidade, se é um 
hemoperitonio ou não. 
- Lembrar: imagem anecoica no trauma é sangue 
→ Fatores que comprometem o exame: 
• Álcool e outras drogas 
• Lesão cerebral ou medular 
• Trauma de costelas, coluna ou pelve 
Obs: no trauma raquimedular não esperar o paciente 
ter dor e irritação peritoneal. 
Cuidado: 
• A lesão abdominal não percebida pode ser 
causa de morte evitável 
• Examinar a estabilidade da bacia de forma 
excessiva ou repetida pode piorar a lesão 
- Exame pélvico tem que ser feito por uma pessoa só e 
se tiver uma lesão tratar de forma imediata 
MEDIDAS AUXILIARES 
SONDA VESICAL 
• Monitorar o débito urinário 
• Diagnóstico 
• Descompressão da bexiga antes da LPD 
• Doentes com fratura de bacia tem risco de 
lesão de bexiga e de uretra 
• A presença de hematúria faz diagnóstico da 
lesão 
- Paciente com politraumatismo grave quando chega na 
sala de trauma já faz a sondagem vesical de praxe para 
todos. Objetivo: avaliar a perfusão tecidual para ver a 
resposta da reposição volêmica. 
- Sonda vesical ajuda no diagnóstico, ex veio hematúria: 
pode ter sangrado do rim, ureter ou na bexiga. Se está 
com hematúria, fazer uma cistografia retrógada 
(contrastar para ver se tem lesão na bexiga). 
No LPD precisa estar com bexiga e estômago vazios 
para evitar lesões iatrogênicas. Diferente do FAST, que 
é melhor com a bexiga cheia (consegue ver os 
contornos da bexiga e o líquido fora). Quando a bexiga 
está muito murcha a imagem não fica tão boa e clara. 
- Paciente com fratura de 
pelve 
- Equimose de base de 
períneo, parecido com 
uma asa de morcego. 
- Possibilidade de lesão 
de uretra. 
LESÃO DE URETRA: 
→ É proscrito realizar a sonda vesical de demora em 
paciente com uretrorragia sem antes estudar a uretra 
com contraste através de uma uretrografia retrograda. 
Ao sondar pode piorar a lesão uretra. Quando não tem 
especialista faz a cistostomia no centro cirúrgico. 
- Probabilidade de lesão de uretra: 
• Fratura de bacia 
• Equimose na base do períneo - o sinal de Fox. 
• Uretrorragia 
• Próstata cefalizada – não consegue palpar no 
toque retal, como se estivesse longe. 
- A lesão de uretra posterior geralmente ocorre em 
doentes com múltiplas lesões e fratura pélvica 
- Em contrapartida, a lesão de uretra anterior resulta de 
impacto a cavaleiro e pode ocorrer como lesão isolada 
-Uretra anterior: uretra peniana e uretra bulbar 
-Uretra posterior: uretra membranosa, uretra prostática 
− Uretrografia retrógrada: pega sonda de Foley 
pequena (10, 12), coloca na uretra glandar e insufla o 
balonete. Injeta contraste e bate o raio X para estudar a 
uretra desse paciente: Vê a uretra toda contrastada até 
chegar na bexiga. Quando tem lesão de uretra: esse 
contraste não passa ou tem uma irregularidade. 
SONDA GÁSTRICA 
• Avaliar a distensão gástrica 
• Descomprimir o estômago antes da LPD 
Cuidado: 
• Fratura de base de crânio/face 
• Pode induzir vômito/ aspiração – em paciente 
acordadoEXAMES DE SANGUE E URINA 
• Não existem exames de sangue obrigatórios 
antes de laparotomia de urgência 
o Tipagem sanguínea e prova cruzada – 
pois precisa fazer reserva de sangue 
o Exames de coagulação – pode fazer ou 
não, bom fazer para ver se evolui com 
discrasia sanguínea 
• Teste de gravidez 
• Álcool ou outras drogas – não faz na rotina 
• Hematúria (macroscópica x microscópica) 
EXAMES RADIOLÓGICOS 
➢ Trauma fechado: Tórax e bacia, em AP 
➢ Ferimentos penetrantes: Tórax em AP e 
abdome com marcas radiopacas (se 
hemodinamicamente normal) 
Obs: No trauma faz raio X de tórax e de pelve (sempre 
em AP). E raio X cervical e de membros (quando 
