Complicações cirúrgicas

Prévia do material em texto

Pedro Macedo – Turma IX – Medicina UFOB 
Complicações cirúrgicas 
Ginecologia e cirurgia 
 
Introdução 
 Aumentam o tempo de internação 
 Aumento do número de intervenções 
 Aumento do número de morbidades 
 Fatores relacionandos ao pré-operatório 
o Comorbidades pré-existentes 
 Idade 
 Imunossupressão 
 DM 
 Obesidade 
 Tabagismo, etc 
 Fatores relacionados ao ato operatório 
o Sala de operação 
 Limpa 
 Estéril 
 Equipe treinada 
 Anestesia 
 Aparelhagem adequada ao porte cirúrgico 
o Técnica cirúrgica 
 Assepsia e antissepsia 
 Antibióticos profiláticos 
 Primor na técnica cirúrgica 
 Obedecer aos tempos cirúrgicos 
 Escolher melhor forma de síntese da ferida operatória 
o Pós-operatório 
 Avaliação completa 
 Detectar precocemente as complicações com a ferida cirúrgica 
 
Febre no contexto operatório 
 Per-operatório 
o Infecção pré-existente 
 Ex: ITU não detectada durante o risco cirúrgico 
o Reação a droga ou transfusão 
o Hipertermia maligna 
 Situação rara e grave 
 Síndrome muscular hereditária fármaco-induzida 
 Elevação de temperatura gradativa e rápida 
 Exposição a anestésico inalatório e/ou succinilcolina 
Pedro Macedo – Turma IX – Medicina UFOB 
 Aumento de cálcio muscular = hipermetabolismo muscular = 
hipertermia + hipercapnia + rabdomiólise (aumento de potássio 
e enzimas musculares, como CK e TGO) 
 Tratamento: cessar exposição, resfriamento e reposição de bicarbonato 
(na situação de acidose) 
 Antídoto: dantrolene 
 24 – 72h de pós-operatório 
o Atelectasia (90% dos episódios febris pós-operatórios) 
o Infecção necrosante da ferida (S. pyogenes ou Clostridium perfringens) 
 > 72h de pós-operatório 
o Infecção da ferida operatória (S. aureus) 
o ITU 
o Pneumonia 
o Parotidide supurativa (S. aureus) 
o TVP 
 
Complicações na ferida operatória 
 Pele e TSCS 
o Seroma (coleção de linfa no subcutâneo – gordura liquefeita, soro e líquido 
linfático) 
 Complicação mais benigna 
 Prevenção por meio de dreno (portovac) 
 Tratamento com compressão ou aspiração (punção em condições 
estéreis) 
 Normalmente é estéril, não precisando de antibiótico 
 
o Hematoma (coleção de sangue e coágulo) 
 Risco de infecção (maior potencial de infecção secundária que os 
seromas) e hérnia 
 Tratamento é a reabertura e drenagem se for volumosa 
 Causas 
 Hemostasia inadequada 
 Depleção e/ou deficiência de fatores de coagulação 
 Coagulopatias 
 Insuficiência real 
 Infecção 
 Medicamentos (antiplaquetários, anticoagulantes e antagonistas 
de vitamina K) 
Pedro Macedo – Turma IX – Medicina UFOB 
o Deiscência de sutura 
 Fáscia e músculos 
o Deiscência aponeurótica 
o 5 – 8 dia após processo cirúrgico 
o Efluente serossanguinolento 
o Formação de hérnia incisional 
 Fatores sistêmicos 
 Desnutrição, hipóxia, doenças crônicas e imunossupressão 
(deiscências mais tardias) 
Obs: fio mais usado para fechar aponeurose – Vycril (multifilamentar, absorvível). Hoje em dia, 
de acordo com uma metanálise, o melhor fio é o não-absorvível. Por exemplo, o Prolene 0. 
 Fatores locais 
 Infecção, tensão e isquemia (deiscências mais precoces) 
 Chance de evisceração vs eventração (não abre pele) 
 Quadro clínico 
 Drenagem de grande quantidade de líquido “água de carne” 
 Tratamento – reoperar 
 Infecções da ferida operatória 
o Até 30 dias após o procedimento 
 Se houver prótese envolvida, o tempo aumenta para 1 ano 
o Agente mais comum é o S.aureus 
o Superficiais 
 Pele e TCSC 
 Acima da aponeurose 
 Sinais flogísticos + drenagem purulenta 
 Tratamento – retirar pontos necessários para fazer a drenagem, 
drenar e lavar 
 Antibiótico – cefalexina. 
o Profunda 
 Diagnóstico é feito como tomografia 
 Fáscia e músculos 
 = superficial + crepitação 
 Tratamento – mesmo da superficial + antibiótico 
 Órgãos e cavidades 
 Febre + distensão + toxemia 
 Tratamento – ATB (metronidazol + clindamicina) + drenagem 
o Percutânea 
 Só realizada perante a possibilidade de acesso 
da coleção 
 Coleções até 4 – 5 cm 
o Laparotomia 
 
Distúrbios da termorregulação 
 Hipertermia maligna 
o Doença musculo-esquelética autossômica dominante 
o Sua fisiopatologia já foi explicada lá em cima 
o Pode haver espasmo do masseter em temperaturas > 42°C 
Pedro Macedo – Turma IX – Medicina UFOB 
 Hipotermia 
o Sempre que a temperatura está < 35°C 
 Moderada < 32°C 
 Grave < 28°C 
o Acarreta distúrbio de coagulação = aumento de sangramento 
o Cirurgias prolongadas > 1h 
o Pacientes graves, como grandes queimados 
o Manter a temperatura ambiente + cobertor térmico 
 
