Distúrbios Metabólicos: Gota

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Geovanna P8 
Distúrbios metabólicos e nutricionais- SP 1.2 
GOTA 
 
DEFINIÇÃO 
Gota é uma artropatia inflamatória de origem 
metabólica decorrente da formação de 
cristais de urato monossódico di-hidratado 
nos tecidos articulares. 
Quando plenamente desenvolvida, 
apresenta: 
- Aumento dos níveis séricos de ácido úrico 
(hiperuricemia); 
- Crises repetidas de uma artrite aguda típica; 
- Presença de cristais de urato monossódico 
nos leucócitos do líquido sinovial das 
articulações acometidas; 
- Depósitos confluentes de urato monossódico 
(os tofos) nas articulações e tecidos 
periarticulares, podendo causar sérias 
deformidades e incapacidade física; 
- Nefropatia intersticial e vascular; 
- Nefrolitíase por cálculos de ácido úrico 
EPIDEMIOLOGIA 
É a doença articular inflamatória mais 
comum. 
Afeta na sua maioria homens, ocorrendo com 
maior frequência a partir dos 40 anos. 
Quando acomete mulher, geralmente é após 
a menopausa (estrógeno é uricosúrico). 
A prevalência varia muito em decorrência da 
ferramenta diagnóstica empregada, região 
geográfica e ano de coleta dos dados. 
A taxa de prevalência oscila na faixa de 1 a 
5%. 
 
 
 
 
ETIOLOGIA 
- A formação dos cristais decorre da 
supersaturação de urato dos tecidos 
envolvidos. 
- A elevação dos níveis séricos de urato pode 
advir de uma produção excessiva ou uma 
redução na excreção renal (principal 
mecanismo e está presente em algum grau 
em 90% dos casos). 
- Em ph fisiológico e temperatura corporal 
norma, hiperuricemia é caracterizada por 
nível sérico de urato superior a 6,8mg/dL. 
- A formação de ácido úrico ocorre a partir 
da dupla oxidação da purina hipoxantina 
pela xantina oxidase. 
- O AU, uma vez formado, não pode ser 
degradado. 70% da sua eliminação ocorre 
pela excreção renal, e o restante pelo 
intestino. 
- A homeostase do nível sérico do ácido úrico 
depende basicamente dos rins. Por ser uma 
molécula pequena, ele é totalmente filtrado, 
entretanto, aproximadamente 90% dessa 
carga é reabsorvida no túbulo proximal, por 
meio de transportadores de ácidos orgânicos. 
O mais importante deles é o URAT1, de 
grande importância no tratamento, pois 
pode ser inibido por agentes farmacológicos. 
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FISIOPATOLOGIA 
- O urato é produto final da degradação 
oxidativa do metabolismo da purina em 
humanos e espécies primatas superiores. 
- A hiperuricemia pode resultar tanto de um 
excesso na produção quanto de uma falha 
na eliminação do ácido úrico, bem como de 
uma combinação de ambos os mecanismos. 
Devemos ressaltar que a maioria dos 
pacientes apresenta falha na eliminação 
renal de ácido úrico!!! 
Produção do ácido úrico: o ácido úrico não é 
um componente normal dos alimentos e 
costuma ser produzido no organismo a partir 
das purinas, bases nitrogenadas liberadas 
pelo catabolismo dos nucleotídeos 
(elementos que compõem o ácido nucleico). 
Existem dois tipos de base nitrogenada, as 
purinas e as pirimidinas; as purinas são em 
número de três: adenina, guanina e 
hipoxantina. A enzima xantina oxidase 
metaboliza a hipoxantina em xantina e, em 
seguida, em ácido úrico, sendo uma peça 
fundamental para a síntese deste metabólito. 
O alopurinol, por exemplo, age inibindo essa 
enzima... O ácido úrico então, sob a forma de 
urato, circula no sangue até ser eliminado do 
organismo. A maior parte das purinas é 
sintetizada pelo próprio organismo, a partir de 
açúcares e aminoácidos. Uma pequena 
parte é derivada das nucleoproteínas dos 
alimentos. 
É importante ressaltar que apenas a presença 
do cristal não é suficiente para ativar os 
mecanismos que levam à inflamação, 
havendo a necessidade da participação de 
cofatores como ácidos graxos livres capazes 
de ativar o Tolllike receptor 2. 
 
