Cirurgia - Infecções Cirúrgicas I e II

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Yahanna Estrela 
Medicina – UFCG 
CIRURGIA AMBULATORIAL 
 
INFECÇÕES CIRÚRGICAS I 
ASSEPSIA E ANTISSEPSIA 
Aspectos gerais e definições importantes 
 
 
HISTÓRIA 
 
✓ Pus saudável - século XIX; 
 
 
▪ Pus: é o resultado final da ação das células de 
defesa, os glóbulos brancos, contra as bactérias 
que estão causando uma infecção; 
▪ Abscesso: é uma “bolsa” criada pelo corpo, 
especificamente para “guardar o pus. Faz parte 
da defesa do organismo, porém também dificulta 
a chegada de antibióticos e novos glóbulos 
brancos. Muitas vezes deve ser drenado 
cirurgicamente para que se possa curar a 
infecção de forma definitiva; 
▪ Empiema: é a acumulação de pus que ocorre em 
cavidades naturais do corpo, como nas pleuras, 
nas meninges, nas articulações, na vesícula, etc. 
 
 
✓ Cirurgiões operavam com as mãos desenluvadas; 
✓ Esponjas limpavam ferimentos de vários 
pacientes; 
✓ Pó de serragem cobria o chão. 
 
 
 
O QUE É CIRURGIA? 
 
✓ Procedimento: procedimentos que envolvem o 
corte ou a sutura manual de tecidos para tratar 
doenças, lesões ou deformidades; 
✓ Especialidade médica. 
 
 
 
QUAL A FINALIDADE DA CIRURGIA? 
 
✓ Terapêutica (funcional ou estética): 
o Retirada de amigdalas; 
o Enxerto de pele. 
 
✓ Diagnóstica: 
o Laparotomia exploradora. 
 
 
 
 
ABRANGÊNCIA DA CIRURGIA 
 
✓ Geral; 
✓ Especializada. 
 
 
CLASSIFICAÇÃO CIRÚRGICA QUANTO À 
PRESENÇA DE GERMES 
 
✓ Limpa (asséptica); 
✓ Potencialmente contaminada; 
✓ Contaminada; 
✓ Infectada. 
 
 
CIRURGIA LIMPA (ASSÉPTICA) 
 
✓ Não houve abertura de cavidade e/ou órgãos; 
✓ Não houve lesão do trato gastrointestinal, urinário 
ou respiratório; 
✓ Feridas não-traumáticas; 
✓ Cumpriram-se os princípios de antissepsia e 
assepsia; 
✓ Não se usa antibioticoprofilaxia. 
✓ Exemplo: prótese mamária, neurocirurgias, 
cirurgia vascular, retirada de sinais. 
 
 
CIRURGIA POTENCIALMENTE 
CONTAMINADA 
 
✓ Houve lesão do trato gastrointestinal, urinário ou 
respiratório; 
✓ Contaminação ínfima ou por muito curto período; 
✓ Cumpriram-se os princípios de antissepsia e 
assepsia; 
✓ Não se usa antibioticoprofilaxia; 
✓ Exemplo: abertura do ducto cístico na 
colecistectomia; histerectomia transabdominal 
(abertura da parede vaginal, deixando o meio 
interno exposto), cirurgias cardíacas prolongadas 
com circulação extracorpórea. 
 
 
 
 
 
 
Cirurgias limpas e potencialmente contaminadas 
em que se deve administrar profilaxia 
 
▪ Hérnia multirecidivada com ou sem tela; 
▪ Esplenectomia; 
▪ Uso de próteses e órteses; 
▪ Pacientes imunossuprimidos, neutro-
pênicos, diabéticos descompensados, de 
risco cirúrgico elevado (cefalosporina 3ªG). 
 
 
 
CIRURGIA CONTAMINADA 
 
✓ Houve contaminação do trato gastrointestinal, 
urinário ou respiratório; 
✓ Feridas traumáticas com mais de seis horas; 
✓ Deve-se administrar antibioticoprofilaxia; 
✓ Exemplo: cirurgia de cólon; cirurgia das vias 
biliares em presença de obstrução biliar; 
debridamento de queimaduras; cirurgia duodenal 
por obstrução duodenal; cirurgia gástrica em 
pacientes hipoclorídicos (câncer, úlcera). 
 
