CM 28 - Arritmias

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WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA 
Taquiarritmias 
 
FC →____1500______ 
 nº □ entre R-R 
Ou pela contagem: 300 – 150 – 100 – 75 – 60 – 50... 
FC normal: 60 – 100 bpm 
DICA 
RR > 5 □ → bradicardia 
RR < 3 □ → taquicardia 
1 □ = 40 ms 
1 □ = 200 ms 
 
INTERVALO PR 
Do início da onda P ao início do complexo QRS  marca a “competência do 
nodo AV” (condução AV) 
Duração: 120-200ms (3-5) 
QRS 
Estreito: até 120ms 
Alargado: > 120ms 
QT 
Do início do complexo QRS ao final da onda T  marca todo o processo elétrico 
ventricular (desde o início da despolarização até o final da repolarização) 
Se longo predispõe a taquiarritmias e morte súbita 
Duração: até 440 ms (11) 
RITMO SINUSAL Onda P (+) e regular em DII precedendo QRS 
 
BLOQUEIO DE RAMO 
Um ritmo sinusal com QRS alargado significa bloqueio de ramo! A partir de V1, observar se o QRS 
está mais positivo ou negativo, sendo que quando positivo significa bloqueio de ramo direito. O 
complexo rSR’ é característico de bloqueio de ramo direito, enquanto o complexo rS de bloqueio 
de ramo esquerdo. 
• Bloqueio de ramo direito = V1 (+) → rSR’ 
• Bloqueio de ramo esquerdo = V1 (-) → rS 
 
TAQUICARDIA SINUSAL Onda P(+) e “bonitinha” 
TAQUICARDIA ATRIAL 
Onda P(-) ou “estranha” 
Ex.: paciente com DPOC (hipoxemia irrita fibras cardíacas – cor pulmonale 
estirando átrio, gerando estímulo mais rápido) 
FLUTTER ATRIAL 
• Taquicardia com onda “F” 
• F(-) em DII, DIII e aVF (300x/min). É visto nas derivações que 
enxergam a parede inferior. A FC é de 150bpm (2:1), pois o átrio 
bate a 300, mas o nodo AV impede que os ventrículos batam na 
mesma frequência. 
• Conduta: instável / estável: choque (50 – 100J) 
• Droga: ibutilida (não tem na prática) 
• Cura: ablação! 
• Anticoagualação: igual na FA (< 48h reverter / > 48h ou alto risco 
anticoagular por 3-4 semanas + 4 semanas após) 
 
 
EXTRASSÍSTOLES 
Batimento que vem “antes do tempo” 
EXTRASSÍSTOLE 
ATRIAL 
• QRS estreito precedido por onda P diferente (isoelétrica ou bifásica) 
• Pode ocorrer por estímulo adrenérgico 
• V1 não é bom para ver onda P! 
EXTRASSÍSTOLE 
VENTRICULAR 
• QRS alargado não é precedido por onda P 
• Não confundir com bloqueio de ramo 
• Normal, desde que não haja doença cardíaca de base 
EXTRASSÍSTOLES VENTRICULARES ESPECIAIS 
BIGEMINISMO VENTRICULAR 1 extrassístole ventricular para cada batimento sinusal 
TRIGEMINISMO VENTRICULAR 1 extrassístole ventricular para cada 2 batimentos sinusais 
WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA 
• Só ocorrem em cardiopatas, porém não são malignas (não matam). 
• Assintomáticos: não fazer nada – apenas compensar a doença de base 
• Sintomáticos: betabloqueador 
 
TAQUIARRITMIAS 
1. Existe taquicardia? RR < 3  
2. Existe onda P? Se existir: ou é atrial ou é sinusal 
3. Existe onda F de flutter atrial? Se existir: é flutter 
4. QRS estreito ou alargado? Se alargado: ventricular 
5. RR regular ou irregular? 
Se irregular: fibrilação atrial 
Se regular: taqui supraventricular 
 
FIBRILAÇÃO ATRIAL 
Causas: cardiopatia (HAS, reumática...) / reversíveis (tireotoxicose, distúrbio 
hidroeletrolítico, pós-operatório) / isolada (pacientes jovens nos quais não são 
identificados fatores de risco) 
 
