SP3 5

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Coordenador: Lara
Secretário: Juliana
Tutor: Paula Serra Azul
SP 3.5 - Mas eu me alimento tão bem…
Apolônia atualmente tem dezenove anos e é natural do Maranhão, onde nasceu de parto domiciliar em um pequeno município sem muitos recursos de cuidados à saúde. Desde menina queixa-se de “cansaço”. O sintoma a impedia inclusive de praticar atividades esportivas na escola. Procurou atendimento médico por duas ocasiões, onde era diagnosticada “anemia por deficiência de ferro”, sendo-lhe prescrito sulfato ferroso, sem resultados satisfatórios. Sua mãe, que a acompanhava na consulta, afirmou que em sua família, no interior do Maranhão, havia outros casos de “anemia”, sobre os quais não tinha muitas notícias. Há dois dias, Apolônia vem apresentando dor abdominal generalizada, que aumentou de intensidade a ponto de fazê-la procurar um serviço de Emergência. 
Os médicos, após constatarem discreta distensão abdominal, com rigidez da parede e descompressão dolorosa, indicaram uma laparotomia exploratória, na qual nenhuma alteração foi encontrada. A paciente foi então encaminhada para tratamento clínico. Ao ser interrogada pela médica que a atendeu, relatou que, além da fadiga, tinha frequentemente dor na articulação coxofemoral direita, que piorava ao deambular e atualmente tornava muito difícil subir escadas. A médica solicitou exames de sangue que mostraram Hb: 9.6 g/dL, com hematoscopia, leucometria e plaquetometria normais. Pediu então uma radiografia da articulação coxofemoral direita, a seguir reproduzida:
Com tais dados clínicos e laboratoriais, a clínica encaminhou Apolônia para um
hematologista, que realizou diversos exames complementares, diagnosticando
corretamente a condição mórbida da paciente e encaminhando a mesma para
aconselhamento familiar.
Termos desconhecidos:
· Hematoscopia
Problemas:
· Apolônia, 19 anos
· Nasceu de parto domiciliar em um pequeno município sem muitos recursos de cuidados à saúde
· Desde menina queixa-se de “cansaço”, que a impedia de praticar esportes
· Foi diagnosticada duas vezes com “anemia por deficiência de ferro”, sendo-lhe prescrito sulfato ferroso, sem resultados satisfatórios
· Há dois dias, Apolônia vem apresentando dor abdominal generalizada, que aumentou de intensidade a ponto de fazê-la procurar um serviço de Emergência
· Médicos constataram discreta distensão abdominal, com rigidez da parede e descompressão dolorosa
· Foi indicada laparotomia exploratória, na qual nenhuma alteração foi encontrada.
· Além da fadiga, Apolônia tinha frequentemente dor na articulação coxofemoral direita, que piorava ao deambular
· A médica solicitou exames:
· Hb: 9.6 g/dL
· hematoscopia, leucometria e plaquetometria normais
· Rx da articulação coxofemoral direita
· A clínica encaminhou Apolônia para um hematologista
· Foi identificada sua condição mórbida, encaminhando a mesma para aconselhamento familiar
Hipóteses:
· Apolônia apresenta anemia megaloblástica pela deficiência de vitamina B12, indicada pela dor na articulação;
· A anemia apresentada pela paciente é funcional (hemácias possuem alteração do formato), logo há uma poiquilocitose;
· A paciente apresenta anemia falciforme, por isso a presença de dor (abdominal e na articulação), que seria justificada pela baixa oxigenação desses tecidos; (Justificativa: vasoclusão = diminuição do fluxo sanguíneo e redução da perfusão tecidual.)
· A anemia falciforme causa necrose nas articulações, o que é demonstrado na radiografia de Apolônia;
· A paciente pode ter anemia megaloblástica pela condição hereditária;
· A paciente pode ter anemia falciforme pela condição hereditária;
· A dor abdominal da paciente está relacionada com o aumento do fígado (hepatomegalia);
Objetivos de aprendizagem:
1. Como se dá uma anemia crônica?
Tipo de anemia que se dá por doenças crônicas, que interferem no processo de formação das células sanguíneas (doenças autoimunes, neoplasias, doenças renais, infecções), isso ocorre por inflamação prolongada que retarda produção de glóbulos vermelhos e as vezes diminui a sobrevivência deles.
Doenças crônicas podem levar a anemia, especialmente em adultos mais idosos.
 
2º TIPO MAIS COMUM
Na anemia por doença crônica, a inflamação causada por distúrbio crônico retarda a produção de glóbulos vermelhos e, às vezes, diminui a sobrevivência deles.
 
FORMAS pelas quais DC levam a anemia:
· 	Supressão da produção de glóbulos vermelhos na medula óssea
· 	Diminuição do ciclo de vida dos glóbulos vermelhos
· 	Problemas na forma como o corpo utiliza o ferro
 
*Doença crônica – que persistem por mais de 3 meses
 
A supressão da produção de glóbulos vermelhos não costuma ser grave. Assim, a anemia se desenvolve lentamente e só fica evidente depois de algum tempo.
 
Quando há um problema na forma como o corpo utiliza o ferro, a medula óssea não consegue utilizar o ferro armazenado para criar novos glóbulos vermelhos.
 
Como a anemia por doença crônica se desenvolve lentamente e costuma ser branda, normalmente ela causa poucos ou mesmo nenhum sintoma. Quando ocorrem sintomas, estes geralmente resultam da doença que está causando a anemia e não da própria anemia.
 
