Anatomia Cirúrgica e Neoplasias Renais

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Thais Alves Fagundes 
 
 
ANATOMIA CIRÚRGICA E NEOPLASIAS RENAIS 
 ANATOMIA CIRÚRGICA 
• Rim é um órgão retroperitoneal, anterior a 12ª costela e posterior ao intestino. 
o Irrigado pela artéria renal. 
o Drenado pela veia renal, que drena para veia cava. 
• Veia renal: 
o Veia renal esquerda é mais longa. 
o Preferência para realizar nefrectomia do lado esquerdo. 
• Veia adrenal esquerda parte da veia renal e veia adrenal direita parte da veia cava. 
o Preferência para realizar adrenectomia do lado esquerdo. 
• Veia gonadal esquerda drena para veia renal. 
o Varicocele ocorre principalmente (90% dos casos) do lado esquerdo. 
o Varicocele é raro do lado direito. Quando ocorre, é causada por trombo tumoral que impede o fluxo 
de sangue, havendo ingurgitamento dessa veia (início súbito). 
o Varicoceles são “varizes” das veias que drenam os testículos, que ficam mais dilatadas, podendo 
influenciar a espermatogênese e afetar a fertilidade. 
• Referência anatômica para cirurgia: 
o Ureter e veia gonadal → músculo psoas 
o Pontos de estreitamento do ureter (impactação de cálculo). 
▪ Junção ureteropélvica 
▪ Cruzamento com vasos ilíacos 
▪ Junção vesicoureteral 
• Outras relações anatômicas: 
o Rim esquerdo: próximo ao baço (veia esplênica), calda do pâncreas, cólon 
o Rim direito: próximo ao arco duodenal, ângulo hepático, pâncreas 
 NEOPLASIAS RENAIS 
Diagnóstico por imagem: 
• Ultrassonografia: mais utilizado, “rastreamento-incidental” 
o Cisto simples: redondo, bem definido, paredes finas, líquido homogêneo, sem septos e calcificações 
o Cisto complexo 
o Nódulo sólido: suspeita de malignidade. 
• Tomografia computadorizada: principal método para avaliação da natureza da massa 
o Diferenciação 
o Estadiamento 
• Ressonância magnética: 
o Reservada para pacientes com insuficiência renal (IR) ou alergia ao contraste. 
o Massa renal realçada com contraste: carcinoma de células renais. 
 
 
 
Thais Alves Fagundes 
 
 
ANGIOMIOLIPOMAS: lesões compostas por vasos, tecido muscular e tecido adiposo. 
• Mais comum em mulheres de meia idade. 
• 20% associado a esclerose tuberosa (lesão que cursa com adenoma sebáceo, retardo mental e epilepsia). 
TC/US: nódulo sólido hiperecogênico, visualiza-se pontos com tecido adiposo. 
Patogenia: 
• Hormônios sexuais femininos promovem o crescimento de AMLs renais. 
• Complicações hemorrágicas tendem a ocorrer na gravidez ou após tratamento hormonal exógeno. 
o Maior chance de haver hemorragia se: 
▪ AML renal > 4cm de diâmetro (avaliar tratamento) 
▪ Aneurisma > 5mm 
o Necessitando de tratamento. 
▪ Nefrectomia parcial 
▪ Procedimento hemodinâmico (embolização) 
Complicação: sangramento retroperitoneal ou pro sistema coletor. 
ONCOCITOMA: lesão benigna, de difícil diferenciação (10% dos tumores renais). 
TC/US: lesão de aspecto estrelado, podendo ser chamado de roda de carroça. 
Histologia: difícil distinguir oncocitoma de carcinoma de células renais cromófobo. 
CISTOS RENAIS: lesões benignas mais comuns (70% das massas assintomáticas são cistos benignos, achados em mais 
de 50% dos pacientes acima de 50 anos). Crescimento exagerado pode causar compressão de estruturas e 
aparecimento se sintomas, havendo necessidade de tratamento (>70% assintomáticos). 
Tratamento: 
• Punção/esclerose: punção com injeção de material esclerosante para que o rim diminua de tamanho. 
• Marsupialização laparoscópica: retirada da parede do cisto, deixando abertura para reabsorção do líquido, 
quando presente no seu interior. 
TC: cisto simples ou complexo. 
Classificação de Bosniak: 
• Bosniak I: cisto simples, redondo, características bem definidas, paredes finas, sem septos, líquido 
homogêneo, sem calcificações. 
• Bosniak II: calcificação e septo discretos. Chance 0% de malignidade. 
o Bosniak IIF: classificação intermediária, utilizada caso haja dúvida. 
▪ Realiza-se o acompanhou e avalia se ficou estável. 
▪ Estável: chance de malignidade continua 0%. 
▪ Instável: chance de malignidade passa a ser 12%. 
• Bosniak III: septo ou calcificação mais espessos. Chance 45-60% de malignidade. 
o Cisto III pode ser abordado cirurgicamente. 
• Bosniak IV: cisto com nódulo sólido (massa heterogênea realça ao contraste). Chance 90-100% de malignidade. 
o Cisto IV será abordado cirurgicamente. 
Thais Alves Fagundes 
 
