Gastroenterologia

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Doença do refluxo gastresofágico
)
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Esôfago 
)
· Funções principais: 
· Transportar o alimento 
· Impedir o retorno (refluxo) deste alimento
· Dois esfíncters: 
· Esfíncter esofagiano superior (EES)
· Esfincter esofageano inferior (EEI)
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DRGE - introdução
)
· É uma afecção crônica secundária ao refluxo patológico de parte do conteúdo gástrico para o esôfago. 
· O refluxo casual, durante as refeições e de curta duração é fisiológico. 
· (
Fatores de risco
)Quando este refluxo se torna prolongado, recorrente, pode agredir a mucosa esofágica levando a sintomas próprios ou complicações, sendo considerado então patológico.
· Prevalência elevada em torno de 12 – 20% da população
· Aumenta com a idade; Sexo feminino (estrógeno e progesterona acabam diminuindo a pressão do esfíncter); Hérnia hiatal (aumento da pressão); Fatores genéticos; 
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Patogenia
)Obesidade; Gestação (aumento da circunferência abominal aumenta a pressão sobre o esfíncter)
· Lesões da mucosa esofágica: quando exposta ao refluxo gástrico (ácido, pepsina e refluxo biliopancreático)
· Refluxo “normal”: fisiológico
· (
Medicamentos que podem causar 
DRGE ou esofagite
)Refluxo patológico: diversos fatores. Relaxamento transitório do EEI, hipotensão do EEI e condições anatômicas – Hérnia hiatal 
· Reduzem a pressão do EEI: Agonistas beta-adrenérgicos (inalantes), Bloqueadores do canal do Ca, Diazepam, Estrógenos, Narcóticos, Progesterona, Antidepressivos tricíclicos. 
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Fatores que podem precipitar ou exacerbar sintomas de DRGE
)Causam injúria direto na mucosa: AAS, Ferro, Aines, Cloreto de potássio, Tetraciclina 
· (
Fisiopatologia
)Medicamentos citados; Alimentos como: cafeína, chocolate, menta, álcool, bebidas carbonatadas (coca-cola), sucos cítricos, produtos a base de tomate, vinagre; Hábitos: aumento de peso, tabagismo e alimentar-se antes de deitar
· Fatores críticos: 
· Tônus do EEI (importante defensor esofágico);
· Frequência e duração do relaxamento transitório do EEI (comandados pelo córtex cerebral, ocorrem diversas vezes ao dia, implicando na DRGE); 
· Acidez do conteúdo gástrico e quantidade de tempo que o ácido permanece no esôfago (maior exposição da mucosa); 
· Hérnia hiatal. 
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Patogenia
)Fisiopatologia: pH do conteúdo refluído menor que 4, maior severidade da doença. 
· Refluxo promove alterações na mucosa esofagiana (erosões e dilatação do espaço intercelular). 
· Erosões: podem ocorrer a forma erosiva da doença ou não erosiva
· (
Classificação da DRGE
)Dilatação do espaço intercelular: manifestação morfológica precoce do epitélio 
· DRGE NÃO EROSIVA: mais comum. Sintomas de DRGE mas sem erosões á EDA. Muitas vezes requer o aprofundamento da investigação, com pHmetria ou teste terapêutico com IBP.
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Quadro clínico
)DRGE EROSIVA 
· Sintomas típicos: pirose, regurgitação. Aparecem duas ou mais vezes na semana, por 4 – 8 semanas. 
· Sintomas atípicos: dor torácica retroesternal não cardíaca, tosse crônica, otites e sinusites de repetição, globus, apneias do sono, rouquidão, pneumonias, pigarro, alteração do esmalte dos dentes, laringite crônica. 
· Sinais de alarme (gravidade): disfagia, odinofagia, anemia, hemorragia digestiva, emagrecimento. Principalmente se for de início em pacientes idosos ou com história familiar de neoplasia gástrica. 
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Diagnóstico
)
· CLÍNICO: pirose ou outro sintoma, duas ou mais vezes por semana, em um período mínimo de quatro a oito semanas.
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Exames complementares
) TESTE TERAPÊUTICO: importante medida diagnóstica; IBP em dose plena por 4 semanas. 
· EDA (endoscopia): identifica complicações (esofagite, estenose péptica, esôfago de Barret e adenocarcinoma).
· Deve ser solicitada na presença de sinais de alarme, sintomas refratários ao tratamento, história prolongada de pirose (superior a 5 anos), idade >40 anos, histórico familiar de neoplasia.
· Para avaliar o grau da esofagite na EDA, é utilizada a classificação de Los Angeles.
· A alteração histopatológica mais precoce é o aumento do espaço intercelular no epitélio estratificado
· A seguir ocorre a metaplasia intestinal (esôfago de Barret)
· RX CONTRASTADO DO ESÔFAGO: indicação restrita em vista do avanço endoscópico. Serve para avaliação anatômica do esôfago, mostra o funcionamento esofágico como tempo de trânsito do contraste e motricidade do órgão. Baixa sensibilidade no dx da DRGE. Indicação: disfagia, odinofagia e suspeita de estenose. 
· CINTILOGRAFIA: pouco disponível em função do preço. Pode mostrar refluxo de conteúdo gástrico. Útil na DRGE com manifestações atípicas. Muito usado em crianças por não ser invasivo. 
· Manometria convencial: limitado na investigação inicial de DRGE. Indicações: colocação precisa do sensor de pHmetria, pré-operatório da DRGE (para afastar acalasia, hipotonia ou distúrbios de motilidade), investigação de causas motoras. – padrão ouro
· Manometria de alta resolução: maior sensibilidade. Não serve. Utilizado para diagnosticar distúrbios motores do esôfago. Na DRGE ainda não mostra grande vantagem. – padrão ouro
· pHmetria de 24h: PADRÃO-OURO para confirmação diagnóstica - queda do pH esofágico < 4,0 por mais de 7% do tempo do exame 
· Indicação: pacientes portadores da forma não erosiva da DRGE, candidatos á tratamento cirúrgico, sintomas refratários ao tratamento clínico e em qualquer situação a qual o diagnóstico é questionado 
· pHmetria sem fio: cápsula bravo – é afixada por sucção á mucosa do esôfago distal sem sedação.Transmissão feita por radiotelemetria para receptor preso á cintura do paciente. Eliminado espontaneamente após o uso. 
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Complicações
)Impedância esofágica e impedâncio-pHmetria esofagiana 
· Estenose péptica do esôfago (5%)
· Úlceras esofágicas
· Asma relacionada a DRGE
· Esôfago de Barret 
· AdenocarcinomaA
· Esôfago de barret
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Tratamento não farmacológico 
)
· Elevação de cabeceira 15 a 20 cm
· Reduzir/evitar alimentos gordurosos, cítricos, café, bebidas alcoólicas e gaseificadas, condimentos;
· Evitar deitar após as refeições, devendo-se esperar de 2-3h;
· Evitar refeições copiosas; fracionar a dieta;
· Cessar tabagismo
· Evitar líquidos às refeições
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Tratamento farmacológico 
) Perda de peso
· Bloqueadores do receptor H2 da histamina: Ex.: cimetidina, famotidina. Indicados em casos leves da doença, 1 - 2x ao dia. Bloqueia o receptor H2 da histamina, reduzindo produção ácida. – positiva em casos leves da doença. O uso prolongado causa taquifilaxia “perda da ação”
· Antiácidos: neutralizam a secreção ácida, efeito curto, utilizado para alívio momentâneo dos sintomas. Ex.: Sonrisal, sal de frutas, magnésia bisurada, hidróxido de alumínio ou magnésio, sucralfato, alginato. EFEITO MOMENTÂNEO 
· Procinéticos: utilizados em pacientes que apresentem sintomas de gastroparesia (náuseas, saciedade precoce, plenitude pós-perandial). Ex.: domperidona, metoclopramida, bromoprida. Promovem esvaziamento gástrico mais rápido e efetivo, impedindo ou dificultando o refluxo. Dar meia hora antes das refeições ou de 8/8h por 30 dias. Não tem efeito curativo, mas diminui a gastroparesia
· Inibidores de bomba de prótons: são os mais eficazes em reduzir a produção de ácido. Dose diária em tratamento de 4 – 8 semanas na fase aguda. Dose plena para tratamento inicial da DRGE não complicada. Dose dobrada em pacientes com forma complicada (Barrett, estenose, esofagite severa e úlcera esofágica). Dose dobrada em pacientes com manifestações atípicas da DRGE, por período prolongado (> 6 meses). Ex: omeprazol, pantoprazol... dose plena 
· Inibidores de bomba de prótons mais recentes: 
· Dexlansoprazol, Vonoprazan 
· Outras medicações:
· DRGE refratária: fluoxetina
· Dor torácica funcional: sertralina ou venlafaxina 
· Esôfago hipersensível: citalopram 
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Tratamento cirúrgico 
)Globus: amitriptilina 
· Fundoplicatura parcial ou total: reestabele a competência do EEI. Geralmente é feita via laparoscópica mas pode ser feita aberta. 
· Indicado em casos de refratariedade ao tratamento clínico (principalmente se persistência da regurgitação e/ouhérnia de hiato associada) e pacientes impossibilitados de utilizar IBP em longo prazo (por problemas financeiros, alergia medicamentosa ou opção pessoal). 
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Doença ulcerosa péptica
)Fundoplicatura parcial ou total: reestabele a competência do EEI. Geralmente é feita via laparoscópica mas pode ser feita aberta. 
· É uma lesão que leva a perda da integridade da mucosa > 5 mm.
· Acomete normalmente estômago e duodeno.
· * Lesão < 5 mm: erosão
· Prevalência de 10% ao longo da vida, acometendo principalmente homens e tabagistas.
· Ulcera duodenal é mais comum, acometendo uma faixa etária mais jovem de 20-50 anos.
· Já a ulcera gástrica teve sua incidência aumentada devido o uso indiscriminado de AINES.
· Comum em maiores de 40 anos.
· As úlceras duodenais são mais prevalentes que as úlceras gástricas
· A maioria das úlceras que perfuram está situada na parede anterior do bulbo duodenal
· A maioria das úlceras que sangram está situada na parede posterior do bulbo duodenal (proximidade com a artéria gastroduodenal)
· As úlceras gástricas tem maior potencial de malignidade
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Causas
)Úlceras duodenais raramente são neoplásicas
· Helicobacter pylori - principal causa
· Anti- inflamatórios não esteroidais (Aine)- segunda causa
· Síndrome de Zollinger-Ellison (hipergastrinemia secundária á gastrinoma)
· Hiperfunção de células G antrais
· (
Helicobacter
 
pylori
)Mastocistose, leucemias basofílicas e policetemia vera
· Bactéria gram negativa
· Fatores de risco: aumento da idade, baixo nível socioeconômico, piores condições de moradia e menor grau de instrução.
