Cirurgia valvar

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Cirurgi� Valva�
1. CIRURGIA VALVAR MITRAL
1.1 ESTENOSE MITRAL
1.1.1 DEFINIÇÃO
Estreitamento do Orifício Mitral
Obstrução do Fluxo Sanguíneo do Átrio Esquerdo
para o Ventrículo Esquerdo Durante a Diástole
Lacínias (cúspides) Valva Mitral Espessadas e
Imóveis
Orifício Mitral Obstruído em Virtude da Fusão das
Comissuras
Cordas Tendíneas Fundidas, Encurtadas e
Espessadas (fibrose);
1.1.2 EPIDEMIOLOGIA
Acomete a população feminina do que masculina.
1.1.3 ETIOLOGIA
CAUSAS MAIS COMUNS
Febre Reumática → 60% dos casos sendo mais
comum em mulheres 2:1
Degeneração Mixomatosa (Calcificação até que os
folhetos se tornem rígidos e não se abrem
totalmente)
Estenose Mitral Congênita
1.1.4. FISIOPATOLOGIA
Aumento Compensatório
- Tamanho Átrio Esquerdo (dilatação) →
desorganiza a atividade elétrica , arritmia
mais comum é a Fibrilação Atrial (FA).
- Ritmo caótico (150 a 200 bpm → perde-se a
sístole atrial → Tromboembolismo →
sobretudo na aurícula esquerda).
Aumento Compensatório
- Pressões Átrio Esquerdo (Pressão Capilar
Pulmonar)
- Hipertensão Pulmonar (leva à congestão,
hemoptise, desconforto respiratório)
→ A estenose mitral “protege” o VE.
1.1.5. EVOLUÇÃO
ICC Direita
- Congestão Pulmonar (FA)
- Hipertensão Pulmonar
Cor Pulmonale
Hemoptise
Rouquidão (AE dilatado → Compressão N. Laríngeo
Recorrente)
FATORES DE RISCO DE MORTE (não é cirurgia
de emergência e sim eletiva)
FA
Hipertensão Pulmonar
CAUSA MAIS COMUM DE MORTE
ICC Direita
Embolia Pulmonar (ICC Direita)
Acidente vascular cerebral isquêmico (FA)
1.1.6 TRATAMENTO
1.1.6.1 TRATAMENTO CLÍNICO
Diuréticos (diminui pré-carga do AE e diminui
volemia) / Betabloqueadores (diminui FC) e
Bloqueadores Canais Cálcio (se houver
contraindicação para B-bloq.)
Anticoagulação - FA (caso não haja contraindicações
formais).
PACIENTES ASSINTOMÁTICOS
Não Requerem Nenhum Tratamento Específico
Profilaxia Contra Recorrência Febre Reumática
(penicilina G benzatina).
PACIENTES SINTOMAS LEVES
Diuréticos, Betabloqueadores ou Bloqueadores
Canais Cálcio [Controle Frequência Ventricular (FA),
Anticoagulação )FA)]
1.1.6.2 TRATAMENTO CIRÚRGICO
MOMENTO DA INTERVENÇÃO
ESTENOSE MITRAL MODERADA
- Cirurgia Cardíaca por Outra Indicação
- Pacientes Sintomáticos e com Gradiente
Trans Mitral Médio Induzido por Esforço > 15
mm Hg ou Pressão de Capilar Pulmonar > 25
mmHg
ESTENOSE MITRAL GRAVE
- Presença Sintoma (Comissurotomia
Percutânea?)
- Cirurgia Cardíaca por Outra Indicação
ESTENOSE MITRAL MUITO GRAVE
- Todos Pacientes (Com ou Sem Sintomas -
Comissurotomia Percutânea?)
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ESCOLHA DA INTERVENÇÃO
COMISSUROTOMIA PERCUTÂNEA
Técnica Escolha Mais Jovens
Sem Comissuras Intensamente Calcificadas
Sem Distorção Subvalvar
Sem Trombos AE ou Insuf. Mitral Grave
COMISSUROTOMIA MITRAL
Período: 1951- 1953
- 66 Comissurotomias Mitrais (36 Digitais/ 30
Comissurótomo)
→ Mortalidade Hospitalar: 4,5%
COMISSUROTOMIA CIRÚRGICA
SUBSTITUIÇÃO VALVAR
- Prótese Biológica (não necessita de
anticoagulação, tem meia-vida)
- Prótese Mecânica
1.2 INSUFICIÊNCIA MITRAL
1.2.1. DEFINIÇÃO
- Incompetência da Valva Mitral
(comprometimento do DC)
- Refluxo do Ventrículo Esquerdo para o Átrio
Esquerdo Durante a Sístole Ventricular
1.2.2 ETIOLOGIA
- Disfunção (isquemia/ necrose/ fibrose) /
Ruptura Muscular Papilar Isquêmica;
- Endocardite Infecciosa (sobretudo, devido a
procedimentos odontológicos);
- Febre Reumática Aguda;
- Ruptura Mixomatosa Cordoalhas Tendíneas;
- Dilatação Aguda VE em Miocardite ou
Isquemia Miocárdica;
- Falha Mecânica de Prótese Valvar Mitral (se
a prótese “rasga”).