Eliminação do ácido úrico: cerca de 2/3 do 
ácido úrico produzido são eliminados pelos 
rins; e o 1/3 restante, pelo tubo digestivo. Nos 
rins, existem quatro etapas de manipulação 
do urato: (1) filtração: quase todo o urato é 
filtrado pelo glomérulo; (2) reabsorção pré-
secretória: quase todo urato filtrado é 
reabsorvido na porção inicial do túbulo 
contorcido proximal pela proteína de 
membrana URAT1 (inibida pelo estrogênio – 
daí o efeito uricosúrico desse hormônio); (3) 
secreção tubular: após ser reabsorvido, cerca 
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de 50% do total é secretado pelo carreador 
de ânions orgânicos do túbulo proximal; e (4) 
reabsorção pós-secretória: boa parte do 
urato secretado é mais uma vez reabsorvido. 
O resultado do balanço dessas quatro etapas 
é a eliminação, em média, de 10% do urato 
filtrado no glomérulo. Isso equivale à 
quantidade de urato produzida diariamente 
pelo metabolismo. 
Causas de hiperuricemia secundária: 
Álcool – o álcool (etanol) resulta em 
hiperuricemia por três mecanismos: (1) 
promove a conversão de piruvato em 
lactato; este último estimula a reabsorção de 
urato no túbulo proximal (estímulo à proteína 
URAT1); (2) aumenta a degradação de ATP 
no hepatócito, aumentando a produção de 
ácido úrico; (3) a cerveja, em particular, 
contém quantidades significativas de purina. 
Obesidade – a obesidade está relacionada a 
uma redução na excreção urinária de ácido 
úrico e, embora não se saiba ao certo o 
mecanismo responsável, essa alteração é 
reversível com a perda de peso. Aumentos 
consideráveis da excreção urinária de ácido 
úrico podem ser conseguidos, muitas vezes, 
apenas com a redução discreta do peso 
corporal! 
Diuréticos – aumentam a reabsorção tubular 
proximal de ácido úrico, induzida pela 
hipovolemia. Vale ressaltar que, não raro, a 
crise de gota é precipitada pelo uso de 
diuréticos! A classe mais comumente 
implicada é a dos tiazídicos, mas os diuréticos 
de alça também aumentam a uricemia. 
Triglicerídeos – também existe associação 
estatística entre hipertrigliceridemia e 
hiperuricemia/ gota. Neste caso, parece que 
o mecanismo é uma maior síntese de ácido 
úrico a partir do excesso de acetato oriundo 
da quebra dos triglicerídeos. 
Síndrome metabólica – causada pela 
combinação de resistência insulínica + 
hiperinsulinemia, se apresenta com um 
fenótipo de obesidade, hipertensão arterial, 
intolerância à glicose, hipertrigliceridemia e 
redução do HDLcolesterol, estando 
estatisticamente associada à hiperuricemia. 
O provável mecanismo deste último achado 
seria a própria resistência à insulina, que induz 
maior reabsorção tubular renal de ácido 
úrico. Tais pacientes também são 
predispostos ao desenvolvimento de 
nefrolitíase por ácido úrico, devido à 
dificuldade de alcalinização urinária típica da 
síndrome metabólica (isto é, por terem urina 
mais ácida, esses indivíduos desenvolvem 
mais cálculos de ácido úrico). 
 