· Transmissão: oral-oral, gastro-oral ou fecal-oral
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Úlcera duodenal
)Na maioria dos casos, a infecção pelo H. pylori não tem repercussão clínica
· Mecanismo fisiológico: Cels. Parietais secretam ácido causando queda do pH, estimulando as cels D antrais a liberarem Somatostatina → inibe a gastrina → inibe a secreção de HCl no estômago (feedback negativo)
· Mecanismo Patológico: H. Pylori INIBE a produção de somatostatina → AUMENTO na produção de Gastrina → hipergastrinemia
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Úlcera gástrica
)
· Classificação de Johnson :
· Tipo I ou úlcera da pequena curvatura: 55-60% dos casos
· Tipo II ou úlcera do corpo gástrico associado a úlcera duodenal
· Tipo III ou úlcera pré-pilórica
· Tipo IV ou úlcera da pequena curvatura, mais alta, próximo á junção gastroesofágica
· Tipo V são induzidas pelo uso de fármacos (AINES) podendo ocorrer em qualquer lugar do estômago
· Úlceras gástricas tipo I e IV: HIPOCLORIDRIA
· H. pylori → gastrite atrófica → lesa a mucosa → reduz gastrina → reduz HCl
· Porém a mucosa se torna muito sensível sofrendo efeito do HCL mesmo em hipocloridria.
· Úlceras gástricas II e III: HIPERCLORIDRIA
· Todo portador de h. Pylori tem úlcera?
· Apenas 10-15% dos pacientes infectados com H. Pylori desenvolvem a úlcera péptica.
· A fisiopatologia que justifica o desenvolvimento ou não da úlcera permanece indefinido.
· Mas tem relação com os fatores bacterianos (expressão de proteínas e enzimas que facilitam a adesão ao epitélio gástrico) e aos fatores do hospedeiro (duração e localização da infecção).
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AINE
)
· Causa de 5-10% úlceras duodenais e 20-30% úlceras gástricas
· Fatores de Risco:
· Presença de H. pylori
· Idade maior que 60 anos
· DUP prévia
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Outras causas
)Fisiopatologia: o AINE inibe a síntese de prostaglandinas pela mucosa gástrica, reduzindo as defesas contra a secreção ácida, dificultando o reparo tecidual e a neutralização do HCl.
· Sd Zollinger- Ellison (gastrinoma): é um tumor endócrino de células produtoras de gastrina → Hipercloridria
· Hiperfunção de células G antrais: aumenta a produção de gastrina → Hipercloridria
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Quadro clínico
)Mastocitose, leucemias basofílicas e Policitemia vera: histamina → estimula secreção ácida pelas células parietais → hipercloridria
· Sd dispéptica/ dispepsia: dor ou desconforto epigástrico, azia (queimação em epigastro), náuseas, sensação de plenitude pós- prandial.
· Úlcera duodenal: a dor epigástrica ocorre 2-3 h após as refeições e a noite (66% apresenta-se como dor noturna). “DOR QUE MELHORA COM A ALIMENTAÇÃO” Comum em jovens
· (
Diagnóstico
)Úlcera gástrica: “DÓI QUANDO COME”. Os sintomas são desencadeados pela alimentação, associado a náuseas. Raro em < 40 anos. Comum em idosos
· EDA- Endoscopia Digestiva Alta
· Indicações de EDA:
· Dispépticos > 40 anos
· Ou sinais de alarme: perda de peso, anemia, hemorragia digestiva, vômitos
· Recorrentes, disfagia, gastrectomia parcial, HF + para CA gástrico
· Refratário ao tratamento clínico 4-8 semanas de IBP
· Investigar a presença de H. pylori:
· Sem indicação de EDA → teste da ureia respiratória (padrão-ouro para investigação não invasiva), sorologia pelo método Elisa ou pesquisa de antígeno fecal
· EDA → teste rápido de urease (mais utilizado) ou histopatologia (padrão- ouro)
· A cultura do material gástrico ou duodenal é menos utilizada para o diagnóstico (isolamento difícil e o custo é elevado). Vantagem é determinar a sensibilidade do teste respiratório
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Tratamento clínico
)
· Dieta: evitar todos os alimentos que causem sintomas
· Fumo: os pacientes que não fumam apresentam cicatrização mais rápida que os fumantes
· Álcool: deve-se evitar o consumo excessivo
· TRATAMENTO FARMACOLÓGICO:
· Reduzir a acidez do conteúdo GI 􀀀 acelerar a cicatrização
· Erradicar H. pylori, quando presente
· Drogas utilizadas para redução da acidez:
· 1. IBP (Inibidor da bomba de prótons)
· 2. Bloqueadores de H2
· 3. Antiácidos
· 4. Sucralfato
· 1. IBP (Inibidor da bomba de prótons)
· Antissecretores ácidos de maior eficácia
· Devem ser usados de 8-12 semanas
· Ex: Omeprazol 20 mg/ dia
· Lanzoprazol 30 mg/ dia
· Pantoprazol 40 mg/ dia
· Esomeprazol 40 mg/ dia
· 2. Bloqueadores H2
· Bloqueiam competitivamente os receptores histamínicos H2 das células parietais
· Ex: Cimetidina 800 mg/dia
· Nizatidina 300 mg/ dia
· 3. Antiácidos:
· Neutralizam diretamente o pH ao reagirem com o HCL produzindo sal e água. Raramente utilizado para úlcera péptica.
· 4. Sucralfato (Sucrafilm)
· Produz uma barreira mecânica, um proteção viscosa sobre a úlcera, sem alterar o pH gástrico.
· TRATAMENTO H. PYLORI
· Indicações para o tratamento:
· 1. dispepsia
· 2. DUP (ativa ou cicatrizada)
· 3. linfoma de MALT (Linfoma de tecido linfoide associado a mucosa)
· *** lesões pré-neoplásicas, história de CA gástrico em parente de 1º grau, pacientes que tiveram tumor gástrico tratados por EDA ou gastrectomia parcial, anemia ferropriva inexplicada, deficiência de B12, portadores de púrpura trombocitopênica idiopática, usuários crônicos de AINE ou AAS.
· Controle de cura:
· Deve ser feito 4-6 semanas, ou mais, após o fim da terapia de erradicação do H. pylori
· Idealmente suspender por pelo menos 14 dias o uso dos IBP ( reduz a acurácia – falso negativo)
· Se não for indicado EDA 􀀀 teste de ureia respiratória, antígenos fecais (menor sensibilidade)
· Sorologia não é indicada para controle de cura
· (
Tratamento cirúrgico
)Se EDA, histopatológico
· O tratamento cirúrgico tem indicações bem precisas na literatura:
· Hemorragia
· Perfuração
· Obstrução
· Caso o tratamento clínico não cicatrize a úlcera (falha após tratamento por 8-12 semanas, h. Pylori erradicada e aine descontinuados)
· Em casos de recidivas constantes da úlcera, mesmo após tratamento clínico e erradicação do h. Pylori.
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Doença 
diverticular
)
· A prevalência da doença diverticular é elevada em populações de países industrializados causa: dieta pobre em fibras e rica em industrializados.
· Rara em < de 40 anos
· 5% por volta dos 40 anos
· 30% por volta dos 60 anos
· E até 65 % por volta dos 85 anos ou mais
· Distribuição por sexo é igual H=M 
· Os divertículos podem se adquiridos ou congênitos. 
· Podendo atingir tanto o intestino delgado quanto o cólon. 
· Os divertículos congênitos: são herniações de toda a espessura da parede intestinal. Ex.: divertículo de Meckel 
· Os divertículos adquiridos, são muito mais frequentes, e consistem na herniação da mucosa e submucosa através dacamada muscular, em pontos de menor resistência (como os pontos de entrada das artérias retas colônicas). Portanto, os divertículos adquiridos são pseudodivertículos.
· Normalmente são múltiplos e se localizam principalmente no sigmoide, mas podem ser encontrados em qualquer região do cólon.
· Variam de 3 mm – 3 cm.
· Existem duas formas de diverticulose colônica:
· Forma hipertônica (myochosis coli)
· Forma simples em massa
· Forma hipertônica (myochosis coli): 
· Patogênese: pulsão um aumento da pressão intracolônica força as camadas mucosa e submucosa provocando sua herniação através de pequenas fendas na camada muscular, por onde penetram os vasos retos. 
· Fator de risco: dieta pobre em fibras (reduz o volume do bolo fecal) 
· Ocorrem mais no cólon sigmóide – mais estreito
· Forma simples em massa:
· Geralmente com divertículos distribuídos por todo o cólon
· (
Manifestações clínicas
)Provavelmente ocorre pela fraqueza da camada muscular por uma alteração na composição das fibras colágenas. 
· A maioria são assintomáticos e os divertículos são achados incidentais.
· Dor ou desconforto em baixo ventre
· Pode ou não ter alterações de hábitos intestinais
· (
Diagnóstico
)E na forma complicada, sangramento
· Como dito, pode ser um achado ocasional, quando solicita-se um exame com outras finalidade, e descobrem-se os divertículos.
· Colonoscopia
· Clister opaco (enema baritado)
· TC de abdome: em casos complicados, dúvida diagnóstica
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Tratamento
)
· O tratamento básico da diverticulose é fundamentado nas seguintes recomendações:
· Aumentar a ingesta de alimentos ricos em fibras: cereais, frutas e vegetais.
· Suplementação dietética de fibras: metamucil, farelo de trigo, metilcelulose.
· Aumentar a ingesta hídrica: 2-2,5 L/dia
· (
Doença 
inflamatória intestinal
)Antiespasmódicos, analgésicos se cólica
· DC= Doença de Crohn 
· RCU= Retocolite ulcerativa
· DC e RCU são doenças crônicas de etiologia desconhecida que compartilham muitas características epidemiológicas, clínicas e terapêuticas , mas que também possuem importantes diferenças.
· Sobre a gênese da doença , sabe-se que existe um distúrbio na regulação da imunidade da mucosa intestinal, que justifica o surgimento de um processo inflamatório espontâneo provavelmente direcionado contra os germes da microbiota fisiológica.
· HF + : é o principal fator de risco para DII ( presente em 15-20% dos casos)
· RCU: discreto predomínio em homens
· DC: maior número de casos em mulheres
· Comum em pessoas brancas, principalmente os judeus
· Gene NOD2/CARD15 foi descrito como associado a DC
· Apresenta dois picos de incidência: 15-40 anos (principal), 50-80 anos
· Cigarro: favorece DC (Doença do Cigarro – Doença de Crohn) e Protege contra a RCU 
· RCU e DC são diferenciadas por critérios clínicos, radiológicos, endoscópicos e histopatológicos
· 10-20% dos casos, num primeiro momento, são classificados como “colite indeterminada”, até fechar o diagnóstico. 
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Retocolite
 ulcerativa
)
· Princípios básicos da RCU:
· RCU é uma doença EXCLUSIVA do cólon
· RCU é uma doença EXCLUSIVA da mucosa
· RCU é tipicamente ASCENDENTE e uniforme
· Conceito: RCU é uma doença intestinal caracterizada pelo surgimento inexplicado/ idiopático de lesões inflamatórias que ascendem de maneira uniforme/ homogênea pela mucosa do cólon. 
· Em 40-50% dos pacientes a doença se restringe á mucosa retal até 15 cm da linha denteada/pectínea (proctite), ou atinge o sigmoide até 30 cm da linha denteada (proctossigmoidite). 