 
 
 
Cirurgias contaminadas em que não há necessidade 
de administrar profilaxia 
▪ Abscessos localizados drenados em pacientes 
estáveis 
▪ Cirurgias proctológicas (ex.: hemorroidas). 
o Geralmente cicatrização de 2ª intenção. 
 
 
 
CIRURGIAS INFECTADAS 
 
✓ Presença de pus; 
✓ Drenagem de abscesso; 
✓ Vísceras perfuradas; 
✓ Feridas traumáticas com grande contaminação; 
✓ Deve-se administrar antibioticoterapia; 
✓ Não se deve fechar aberturas infectadas, para não 
formar abscessos. 
✓ Exemplo: cirurgia do reto e ânus com pus; cirurgia 
abdominal em presença de pus e conteúdo de 
cólon; nefrectomia com infecção; presença de 
vísceras perfuradas, fraturas expostas. 
 
 
Na fratura exposta ocorre perda da 
integridade do periósteo com contato e exposição ao 
meio externo. Também pode ocorrer exposição para 
cavidades contaminadas, como a boca, o tubo 
digestivo, vias aéreas, vagina e ânus. 
Luxação é uma lesão que faz com que as 
extremidades dos seus ossos não se posicionem dentro 
de uma articulação. A abordagem é reposicionar o osso 
na articulação. 
Fratura em “open book” é um tipo de fratura 
pélvica, na qual há grande afastamento dos ossos 
púbicos e pode ocasionar perda de 1000 a 4000mL. 
o Perda sanguínea na fratura de fêmur: 1000 a 
2000 mL 
o Perda em fratura de perna: 750 mL 
o Perda em fratura de antebraço: 500 a 750 mL 
o Perda em fratura de úmero: 500 a 750 mL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A necrose pode ser isquêmica ou não, no último caso, 
provavelmente, quando houver ausência de pulsação. 
Quando se faz um procedimento de amputação e há 
sangramento, é um bom sinal, pois implica dizer que 
ainda há circulação e que o membro ainda é viável. 
Pode acontecer de não sangrar e o acometimento já 
estar mais próximo da raiz do membro. 
Enxerto e Retalhos 
 
▪ Enxerto: é um pedaço de pele retirada de uma 
área corpórea – a área doadora –e transferida 
para outra área, a receptora, sem nenhum 
pedículo de comunicação entre elas. Só mais 
tardiamente desenvolve vascularização 
própria, restabelecendo, assim, um novo 
suprimento sanguíneo. Tecido de granulação 
→ enxerto. 
▪ Retalho: é o segmento da pele e subcutâneo 
com suprimento vascular próprio, que será 
movido de uma área (doadora) para outra 
(receptora), com a finalidade de preencher uma 
ferida cirúrgica. Existe uma comunicação do 
retalho com a área doadora por meio de um 
pedículo, o que garantirá sua sobrevivência. Se 
existe vaso, osso, tendão → coloca-se retalho e 
não enxerto. 
 
 
 
CLASSIFICAÇÃO CIRÚRGICA QUANTO AO 
PERÍODO DE REALIZAÇÃO 
 
✓ Eletiva: tratamento cirúrgico que pode aguardar 
pelo melhor momento, conforme indicação e 
avaliação médica. 
o O adiamento dessas operações não oferece 
grandes riscos de vida ou agravo de 
patologias. 
o A mamoplastia reparadora é um exemplo, 
assim como o tratamento para hérnia 
abdominal – que se forma por causa de 
fraqueza ou orifícios na musculatura. 
 
✓ Urgência: A retirada cirúrgica de cálculos renais 
(pedras nos rins) e a apendicectomia são tipos de 
operações de urgência. 
o Elas até podem não ser feitas imediatamente, 
mas o adiamento não deve ultrapassar 24 ou 
48 horas. 
o Dependendo do procedimento, o paciente 
pode precisar de internação enquanto 
aguarda pela cirurgia. 
 