 
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IMPORTANTE!!! 
O transportador tubular de ácido úrico mais 
importante é o URAT1. Certos fármacos, 
quando presentes no lúmen tubular, podem 
deslocar o ácido úrico do transportador, 
causando maior perda de ácido úrico na 
urina. Esses compostos incluem a 
probenecida, a losartana e ácido 
acetilsalicílico em altas doses e são 
considerados uricosúricos. 
IMAGEM DA FISIOPATO DA GOTA: 
 
 
 
QUADRO CLÍNICO 
• Dor intensa e eritema local, com 
hipersensibilidade ao toque 
• Crises que correspondem bem a 
medicações anti-inflamatórias e 
podem ter resolução após alguns dias 
• Segue um período assintomático e 
pode durar meses 
• Se não tratado, as crises ficam mais 
recorrentes e pode aparecer tofos 
• Tofos são mais comuns em torno das 
articulações e nas bursas do cotovelo 
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1ª fase: Hiperuricemia assintomática: estágio 
inicial 
2ª fase: Gota intermitente aguda: 
• Calor local 
• Tumefação 
• Eritema 
• Dor aguda na articulação acometida 
• Incidência ligeiramente mais alta no 
início do sono 
• De pontada fraca seu nível mais 
intenso em período curto de 4 a 12 
horas 
• Os ataques iniciaissão em geral 
MONOARTICULARES 
• Metade dos casos envolve a primeira 
articulação metatarsofalangeana 
• Tornozelo, meio do pé, calcanhar e 
joelhos também são bastante 
afetados 
• Após os primeiros 5 a 8 episódios de 
gota aguda outras articulações 
também podem ser acometidas. 
 
3ª fase: Artrite gotosa avançada 
DIAGNÓSTICO 
Padrão ouro: observação de cristais de urato 
monossódico na microscopia ótica de luz 
polarizada compensada. 
A amostra deve ser, de preferência coletada 
de articulações afetadas recentemente, bem 
como articulações anteriormente afetadas. 
Rx, USG, podem ser úteis para avaliar a fase 
crônica da doenças e os danos acarretados. 
TRATAMENTO 
2 etapas: manejo da crise aguda e terapia de 
longo prazo. 
1º: Na crise aguda alivia-se a dor, diminui a 
inflamação e a incapacitação articular → 
AINES 
2º: O objetivo é diminuir as concentrações de 
ácido úrico circulante (AUC), bem como 
prevenir novas crises. 
 
 
 
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MANEJO DAS CRISES AGUDAS: 
- Crises baixas a moderada (escala de dor menor que 6 e envolve até 3 articulações): 
monoterapia. Pode introduzir AINE ou Colchicina ou corticoide. 
- Terapia combinada quando a dor é intensa e envolvimento Poliarticular: Colchicina e AINE, 
corticoide oral e Colchicina ou corticoide intra-articular. Não usar corticoide e AINE juntos. 
- Medidas gerais: analgésico, repouso do membro, aplicação de gelo local por 20 minutos 3x/dia. 
- O tratamento de hiporuricemia não deve ser iniciado na crise aguda, mas se o paciente já estiver 
tomando não deve interromper. 
 
 
 