· 30-40% o processo se estende até a flexura esplênica (colite esquerda).
· Colite extensa comprometimento inflamatório que se estende ao cólon transverso.
· 20-30% a inflamação vai além da flexura hepática (pancolite)
· Ileíte de refluxo: o intestino delgado acaba sendo acometido por uma inflamação superficial. A RCU não lesa o íleo, sendo essa ileíte uma complicação de uma colite grave (passa material tóxico do cólon íleo distal).
· O aspecto macroscópico da mucosa colônica varia desde o normal até o completo desnudamento:
· Desaparecimento do padrão vascular típico do cólon (precoce)
· Hiperemia, edema, mucosa friável, erosões , ulcerações e exsudação de muco, pus ou sangue
· Formação de pseudopólipos: 15-30% dos casos
· Mucosa pálida, atrófica, com aspecto tubular (cronicidade)
· São alterações que ocorrem de forma uniforme e contínua, sem áreas de mucosa normal entremeadas. 
· Na RCU de longa evolução são comuns alterações da musculatura colônica, que ao exame radiológico apresenta:
· Perda das haustrações 
· Espessamento da musculatura lisa com aspecto de “cano de chumbo”
· (
Manifestações clínicas
)Na RCU de longa duração pode ocorrer displasia epitelial, que tem forte associação com o desenvolvimento de neoplasia maligna do cólon como complicação tardia.
· Episódios de diarreia invasiva (sangue, muco e pus) que variam de intensidade e duração, e são intercalados por períodos assintomáticos.
· Principais sintomas: diarreia sanguinolenta, dor abdominal, podendo ou não ter febre. 
· Inicio dos sintomas é insidioso:
· Crescente urgência para defecar (resultado da diminuição da complacência do reto inflamado) 
· Leves cólicas abdominais baixas
· Aparecimento de sangue e muco nas fezes
· DICA: sangue: como é uma doença superficial da mucosa inflamada friabilidade da mucosa 
· A alteração laboratorial mais comum é a anemia ferropriva por perda crônica de sangue. Podendo apresentar também, leucocitose devido aos quadros mais inflamados.
· Nas colites extensas pode ter hipoalbuminemia devido a perda de proteína por exsudação a partir de um cólon inflamado. 
 (
Diagnóstico
)
· Retossigmoidoscopia com biópsia: exame de escolha. 
· Achados: comprimento uniforme e contínuo , manifestado por perda do padrão vascular da mucosa, exsudatos, friabilidade, ulcerações, granulosidade e, nos casos de doenças de longa data, os pseudopólipos. 
· Colonoscopia com Biópsia: indicada na suspeita de doença grave + de 6 evacuações/dia ou sinais sistêmicos (CI: megacólon tóxico)
· achados histopatológicos (Bx): distorção das criptas, infiltrado inflamatório mononuclear (linfoplasmocitário) na lâmina própria, e abscesso das criptas com acúmulo de neutrófilos no epitélio. 
· As alterações patológicas na RU incluem: (a) inflamação superficial com perturbação da arquitetura críptica normal; (b) abscessos crípticos; e (c) colite quiescente sem inflamação aguda, porém com perturbações da arquitetura críptica (criptas ramificadas anormais) (hematoxilina-eosina; aumento original de 100 vezes).
· Métodos de imagem também são muito úteis , pois revelam de forma não invasiva a extensão do acometimento podendo mostrar complicações também. Os dois exames de imagem mais utilizados no passado eram o clister opaco e o trânsito de delgado/ enteróclise (usado para DC, sem valor na RCU)
· Clister opaco contrastado com ar (duplo contraste ) pode mostrar: 
· Ausência de haustros
· Granularidade difusa em áreas contíguas
· Ulcerações superficiais
· Pseudopólipos 
· Cólon com aspecto tubular (cano de chumbo)
· Nos dias de hoje métodos mais acurados com Êntero-TC ou êntero-RM são preferíveis. Identificam áreas de parede intestinal “doente” e de forma mais rápida, visualizando todo o tubo digestivo. 
· MARCADORES SOROLÓGICOS:
· p-ANCA (anticorpo anticitoplasma de neutrófilo, padrão perinuclear de imunofluorescência): presente em 60-70% RCU (5-10 % DC)
· ASCA (anti-Saccharomysces cerevisiae): presente em 10-15 % RCU (60-70% DC)
· ASCA (-)/ p-ANCA (+): 97 % de especificidade e 57 % de sensibilidade para o diagnóstico de RCU.
 (
Doença de 
Crohn
)
· Doença de Crohn ou Enterite regional
· Pode acometer qualquer parte do tubo digestivo, desde a boca até o ânus.
· Acomete o TGI de forma heterogênea: alterações microscópicas frequentemente são encontradas á distância dos locais onde estão as alterações macroscópicas.
· Na DC pode haver acometimento macroscópico em diferentes locais ao mesmo tempo, isto é, separados por trechos de mucosa normal (skinlesions ou “lesões salteadas”).
· Acometimento é descontínuo e focal
· Alterações patológicas são transmurais espessamento da parede intestinal estreitamento do lúmen (estenose) e potencialidade para formação de fístulas para o mesentério e órgãos contíguos.
· A DC se inicia com formação de úlceras aftoides que podem evoluir de duas maneiras:
· Extensão lateral de forma linear, retilínea (quando várias úlceras progredindo retilineamente se encontram, geralmente passam a separar áreas de mucosa normal, num aspecto de “pedra de calçamento”)
· Aprofundamento através das camadas da parede intestinal, resultando em fístulas para o mesentério e órgãos vizinhos. 
· Padrão de lesões da DC:
· A porção distal do íleo e cólon ascendente são os mais comprometidos (íleocolite presente em 70-75% dos casos)
· 10-20% apresentam acometimento exclusivo do cólon (colite de Crohn)
· 20% apresentam doença limitada ao intestino delgado (ileíte de Crohn ou enterite regional)
· O reto está preservado em até 50% dos pacientes
· 5% tem comprometimento predominante de cavidade oral (úlceras aftoides) ou mucosa gastrointestinal. E uma porcentagem ainda menor tem lesões em esôfago e intestino delgado proximal. 
· Nas laparotomias, pode ser visto uma invasão da serosa por tecido adiposo (fat wrapping): olhando a superfície externa de uma alça intestinal, é possível notar pequenos nódulos esbranquiçados (“semente de milho”) que indicam a presença de granulomas na serosa achado específico da DC. 
· 1/3 dos pacientes com DC possuem doenças perianais (fístulas, fissuras, abscessos). 
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Quadro clínico
)
· Diarreia crônica invasiva associada á dor abdominal
· Sintomas gerais como febre, anorexia e perda de peso
· Massa palpável no quadrante inferior direito
· Doença perianal 
· (
Diagnóstico 
)Em acometimentos extensos e crônicos do intestino delgado geralmente cursam com Síndrome Disabsortiva grave, seguida de desnutrição e debilidade crônica. 
· Exame de escolha: ileocolonoscopia com biópsia
· É encontrado um comprometimento salteado (áreas doentes alternadas com áreas sãs), manifesto por úlceras aftosas que , quando coalescentes, dão o aspecto de “pedra de calçamento- paralelepípedo”
· Histopatológico: semelhante a RCU, porém podem ser encontrados granulomas não caseosos, que no contexto apropriado são patognomônicos de Crohn. 
· Métodos de imagem também são muito úteis, pois revelam de forma não invasiva a extensão do acometimento podendo mostrar complicações também. Os dois exames de imagem mais utilizados no passado eram o clister opaco e o trânsito de delgado/ enteróclise (usado para DC, sem valor na RCU)
· Clister opaco contrastado com ar (duplo contraste) pode mostrar: 
· Ulcerações assimétricas e focais
· Fístulas
· Preservação do reto
· Íleo terminal comprometido, com refluxo do bário
· Nos dias de hoje métodos mais acurados com Êntero-TC ou êntero-RM são preferíveis. Identificam áreas de parede intestinal “doente” e de forma mais rápida, visualizando todo o tubo digestivo. 
· Marcadores sorológicos:
· p-ANCA (anticorpo anticitoplasma de neutrófilo, padrão perinuclear de imunofluorescência): presente em 5-10 % DC (60-70% RCU )
· ASCA (anti-Saccharomysces cerevisiae): presente em 60-70% DC (10-15 % RCU )
· ASCA (+)/ p-ANCA (-): 97 % de especificidade e 49 % de sensibilidade para o diagnóstico de DC.
· DICA: QUEM TEM ASCA SE LASCA!
· NOVIDADE: recentemente outros dois anticorpos foram encontrados, ambos associados com DC e parecem predizer um pior prognóstico:
· anti-OmpC (antiporina)
· (
Complicações RCU X DC
)Anti-CBir (antiflagelina) 
· SANGRAMENTOS:
· PSOF: + em DC
· Sangramento macroscópico (hematoquezia): RCU > DC
· Sangramentos maciços raros DC
· MEGACÓLON TÓXICO/ PERFURAÇÃO / PERITONITE
· O megacólon toxico ocorre quando a inflamação compromete a camada muscular leva a perda do tônus intrínseco + adelgaçamento da parede intestinal 
· Ocorre principalmente no transverso e no cólon direito
· O megacólon tóxico deve ser tratado de forma clínica intensiva, logo nos primeiros sintomas. A ausência de resposta em 12-54 h pode indicar colecotmia, evitando a alta morbidade de uma perfuração. 
· O mégacolon está presente em pacientes com DC e RCU.
· ESTENOSES:
· As estenoses costumam resultar do comprometimento repetitivo e grave dos planos profundos da parede intestinal, e por isso são comuns na DC.
· Os sintomas de estenose são os mesmo de uma obstrução parcial, como cólicas e distensão abdominal pós-prandial, constipação/ diarreia paradoxal e massa palpável 
· FÍSTULAS:
· As fístulas transmurais são típicas da DC e podem resultar em massas inflamatórias e abscessos, quando se estendem para as estruturas adjacentes. 
· As fístulas mais comumente encontradas na DC são:
· Enteroentéricas 
· Enterovesicais 
· Enteromesentéricas 
· Enterocutâneas 
· Retovaginais 
· Fístulas e abcessos perianais
· CÂNCER
· Não raramente o câncer colorretal complica uma RCU, na dependência de dois fatores
· 1. extensão do acometimento da mucosa
· 2. duração da doença 
· A DC pode aumentar a incidência de adenocarcinoma intestinal, e os mesmo fatores de risco estão envolvidos, embora esta relação não seja tão evidente como ocorre com a RCU. 
· RCU X CÂNCER
· RCU > 8 anos 
· O risco pode ser maior quando existir colangite esclerosante associado.
· A gravidade do episódio inicial não é FR para o Câncer de cólon
· Colonoscopia com Bx: displasia de mucosa
· Uma displasia confirmada colectomia
· Após 8 anos de RCU iniciar colonoscopias e biópsia , repetidas a casa 1-2 anos
· DC X CÂNCER 
· A DC aumenta a incidência de adenocarcinoma colorretal, porém de menor magnitude em relação a RCU
· (
Manifestações extraintestinais das DII
)Após 8 anos de doença colonoscopia + bx a cada 1- 2 anos 
· MANIFESTAÇÕES ARTICULARES
· Presente em até 25 % dos pacientes com DII
· Podem tem qualquer padrão de acometimento, seja periférico (mono ou poliarticular) ou central. E qualquer articulação pode ser afetada. Sendo as principais: joelho, tornozelo e punho.