✓ Emergência: aqui são enquadradas as situações 
críticas, com grave risco à vida do paciente e que 
precisam de cirurgia imediata. 
o Ferimentos por arma de fogo, queimaduras 
de longa extensão e outras lesões que 
causem sangramento contínuo estão entre as 
principais emergências tratadas no centro 
cirúrgico. 
▪ Deve-se operar aneurismas para evitar a 
sua ruptura. Dilatação acima de 50% da 
luz arterial normal de cada indivíduo. 
 
 
 
 
CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO RISCO PORTE 
 
 
 
 
 
 
 
TÉCNICA ASSÉPTICA 
 
✓ Técnica cirúrgica que se utiliza de um conjunto de 
processos, medidas ou meios para impedir o 
contato de germes com a ferida operatória; 
CONCEITOS IMPORTANTES 
 
✓ Assepsia: conjunto de materiais ou métodos 
empregados para evitar contaminação da equipe 
médica, paciente, material cirúrgico e ambiente; 
o Higienização das mãos; cuidados pessoais; 
uso de máscaras, luvas, toucas, etc. 
 
✓ Antissepsia: quaisquer substâncias ou métodos 
empregados para diminuir a população e impedir 
a proliferação de germes por determinado tempo 
por inativação ou destruição, em determinado 
ambiente. 
o Limpeza da pele antes de uma cirurgia; antes 
de realizar uma coleta sanguínea, etc. 
 
✓ Degermação: eliminação de sujidades e impurezas 
da pele, através de sabonetes ou detergentes 
líquidos específicos para essa limpeza. Pode-se 
dizer que é uma limpeza mecânica (escovação). 
o Escovação/limpeza no pré-operatório, antes 
de qualquer procedimento cirúrgico; antes da 
realização de procedimentos invasivos. 
 
✓ Desinfecção: redução de microrganismos 
presentes em materiais eequipamentos. 
o Realização de limpeza da mesa de refeições 
do paciente; limpeza das grades de proteção 
do leito do paciente. 
 
✓ Descontaminação: Procedimento utilizado em 
artigos contaminados com matéria orgânica 
(sangue, pús, secreções corpóreas) para destruir 
os microrganismos patogênicos na forma 
vegetativa (não esporulados), antes de iniciar o 
processo de limpeza, a fim de proteger as pessoas 
que irão proceder a limpeza dos artigos. É a pré-
limpeza antes da esterilização. 
o Remoção do excesso de sujidade de uma 
pinça; 
o Deixar a pinça de molho em um recipiente 
para facilitar sua esterilização depois. 
 
✓ Esterilização: destruição de todas as formas de 
vida microbiana (bactérias nas formas vegetativas 
e esporuladas, fungos e vírus), medicante a 
aplicação de agentes físicos e/ou químicos. 
Permite que um material se torne “estéril”. 
o Deixar um instrumental dentro da autoclave à 
121º por 15 minutos; 
o Calor seco (estufa); 
o Calor úmido (autoclave); 
o Gás (formaldeído, óxido de etileno); 
o Imersão (glutaraldeído, metanol-etanol), etc. 
 
 
ANTISSÉPTICOS 
 
CARACTERÍSTICAS DO ANTISSÉPTICO IDEAL 
 
✓ Estável por longo período; 
✓ Ativo em baixa concentração; 
✓ Amplo espectro de ação; 
✓ Não manchar a pele e o vestuário; 
✓ Solúvel em água; 
✓ Eficaz em temperatura ambiente; 
✓ Ação bactericida imediata; 
✓ Ação bacteriostática; 
✓ Efeito residual prolongado; 
o Álcool e éter não possuem esse efeito, são 
momentâneos. 
✓ Ausência de toxicidade aos pacientes; 
✓ Baixo custo. 
 
 
CLASSIFICAÇÃO DOS BACTERICIDAS 
 
✓ Primeira ordem; 
✓ Segunda ordem; 
✓ Terceira ordem: mais utilizados na prática. 
 
 
 
 
 
ÁLCOOL ETÍLICO E ISOPROPÍLICO A 70% 
 
✓ Antisséptico para a pele (elimina a umidade); 
✓ Mais ativo do que em forma absoluta; 
✓ Não tem efeito residual; 
✓ Não é esporicida. 
 
 
ÉTER 
 
✓ Curta ação; 
✓ Rápida evaporação; 
✓ Inflamável 
✓ Solúvel em água e na gordura; 
✓ Sem efeito residual; 
✓ É cardiotóxico → pode provocar taquicardia; 
✓ Pode ser utilizado em procedimentos simples, 
como punção de acesso; 
✓ Não é utilizado em cirurgias. 
 