 
CÂNCER RENAL: 
Epidemiologia: 
• 3 a 4% das neoplasias, 70% dos diagnósticos feitos acidentalmente. 
• 80-85% das neoplasias renais são carcinomas de células claras. 
• Incidência aumentando, devido ao maior diagnóstico de lesões menores. 
• Diminuição do tamanho médio do tumor ao longo dos anos. 
• Idade média de diagnóstico: 65-70 anos. 
• Brasil: 45% doença localizada; 25% localmente avançada; 30% metastática; 40% metástase pós nefrectomia. 
Apresentação clínica: 
• Maioria assintomáticos-retroperitôneo. 
• Tríade clássica: 
o Dor no flanco 
o Hematúria 
o Massa palpável (< 10%) 
• Síndromes paraneoplásicas (20%): 
o Disfunção hepática 
o HAS 
o Anemia, perda de peso. 
o Febre, leucocitose. 
CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS (CCR) 
• Rastreamento não é realizado, devido à baixa prevalência. 
• Exceções: 
o Paciente renal crônico em hemodiálise. 
o Esclerose tuberosa: cursa com adenoma sebáceo, angiomiolipoma, epilepsia. 
o Doença de Von Hippel Lindau: doença genética que cursa com vários tumores (CCR + feocromossoma 
+ angioma de retina + hemangioblastoma cerebral, cerebelar ou medular). 
Câncer de células claras e gene VHL (Von Hippel Lindau): 
• Distúrbio genético: 
o Função inadequada do gene VHL, que aumenta o fator induzido para hipóxia (HIF). 
o Aumento da síntese de fatores pró-angiogênicos (VEGF). 
o Progressão tumoral. 
• Alvo de quimioterapia. 
Tipos histológicos e sobrevida: 
• Carcinoma de células claras (75% dos casos): 75% - menor sobrevida e pior prognóstico 
• Papilar ou papilífero: tipo I (5%) ou tipo II (10%): 85% 
• Cromocitoma/Cromofobo (5%): 90% - bom prognóstico 
• Oncocitoma (5% - benigno): 100% - benigno. 
 