· A artrite não é deformante, e muitas vezes tem caráter migratório. Punção do liquido sinovial mostra apenas processo inflamatório. 
· Mais comum ser encontrada em pacientes com acometimento do cólon (RCU/DC)
· Tipicamente a oligoartrite periférica (pp MMII) tem correlação com a atividade da doença, podendo precedÊ-la. 
· MANIFESTAÇÕES CUTÃNEO-MUCOSAS
· Presente em cerca de 15% dos pacientes com DII, mais comuns em pacientes com doença do cólon . 
· Eritema nodoso: paniculite, apresenta correlação com a intensidade da doença intestinal e é mais comum em mulheres.
· Pioderma gangrenoso: lesão ulcerativa relativamente indolor, que geralmente cura com cicatrização. É mais comum na RCU e não apresenta correlação com a atividade da doença intestinal
· Lesões labiais e úlceras aftosas orais: estomatite
· MANIFESTAÇÕES OCULARES: Ocorrem em 5 % : uveíte, conjuntivite e episclerite. 
· MANIFESTAÇÕES HEPÁTICAS E BILIARES: As alterações laboratorias (TGO, TGP, FA, etc) são bastante comuns em pacientes com DII e representam principalmente hepatite focal e esteatose hepática. São lesões não progressivas que geralmente involuem com a melhora da doença de base. 
· MANIFESTAÇÕES RENAIS:
· Cálculos de oxalato de cálcio / ácido úrico , uropatia obstrutiva
· Condições normais: cálcio alimentar + oxalato (intestino delgado) eliminado nas fezes
· Condições DC (acometimento do intestino): cálcio se liga aos ácidos graxos, oxalato livre é absorvido hiperoxalemia hiperoxalúria formação acelerada de cálculos renais 
· os cálculos de ácido úrico estão mais relacionados a desidratação em pacientes com diarreia e ileostomia. 
· DC ileal / enterite de DC se complica frequentemente com formação de fístulas para a bexiga (ileosigmoidovesical): polaciúria, disúria, piúria e cistites recorrentes. 
· MANIFESTAÇÕES ÓSSEAS: Osteoporose(decorrente da corticoterapia prolongada e redução da absorção intestinal de vit D e cálcio)e osteomalácia.
· 7. DISTÚRBIOS NUTRICIONAIS E METABÓLICOS: perda de peso, retardo do crescimento,enteropatia perdedora de proteína, desnutrição.
· (
Tratamento das DII
)8. MINIFESTAÇÕES TROMBOEMBÓLICAS: Alguns pacientes podem desenvolver um estado de hipercoagulabilidade (redução dos níveis de proteína S e antitrombina II, aumento dos níveis de fator VIII, V e I ) TVP, embolia pulmonar, AVE, embolia arterial 
· Os mesmos medicamentos são utilizados para o tratamento de ambas as patologias RCU/DC. As principais drogas são:
· Derivados do ácido – 5- aminossalicílico (5-ASA)
· Glicocorticoides 
· Imunomoduladores
· Agentes biológicos
· DERIVADOS DO ÁCIDO 5- AMINOSSALICÍLICO (5-ASA):
· É um anti-inflamatório de ação tópica na mucosa intestinal
· Podem ser usado tanto na indução da remissão quanto na manutenção da remissão.
· Efeitos colaterais são incomuns: náuseas, rash cutâneo, diarreia, pancreatite e nefrite intersticial aguda.
· Existem dois tipos :
· (1)composto não ligados a radicais de sulfa (mesalamina/mesalazina)
· Essas drogas são ligadas a resinas que se dissolvem apenas com ph 6,0-7,0, ocorrendo apenas na porção do íleo terminal e ceco/ cólon ascendente.
· *** a mesalazina pode ser aplicada por via retal em pacientes que tenham apenas colite distal (proctite ou proctossigmoidite). 
· (2)compostos ligados a radicais de sulfa (sulfassalazina, olsalazina e balsalazina)
· O radical sulfa permite atravessar o intestino delgado sem sofrer metabolização e absorção. 
· GLICOCORTICÓIDES:
· Devem ser usados apenas para indução da remissão nas DII moderadas a graves, visando a rápida melhora da inflamação. 
· Podem ser feitos por via EV/IV (casos mais graves), VO ou VR. 
· Drogas utilizadas EV/IV: hidrocortisona ou metilprednisolona (6/6 h ou infusão contínua)
· Drogas utilizadas VO: prednisona, budesonida (preferencial: devido a menor efeitos sistêmicos (efeito de primeira passagem hepática))
· Drogas utilizadas VR: podem ser utilizados supositórios, “espumas” ou enemas de hidrocortisona. Preferencial em pacientes com doença colônica distal (proctite ou proctossigmoidite). 
· IMUNOMODULADORES:
· Os principais são as tiopurinas: azatioprina e mercaptopurina. 
· DII moderado-grave 
· Usadas em combinações com os biológicos ou em pacientes que não conseguem fazer o desmame de glicocorticoides sem exacerbação
· ATENÇÃO 1:1000 pacientes/ano em uso das tiopurinas desenvolvem Linfoma não Hodgking, aumento do risco também de CA de pele não melanona e CA de colo uterino em mulheres HPV+. 
· O Metotrexato é considerado um imunomodulador de segunda linha do tratamento das DII, sendo reservado aos pacientes que não toleram as tiopurinas. Usuários dessa droga devem fazer reposição de ácido fólico
· AGENTES BIOLÓGICOS:
· Agentes anti-TNF: infliximabe, adalimumabe, golimumabe e certolizumabe pegol 
· (
Tratamento específico para RCU
)Agentes anti-integrina: natalizumabe e vedolizumabe 
· O objetivo terapêutico são alcançar e manter a remissão.
· Na RCU existe a possibilidade de CURA: proctocolectomia total ( é uma doença restrita ao cólon). Porém, deve ser uma conduta de exceção e não a regra.
· A proctolectomia total é indicada em doença refratária e/ou extremamente grave
· COLITE DISTAL: geralmente a doença é leve e o tratamento é com mesalazina via retal. Se não tiver resposta pode ser associado o corticoide retal ou 5-ASA oral. Se refratário, pode associar o corticoide sistêmico ou o uso de agentes biológicos.
· COLITE LEVE/ MODERADA: em geral esses pacientes tem colite proximal ao sigmoide, e a terapia de primeira linha consiste em usar um derivado do 5–ASA pela via oral. A droga mais usada é a sulfamesalazina (a mais barata porém com mais efeitos colaterais), tendendo a ser substituída por mesalazina, olsalazina e balsalazina (igualmente eficazes). Após 4 semanas de 5-ASA se o paciente não responder pode associar um corticoide (prednisona ou budesonida). Se necessário, pode associar ainda um imunomodulador (de preferência azatioprina ou mercaptopurina). 
· COLITE GRAVE/ FULMINANTE: 
· Cerca de 15% dos casos de RCU se apresentam com colite grave, que geralmente é uma pancolite. E um pequeno subgrupo evolui para forma fulminante.
· ** fulminante: evolução dos sintomas de 1-2 sem, culminando em franca toxemia: febre alta, prostração, hipovolemia, hemorragia com necessidade de transfusão, dor e distensão abdominal.
· E menos de 2% evolui com megacólon tóxico. 
· CONDUTA: 
· Medidas gerais (dieta zero, cateter nasogástrico, hemotransfusão se necessário, tromboprofilaxia)
· Antibiótico de amplo espectro (GRAM - /ANAERÓBIO): ciprofloxacino + metronizadol OU amoxicilina+ clavulanato 
· Corticoide EV
· Não respondendo , existe 3 opções: (1)agente anti-TNF; (2) ciclosporina e (3) cirurgia.
· CIRURGIA: colectomia total
· TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO: Até 75 % dos pacientes que entram em remissão com a terapia inicial apresentam recidiva num período de1 ano, caso não recebam tratamento de manutenção. Drogas de escolha: derivados do 5-ASA( como a sulfassalazina, olsalazina,etc). Já os imunimoduladores são para pacientes que apresentem ≥ 2 recidivas/ ano ou que sejam “cortico-dependentes”. 
· (
Tratamento específico para DC
)TRATAMENTO CIRURGICO: Até 25% dos portadores de RCU necessitarão de abordagem cirúrgica. Indicações: colite fulminantes ou megacólon tóxico que não melhora em 24-48 hora de tratamento clínico, hemorragia grave, perfuração, displasia de alto grau, câncer, refratariedade ao tratamento clínico e/ou retardo do crescimento (crianças). 
· O objetivo é alcançar e manter a remissão completa em longos períodos. 
· A escolha do esquema terapêutico depende dos sítios da doença, extensão e gravidade, comorbidades associadas, idade e preferências do paciente. 
· DOENÇA LEVE/ MODERADA: estratégia “step-up” (drogas menos potentes drogas mais potentes)
· Tratamento inicial (1 ª LINHA )com 5-ASE.
· 2ª LINHA: Uso de ATB (metronidazol, ciprofloxacino ou rifamixina)para os casos leves/ moderados que não toleram ou não respondem aos derivados do 5-ASA. 
· 3ª LINHA: uso de glicocorticoides (na intolerância ou ausência de resposta ao 5-ASA e/ou ATB): budesonida ou prednisona.
· REMISSÃO: 5-ASA
· DOENÇA MODERADA/GRAVE:
· 1ª ESCOLHA: agentes anti-TNF, e sempre que possível associar um imunomodulador. 
· Mais de 2/3 dos pacientes respondem de forma satisfatória á indução da remissão com a terapia dupla, devendo continuar as mesmas no tratamento de manutenção (por no mínimo 1 ano).
· DOENÇA GRAVE/ FULMINANTE: 
· Paciente toxêmicos, apresentando sinais de peritonite, massas palpáveis no abd e / ou sintomas obstrutivos. 
· CONDUTA: medidas gerais + ATB de amplo espectro (GRAM - /ANAERÓBIO): ciprofloxacino + metronizadol OU amoxicilina+ clavulanato 
· TRATAMENTO CIRURGICO: 
· Cerca de 50 % dos portadores de DC necessitarão de pelo menos um procedimento cirúrgico ao longo da vida. 
· Indicações: obstrução intestinal (principal), abscessos, fístulas refratárias, hemorragia maciça, refratariedade ao tratamento clínico, displasia de alto grau (cólon), câncer . 
· (
Intolerância a lactose
)Como a DC é uma doença crônica e recidivant a ressecção cirúrgica do intestino deve ser feita somente quando inevitável pois com o tempo (e múltiplas ressecções sucessivas) aumenta o risco de “Sd do intestino curto”.
· Causa uma inflamação intestinal. 
· Cerca de 40% de comprometimento na população geral. 
· (
Patogenia
)Podendo ser por um quadro genético, diminuição da produção (Crohn, GECA) ou fisiológico pelo processo do envelhecimento.