indicados). Não faz raio X de abdome no trauma, exceto 
quando tomou um tiro e não tem orifício de saída, para 
saber onde está o projétil. 
EXAMES CONTRASTADOS 
• Tomografia 
• Uretrografia 
• Cistografia 
• Urografia excretora 
• Tubo digestivo. Ex: contraste retal, contraste 
oral 
→ Cuidado: Não retardar o tratamento definitivo 
- Paciente instável: o exame para diagnosticar lesões 
abdominais é o ultrassom (FAST) ou lavado peritoneal 
diagnóstico. 
- Paciente estável (capaz de sair da sala de avaliação 
para fazer o exame complementar): faz a TC. 
Tomografia com contraste venoso sempre. 
- Precisa do contraste para caracterizar o grau de lesão. 
Baseado no grau de lesão e na estabilidade do paciente 
vai definir tratamento cirúrgicos ou não cirúrgicos. Caso 
o paciente tenha estabilidade hemodinâmica posso 
fazer, até mesmo em lesões graves, tratamento 
conservador - não cirúrgico. 
- Uretrografia e cistografia não precisa sair da sala de 
trauma para fazer. 
- A urografia excretora quase não usa. Objetivo é ver se 
o paciente tem lesão de rim ou ureter. Injeta contraste 
na veia do paciente e bate o raio x, se tiver rim lesado, 
não vai filtrar e não vai excretar pelo ureter. 
EXAMES – TRAUMA FECHADO 
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO 
Vantagens: diagnóstico precoce, obs: não é realizado 
tão rapidamente não (precisa ter treinamento, pegar 
material disponível - não se compara ao FAST). 
Sensibilidade alta de detectar lesão (98%), detecta lesão 
intestinal (presença de restos alimentares, secreção 
intestinal). Não precisar transportar o paciente. 
Desvantagens: é um exame invasivo, não é replicável 
exames posteriores, a especificidade é baixa (LVD 
negativa não quer dizer que não tenha lesão), não 
diagnostica lesões de diafragma e retroperitonial 
Indicações: Traumas fechados em pacientes instáveis, 
ou traumas penetrantes. 
Obs: Lesão penetrante no abdome com certeza que 
violou a cavidade peritoneal, tem que operar, não tem 
dúvida. Mas nem sempre faca, por ex penetra na 
cavidade peritoneal, então tem que ter certeza que 
penetrou para indicar cirurgia, nesse caso pode fazer o 
LVD. Raramente usa LPD para isso. Ideal é fazer um 
botão 
anestésico em volta da ferida penetrante e introduzir o 
dedo para ver se violou cavidade peritoneal ou não, se 
violou a indicação é laparotomia exploradora 
FAST 
Vantagens: diagnóstico precoce, exame não invasivo, 
realizado rapidamente, pode ser repetido, tem 
sensibilidade boa e não precisa de fazer transporte. 
Desvantagens: precisa de ter alguém com capacidade 
técnica para fazer, exame examinador dependente (no 
trauma boa parte dos cirurgiões sabem fazer). As 
imagens podem não ser bem apuradas por causa de 
gases e enfisema subcutâneo. Pode não diagnosticar 
lesões no diafragma, do intestino e de pâncreas (órgãos 
retroperitoneais). 
Indicação: Trauma fechado em pacientes instáveis. 
TOMOGRAFIA 
Vantagem: é o exame mais específico, a probabilidade 
de deixar passar uma lesão despercebida é muito 
pouca, sensibilidade boa, é um exame não invasivo. 
Desvantagem: custo é maior e precisa de tempo, tem 
que transportar o paciente para uma sala específica. 
Pode não diagnosticar lesões diafragmas, do intestino, 
algumas lesões pancreáticas principalmente quando 
elas são muito pequenas. 
Indicação: no trauma fechado estável e traumas 
penetrantes no dorso e flanco. 
➢ Pode ter lesão no flanco que não penetrou em 
órgão retroperitoneal e nem em cavidade 
peritoneal, aí se o paciente estiver estável faz a 
tomografia com triplo contraste (oral, venoso e 
retal) para ver se tem lesão de intestino, cólon. 
 