Classificação: 
Quanto mais tempo de FA  menor a chance de reversão 
✓ PAROXÍSTICA: < 7 dias 
✓ PERSISTENTE: > 7 dias 
✓ LONGA DURAÇÃO: > 1 ano 
✓ PERMANENTE: opção por não se reverter mais a FA 
 
✓ 1º EPISÓDIO x RECORRENTE 
 
Complicações: 
Hemodinâmica:  FC + perda da contração atrial* 
Tromboembólica: estase atrial 
(*) Qual a bulha ausente no paciente com FA: B4 
 
Abordagem do paciente com FA: 
INSTÁVEL x ESTÁVEL 
INSTÁVEL 
 PA, síncope, dor torácica, 
congestão pulmonar 
CARDIOVERSÃO ELÉTRICA 
(choque sincronizado) 
ESTÁVEL 
Duas opções possíveis: 
• Controle da FC 
• Controle do ritmo - reversão 
(*) Não existe uma conduta mais correta do que a outra quanto à decisão de reversão ou 
não da FA. A tendência é que se tente a reversão no primeiro episódio de FA/ e em 
pacientes muito sintomáticos/ pacientes jovens. A conduta irá depender de cada caso, de 
cada paciente. 
 
CONTROLE DA FREQUÊNCIA 
1. Inibidores do nodo AV: 
✓ Antagonistas de cálcio (diltiazem, verapamil) 
✓ Betabloqueadores 
✓ Digital (se ICC associada) 
2. Terapia antitrombótica crônica: 
✓ Warfarin / dabigatran / rivaroxaban / apixaban ou 
edoxaban 
Warfarin → preferência: se já usam, TFG < 30 ou doença valvar 
 
WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA 
QUEM É ALTO RISCO? 
CHA2DS2VASC 
(1) Congestive (IC) 
(2) Hipertensão 
(3) Age (idade ≥ 75 anos) – 2 pontos 
(4) Diabetes 
(5) Stroke (AVE, AIT, embolia) – 2 pontos 
(6) Age (65-74 anos) 
(7) Sexo feminino 
0 ponto: nada 
1 ponto: tanto faz (nada / anticoagular / AAS ± clopidogrel) 
2 pontos ou mais: ANTICOAGULAR 
 
CONTROLE DO RITMO (REVERSÃO) 
1. Inibidores do nodo AV 
2. Reversão: choque (+ efetivo) / amiodarona ou propafenona 
• Pré-reversão: avaliar duração e risco 
 > 48h/indeterminado ou alto risco tromboembólico: 
- Anticoagulante oral (ACO) 3 – 4 semanas 
 < 48h ou ECO-TE (-): heparina e reverte 
Pós-reversão: ACO por 4 semanas 
3. Profilaxia de FA (amiodarona, sotalol, propafenona) 
4. Terapia antitrombótica crônica (se alto risco) 
ABLAÇÃO DA FA: Recidiva da FA / intolerância aos antiarrítmicos 
 
 
FLUTTER ATRIAL 
 Raciocinar de forma semelhante à FA 
 ... se o paciente está estável: 
1. Inibidores do nodo AV 
2. Reversão do ritmo: 
INSTÁVEL ou ESTÁVEL: preferência pela reversão com CHOQUE (50-100J) 
SE REVERSÃO QUÍMICA: Ibutilida (pouco disponível) 
➢ > 48h ou alto risco: ANTICOAGULAR 3 – 4 semanas 
➢ Pós-reversão: ANTICOAGULAR 4 semanas 
3. Profilaxia do Flutter: ablação 
4. Terapia antitrombótica crônica: alto risco → anticoagular 
 
TAQUI SUPRAVENTRICULAR (TSV) 
Dois mecanismos principais: 
1. Reentrada nodal (70%) – mulher jovem 
ECG: onda P retrógrada (P’) próxima ao QRS (RP’ < 70ms) 
 