· A lactose é um dissacarídeo e para ser absorvida ela precisa ser quebrada (pelas enzimas dissacaridases - lactase é a mais famosa)
· É um carboidrato de cadeia longa, e o corpo humano não consegue absorvê-lo se ele não for quebrado em duas moléculas menores. 
· Lactose (dissaracarídeo): glicose + galactose
· Se não tem lactase, sobra lactose no intestino que é um prato cheio para as bactérias fermentam começa os sintomas.
· Produz grande quantidade de H+, CO2 e metano.
· Normalmente não tem diarréia. Mas produzem muitos gases / flatos e muito desconforto abdominal
· (
Tipos de intolerância)Lactose: leite e seus derivados, nos incipientes dos comprimidos, no adoçante de aspartame. 
· Intolerância pela falta da enzima lactase/ intolerância primária: redução natural da produção da enzima lactase após a diminuição do consumo de alimentos com lactase. Comum em adultos. 
· Intolerância á lactose secundária: produção reduzida da enzima lactase após alguma doença como Doença Celíaca ou Doença de Crohn ou após tratamentos de radio e/ou quimioterapia em região abdominal.
· (
Quadro clínico
)Congênita: incapacidade de produzir a enzima lactase, percebida em crianças recém- nascidas. É genético e um problema muito raro. 
· Diarreia sem esteatorreia 
· Distensão e desconforto abominal 
· Cólica 
· Flatulências 
· Vômitos, náuseas
· Todos os sintomas causados pela fermentação da lactose não digerida.
· (
Diagnóstico
)Sintomas podem aparecer de 30 min á 2 h após consumir o alimento.
· Intolerância a lactose x Síndrome do Intestino Irritável
· A história clínica é muito importante para suspeita clínica: o diário alimentar associado aos sintomas. Temos dois testes que podem ajudar quanto ao diagnóstico: 
· 1. Teste da excreção respiratória de H+ : antes e depois de + 25 g de lactose. Paciente chega em jejum, ingere 25 g e sopra em uma máquina e é dosado o H+. Se o paciente absorver a lactose, o valor permanece igual ou pouco alterado. Se o paciente tem intolerância a lactose, essa foi fermentada (produz H+, CO2 e metano) e na nova dosagem estará muito aumentado. Teste de escolha. 70-80% de sensibilidade.
· 2. Teste da absorção da lactose: fornece lactose para paciente (normalmente 50 g), faz uma GJ antes e depois faz aferições : 30/60/120 min. Se ele não tiver intolerância a lactose: ele tem enzimas, as enzimas vão digerir e ele vai absorver aumentando a glicemia. Se ele tiver intolerância a tendência é que a glicemia final não aumente ou aumente muito pouco. Faz os dois testes, para um complementar o outro. 
· (
Tratamento
)* existe um teste genético, mas no Brasil ainda não temos disponível. 
· Leite é completo e acessível por isso é importante NÃO estimular sua suspensão da dieta
· Podemos fornecer a enzima antes da alimentação resposta variável em cada paciente 
· (
Intolerância x APVL
)ATENÇÃO: restrição de leite: deficiência de Ca e Vit D 
· APLV : é uma alergia a proteína do leite. É uma reação imunológica. E tem sua incidência na primeira infância para o resto da vida. 
· Intolerância a lactose: má absorção da lactose por falta de lactase.
· Sintomas são muito próximos. 
· A Intolerância a lactose, é rara no começo da vida. Mas no decorrer da vida, a função do corpo vai diminuindo a produção lactase ( ciclo biológico da vida: no decorrer da vida algumas populações foram sofrendo mutações genéticas que permitiram as pessoas ingerirem leite na fase adulta (fase de adaptação). Resposta imunológica
· Há populações que não digerem lactose na fase adulta, como os asiáticos: China, Japão (lá o rebanho não foi domesticado) o queijo deles é o tofu (leite de soja) 
· (
Síndrome do intestino irritável
)Europeus quase todos absorvem a lactose. Africanos em torno de 30 %. Brasil é variável : 40-100 % capacidade de absorção da lactose. 
· A Síndrome do Intestino Irritável (SII) é uma condição do trato digestivo baixo caracterizado por dor abdominal associado a mudanças da consistência das fezes e/ou da frequência de evacuação. Comumente com predomínio da diarreia, constipação ou alternando. 
· Chamada também de cólon irritável, nervoso ou espástico. 
· É feito exames e não são encontradas alterações. Ausência de alterações estruturais.
· É uma causa de diarreia funcional (hipermotilidade intestinal sem causa infecciosa)
· Pode ter um excesso de peristalse rapidez do trânsito intestinal
· É uma doença benigna
· (
Epidemiologia
)É diagnóstico de exclusão! 
· Prevalência de 1-20%
· Indivíduos de 20-30 anos
· 2x mais comum em mulheres do que em homens (2 M: 1 H)
· No mundo, até 75 % das pessoas afetadas nunca procuraram por atendimento médico.
· (
Etiologia
)Transtornos de humor e síndromes da dor funcional não gastrointestinal, como fibromialgia e enxaqueca, estão presentes em até dois terços dos pacientes. 
· A causa exata da SII é desconhecida, no entanto, existem várias possíveis :
· Psicossocial: 40-60 % dos pacientes com SII procuram atendimento com sintomas psiquiátricos como depressão, ansiedade...
· Neurotransmissores: a serotonina está localizada no SNC (5%) e no TGI (95%), e quando é liberada pode estimular a secreção intestinal e o reflexo peristáltico, envolvendo sintomas como dor abdominal, inchaço, náuseas e vômitos. 
· Infecção: um episódio de gastroenterite pode resultar em sintomas intestinais persistentes. Mecanismo de causa desconhecido.
· Intolerância alimentar: a absorção prejudicada de lactose, frutose ou sorbitol (adoçantes artificiais) podem desencadear SII.
· Dieta geral: dietas com poucas fibras podem exacerbar a constipação em algumas pessoas com SII.
· Estresse: emoções fortes, como ansiedade e estresse, podem afetar a inervação intestinal em pessoas susceptíveis.
· (
Patogenia
)Medicamentos: certos medicamentos, como ATB, antiácidos e analgésicos podem causar constipação ou diarréia. 
· Alterações da motilidade
· Hipersensibilidade visceral: quando chega o alimento , a peristalse é muito mais estimulada que o normal
· A disfunção motora intestinal contribui para os principais sintomas: dor abdominal, urgência defecatória e evacuações pós- prandiais.
· É a principal causa de diarréia : 10-20 %
· Mais comum em países desenvolvidos estilo de vida
· Fisiopatologia em estudo:
· Estilo de vida distúrbio no eixo cérebro-intestino alteração na motilidade intestinal aumento ou diminuição (diarreia ou constipação)
· TEORIAS:
· Alterações na motilidade
· Hipersensibilidade 
· (
Subtipos de SII
)Alterações bacterianas da microbiota (perda das bactérias boas) 
· Subtipos de SII pelo padrão predominante das fezes :
· SII com constipação (SII-C): fezes duras ou irregulares ≥ 25% e fezes soltas (moles) ou aquosas em ≤ 25 % das evacuações.
· SII com diarreia (SII-D): fezes moles ou aquosas ≥ 25 % ou fezes difíceis de sair ou irregulares ≤ 25 % das evacuações.
· SII mista (SII-M): fezes duras ou irregulares ≥ 25 % e fezes soltas (moles) ou aquosas em 25 % das evacuações.
· (
Manifestações clínicas
)SII indeterminada (SII-I): anormalidade de consistência das fezes insuficiente para atender os critérios para SII como constipação, diarreia ou mista. 
· Quadro crônico 
· Diarreia e/ou constipação
· Dor abdominal
· É uma dor que não acorda o paciente a noite
· (
Diagnóstico
)Dor que melhora com a evacuação
· Podem ser usados testes diagnósticos para auxiliarem como:
· VHS e PCR
· Testes de anticorpos para doença celíaca
· Retossigmoidoscopia flexível
· Radiografia simples de abdome
· (
Tratamento
)Colonoscopia
· O principal objetivo do tratamento é diminuir a intensidade dos sintomas e melhorar a qualidade de vida.
· Tratamento não farmacológico:
· Estilo de vida: ter tempo de lazer e relaxamento
· Atividade física
· Orientar sobre a doença ao paciente, sobre seu curso benigno
· Dieta e nutrição
· Psicoterapia
· Gerenciar o estresse: devido a conexão entre o cérebro e as funções do cólon, fica claro que o estresse desempenha um papel importante na frequência e na intensidade dos sintomas dos pacientes com SII. Esses pacientes devem ser incentivados a reconhecer e aceitar os estressores em suas vidas. Técnicas de respiração e atividade física tem se mostrado úteis para aliviar ou ajudar a lidar com o estresse. 
· Tratamento farmacológico:
· Agentes antidiarreicos: loperamida (IMOSEC), difenoxilato (LOMOTIL) podem ser usados em abordagens na SII com predomínio de diarreia. Um opção também seria os probióticos .
· Constipação sem dor ou inchaço abdominal: podem ser usados laxativos. Como exemplo a lactulose, óleo mineral.
· Agentes antiespasmódicos: podem aliviar a dor abdominal. Exemplos: trimebutina, mebeverina, pinavério, otilônio.
· (
Prognóstico
)Antidepressivos· A SII é uma condição que acompanha a vida do paciente com exacerbação e remissões. 
· A falta de resposta de um agente farmacológico específico não impede a eficácia a outro.
· A SII é um diagnóstico comum, baseado em sintomas, com vários mecanismos etiofisiopatologicos. 
· Com orientação, segurança e apoio médico, até mesmo pacientes com SII mais desafiadoras experimentarão melhora nos sintomas e na qualidade de vida. 
 (
Doença celíaca
)
· Também chamada de “espru não tropical”, “espru celíaca” ou “enteropatia induzida pelo glúten”
· Doença autoimune de caráter PERMANENTE que aparece em indivíduos geneticamente predispostos, sendo desencadeada pela exposição ao glúten na dieta. 
· Acomete predominantemente brancos de origem caucasiana.
· Na maioria das vezes os pacientes são oligo ou assintomáticos.
· Apenas 10 % recebem o diagnóstico.
· (
Glúten
)Poucos pacientes abrem quadros de franca síndrome de má absorção intestinal e desnutrição. 
· É um mistura de proteínas presentes no endosperma (reserva nutritiva) das sementes dos cereais ( trigo, centeio, aveia, cevada, etc). 
· Glúten: gliadina + glutelina 
· Um de seus principais constituintes é a gliadina, que representa a fração tóxica diretamente envolvida na gênese da doença celíaca. 
· O termo cereal provém do latim cereālis e permite fazer alusão às plantas gramíneas que dão frutos farináceos. Também se conhece por cereais esses mesmos frutos, o conjunto das sementes dessas plantas e os alimentos elaborados a partir dessas sementes. 
· (
Fisiopatologia
)As principais espécies de cereais são o trigo, a aveia, o arroz, o centeio, a cevada, o sorgo e o milho, entre outras.