1.2.3 FISIOPATOLOGIA
INSUFICIÊNCIA MITRAL AGUDA
Sobrecarga Aguda de Volume Átrio Esquerdo
EVOLUÇÃO:
- Edema Agudo Pulmonar
- Choque Cardiogênico
- Morte Súbita
INSUFICIÊNCIA MITRAL CRÔNICA
- Dilatação Gradual do Átrio Esquerdo
- Hipertrofia Excêntrica VE
- Fibrilação Atrial
EVOLUÇÃO: Inicialmente Assintomático →
Sintomas ICC Surgem Quando Insuficiência Mitral
Torna-se Moderada a Grave
Infarto agudo do miocárdio em parede anterior
envolvendo a a. descendente anterior tem o pior
prognóstico.
1.2.4. TRATAMENTO
1.2.4.1. TRATAMENTO CLÍNICO
Se Houver Dilatação ou Disfunção VE:
Vasodilatadores, Espironolactona e
Betabloqueadores com Ação Vasodilatadora (Ex.:
Carvedilol)
Fibrilação Atrial: Anticoagulantes Orais
1.2.4.2 TRATAMENTO CIRÚRGICO
- Reparo Valvar (conservadora)
- Substituição Valvar
MOMENTO DA INTERVENÇÃO
Insuficiência Mitral Aguda
Insuficiência Mitral Primária Crônica
→ Início Sintomas
Descompensação VE
- FEVE < 60% / DSFVE > 40 mm
- FA Início Recente
- PSAP em Repouso > 50 mmHg
ESCOLHA DA INTERVENÇÃO
- Reparo Valvar
- Substituição Valvar
VANTAGENS PLASTIA VALVAR MITRAL
Menor Morbi / Mortalidade Hospitalar
Menor Incidência de Reoperação
Melhor Função Ventricular
Sobrevida Tardia
Menor Custo Hospitalar
Reparo Valvar (preferível)
- Anuloplastia
- Anel Protético
- Atuação nas Cúspides
SUBSTITUIÇÃO VALVAR
- Prótese Biológica
- Prótese Mecânica
2. CIRURGIA VALVAR AÓRTICA
2.1 ESTENOSE AÓRTICA (EAO)
2
2.1.1 DEFINIÇÃO
Estreitamento da Valva Aórtica (redução
progressiva)
- Obstrução do Fluxo Sanguíneo do Ventrículo
Esquerdo para a Aorta Ascendente Durante a
Sístole.
2.1.2 ETIOLOGIA
PAÍSES EM DESENVOLVIMENTO
Febre Reumática
PAÍSES DESENVOLVIDOS
Acima de 70 Anos → Esclerose Aórtica
Abaixo 70 Anos→ Valva Aórtica Bicúspide Congênita
2.1.3 FISIOPATOLOGIA
Sobrecarga Pressórica no VE
→ Hipertrofia Concêntrica - Sem Aumento Cavidade
→Hipertrofia Excêntrica - Dilatação Ventrículo
Esquerdo → Aumento Secundário Cavidade Do VE
→ Redução Fração Ejeção (FE) / Débito Cardíaco /
Gradiente Transvalvar Aórtico (em função da fração
de ejeção, o isolado por si só tem que tomar
cuidado)
2.1.4 EVOLUÇÃO
2.1.4.1 SINTOMAS
EAO Congênita Geralmente Assintomática
- Até 10 - 20 Anos Idade → Sintomas
Desenvolvem Insidiosamente
- Em Todas as Outras Formas EAO →
Evolução Progressiva que se Não Tratada
com o Tempo Resulta na Tríade SAD
2.1.5 SINAIS E SINTOMAS
SINTOMAS
Tríade:
- Síncope por Esforço
- Angina
- Dispneia
ICC →Queda Gradiente TransValvar Aórtico Morte
Súbita (DAC Associada - Angina)
2.1.6 TRATAMENTO
MOMENTO DA INTERVENÇÃO
Os Benefícios da Intervenção Só Superam os Riscos
Depois que Pacientes Desenvolvem Sintomas e ou
Atendam Critérios Ecocardiográficos Específicos
EAO + aterosclerose = pior prognóstico
Pacientes Assintomáticos
- FEVE < 50%
- EA Moderada / Grave Submetidos à Cirurgia
Cardíaca por outras Razões
Pacientes Sintomáticos
- Estenose Aórtica Grave
ESCOLHA DA INTERVENÇÃO
Valvotomia com Balão
- Estenose Aórtica Congênita com pouca
calcificação, preferivelmente.