 
 
ALDEÍDOS 
 
✓ Em estado sólido sofre sublimação (ambientes e 
aparelhos elétricos); 
✓ Esterilização por imersão (glutaraldeído); 
✓ Irritantes para pele e mucosas (deve-se lavar o 
material de endoscopia que foi esterilizado com 
aldeído); 
✓ Germicidas e esporicidas. 
 
 
 
IODO 
 
✓ Mais eficaz dos antissépticos; 
✓ Forma inorgânica ou orgânica; 
✓ Associa-se à molécula de PVPI 
(polivinilpirrolidona); 
✓ Suja a roupa (efeito pardacento); 
✓ Bom efeito residual (mais de 30 minutos). 
 
 
TIPOS DE IODO 
 
✓ Tópico → sem álcool, pode ser usado sob mucosa; 
✓ Degermante → tem sabão, podendo ser usado 
para lavar paciente que ainda não foi aberto e para 
escovação do profissional; 
✓ Tintura → alcoólica, usada para preparar pele 
íntegra em que se necessita de fixação. 
 
 
 
CLOREXIDINA 
 
✓ Tão eficaz quanto o iodo; 
✓ Forma inorgânica ou orgânica; 
✓ Também nas apresentações tópica, degermante e 
alcoólica; 
✓ Bom efeito residual. 
 
ANTIBIÓTICOS 
 
✓ Em cirurgia, podem ser utilizados como 
profiláticos ou terapêuticos; 
✓ Podem ser classificados como: 
o Bacteriostáticos 
o Bactericidas. 
 
✓ Geralmente infecções bacterianas em diabéticos 
não respondem a antibióticos orais, pois têm uma 
evolução rápida, o pé diabético pode ter colônias 
polimicrobianas, aeróbias e anaeróbias, e podem 
induzir a amputações. 
 
✓ Não se deve usar os mesmos antibióticos para 
profilaxia cirúrgica na terapia na enfermaria, pois 
pode favorecer o desenvolvimento de resistência. 
o O paciente, 48h após estar no hospital, possui 
a flora bacteriana hospitalar resistente na sua 
pele. 
o Nos casos de prótese, o internamento é 
indicado apenas no dia e o paciente deve ser 
liberado o quando antes. 
 
 
MECANISMO DE RESISTÊNCIA BACTERIANA 
 
✓ Intrínseca (beta-lactamase); 
o Há destruição dos anéis beta-lactâmicos → 
penicilinas e cefalosporinas; 
o Alergia a uma classe não implica dizer, 
obrigatoriamente, que terá alergia a outra 
classe. Pode ser alergia específica ao anel. 
 
✓ Mutação; 
o Transferência de código genético alterado 
através das gerações. 
 
✓ Mediada por plasmídeo. 
 
 
CLASSES 
 
PENICILINAS 
 
✓ Possuem anel betalactâmico; 
✓ Bactericidas; 
✓ Ativas contra Gram + e algumas Gram -; 
✓ Ligam-se à albumina plasmática; 
o A albumina não é um bom marcador 
nutricional, pois cai após desnutrição de 28 
dias. 
 
✓ Exemplos: 
o Ampicilina; 
o Ampicilina + Sulbactam (Unasyn®); 
o Amoxicilina; 
o Amoxicilina + Ácido clavulânico; 
o Pen-V-Oral®; 
o Carbenicilina (uso hospitalar, bactérias 
multirresistentes); 
o Oxacilina (apenas Staphylococus), Cloxacilina, 
Dicloxacilina (penicilinase resistentes). 
 