· Ingestão de glúten → Digerido na luz do tubo digestivo → libera gliadina → gliadina + enzima t TG - transglutaminase tecidual (Presente nas paredes dos enterócitos na mucosa do delgado) → “Complexo macronuclear” → pode ser reconhecido como um antígeno por células do MHC (complexo principal de histocompatibilidade) classe II: HLA-DQ2 e HLA-DQ8 → Quando isso acontece, ocorre estimulação dos linfócitos T e esses montam uma resposta imune adaptativa. → Acarreta a destruição da mucosa intestinal
· Cerca de 40% da população geral é portadora do HLA-DQ2 ou do HLA-DQ8, porém uma minoria desenvolve doença celíaca.
· A exata explicação para este fenômeno ainda não foi bem esclarecida, mas é provável que um ou mais fatores exógenos influenciem a chance de surgimento do processo autoimune que caracteriza a doença.
· Curiosamente, a doença celíaca não se manifesta na ausência do HLA-DQ2 e HLA-DQ8. 
· (
Manifestações clínicas
)Ou seja, se o paciente for negativo no teste genético, o diagnóstico de doença celíaca simplesmente não pode ser dado.
· A intensidade dos sinais e sintomas depende da extensão do acometimento intestinal. 
· > seguimento acometido > a probabilidade de surgir uma síndrome de má absorção intestinal completa: 
· Distensão abdominal
· Diarréia crônica com esteatorreia 
· Déficit ponderoestatural 
· Carência de múltiplos nutrientes
· Ferro, ácido fólico, Vit B12 Anemia
· Cálco, Vit D Doença óssea
· Vit K Coagulopatia 
· Vit A Diperceratose cutânea 
· Vit E Neuropatia
· Essa forma grave é comum em 
· Crianças pequenas < 2 anos de idade, 
· Surgindo com o inicio da introdução alimentar.
· Quando o quadro se inicia em crianças mais velhas ou adultos, geralmente NÃO ocorre uma síndrome de má absorção “completa”.
· Os sintomas são muito variáveis em cada indivíduo:
· Diarréia crônica
· Dispepsia
· Flatulências
· (
Pancreatite aguda
)Perda ponderal 
· O pâncreas é um órgão de localização retroperitoneal, situando-se no abdome superior, entre as vértebras T12-L2. Divide-se em três partes: cabeça, corpo e cauda. 
· O pâncreas é uma glândula do aparelho digestivo capaz de exercer uma dupla função:
· Exócrina: produção e secreção do suco pancreático.
· Endócrina: liberação de hormônios, tais como insulina, glucagon e somatostatina pelas ilhotas de langerhans. 
· Pancreatite aguda é definida como uma condição inflamatória aguda do pâncreas.
 (
Patogênese
)
· Fisiologicamente: O pâncreas , na sua ação exócrina, secreta as enzimas pancreáticas na forma de pró-enzimas inativas, que ao chegarem no duodeno são ativadas exercendo sua função digestiva. 
· (
Etiologia
)Pancreatite aguda: Não se tem certeza sobre o mecanismo patogênico inicial, mas sabe-se que o pâncreas começa as liberar as enzimas pancreáticas ativas para o seu interstício dando início ao processo autodigestivo. 
· PRINCIPAIS CAUSAS DE PANCREATITE AGUDA:
· Litíase biliar
· Álcool 
· Litiase e álcool representam 75% dos casos
· Hipertrigliceridemia
· (
Pancreatite aguda biliar
)Outras causas: hipercalcemia, pós-operatório, induzida por fármacos, pancreatite aguda hereditária, fibrose cística, viroses (caxumba, hepatite B, citomegalovírus...), bacterianas (micoplasma, leggionela, leptospirose...), fúngicas (aspergilose, candidíase), infestação parasitária (Ascaris lumbricoides – pode obstruir a ampola de Vater), envenenamento por escorpião (Tityus sp- escorpião brasileiro).
· A passagem de cálculos biliares através da ampola de Vater é a principal causa. 
· Esses cálculos são pequenos, geralmente menores que 5 mm.
· Mais comum no sexo feminino (2M: 1 H), em obesos e na faixa etária de 50-70 anos.
· 3-7 % dos portadores de colelitíase complicam com pancreatite aguda. 
· 25-50% dos pacientes com pancreatite por causa biliar cursam com coledocolitíase. 
· (
Pancreatite aguda alcoólica
)Colelitíase causa apenas pancreatite aguda, não tendo relação nenhuma com pancreatite crônica. 
· É observada em 5-10 % dos alcoólatras. 
· Em geral, o indivíduo já é etilista inveterado (> 25 g etanol/dia e > 100 g/ dia classicamente).
· Normalmente já existe um acometimento crônico do pâncreas mesmo que subclínico. E a pancreatite crônica é marcada por vários episódios recorrentes de agudização, desencadeado após libação alcoólica. 
· A patogênese é desconhecida, mas alguns fatores são reconhecidos:
· Estímulo direto a liberação de grandes quantidades de enzimas pancreáticas ativadas. 
· Contração transitória do esfíncter de Oddi.
· Lesão tóxica acinar direta do etanol ou de um metabólito.
· (
Pancreatite aguda por 
hipertrigliceridemia
)Formação de cilindros proteináceos que obstruem os ductos. 
· Responsável por < 4 % das pancreatites agudas.
· Os níveis exatos de triglicérides necessário para induzir uma pancreatite aguda não são conhecidos. Geralmente níveis maiores que 1 000 mg/dl são necessários .
· A maioria dos casos ocorrem em diabéticos mal controlados e/ou hipertrigliceridemia familiar e em alcoolistas.
· Triglicérides (lípase pancreática) ácidos graxos livres: diretamente nocivos ao tecido pancreático 
 (
Manifestações clinicas
)
· DOR ABDOMINAL + NÁUSEAS E/OU VÔMITOS em até 90 % dos casos
· É uma dor contínua, que pode localizar em mesogastro, quadrante superior direito, ou em todo o andar superior. 
· “dor em barra” / “ dor em faixa” que irradia para dorso
· alívio da dor em posição de flexão anterior do tórax (genupeitoral)
· Icterícia leve (pode ter)
· Podem apresentar sinais inespecíficos de febre, sinais de desidratação (devido aos vômitos excessivos), taquicardia.
· Em casos graves (pancreatite necrosante): mau estado geral, palidez, hipotensão, taquicardia, podendo apresentar até mesmo confusão mental e coma. 
· Alguns sinais cutâneos podem ser encontrados na pancreatite aguda (incomum):
· Sinal de Grey-turner: equimose em flancos
· Sinal de Cullen: equimose periumbilical (DICA: C de Cullen C de centro )
· Sinal de Fox: equimose na base do pênis
· NÃO SÃO PATOGNOMÔNICOS DE PANCREATITE: porque são manchas causadas por qualquer hemorragia retroperitoneal. 
· Ocorrem em até 1 % dos casos.
· (
Diagnóstico
)E estão associados com mau prognóstico. 
· O diagnóstico pode ser estabelecido :
· Quadro clínico com dor abdominal fortemente sugestiva
· Aumento das enzimas amilase e lipase > 3x oLSN (limite superior da normalidade)
· Exames de imagem: são úteis em casos duvidosos e demonstram a gravidade.
· ATENÇÃO: os exames de imagem não são obrigatórios para o diagnóstico!
· AMILASE SÉRICA:
· Elevação precoce ( 1 º dia de sintomas 2-12 h após inicio do quadro), e mantem-se alta por 3-5 dias.
· Sensibilidade: 85-90%
· Especificidade: 70-75% 
· VR (Valor de Referência): < 160 U/L
· Causas de hiperamilasemia: pancreatite, lesões intestinais, apendicite, gravidez ectópica, colecisite, etc 
· PORÉM elevada acima de 3-5 x o valor normal fala a favor de pancreatite. 
· LIPASE SÉRICA:
· Permanece elevada por mais tempo (7-10 dias)
· Sensibilidade: 85 %
· Especificidade: 80 %
· VR: < 140 U/L
· A lipase também pode aumentar nas mesmas condições da amilase.
· Quando aumenta mais 3-5x o limite da normalidade fala a favor de pancreatite 
· Marcadores sorológicos: 
· Proteína C reativa (PCR): superior há 150 mg/L indicam mau prognóstico
· Interleucina-6 (IL-6): é a citocina que estimula a produção e liberação hepática dos reagentes de fase aguda, especialmente a PCR.
· IL-6 é mais precoce do que a PCR (se eleva a partir do 2 º dia). 
· Exame de imagem:
· ULTRASSONOGRAFIA: 
· É o primeiro exame a ser feito pensando na principal causa de pancreatite : litíase biliar.
· O pâncreas pode ser visualizado, mas frequentemente a interposição de alças intestinais repletas de gás torna o exame de baixa sensibilidade
· TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA CONTRASTADA com contraste venoso PADRÃO OURO 
· O melhor momento para a realização de TC na pancreatite aguda grave é após o terceiro dia do início do quadro (ou seja, após as primeiras 72 h) complicações da pancreatite estão bem estabelecidas. 
· Saber se uma pancreatite é intersticial ou necrosante muda totalmente o prognóstico e a conduta. 
· O processo inflamatório também pode causar o aparecimento de coleções líquidas agudas, isoladas ou múltiplas e de tamanhos variados. 
· Existe um escore prognostico feito pela TC que contempla a extensão da inflamação para os tecidos peripancreáticos, a presença de coleções líquidas e a extensão da área necrosante. 
· RADIOGRAFIA SIMPLES:
· Na suspeita de abdômen agudo Raio X de ABD agudo: 
· Raio X de tórax
· Raio X de abdome em pé
· Raio X de abdome deitado 
· RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA:
· É equivalente a TC em termos de acurácia para diagnóstico.
· (
Critérios e escores
)Porém possui duas importantes vantagens: na suspeita de pancreatite biliar é capaz de identificar mais de 90 % dos cálculos na via biliar e em pacientes com IRA evita a exposição ao contraste iodado. 
· I. CRITÉRIOS DE RANSON
· II. ESCORE APACHE II
· III. ESCORE “BISAP”
· (
Critérios de 
Ranson
)IV. ESCORE DE ATLANTA 
· Criado em 1974, é cada vez menos utilizado na prática mas é o mais cobrado na prova de residência !
· Avaliado em dois momentos: na admissão e após 48 h. 
· Composto por 11 critérios.
· Causa biliar x causa não biliar (alcoólica ou outra causa). 
· BUN bloond urea nitrogen 
 (
Escore de Apache II
)
· Estima prognóstico.
· Consta de 14 parâmetros.
· O cálculo pode ser feito online. 
· Vantagem: pode ser calculado já nas primeiras horas.
· Raramente utilizado na nossa prática do dia a dia. 
 (
Escore BISAP
)
· É um escore de fácil aplicação na beira do leito e consiste em 5 parâmetros importantes para definição de pancreatite aguda “grave”. 
 (
Escore de Atlanta
)
· É um dos escores mais utilizados na prática atual. 
 (
Tratamento
)
· Forma leve:
· Internação em enfermaria
· Dieta zero, com realimentação oral após 3-5 dias de evolução.