 
Thais Alves Fagundes 
 
 
Exames de imagem: auxiliam a definir etiologia 
• TC com contraste: 
o Hipervascular: células claras ou oncocitomas. 
o Hipovascular: papilífero ou cromófobo. 
• RNM: intensidade do sinal em T2 
o Hiperintenso: células claras ou oncocitomao. 
o Hipointenso: papilífero ou angiomiolipoma pobre em gordura. 
Metástases: 20% com meta na apresentação inicial 
• 1/3 dos pacientes com doença ressecável terão recidiva e necessitam de acompanhamento. 
• Metástases linfonodais podem ocorrer e a linfadenectomia é questionável, sendo realizada se houver lesão. 
• Locais mais frequentes (via hematogênica): pulmão, ossos, fígado e cérebro. 
TNM: tumor, nódulo e metástase 
• T1: tumor < 7 cm confinado a cápsula renal 
o T1a: < 4 cm (massas renais pequenas / SRM) 
o T1b: > 4 cm 
▪ Nefrectomia parcial ou radical. 
• T2: tumor ≥ 7 cm, confinado a cápsula renal. 
o Retirada do rim completo por cirurgia aberta ou laparoscópica (padrão-ouro) 
o Não faz adrenalectomia, exceto se lesão comprometa suprarrenal 
• T3: tumor com extensão aos tecidos perirrenais ou à adrenal. 
• T4: tumor invade além da fáscia de Gerota (estrutura existente após a gordura perirrenal). 
• N: linfonodos 
• M: metástase à distância 
Tratamento conservador: acompanhamento com TC em casos selecionados, como idosos, pessoas debilitadas. Se 
crescimento >0,3/ano, realizar tratamento. 
Terapia focal: radiofrequência ou crioterapia (maior incidência de recidiva local) 
Nefrectomia parcial: laparoscópica ou cirurgia aberta. Quanto maior tamanho, pior o prognóstico ao longo dos anos. 
 
Estadiamento (TC abdome pelve, RX e TC tórax) e fatores associados a prognóstico: 
• PCR: fator preditivo independente de sobrevida (PCR pré-operatório alto associado com maior mortalidade). 
• Estadio T (tamanho maior) 
• Grau de Fuhrman (?) 
• Invasão de gordura pré-renal ou não 
Thais Alves Fagundes 
 
 
Massas renaispequenas (SEM): 
• 20% é benignas e 80% malignas. 
• 5% das massas menores que 3cm apresentavam metástases. 
• 10% das massas maiores que 3cm apresentavam metástases. 
SRM e biópsia renal: 
• Indicações: 
o Lesão renal sólida com indicação de terapia minimamente invasiva (crioterapia ou radiofrequência) 
ou de vigilância ativa. 
o Lesão indeterminada nos exames de imagem. 
• Contraindicações: maior parte 
o Jovens ou com bom estado geral que aceitam nefrectomia. 
o Idosos com comorbidades que serão tratados de forma conservadora independente da biópsia. 
Tratamento: 
Comparação dos tratamentos em pacientes >70a: observação nessa faixa etária pode não ser adequado, havendo 
muita diferença na sobrevida 
• Observação: sobrevida 86% em 5 anos e 74% em 10 anos 
• Ablação (radiofrequência ou crio): sobrevida de 97% em 5 anos e 96% em 10 anos 
• Cirurgia: semelhante a hablação 
Ablação: 
• Preservação da função renal – são caras. 
• Crioterapia (-180o): probes que vão congelar o tumor – acompanhamento em tempo real via US ou TC. 
• Radiofrequência (+100o c): eleva a temperatura do tumor promovendo a necrose. 
Nefrectomia parcial: 
• Mais utilizado. 
• Posição: decúbito lateral. 
• Objetivos da nefrectomia parcial: 
Margem cirúrgica negativa. 
Preservar função renal (retirar o mínimo de parênquima). 
Evitar complicação: sangramento, fístula urinária, lesão de órgão adjacente (duodeno, cólon, pâncreas) 
o Cirurgia aberta: faz-se uma lombotomia, com incisão grande, é mais agressiva. Complicações: 
abaulamento da parede lateral. 
o Laparoscópia: faz-se incisões menores. 
o Nefrectomia parcial robótica: mais atual, movimentos mais precisos, ótima qualidade, maior 
possibilidade de ângulos.