Gastrointestinais 
 Deiscência de anastomose 
o Costumam ocorrer do 5° ao 7° dia 
o Fatores definitivos 
 Aspectos técnicos 
 Localização no TGI 
 Anastomose pancreático-entéricas e de esôfago 
 Fatores locais 
 Sepse, coleção de líquido próximo à anastomose 
 Fatores relacionados ao intestino 
 Radioterapia prévia 
 Doença de Crohn 
o Evoluções 
 Peritonite 
 Abscesso cavitário (houve deiscência em que o conteúdo foi retido por 
omento ou por alças) 
 Fístula enterocutânea 
 Fístulas gastrointestinais 
o Origem 
 Traumática 
 Espontânea (ocorreu pela doença do paciente propriamente dita) 
 Pós-operatória 
 Geralmente se forma entre o 3° e 7° dia do pós-operatório 
o Diagnóstico 
 Fistulografia ou TC com contraste oral, retal ou venoso 
 Obstrução intestinal 
o TC de abdome 
o Funcional 
 Distúrbio hidroeletrolítico = íleo paralítico 
 Resposta do corpo ao trauma 
 Pseudo-obstrução colônica aguda – Síndrome de Olgivie 
 Distensão colônica 
 Metabólico ou hidroeletrolítico 
 Risco de perfuração entre 12 e 14 cm de diâmetro no ceco 
 Tratamento conservador/ descompressão colonoscópica/ 
cirúrgico (cecostomia) 
o Mecânica 
 Bridas 
 Hérnias internas por acotovelamento ou oclusão do lúmen 
Pedro Macedo – Turma IX – Medicina UFOB 
 Síndrome do compartimento abdominal 
o Pressão > 12 mmHg (normal 5 – 7) 
 Compressão da cava 
 Redução da expansibilidade da caixa torácica 
o Fatores predisponenetes 
 Choque hemorrágico 
 Infusões maciças de cristaloides 
 Politransfusão 
 Grandes sangramentos 
o Aferição da pressão intravesical 
o Considerar laparotomia descompressiva (dependendo da pressão intravesical – 
se tiver acima de 25) 
 Bolsa de Bogotá 
 Sistema de gerenciamento a vácuo 
 
Cardiopulmonares 
 Cardiovasculares 
o HAS 
 Limiar para suspender a cirurgia 
 180 x 110 mmHg (aumento da mortalidade) 
 Risco de sangramento no pós-operatório imediato 
 O ideal é operar abaixo de 140 x 90 mmHg 
o IAM 
 Principal causa de óbito e pacientes idosos 
 Causa importante de morte nas primeiras 48h do pós-operatório 
 Mortalidade de 30% 
 Grave e silencioso por conta da analgesia importante realizada no 
contexto peri-operatório 
 Diagnóstico: troponina I > 1 ng/ml (sem supra de ST) 
 Trombolítico é contraindicado por conta do risco de sangramento 
 Nesses pacientes com risco cardíaco (ASA) elevado deve passar por um 
pré-operatório minucioso 
 Pulmonares 
o Atelectasia 
 Febre até 72h + desconforto respiratório 
 Secreção parada nos alvéolos colabados = meio de cultura para o 
desenvolvimento de pneumonia 
 Tratamento = analgesia + fisioterapia respiratória 
o Pneumonia 
o Broncoaspiração no pós-operatório imediato (Síndrome de Mendelson) 
 Tratamento = IOT + aspiração de via aérea 
 Uso de antibióticos é controverso por conta de que não há quadro 
infeccioso ainda 
o Edema agudo de pulmão (Síndrome do desconforto respiratório agudo) 
 Critérios (3) 
 Infiltrado bilateral por edema pulmonar 
 Origem não cardíaca Pressão da artéria pulmonar =< 18 mmHg 
 PaO2/FiO2 =< 200 mmHg 
Pedro Macedo – Turma IX – Medicina UFOB 
 Manejo 
 Ventilação mecânica com baixo volume corrente, além dos 
outros parâmetros também baixos 
o TEP 
 Tromboseileofemoral (principal sítio) 
 Clínica 
 Dispneia súbita + ausculta normal 
 Sinal semiológico (raio-x de tórax) 
o Corcova de Hampton (mais tardio) 
 
 Diagnóstico 
 TC helicoidal de tórax com contraste (angio TC) 
o S 86% e E 92% 
o Êmbolo em sela 
 
 Padrão ouro é a angiografia 
o Invasiva 
o Utilizada por muitos anos 
 Doppler ou cintilografia (< sensível) 
 Troponina pode estar elevada 
 D-dímero (VPN) 
 Tratamento 
 Heparinização + cumarínico por 6 meses 
 Oferta de oxigênio 
 Embolectomia pulmonar 
o Filtro de veia cava 
 Profilaxia é a parte mais importante 
 Escala de Caprini (Fatores que fazem diferença) 
o Idade 
Pedro Macedo – Turma IX – Medicina UFOB 
o História familiar 
o IMC elevado 
o Comorbidades 
o Risco de TVP 
 
 
 Embolia gordurosa 
o Origem de causas externas 
 Transfusão 
 Nutrição parental 
 Transplante de medula óssea 
 Vítimas de trauma e fratura múltipla (principalmente de ossos longos) 
o 12 – 72h pós-trauma 
 Êmbolos gordurosos no escarro e na urina 
 Sintomas neurológicos/ insuficiência respiratória 
 Petéquias nas axilas, tórax e parte proximal dos membros superiores 
o Necessidade de suporte ventilatório 
o Prognóstico depende da extensão