 
CEFALOSPORINAS 
 
✓ Possuem anel betalactâmico; 
✓ Bactericidas; 
✓ Ligam-se à albumina plasmática; 
✓ Não são ativas contra enterococos; 
✓ Atividade dependente da geração; 
o 1ª Geração: atividade contra G+ e escassa 
contra G-. 
▪ Exemplos: Cefalexina (oral); Cefadroxila 
(venosa); Cefalotina (venosa); Cefazolina 
(venosa). 
 
o 2ª Geração: atividade contra G+ e maior 
contra G-. 
▪ Exemplos: Cefaclor (oral); Cefoxitina 
(venosa); Cefamandol (venosa). 
 
o 3ª Geração: atividade principalmente contra 
G-. 
▪ Exemplos: Ceftriaxona (venosa); 
Ceftazidima Fortaz® (venosa) → 
específica contra Pseudomonas 
aeroginosa (cheiro de vinagre podre, 
ferimento esverdeado; ferimento aberto 
há muito tempo); Cefoperazona (venosa). 
 
o 4ª Geração: Atividade contra G+ e contra G-; 
inativos contra anaeróbios. 
▪ Primeira escolha para sepse; 
▪ Exemplos: Cefepime (venosa) Cefpiroma 
(venosa). 
 
o 5ª Geração: atividade contra MRSA e ORSA. 
▪ Exemplos: Ceftaroline (venosa) e 
ceftobiprole (venosa). 
MACROLÍDEOS 
 
✓ São bacteriostáticos; 
✓ Derivados da eritromicina; 
✓ Excelentes para infecções de vias aéreas 
inferiores; 
✓ Ativas contra Gram+ e Gram-; 
✓ Exemplos: eritromicina; claritromicina; 
azitromicina. 
 
 
QUINOLONAS 
 
✓ Bactericidas; 
✓ Derivadas do ácido nalidíxico; 
✓ Ativas principalmente contra Gram -; 
✓ Induzem rapidamente à resistência bacteriana; 
o Deve-se esperar até 72h para que haja 
melhora do quadro; 
o Se não houver melhora → provável 
resistência, deve-se trocar o esquema. 
 
✓ Usadas em infecções intestinais e urinárias; 
✓ Exemplos: ácido nalidíxico; norfloxacina; 
ciprofloxacina (ITU); levofloxacina (pneumonia em 
idosos). 
 
 
BACTÉRIAS NOS DIVERSOS TECIDOS E 
ÓRGÃOS 
 
✓ Algumas bactérias vivem em harmonia no corpo; 
✓ Quando há algum estado de desequilíbrio → 
infecção. 
 
LOCAL BACTÉRIAS INFECTANTES 
Pele 
 
Staphylococcus aureus, 
Streptococcus pyogenes, Candida 
albicans, Escherichia coli, 
Pseudomonas e Proteus 
(queimados). 
 
Boca 
 
Staphylococcus aureus, 
Streptococcus pyogenes, Candida 
albicans, virus, Fusobacterium. 
 
Pulmão 
 
Staphylococcus aureus, 
Streptococcus pyogenes, Candida 
albicans, virus, Diplococcus 
pneumoniae, Mycoplasma 
pneumoniae, Haemophilus 
influenza, Klebsiella, Escherichia 
coli. 
 
Digestivo 
 
Enterobacterias, Staphylococcus 
aureus, Candida sp. 
 
Urinário 
 
Escherichia coli, Streptococcus 
faecalis. Klebsiella sp., Proteus 
sp. Pseudomonas sp. 
Staphilococcus aureus, Candida 
sp, Enterobacter, Streptococcus 
epidermidis. 
 
Útero e anexos 
 
Enterobacterias, Clostridium sp, 
Neisseria gonorrhoeae; 
Myobacterium tuberculosis. 
 
Linfáticos 
 
Staphilococcus aureus, 
Streptococcus pyogenes, 
Pasteurella Mycobacterium sp. 
 
 
 
 
PROFILAXIA EM CIRURGIA 
 
CARACTERÍSTICAS DO ANTIMICROBIANO 
IDEAL PARA PROFILAXIA EM CIRURGIA 
 
✓ Ação contra maior parte dos agentes causadores 
de infecção de ferida operatória; 
✓ Administrado por via intravenosa; 
✓ Baixa toxicidade; 
✓ Não induzir a resistência bacteriana; 
✓ Não ser o antimicrobiano de escolha na instituição 
para tratamento de infecções graves; 
✓ Não encareceros custos do tratamento. 
 
Profilaxia oral em cirurgia odontológica é feita 
para diminuir as chances de endocardites, tendo 
em vista que a boca é extremamente 
contaminada. 
 