2. Reentrada na via acessória (30%) – criança 
ECG: P’ se afasta do QRS (RP’ > 70ms) 
Conduta: 
• Manobra vagal (compressão do seio carotídeo / Valsalva / compressão ocular) 
• Próximo passo: adenosina em bolus 6-12mg 
• Tratamento curativo: ablação por radiofrequência 
Reconhecendo a via acessória: 
ECG de base: PR curto + onda delta 
(pré-excitação ventricular) 
PR curto + onda delta 
VIA ACESSÓRIA + TAQUICARDIA: 
WOLFF-PARKINSON-WHITE (WPW) 
Se fizer FA: inibir via acessória 
(OPÇÃO → PROCAINAMIDA) 
WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA 
TAQUICARDIA VENTRICULAR 
TAQUICARDIA VENTRICULAR SUSTENTADA (TVS) 
• INSTÁVEL: CARDIOVERSÃO (100J) / desfibrilação (sem pulso) 
• ESTÁVEL: procainamida, amiodarona, sotalol (“PAS”) 
• Cardiodesfibrilador implantável (CDI): instabilidade ou FE < 30-40% 
 
EXTRASSÍSTOLES (TV NÃO SUSTENTADA) 
• Sem cardiopatia: conservador (betabloqueador?) 
• Cardiopatia: Holter 24h / monitores / estudo eletrofisiológico (EES) 
 
RIVA (RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO) 
• FC 60 – 120 → arritmia de reperfusão 
 
 
BRADIARRITMIAS 
 
BRADIARRITMIAS 
• Benigna: pouco sintomático ou assintomático / conduta: expectante (observação) ou 
atropina (↓vagal) 
• Maligna: grave / não respondem adequadamente à atropina / conduta: marca-passo 
Atropina: tem como mecanismo de ação a inibição da ação vagal (vago = inervação parassimpática - atua reduzindo a FC) 
• Apenas as áreas cardíacas mais altas são providas de inervação vagal → as bradiarritmias benignas são condições de 
doença localizadas em regiões altas do coração (que recebem inervação vagal, logo, podem ser tratadas com atropina). 
• Nas bradiarritmias malignas, a patologia em si está localizada em regiões mais baixas (ventriculares), desprovidas de 
inervação vagal, e, portanto, não têm boa resposta à atropina. 
 
BRADIARRITMIAS 
• Disfunção sinusal 
• Ritmos de escape 
• Bloqueios AV 
 
DISFUNÇÃO SINUSAL 
• Bradicardia sinusal: ritmo sinusal lento – benigna; geralmente é assintomática. Todos os 
indivíduos podem fazer episódios de bradicardia durante a noite (maior tônusvagal) 
 
• Pausa sinusal: ritmo sinusal com pausa – o indivíduo tem momentos de “silencio elétrico” ou 
pausas elétricas, e após, volta com ritmo sinusal. Geralmente é benigna (até porque 
geralmente é muito rápida); contudo, uma pausa sinusal longa (>3 seg) pode levar à síncope. 
 
DISFUNÇÃO SINUSAL 
BRADICARDIA 
SINUSAL 
(ritmo sinusal lento) 
Vagotonia, droga bradicardizante,.. 
Benigno 
PAUSA SINUSAL 
(ritmo sinusal com 
pausa) 
Vagotonia, droga bradicarzante: benigno (pausas sinusais rápidas) 
Doença do nodo sinusal (fibrose): maligno (>3 segundos) marca-passo 
(doença de localização alta, mas que não irá responder à atropina visto 
que as medicações não conseguem atuar sobre a fibrose). 
 
RITMOS DE ESCAPE (ou IDIO..) 
• Escape atrial (ritmo idioatrial) 
• Escape junconal (ritmo idiojuncional) 
• Escape ventricular (ritmo idioventricular) 
 
 
 
WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA 
RITMOS DE ESCAPE (ou IDIO..) 
ESCAPE ATRIAL 
• FC = 40-60 bpm 
• Onda P diferente da P sinusal 
• Benigna 
ESCAPE 
JUNCIONAL 
• FC = 40-60 bpm 
• Sem onda P/ QRS estreito 
• Benigno 
ESCAPE 
VENTRICULAR 
• FC = 8-40 bpm 
• Sem onda P + QRS alargado 
• Maligno (muito sintomático – síncope com frequência)  marca-passo 
• Obs.: ritmo típico de parada em AESP 
 
BLOQUEIOS AV 
• Supra-hissianos: benignos 
• Infra-hissianos: malignos 
BAV 1º GRAU 
• Intervalo PR > 200ms (>5) 
• Lentificação da condução atrioventricular 
• Benigno (supra-hissiano) 
BAV 2º GRAU 
 
MOBITZ I 
• Bloqueio não sequencial de P 
• COM WENCKEBACH: alargamento progressivo do intervalo PR 
precedendo o bloqueio da onda P 
• Benigno (supra-hissiano) 
BAV 2º GRAU 
 