 
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TERAPIAS DE LONGO PRAZO: 
- Metas: reduzir os níveis circulantes de urato 
para baixo do ponto de saturação; manter o 
AUC menor do que 6mg/dL e prevenir a 
formação de novos cristais de US. 
- Método mais efetivo: TERAPIA DE REDUÇÃO 
DE URATOS (ULT) 
- Informar sobre os fatores de risco não 
modificáveis (etnia, idade, gênero) e os 
modificáveis (hiperuricemia, obesidade, HAS, 
dislipidemia, DM, DRC, etc.) → orientar sobre 
medidas de controle, como redução massa 
corporal; redução do consumo de cerveja e 
destilados; redução do consumo de 
alimentos e ricos em purina, carnes vermelhas 
e frutos do mar. 
- Atenção aos diuréticos, tanto tiazídicos e de 
alça, pois aumentam o risco de incidência de 
gota até me pacientes com a doença 
estabilizada. 
- Quando iniciar ULT?? Gota bem 
estabelecida e relativamente grave: 
• Duas ou mais por ano 
• Crise em paciente com DRC de 
estágio 2 ou mais 
• Presença de um ou mais tofos 
• Dano articular ou nefrolitíase 
Vários estudos apontam que, uma vez 
iniciada, a ULT não deve ser descontinuada, 
devido ao risco de recorrência da artrite 
aguda. 
Inibidores da xantina oxidase 
Os inibidores da xantina oxidase são drogas 
que diminuem a concentração de uratos por 
meio da inibição de sua síntese – alopurinol e 
febuxostate. 
1. Alopurinol: primeira linha, adm 1x/dia, 
baixo custo e relativamente seguro. É o 
medicamento mais seguro. Inicia-se 
com 100mg e aumenta-se nessa 
mesma quantidade mensalmente até 
que os níveis de urato estejam sob 
controle, em um máximo de 900mg. A 
dose diária é de 300mg. 
2. Febuxostase: inbidor da XO; 
metabolismo hepático; pouco 
secretado na urina. Boa opção para 
pacientes de DRC. Não necessita de 
ajustes de doses 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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SÍNDROMES METABÓLICAS 
 
DEFINIÇÃO 
Consiste em um transtorno complexo 
representado por um conjunto de fatores de 
risco cardiovascular usualmente relacionados 
à deposição central de gordura e à 
resistência à insulina. As principais 
características incluem: obesidade, 
Hipertrigliceridemia, baixo nível de LDL, 
hiperglicemia e hipertensão. 
 
 
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EPIDEMIOLOGIA 
No Brasil, esse o da SM tem sido visto 
principalmente em crianças obesas entre 7-10 
anos de idade, onde a prevalência de SM 
chega a 17,3%. A obesidade está de fato 
relacionada com a gênese dessa síndrome, 
de modo que alguns estudos mostram a 
prevalência de 28,7% e 6,1% em adolescentes 
norte-americanos obesos e com sobrepeso, 
respectivamente, em contraposição com 
apenas 0,1% de prevalência de SM em 
eutróficos. 
 
FISIOPATOLOGIA 
O papel endócrino do tecido adiposo, 
sobretudo, da gordura visceral, permite 
explicar a possível gênese da resistência 
insulínica/DM2 e das outras afecções 
presentes na SM como dislipidemia, esteatose 
hepática, da hipertensão arterial. Quando 
em excesso, os adipócitos passam a produzir 
em maior quantidade adipocinas como a 
leptina e citocinas inflamatórias, bem como o 
aumento de adiponectinas o que resulta em 
maior estado inflamatório, diabetogênico, 
aterosclerótico e redução do gasto 
energético em pessoas com excesso de 
gordura. 
Com esse aumento do tecido adiposo tem-se 
um aumento dos ácidos graxos livres no 
organismo e há uma redução da sinalização 
para os efeitos da insulina (um dos efeitos da 
insulina, inclusive, é aumentar a síntese de 
ácidos graxos) culminando com uma 
resistência à insulina. Tanto a resistência 
insulínica quanto o aumento da ingesta 
calórica leva ao excesso de triglicerídeos 
circulantes, o que gera um estímulo hepático 
para síntese de lipoproteínas ricas em 
triglicerídeos como as LDL pequenas e densas 
e HDL disfuncionais que logo são excretadas 
pelos rins. 
Com isso, ocorre um aumento dos 
triglicerídeos e LDL, ao passo que há redução 
dos níveis de HDL, o que caracteriza o quadro 
de dislipidemia. Além disso, o aumento de 
lipídios perifericamente, em indivíduos 
predispostos, leva ao acúmulo de gordura em 
células pancreáticas (esteatose da ilhotas 
pancreáticas) que resulta em apoptose das 
células beta e compromete a secreção de 
insulina levando ao DM2. 
Os principais efeitos metabólicos da insulina 
são: aumento da captação de glicose 
principalmente no músculo e tecido adiposo, 
aumento da síntese de proteínas e ácidos 
graxos, bloqueio da produção hepática de 
glicose, proteólise e lipólise. 
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Com a resistência insulínica (RI) ocorre no 
organismo uma resposta compensatória que 
eleva os níveis de insulina, gerando um 
hiperinsulinismo que contribui para a 
retenção renal de sódio e água, hipertensão 
diastólica, proliferação da camada médio-
intimal das artérias, bem como alterações 
pró-inflamatórias/trombóticas, conjunto este 
de alterações que acarretam na hipertensão 
arterial sistêmica (HAS). Além disso, vale 
ressaltar que aquele efeito endócrino do 
tecido adiposo associado ao aumento do 
tônus simpático vai interferir na sinalização da 
insulina e elevar a pressão arterial. 
 