· Analgesia: deve ser feito escalonamento de analgésico conforme dor do paciente. 
· Na forma leve, a TC não é necessária. 
· Forma grave:
· Analgesia potente
· Reposição volêmica vigorosa (pelo menos 6 L de cristaloides (RL ou SF )nas primeiras 24 horas)
· Suporte nutricional: iniciar nutrição enteral (SNG) o mais breve possível devido o grande estado hipercatabólico da pancreatite grave. Sendo a dieta rica em proteínas e pobre em lipídios. 
· Aminas vasopressoras: casos de choque refratários a reposição volêmica vigorosa, pode ser feito o uso de noradrenalina. 
· (
Complicações
)ATB PROFILÁTICO: NÃO SE FAZ USO DE ATB PROFILAXIA ! ANTIGAMENTE.... Era feito feito o uso profilático em casos de pancreatite aguda grave com > 30 % de necrose. 
· NECROSE PANCREÁTICA INFECTADA: 
· A pancreatite aguda grave com mais de 30 % de necrose tem chance de 40 % de infectar
· ATENÇÃO: pacientes que apresentem piora clínica após melhora inicial ou aparece um quadro novo de febre, leucocitose ou qualquer outro sinal de sepse, deve ser submetido a investigação de infecção da necrose.
· Ocorre após 10 dias do inicio da pancreatite.
· Dx: TC de abd ou punção do tecido necrótico guiado pela TC. 
· Germes mais comuns: gram – entéricos (E. coli, Klebsiella sp), Staphylococcus aureuas, anaeróbios e cândida sp. ( chegam ao pâncreas por translocação bacteriana).
· TTO: ATB + necrosectomia. 
· PSEUDOCISTO:
· É uma coleção líquida intra ou peripancreática não infectada, envolvida por uma capsula que se instala após 4 semanas do inicio do quadro de pancreatite. 
· Pseudocisto : capsula não é revestida por epitélio.
· Se o pseudocisto infectar abscesso pancreático. 
· Como suspeitar: recorrência de dor abdominal, massa palpável no epigastro, podendo ser responsável por um novo aumento de amilase e lipase. 
· Dx: TC de abd com contraste
· TTO: 
· Até 6 semanas a maioria regridem espontaneamente
· Se necessário: cirurgia, punção guiada por TC ou USG, descompressão endoscópica. 
· ABSCESSO PANCREÁTICO:
· É um pseudocisto, infectado. 
· (
Causas biliares
)TTO: ATB, e realizar a drenagem (punção guiada por TC ou cirurgia). 
· A colecistectomia de urgência deve ser evitada, por maior morbimortalidade. 
· O ideal, é que todos os pacientes com pancreatite biliar aguda sejam submetidos a colecistectomia antes da alta hospitalar, após a resolução do quadro clínico (semieletiva).
 (
Pancreatite crônica
)
· É uma doença caracterizada por uma reação inflamatória crônica, com consequente degeneração fibrótica, progressiva e irreversível do parênquima pancreático.
· Atrofia celular e perda da função.
· Calcificação do parênquima pancreático.
· Pancreatite calcificante crônica: (95 %) é a mais comum. Principal causa: etilismo. Plugs de proteínas → calcificam → obstrução de vários pequenos ductos pancreáticos → fibrose progressiva → acometimento é irregular e variado.
· Pancreatite obstrutiva crônica: menos comum, caracterizado por uma lesão no ducto pancreático principal (Wirsung) → dilatação da árvore pancreática → pancreatite → atrofia e fibrose difusa e uniforme. Principal causa: adenocarcinoma.
· (
Fisiopatologia
)Pancreatite inflamatória crônica: é uma inflamação crônica no pâncreas. É um tipo muito raro. Principal causa: doenças autoimunes.
· CAUSA ALCOOLICA (principal disparado)
· Álcool → suco pancreático “litogênico” (bastante protéico) → formam-se plugs proteícos → obstruem pequenos dúctulos → ativar as enzimas pancreáticas → processo inflamatório pancreático → plugs proteícos + cálcio → cálculos pancreáticos → obstrução crônica do pâncreas 
· (
Manifestações clínicas
)Na sua fase crônica, a pancreatite evolui para insuficiência pancreática. 
· Dor abdominal
· CURIOSIDADE: é característico o início da dor na pancreatite crônica alcóolica apenas dois a três dias após a libação etílica. 
· Emagrecimento e desnutrição: mudança do hábito alimentar (come → dói), esteatorreia, DM2 descompensado.
· Insuficiência pancreática exócrina → esteatorreia (perda excessiva de gordura nas fezes) ocorre quando mais de 90 % do pâncreas está lesado.
· Insuficiência pancreática endócrina → DM. Ocorre frequentemente posterior ao aparecimento de esteatorreia. Ocorre quando o pâncreas endócrino (Ilhotas de Langerhans) já foi destruído.
· (
Confirmação diagnóstica
)TRÍADE CLÁSSICA: calcificações pancreáticas + esteatorreia + diabetes. (ocorre em menos de 1/3 dos pacientes com pancreatite crônica). 
· Elastase pancreática fecal< 200 (mais utilizado, mais acessível)
· Teste da secretina ou secretina-colecistoquinina: é o mais sensível e específico. É um teste estimulador pancreático a fim de avaliar a reserva funcional do pâncreas. 
· Fisiologicamente: secretina + colecistoquinina → aumentam a secreção exócrina de enzimas pancreáticas e bicarbonato.
· Insuficiência pancreática: redução ou ausência na secreção
· E a amilase e lipase ?
· ** normais ou diminuídas
· ** processo inflamatório → destruição progressiva do parênquima
 (
Tratamento
)
· Analgesia farmacológica conforme necessidade de cada paciente 
· Fracionamento das refeições, redução da ingesta de gorduras
· Abstinência etílica
· Esteatorreia preparados enzimáticos, principalmente de lipase.
· DM2: insulina
· CIRÚRGICO: 
· Dor clinicamente intratável 
· Dilatação do ducto principal > 7 mm. Cx: pancreatojejunostomia látero-lateral em Y de Roux (Puestow modificada)
· Doença de pequenos ductos:
· cabeça: cx de Wipple 
· Corpo e cauda: pancreatectomia subtotal distal – CHILD
 (
Complicações
)
· Trombose da Veia esplênica:
· Perde drenagem do baço e uma parte do fundo gástrico → esplenomegalia e aparecimento de varizes isoladas de fundo gástricas 
· Tto: Esplenectomia. 
 (
Hepatologia 
)
· O fígado é um órgão que pertence ao sistema digestório, localizado na parte superior direita do abdômen, abaixo do diafragma e acima do estômago, rim direito e intestinos. 
· Apesar do tecido hepático ser formado principalmente por um único tecido celular- o hepatócito, o parênquima hepático é uma das estruturas mais complexas e admiráveis do nosso corpo. 
· * Os hepatócitos se organizam em polígonos microscópicos que são conhecidos como lóbulos hepáticos.
· O espaço entre os hepatócitos é preenchido por capilares especiais chamados de : sinusoides hepáticos.
· Os sinusoides hepáticos têm paredes bastantes fenestradas, compostas por um camada única de células que podem ser de dois tipos : as células endoteliais e as células de kupffer (fagocitárias). 
· Os estreitos espaços que separam as placas de hepatócitos dos sinusoides hepáticos são conhecidos como espaços de Disse. 
· Nos cantos dos polígonos , temos uma região convencionalmente chamada de : espaço porta.
· Cada espaço porta possui em seu interior uma vênula (ramo da porta), uma arteríola (ramo da artéria hepática), um dúctulo biliar e vasos linfáticos. Todos eles são envoltos por uma bainha de tecido conjuntivo. 
· No centro de cada lóbulo hepático está um pequeno e único vaso venoso: vênula central (ou centrolobular). 
· A veia ou vênula centrolobular/ central recebe o sangue que atravessou todo o hepatócito. 
· O fígado possui dois vasos aferentes (que chega): um trazendo sangue arterial ( artéria hepática), e o outro, sangue venoso (veia porta). 
· O sangue venoso vem de diversos órgãos , especialmente do mesentério (rico nas substâncias intestinais recém absorvidas) mecanismo de primeira passagem. 
· A veia porta + artéria hepática fígado hepatócitos ramificam várias vezes originam os vasos interlobulares (espaço porta) desembocam nos sinusoides (sangue arterial + sangue venoso) vênulas centrolobulares/ central veias sublobulares veias supra- hepáticas veia cava inferior 
· Veia porta é responsável por 70-75 % do fluxo sanguíneo hepático.
· A Artéria hepática com apenas 25-30% do fluxo total. 
· Mesmo contendo sangue venoso, o alto fluxo da veia porta faz com que esta seja a principal fonte de oxigênio do parênquima hepático (e não a art. hepática). 
 (
Cirrose
 
hepática
 
)
· O termo cirrose hepática não se refere apenas ao surgimento de fibrose hepática. Ocorre também, um profundo remodelamento da citoarquitetura do parênquima hepático.
· HEPATÓCITO: as substâncias provenientes do sangue são captadas e metabolizadas. 
· Capilares ricamente fenestrados (buracos nas paredes)
· Desprovidos de membrana basal (facilita a saída de macromoléculas) 
· Por isso , todas as substâncias presentes no sangue podem atravessar livremente as fenestras sinusoides e alcançar o espaço de Disse, que fica entre os hepatócitos e o interstício. 
· No espaço de Disse contem as células mais importantes para a gênese da cirrose hepática : as células estreladas ou células de Ito. 
· As células estreladas/ células de Ito são “quiescentes” ou seja, apresentam pouca atividade metabólica.
· A função das células estreladas/ células de Ito armazenar vitamina A.
· PORÉM !!!!!!!! Se as células estreladas/ células de Ito sofrerem estímulo podem se transformar em células altamente capazes de sintetizar matriz extracelular (em particular colágeno tipo I e III). 
· Células de Kupffer (pertence ao sistema fagocitário) fagocitar “agressores” mandar um estímulo as células estreladas/ Ito sintetizar matriz extracelular 
· As células estreladas vão produzir matriz celular (colágeno) colágeno vai se depositar no espaço de Disse obliterar/ fechar as fenestras presentes nos sinusoides impedindo o contato entre os hepatócitos e as substâncias vindas do sangue.
· Desaparecimento das microvilosidades na membrana hepatocitária diminuição na captação celular.
· A capacidade de metabolização hepática vai se tornando progressivamente comprometida.
· Diminuição do calibre dos sinusoides aumento da resistência vascular intra-hepática (*** hipertensão porta***)
· O sangue então passa a circular dentro dessas traves fibróticas sem entrar em contato com os hepatócitos indo diretamente dos espaços portas para as veias centrolobulares shunt intra- hepático. 
· Existe uma doença hepática crônica com atividade necroinflamatória persistente (com ciclos de necrose, fibrose e regeneração celular) nódulos de regeneração. 
· Os nódulos de regeneração são constituídos por uma massa de hepatócitos desprovida de funcionalidade. 
· Os nódulos de regeneração representam uma tentativa (frustrada) do fígado em reestabelecer sua citoarquitetura funcional em meio a fibrose intensa e disseminada. 