MOBITZ II 
• Bloqueio não sequencial de P 
• SEM WENCKEBACH 
• Maligno (infra-hissiano) marca-passo 
BAV 2º GRAU 
 
2:1 
• Bloqueio não sequencial de P 
• De cada 2 ondas P  1 está bloqueada 
• Não consigo avaliar WENCKEBACH 
• Estudo eletrofisiológico para avaliar localizar a lesão 
BAV 3º GRAU 
(BAVT) 
• Todas as ondas P são bloqueadas 
• Maligno (infra-hissiano)  marca-passo 
 
 
 BENIGNAS MALIGNAS 
Exemplos 
do ECG 
Bradicardia sinusal 
BAV 1º grau 
BAV 2º grau Mobitz I 
Pausa sinusal longa (>3seg) 
BAV 2º grau Mobitz II 
BAVT (3º grau) 
Causas 
Vagotonia 
Droga bradicardizante 
Doença do nodo sinusal 
Doença de Le-Lenegre 
Terapia 
Observação 
Sintomáticos: atropina 
Marca-passo 
(dopa, noradrenalina: temporário 
-> até implantação do MP) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA 
SÍNCOPE E ARRITMIAS 
 
Síncope: perda súbita e transitória da consciência e do tônus 
• Excluir hipoglicemia, convulsão, AVE, TCE 
• Anamnese + exame físico + ECG 
 
Síncope reflexa (neurocardiogênica) → queda da perfusão cerebral (+ comum; benigna) 
• Sintomas pré-síncope: sudorese, náuseas 
• Vasovagal / situacional (dor, tosse...): pernas para o alto, fludrocortisona 
• Hipersensibilidade do seio carotídeo: estímulo cervical causa síncope / pode ser necessário o uso de 
marca-passo 
 
Síncope ortostática (postural) 
• Queda ≥ 20 mmHg na PAS após ortostase por > 3 – 5 minutos 
• Hipovolemia / medicação / disautonomia: fludrocortisona, midodrina (ação vasoconstritora) 
• Casos duvidosos / ocupacional: Tilt test (não é rotina) 
 
Doença neurológica 
• Exame neurológico alterado (cefaleia, rigidez de nuca, frêmito cervical...) 
• Hemorragia subaracnoide / doença carotídea bilateral / enxaqueca basilar 
 
Doença cardíaca 
• Síncope súbita, precidade de palpitações, pós-exercício, ECG alterado 
• Jovens, atletas → cardiomiopatia hipertrófica , WPW, QT longo 
• > 45 – 50 anos → IAM, estenose aórtica, BAVT 
 
SÍNDROME DO QT LONGO 
• Congênita 
• Drogas (macrolídeos, antipsicóticos, antiarrítmicos) 
• Inseticidas 
• DHE (“hipos” → K / Mg / Ca) 
• BAVT (bradicardia com QT longo; risco de Torsade de pointes) 
• Conduta (Torsades): sulfato de Mg / desfibrilação / marca-passo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA 
PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA 
 
• Parada cardíaca é diferente de morte! Não reverter quem já morreu! 
 
 Diagnóstico 
• Irresponsividade 
• Respiração agônica ou apneia 
• Ausência de pulso em grandes artérias → médicos podem checar pulso por 10 segundos 
 
➔ Chamar ajuda! 
➔ Iniciar o BLS (Basic Life Support) após certificar-se da segurança da cena! 
 
BASIC LIFE SUPPORT (BLS) 
C-A-B-D 
 
CIRCULATION 
Assegurar circulação (compressão cardíaca) 
• Técnica: paciente deve ser colocado sobre uma superfície rígida; compressões na metade inferior 
do esterno com as mãos sobrepostas em paralelo e dedos entrelaçados, braços estendidos; o local 
do corpo que faz o movimento de flexão para a compressão torácica é a articulação do quadril 
• Frequência: 100-120 compressões/ minuto 
• Intensidade: 5-6 cm 
Obs.: inicialmente: fazer 30 compressões a uma velocidade de 100-120/min. 
• Push hard (5-6cm), push fast (100-120/min) and allow recoil 
 