 
 
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QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO 
Normalmente não está associada a sintomas. 
Ao exame físico, a circunferência abdominal 
e PA podem estar elevadas. Menos 
frequente, observa-se lipoartrofia ou 
acantose nigricans. 
Avaliar fatores de risco: 
1. História clínica - idade, tabagismo, prática 
de atividade física, história pregressa de 
hipertensão, diabetes, diabetes gestacional, 
doença arterial coronariana, acidente 
vascular encefálico, síndrome de ovários 
policísticos (SOP), doença hepática 
gordurosa não-alcoólica, hiperuricemia, 
história familiar de hipertensão, diabetes e 
doença cardiovascular, uso de 
medicamentos hiperglicemiantes 
(corticosteróides, betabloqueadores, 
diuréticos). 
2. Exame físico necessário para diagnóstico 
da SM: 
• Medida da circunferência abdominal 
• Níveis de pressão arterial. Deve-se aferir no 
mínimo duas medidas da pressão por 
consulta, na posição sentada, após cinco 
minutos de repouso. 
Além destes dois dados obrigatórios deverá 
estar descrito no exame físico destes 
pacientes: 
• Peso e estatura. Devem ser utilizados para o 
cálculo do índice de massa corporal através 
da fórmula: IMC = Peso/Altura2. 
• Exame da pele para pesquisa de acantose 
nigricans.Examinar pescoço e dobras 
cutâneas. 
• Exame cardiovascular. 
3. Exames laboratoriais necessários para o 
diagnóstico da SM: 
• Glicemia de jejum. A SM, definida pelos 
critérios do NECP-ATP III, recomenda para o 
diagnóstico das alterações da tolerância à 
glicose apenas a avaliação laboratorial de 
jejum, não exigindo teste de tolerância oral à 
glicose (TOTG) nem métodos acurados de 
avaliação da insulino-resistência (clamp 
euglicêmico, HOMA–IR). 
• Dosagem do HDL-colesterol e dos 
triglicerídeos. 
• Outros: colesterol total e frações; creatina, 
ácido úrico, PCR, TOTG, eletrocardiograma, 
microalbuminúria. 
 
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SÍND. METABÓLICA PELO NCEP-ATP III 
 
 
 
 
TRATAMENTO 
O tratamento da SM consiste no tratamento 
dos componentes da mesma, 
individualizando os tratamento para HAS, 
dislipidemia e resistência insulínica. 
• Atividade física 
• Perda de peso 
• Uso de metformina 
• Dieta com baixa ingestão de gorduras 
• Tratamento com estatinas se com 
medidas não farmacológicas o LDL 
>190 ou LDL>160 + obesidade? 
HAS/tabagismo/HF. 
• Colesterol total>500 entrar com 
FIBRATOS APENEAS. 
• Tratar HAS 
 
 
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CONDUTA DO CASO CLÍNICO DA SP 1.2 
 
REFERÊNCIAS: 
Diretriz Brasileira de Dislipidemias e prevenção da aterosclerose 2017 
I Diretriz Brasileira de Síndrome Metabólica 2005 
Medicina Interna Harrison 19 ed.