 
 
 
 
 
 
 
EXAMES - FERIMENTOS PENETRANTES 
Doentes hemodinamicamente normais 
- Transição toracoabdominal 
➔ Exame físico repetido, toracoscopia, 
laparoscopia ou tomografia 
Principalmente nas diafragmáticas a laparoscopia é 
necessária quando tem dúvida na tomografia. 
- Parede anterior do abdome – arma branca 
➔ Exploração do ferimento, LPD ou exame físico 
repetido 
Se o ferimento violou a cavidade peritoneal = 
laparotomia exploradora, se não, LVD e exames físicos 
repetidos ou eventualmente a TC com contraste. 
- Dorso e flanco – arma branca 
➔ LPD, exame físico repetido ou tomografia com 
duplo ou triplo contraste 
Obs: O LVD não é um bom exame para diagnosticar 
lesão de órgão retroperitoneal 
LAPAROTOMIA 
Que doentes devem ser operados? 
→ Indicações de laparotomia – trauma fechado: 
• Hemodinamicamente anormal, com suspeita de 
lesão abdominal 
• Gás livre (pneumoperitônio) 
• Lesão de diafragma 
• Peritonite – irritação peritonial 
• FAST, LPD ou TC positivos 
Obs: TC positiva naqueles pacientes que evoluem para 
instabilidade ou que não consigo fazer tto conservador. 
Obs: Irritação peritoneal - sangue, urina, coco demoram 
para irritar o peritônio. Ter FAST positivo, líquido livre 
na barriga, não obrigatoriamente tem peritonite. 
Indicações de laparotomia – Ferimentos penetrantes 
• Hemodinamicamente anormal 
• Gás livre 
• Peritonite 
• FAST, LPD ou TC positivos 
• Evisceração 
- Nos ferimentos por arma de fogo, a melhor estratégia 
geralmente é a operação precoce 
Obs: nem todos ferimentos penetrantes vai fazer 
laparatomia. 
FRATURAS PÉLVICAS 
• Energia significativa 
• Lesões associadas – ex: lesões abdominais 
• Sangramento pélvico – venoso/ arterial do 
plexo retoperitoneal 
AVALIAÇÃO DAS FRATURAS PÉLVICAS 
- Inspeção 
• Discrepância no tamanho dos membros, 
rotação externa 
• Exposta ou fechada (exposta ex: espícula óssea 
no ânus, vagina) 
- Palpação do anel pélvico, estabilidade 
- Exame retal/ GU/ vaginal 
• Exposta ou fechada? Palpação da próstata 
 
− Faz movimento de abrir e fechar livro para 
avaliar estabilidade da pelve, a pelve normal é 
fixa. 
− Palpar a sínfise púbica - consegue avaliar a 
aberturado anel pélvico. 
− Faz rolamento em bloco, enfaixamento pélvico 
para fechar o anel pélvico e diminuir o 
sangramento 
- As forças das fraturas pélvicas podem ser laterais, 
quedas de grande altura fazendo compressão Antero-
superior e também com cisalhamento, são mecanismos 
de fratura de pelve. 
TRATAMENTO DAS FRATURAS PÉLVICAS 
A e B: como habitual 
C: Controle da hemorragia: 
• Enfaixamento/ Diminuição do anel pélvico 
• Descartar hemorragia abdominal 
• Arteriografia, fixação 
• Tamponamento pélvico - cirurgia 
Armadilhas: 
• Demora no controle de hemorragia abdominal ou 
pélvica → aumenta risco de mortalidade – sempre 
que tem lesão tem que tratar 
• Lesões intra-abdominais/ retroperitoneais ocultas 
• Ferimentos de dorso e de flanco - desafio 
• Manipulação repetida da pelve é um erro, pois 
aumenta sangramento 
• Lesão de medula/ alteração do sensório atrapalha 
exame físico 
• Enfaixamento pélvico mal colocado pode aumentar 
o sangramento, ao invés de melhorar 
• Necrose da pele pelo enfaixamento pélvico 
Obs: não coloca enfaixamento na crista ilíaca, coloca no 
trocanter maior do fêmur, onde tem pressão para 
fechar a pelve. 
LETRA D - Propedêutica em relação ao abdome: FAST ou 
LPD, como ele está instável não pode fazer tomografia. 
FAST ou LPD positivo, conduta: Laparotomia. Não vai 
encaminhar para que realizar lavado, se já tem FAST 
positivo.Não usa droga vasoativa no trauma, usa soro, 
sangue e cirurgia. LETRA D 
LETRA C - Trauma abdominal estável → tomografia de 
abdomen pélvico com contraste venoso, não importa o 
FAST. 
LETRA A. Abre a barriga, pois consegue fazer o reparo 
do diafragma pelo abdômen e também fazer o 
inventário da cavidade abdominal para ver se tem 
alguma outra lesão. É um trauma extremamente grave 
e uma energia cinética alta. Hérnias diafragmáticas 
sempre por via abdominal, quando traumáticas aguda 
1 - Incisão de 
Kocher - subcostal 
direita, vesícula. 
2 - Incisão mediana 
xifo-púbica, vem 
do apêndice 
xifoide até o púbis. 
3 - Incisão de 
McBurney, 
apendicite. 
4–Incisão de Battle 
cirurgia em ovários 
apendicectomias. 5- Incisão de Lanz ou Davis, 
apendicectomia. 6 - Incisão paramediana, porque está 
lateral a linha média. 7 - Incisão transversa no 
abdômen. 8 - Incisão de Morrison. 9 - Incisão de 
Phannestiel, para cesárea. 
 
LETRA D - Faz cirurgia de controle de danos quando 
abre o paciente e ele tem muitas lesões. Controla os 
danos na cavidade abdominal e se ele sobreviver nas 
próximas 24, 48h volta e aborda as lesões. O objetivo 
do demage control é evitar tríade letal do trauma.