- Idosos Não Candidatos à Cirurgia
- Como Ponte para Substituição Valvar (Alta
Taxa Complicações e Só Oferece Alívio
Temporário)
Melhor Escolha para Pacientes < 75 anos e
Pacientes com Baixo Risco Cirúrgico:
Cirurgia Conservadora - Comissurotomia Valvar
Aórtica
Substituição Valvar Aórtica Cirúrgica (SAVR)
Cirurgia Conservadora - Descalcificação Valvar
Aórtica
Substituição Valvar Aórtica Cirúrgica (SAVR)
Cirurgia Conservadora - Plastia Valvar Aórtica
Substituição Valvar Aórtica Cirúrgica (SAVR)
Substituição Valvar Aórtica Cirúrgica (SAVR)
- Prótese Biológica Prótese
- Mecânica
Substituição Valvar Transcateter (Percutânea -
TAVR)
- Estenose Aórtica Inoperável
- Pacientes > 75 Anos e Alto Risco Cirúrgico
(Intermediário)
2.2. INSUFICIÊNCIA AÓRTICA
2.2.1 DEFINIÇÃO
Incompetência da Valva Aórtica
Fluxo Reverso da Aorta para o Ventrículo Esquerdo
Durante a Diástole
2.2.2 ETIOLOGIA
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA AGUDA
- Endocardite Infecciosa
- Dissecção Aguda de Aorta (cirurgia de
emergência)
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INSUFICIÊNCIA AÓRTICA CRÔNICA
- Degeneração Mixomatosa
- Febre reumática
- Endocardite infecciosa
- Trauma
- Aneurisma aórtico torácico (obstrução na via
de saída ou calcificação da parede, mais
cálcio na parede e menos na valva).
2.2.3 FISIOPATOLOGIA
Sobrecarga Volume Ventrículo Esquerdo (VE)
VE se adapta mal à sobrecarga de volume, sendo o
contrário do VD.
- VE Recebe Sangue Regurgitado da Aorta na
Diástole
- Sangue do Átrio EsquerdoNa Insuficiência Aórtica Aguda (EMERGÊNCIA)
VE não Dilatado → Aumento Rápido Pressão VE →
Edema Agudo de Pulmão→ Queda Débito Cardíaco
Na Insuficiência Aórtica Crônica
Inicialmente Hipertrofia e Dilatação VE Ocorre
Gradualmente com Manutenção → Pressões
Ventriculares Esquerdas → Débito Cardíaco→ Com
o Tempo, Desenvolve-se Insuficiência Cardíaca e
Arritmias
2.2.4 EVOLUÇÃO
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA AGUDA
- Insuficiência Cardíaca Aguda
- Edema Agudo Pulmão
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA CRÔNICA
- Assintomático por Anos
- ICC Desenvolvimento Lento
2.2.5 TRATAMENTO
MOMENTO DA INTERVENÇÃO
IAO Grave com Sintomas
IAO Grave (Oligo-Assintomáticos) com Disfunção
VE:
- FE < 50%
- Pressão Sistólica Sinal VE > 50 mm
- Pressão Diastólica Final VE > 65 a 75 mm
IAO Moderada / Grave → Cirurgia Cardíaca por
Outra Indicação
TRATAMENTO CIRÚRGICO
ESCOLHA DA INTERVENÇÃO
Cirurgias Conservadoras - Plastias Valvares
Aórticas :
- Extensão Válvulas
- Plicatura Válvulas
- Plicatura Comissural
- Remendo Peric Bov
- Anuloplastia Parcial.
Substituição Valvar Aórtica Cirúrgica (SAVR)
- Prótese Biológica (tempo de sobrevida
relacionado com a idade, paciente mais
jovem tende a durar menos e o mais idoso
tende a durar mais) e mecânica.
OBS: A prótese mitral biológica tem um tempo de
vida menor.
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