AIRWAY 
Abrir via aérea 
“Head tilt, Chin lift” 
Hiperextensão da cabeça com elevação do mento 
(Essa manobra anterioriza a língua e com isso é possível abrir a via aérea) – não fazer em caso de lesão 
cervical 
 
BREATHING 
2 VENTILAÇÕES 
(Com o que tiver a disposição – boca a boca) 
Obs.: é possível fazer apenas as compressões torácicas, embora o melhor seja também ventilar 
 
COMPRESSÃO : VENTILAÇÃO 
30 : 2 (1 ciclo) 
 
• Manter 5 ciclos de 30:2 e trocar de posição! 
• Fazer isso de modo repetido até a chegada do desfibrilador → monitorizar o ritmo 
 
DEFIBRILLATION 
Se ritmo chocável: FV / TV sem pulso 
↓ 
Choque único: monofásico (360 J) / bifásico (200 J) 
↓ 
DEPOIS DO CHOQUE 
VOLTAR A RCP (2 minutos ou 5 ciclos) – 30:2 
Após: checar o ritmo! 
 
 
 
 
 
 
 
WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA 
Após todo o BLS, se o paciente ainda está em PCR, o próximo passo é iniciar o ACLS! 
• Capnografia de onda: se ETCO < 10 mmHg depois de 20 min de RCP, o prognóstico é ruim! 
 
ADVANCED CARDIOVASCULAR LIFE SUPPORT (ACLS) 
 
1) VA avançada: não respeitar 30:2 
• Compressão e ventilação independentes 
• Compressão: 100-120/min 
• Ventilação: 10/min 
• Troca: a cada 2 min 
 
2) Acesso venoso / IO 
• Se não conseguir acesso venoso → acesso intra-ósseo 
• Caso não consiga AV, é possível administrar algumas drogas via TOT → VANEL 
• VANEL (vasopressina, atropina, naloxone – antídoto para opióides - epinefrina, lidocaína) 
 
Obs.: IOT + AV → de preferência não interromper a RCP; caso necessário, parar por no máximo 10 
segundos. 
 
3) Tratar arritmia 
• FV / TV sem pulso 
• Assistolia / AESP 
 
FV / TV SEM PULSO 
BLS  CHOQUE (MONO: 360J / BIF: 200J)  RCP 2 min 
 Checar ritmo 
  
  FV/ TV sem pulso 
 
  
 
 
  CHECAR RITMO - CHOQUE 
 
 
 
 
  CHECAR RITMO - CHOQUE 
 
 
  
RCP + DROGA → CHECAR RITMO → CHOQUE 
 
Obs.: antiarrítmicos → utilizar apenas 2 doses (1ª 300mg – 2 amp/ 2ª 150 mg – 1 amp) – após, utilizar 
apenas adrenalina! 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ASSISTOLIA / AESP 
BLS  ASSISTOLIA*/ AESP 
(*) Atenção - protocolo da linha reta (“cagada”): 
✓ Checar cabos 
✓ Aumentar ganhos 
✓ Trocar derivação 
 
BLS  ACLS: tubo + veia  
  
 Checar RITMO 
(*) Quando checar pulso novamente: quando presença de ritmo organizado 
CHOQUE 
ACLS: tubo + veiaRCP 2 min + VASOPRESSOR (adrenalina 1 mg) 
RCP 2 min + ANTIARRÍTMICO 
 (Amiodarona ou lidocaína) 
Lidocaína somente se amiodarona não disponível 
RCP 2 min + VASOPRESSOR (adrenalina 1 mg) 
RCP (2min) + 
VASOPRESSOR 
Adrenalina 1 mg 
 
WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4) Identificar e corrigir causas 
5H 5T 
• Hipovolemia 
• Hipoxemia 
• Hipotermia 
• H+ (acidose) 
• Hipo/hiperK 
• Tension Pneumothorax 
• Trombose coronariana 
• Toxicidade exógena 
• Tamponamento 
• TEP 
 
CUIDADOS PÓS-PARADA 
• Oxigenação (manter Sat ≥ 94%) com menor FiO2 possível 
• Circulação: PAS > 90 / PAM ≥ 65 com: 
o Reposição volêmica ± 
o Vasopressores: Adrenalina ou NORA ou Dopamina 
• Se comatoso: considerar hipotermia 
o 32-26º C ≥ 24 horas 
• Evitar hipertermia sempre (piora o prognóstico neurológico)