 
 
ANTIBIOTICOPROFILAXIA 
 
✓ Deve ser realizada uma hora antes da cirurgia ou 
na indução anestésica; 
✓ Três horas após iniciada a cirurgia não há ação 
profilática → aplicar até esse tempo, no máximo; 
✓ Espectro de acordo com a flora bacteriana do local 
operado → é diferente em cada local; 
✓ Mantida por, no máximo, quarenta e oito horas. 
Geralmente, encerra-se na cirurgia; 
✓ Antibiótico diferente do terapêutico. 
 
 
PRINCIPAIS ANTIMICROBIANOS 
 
✓ Cefalosporinas; 
o Cefalotina → principalmente na enfermaria; 
o Cefazolina → principalmente no centro 
cirúrgico. 
✓ Penicilinas; 
✓ Metronidazol → se houver anaeróbio. 
 
 
INFORMAÇÕES IMPORTANTES 
 
✓ Não se usa aminoglicosídeo (gentamicina e 
amicacina) como primeira opção na profilaxia 
cirúrgica; 
✓ O cloranfenicol não deve ser usado na profilaxia, 
tendo em vista que pode causar aplasia medular; 
o Não é utilizado via oral; 
o Pode ser utilizado tia tópica em feridas 
abertas; 
o Utilizado na oftalmologia. 
o Cimetidina, um bloqueador de H2 (úlcera 
gástrica), potencializa o risco de toxicidade 
hematológica do cloranfenicol; 
 
✓ Os aminoglicosídeos (gentamicina e amicacina) 
não atuam nas infecções disseminadas da 
cavidade peritoneal. 
o A dose de amicacina administrada uma única 
vez diminui os efeitos adversos, como 
nefrotóxicos. 
 
 
PROFILAXIA ANTIMICROBIANA 
 
✓ Cefazolina 1 a 2g IV na indução anestésica; 
o Garante período cirúrgico de três horas; 
o É preciso repor a cada 3h. 
✓ A cefalotina mantém por uma hora; 
✓ Manter a profilaxia por, no máximo, 48h. 
 
 
SEGUNDAS OPÇÕES 
 
✓ Clindamicina 600mg (Gram+ e anaeróbio) + 
Gentamicina 1,7mg/Kg (Gram-) → cirurgias 
gástricas, biliares, trauma penetrante de 
abdômen; 
✓ Ciprofloxacina → cirurgia de trato urinário; 
✓ Neomicina (cirurgias colorretais). 
o Promove esterilização do TGI após realização 
de lavagem com suco de laranja e manitol. 
o O manitol pode ocasionar depleção 
hidroeletrolítica, levando a desidratação. 
Deve-se monitorar o paciente. 
o Quando o paciente defecar apenas suco de 
laranja, a lavagem está completa (entra e sai 
direto). 
o O toque retal após a limpeza deve vir “limpo”. 
 
 
Obstrução por fecaloma 
▪ É uma obstrução comum em paciente com 
megacólon; 
▪ A conduta inicial é esvaziamento, tendo em vista 
que abrir o paciente pode ocasionar contaminação 
da cavidade peritoneal; 
▪ Deve-se hidratar o fecaloma com soro, a partir de 
uma sonda retal, para que ele 
“derreta/desmanche” e saia pela defecação. 
 
 
 
 
CRITÉRIOS PARA SUSPENSÃO DO 
ANTIMICROBIANO 
 
✓ Ausência de febre no período de 48 a 72 horas; 
✓ Leucócitos de 12.000 e em queda; 
✓ Apetite e nível de consciência normais. 
 
 
MITOS 
 
✓ Ocorrem infecções urinárias sempre que houver 
instrumentação do trato urinário; 
✓ Existe relação direta entre infecção e tempo do 
cateterismo urinário; 
✓ Sonda vesical de demora justifica a manutenção 
de antibioticoterapia. 
Cefalexina 1G 500mg, 6/6h 
Cefalotina 1G 1g, 6/6h 
Cefazolina 1G 1g, 8/8h 
Cefadroxila 1G 500mg, 12/12h 
Ceftriaxona 3G 1g, 12/12h 
Metronidazol 500mg, 8/8h 
Gentamicina 80mg, 8/8h (adultos) 
Amicacina 500mg 2x dia → 1g/dia