· Cirrose hepática é um processo patológico irreversível do parênquima hepático caracterizado por dois componentes:
· Fibrose hepática com formação de shunts vasculares no interior dessa trave fibrótica.
· Rearranjo da arquitetura lobular nos chamados nódulos de regeneração. 
· (
Etiologia
)Cirrose é a resposta comum do parênquima hepático a qualquer estímulo lesivo persistente (veremos as principais causas de cirrose).
· As causas para cirrose hepática podem ser agrupadas em 8 grupos:
· 1. Vírus hepatotrópico (cerca de 43 % dos casos estão associados com o vírus da hepatite C)
· 2. Álcool
· 3. Drogas
· 4. Hepatopatia autoimune
· 5. Doenças metabólicas
· 6. Hepatopatia colestática
· 7. Doença da Infância 
· 8. Cirrose criptogênica/ idiopática corresponde em cerca de 10-15% dos casos 
 (
Manifestações clínicas
)
· A perda progressiva de hepatócitos funcionantes leva a uma série de alterações que se instalam de maneira insidiosa.
· Distúrbios endócrinos e hemodinâmicos predominam nas fases iniciais da hepatopatia, enquanto problemas como encefalopatia hepática, hipoalbuminemia e coagulopatia aparecem em fases mais avançadas. 
· 1. Sinais de hiperestrogenismo/ hipoandrogenismo
· Por mecanismos pouco compreendidos, a cirrose hepática altera a homeostase dos hormônios sexuais. 
· Aumento do estrogênio : hiperestrogenismo.
· diminuição do androgênio : hipoandrogenismo. (androgênio é um hormônio que dá origem ao desenvolvimento dos caracteres masculinos sendo o mais conhecido a testosterona) 
· o hiperestrogenismo é o responsável pelas alterações vasculares cutâneas da cirrose : eritema palmar e telangiectasias do tipo “aranha vascular”. (altos níveis de estrogênio proliferação e vasodilatação de vasos cutâneos ).
· Eritema palmar: regiões tenar e hipotenar. 
· Telangiectasias do tipo aranha vascular/ spider angioma : desaparecem a digitocomprensão e o seu enchimento se dá do centro para periferia. Encontradas em regiões do pescoço, na porção superior do tronco e dos membros superiores. 
· O Hipoandrogenismo é responsável pela queda do libido, impotência sexual,atrofia testicular, redução importante da massa muscular (evidenciada pela atrofia dos músculos interósseos da mão) e rarefação de pelos (cuja distribuição passa a respeitar o padrão feminino).
· A ginecomastia é decorrente do hipoandrogenismo associado ao hiperestrogenismo. 
· 2. baqueteamento (ou hipocratismo) digital
· A ponta dos dedos torna-se abaulada na base da unha, dando ao dedo um aspecto de “baqueta de tambor”. Pode ser encontrado em outras doenças pulmonares, cardíacas e GI. 
· Ocorre um aumento volumétrico do tecido subcutâneo vascularizado da extremidade distal, por mecanismos ainda desconhecidos. 
· 3. distúrbios hemodinâmicos
· Os distúrbios hemodinâmicos da cirrose hepática são altamente dependentes da hipertensão portal.
· 4. encefalopatia hepática
· É uma síndrome neuropsiquiátrica potencialmente reversível.
· A encefalopatia é causada pela passagem de substâncias tóxicas (proveniente dos intestinos) para o cérebro. Em uma pessoa normal essas substâncias seriam depuradas pelo fígado, como ele perdeu seu citoesqueleto e está todo fibrosado, essas substâncias tóxicas ganham a circulação e chegam ao cérebro. 
· NH3/ amônia é uma das substâncias principais desse mecanismo (proveniente do metabolismo de aminoácidos e da degradação do metabolismo de bactérias colônicas). (FISIOLÓGICO: a amônia é transformada em glutamina- aa- e em ureia). 
· Manifestações neurológicas e psiquiátricas :
· Distúrbios do comportamento (agressividade, agitação)
· Sonolência / letargia
· Inversão do ciclo sono-vigília 
· Fala arrastada com bradipsiquismo
· Hálito hepático ( fetor hepaticus) cheiro de terra molhada 
· Asterixis/ flapping 
· Incoordenação muscular e hipertonia
· Escrita irregular
· Reflexos tendinosos exacerbados
· Crises convulsivas 
· O diagnóstico é puramente clínico. (a ureia sérica não tem relação com o gravidade da encefalopatia, o EEG e a RMN são utilizados nos estudos científicos). 
· * TRATAMENTO:
· restrição proteica: não é mais utilizada de rotina. Só está indicada em casos refratários ao tratamento com lactulona e/ ou ATB.
· corrigir a constipação: a constipação aumenta a proliferação bacteriana. O tratamento é feito com lactulose. A lactulose é considerada a “pedra mestre” do tratamento da encefalopatia hepática com uma eficácia de 70-80%. 
· além do seu efeito laxativo, a lactulose quando é metabolizada pelas bactérias colônicas é capaz de mudar o ph colônico e assim o amônia (NH3) NH4+ (inabsorvível pela mucosa intestinal). 
· Posologia: 20-30 g de 2-4 x ao dia. Objetivo: 2-3 evacuações pastosas/ dia.
· 3. ATB: certos antibióticos podem ser usados com o intuito de reduzir a flora bacteriana colônica produtora de amônia. 
· EX: neomicina, metronidazol. 
· 4. déficit de síntese hepática
· Os hepatócitos possuem a importante função de sintetizar proteínas e fatores de coagulação. 
· 1. Hipoalbuminemia: albumina é uma proteína sintetizada apenas pelo fígado e é responsável pela pressão oncótica/ coloidosmótica do plasma ou seja, é a responsável por manter o líquido intravascular dentro dos vasos. Hipoalbuminemia edema, ascite. 
· 2. Coagulopatia: a disfunção hepatocelular grave compromete a síntese dos fatores da coagulação. 
· 5. manifestações hematológicas
· Anemia da hepatopatia crônica: na maioria das vezes o mecanismo é dilucional (aumento de volume circulante). 
· Apenas uns 40 % possuem anemia verdadeira, que ocorre devido a redução da meia vida da hemácia e a redução da resposta eritropoiética á anemia. 
· A anemia pode ser normocítica ou macrocítica. 
· Hiperesplenismo: o baço é responsável pela hemocaterese. Na cirrosse hipertensão portal congestão esplênica . Como o baço está congesto de sangue ele aumenta seu trabalho de hemocaterese ( contribuindo pra anemia) e sequestra um numero maior de plaquetas, causando plaquetopenias/ trombocitopenia (30 000 – 60 000). 
· 6. sd hepatorrenal- shr
· É uma insuficiência renal funcional, não ocorre alterações histopatológicas renais.
· Ocorre em pacientes com hepatopatia crônica avançada, secundária á vasoconstrição renal (diminui a TFG) e vasodilatação extrarrenal (causando hipotensão). 
· Os achados de cirrose não são específicos de nenhuma etiologia. Exceto os achados abaixo que sugerem etiologia alcoólica:
· Intumescimento de parótidas
· Contratura palmar de Dupuytren (enrijecimento progressivo do tecido fibroso, pp do 4 e 5 º dedos)
· Neuropatia
· Pancreatite crônica associada
 (
Alterações laboratoriais
)
· Aminotransferases: Quando elevadas sugerem atividade inflamatória no parênquima. 
· FAL e GGT: elevam nas hepatopatias colestáticas (cirrose biliar primária e colangite esclerosante).
· Bilirrubinas: Fator de mau prognóstico; ocorre mais às custas da BD.
· Hipoalbuminemia: Insuficiência crônica da síntese hepatocelular. Costuma estar associada a desnutrição proteico-calórica (frequente em etilistas).
· Alargamento no tempo de protrombina e diminuição da atividade de protrombina: tendência hemorrágica.
· (
Diagnóstico por exames de imagem
) Pancitopenia, esplenomegalia e hiperesplenismo; além de fatores como desnutrição, sangramento crônico, supressão medular pelo álcool.
· Ultrassonografia convencional do abdome (USG).
· Ultrassonografia do abdome com Doppler (USGD).
· Tomografia computadorizada do abdome (TC).
· Ressonância Magnética (RM).
· Angiorressonância Magnética (ARM).
· Arteriografia.
· São úteis nas fases avançadas para corroborar o diagnóstico; nas fases iniciais estarão normais.
· Achados: 
· Nodularidade da superfície hepática, heterogeneidade do parênquima hepático;
· Alargamento da porta hepatis e da fissura interlobar; 
· Redução volumétrica do lobo hepático direito e do segmento médio do lobo hepático esquerdo; 
· Aumento volumétrico do lobo caudado e do segmento lateral do lobo hepático esquerdo;
· Identificação de nódulos regenerativos. 
 (
Confirmação da cirrose
)
· Biópsia hepática: padrão-ouro que confirma o dx de cirrose, ao encontrar o padrão de fibrose + nódulos.
· Apesar de ser o padrão-ouro, a bx está reservada para casos de dúvida diagnóstica. 
· O diagnóstico de cirrose pode ser obtido por uma análise conjunta da clínica + laboratório + radiologia.
· Em pacientes com cirrose avançada o fígado assume um aspecto macroscópico nodular e de tamanho reduzido devido a fibrose e atrofia.
· Nas outras situações, é encontrada uma redução do lobo hepático direito (< 7 cm), associado a um lobo esquerdo aumentado, palpável abaixo do gradio costal, de superfície nodular e consistência endurecida – achado semiológico patognomônico. 
 (
Tratamento
)
· A cirrose é considerada uma condição irreversível.
· Assim, o seu tratamento é baseado no manejo das suas complicações- encefalopatia hepática, hipertensão portal, ascite, PBE, etc. 
· A cura seria apenas pelo transplante hepático.
· Em geral, a “descompensação” indica cirrose com um escore de Child-Pugh > 7 (classe B de Child-Pugh) e este nível é um critério aceito para inclusão no cadastro do transplante hepático. 
 (
Hipertensão portal
)
· A pressão do sistema porta normal é de 5-10 mmHG.
· A Hipertensão porta é > 10 mmHg.
· Com o aumento da pressão portal , surgem vasos colaterais na tentativa de equalizar as pressões:
· Veias esofagianas e paraesofagianas Veia coronária (direto da porta) e veias gástricas curtas(direto da esplênica) veias ázigos (formação das varizes esofagogástricas)
· Recanalização da veia umbilical: liga o ramo esquerdo da veia porta com as veias epigástricas (formação da “cabeça de medusa”)
· Plexo venoso hemorroidário conecta as veias hemorroidárias superiores com as hemorroidárias média e inferiores (formação das varizes anorretais). 
· A hipertensão porta encontrada na cirrose hepática é decorrente de dois processos :
· Aumento da resistência intra-hepática ao fluxo sanguíneo por alterações estruturais (fibrose, nódulos de regeneração)
· (
Etiologia
)Aumento do fluxo esplâncnico secundário a vasodilatação deste leito (óxido nítrico se acumula no baço vasodilatação e aumento do fluxo em direção ao sistema