DIAGNÓSTICO laboratorial (hemograma) mesma definição para diagnóstico de anemias, podendo ter alterações discretas:
 
 	aumento HEMOGLOBINA > ou HEMATÓCRITO > ou CONTAGEM DE HEMÁCIAS
 
2. Quais são os tipos de anemia? (caracterizar e associar às alterações laboratoriais) 
Classificação fisiopatológica: Classificadas de acordo com a resposta medular diante de estímulos diversos. Essa resposta pode ser representada pela contagem de reticulócitos no sangue periférico e, de acordo com esta contagem as anemias podem ser classificadas em: 
● Anemias hipoproliferativas (ou arregenerativas) 
1. Anemia ferropriva; 
2. Anemia de doença crônica; 
3. Anemia megaloblástica; 
4. Mielodisplasia; 
● Anemias hiperproliferativas (ou regenerativas) 
1. Anemia falciforme; 
2. Talassemias; 
3. Anemia autoimune;
3. Qual a fisiopatologia e quadro clínico da anemia falciforme? 
FISIOPATOLOGIA: As moléculas de hemoglobina (hemoglobina) são formadas por cadeias de polipeptídeos cuja estrutura química sofre controle genético. A molécula da hemoglobina em um adulto normal (hemoglobina A) é formada por 2 pares de cadeias designadas alfa e beta. O sangue normal em adultos também contém ≤ 2,5% hemoglobina A2 (composto de cadeias alfa e delta) e < 2% de hemoglobina F (hemoglobina fetal), que apresenta cadeias gama no lugar das cadeias beta. A hemoglobina F predomina durante a gestação e diminui gradualmente, principalmente nos primeiros meses de vida; sua concentração aumenta em certos transtornos da síntese da hemoglobina e na anemia aplástica e neoplasias mieloproliferativas.
A hemoglobina falciforme (HbS;a2ß2S) é causada pela substituição de adenina (A) por uma timidina (T)) (GAG . GTG) no códon 6 do gene da ß-globina, o que leva à substituição de um resíduo normal de ácido glutâmico por um de valina (Glu6Val).
A HbS sofre polimerização reversível quando desoxigenada, formando uma rede gelatinosa de polímeros fibrosos que enrijecem a membrana eritrocitária, aumentam a viscosidade e causam desidratação, em virtude do extravasamento de potássio e influxo de cálcio . Essas alterações também produzem a forma de foice, As células falcêmicas perdem a flexibilidade necessária para atravessar os pequenos capilares. Possuem membranas “viscosas” alteradas, que aderem anormalmente ao endotélio das pequenas vênulas. Essas anormalidades provocam episódios imprevisíveis de vasoclusão microvascular e destruição prematura dos eritrócitos (anemia hemolítica) no fígado e no baço. As células aderentes rígidas causam obstrução dos pequenos capilares e das vênulas, provocando isquemia tecidual, dor aguda e lesão gradual dos órgãos-alvo.
QUADRO CLÍNICO: O paciente que apresenta anemia falciforme em seu estado estável não apresenta manifestações clínicas, no máximo pode apresentar uma leve anemia e icterícia. Nas crises de falcização o paciente pode apresentar dor em ossoslongos, em articulações, na região lombar, no tórax, na pelve, no couro cabeludo e na face, devido a crises vaso-oclusivas. Em crianças da faixa etária de 6 meses até 2 anos, pode apresentar Dactilite, representada por dor e inchaço agudo nas mãos e pés. Esse quadro é autolimitado devido a uma vaso-oclusão, e é diagnóstico diferencial de osteomielite.
4. Como é feito o diagnóstico de anemia falciforme? (ver exames) 
5. Quais são as principais causas de fadiga crônica? 
FADIGA:
Cansaço excessivo, pouca energia e um forte desejo de dormir que interfere nas atividades diárias normais.
 
A fadiga é normal depois de exercícios físicos, estresse prolongado e de privação do sono. No entanto, a fadiga que aumenta e se apresenta depois de atividades que anteriormente não a provocavam pode ser um dos sintomas, ou, ocasionalmente, o primeiro sintoma de um distúrbio.
 
FADIGA = indisposição ou falta de energia, sonolência excessiva, sono não restaurador e sem achados neurológicos ou osteoarticulares??
 
Quadro inespecífico e generalizado (astenia/fadiga) sintoma presente em diversas condições clínicas como anemias, distúrbios do sono, depressão, doenças renais, cardíacas e respiratórias, dentre outras.
 
· A maioria das doenças graves e muitas doenças não graves provocam fadiga. Por isso, é tão importante questionar outros sintomas (dor, tosse, febre ou icterícia).
· Questionar tempo de curso da fadiga.
· Síndrome da fadiga longa Covid longo, durando meses.
· Causas menos comuns de fadiga crônica ou prolongada incluem baixa atividade da glândula adrenal e da hipófise.
· Abstinência por cocaína.
· Mulheres questionar histórico menstrual.
· Fadiga pode ser altamente subjetiva é preciso distinguir a fadiga verdadeira de outros sintomas que as pessoas podem mencionar como fadiga.
· Exame neurológico para avaliar a força e o tônus muscular da pessoa, seus reflexos, a marcha, o humor e estado mental. 
· A fadiga que piora com a atividade e melhora com o repouso sugere um distúrbio físico.
· Solicitar exames destacar tuberculose, HIV, infecções (pneumonias), câncer. Hemograma completo, exames de sangue para medir a função hepática, da glândula da tireoide e a função renal e um exame de sangue chamado de velocidade de hemossedimentação, que sugere a presença de inflamação. 
 
 
 
DISTINGUIR DE OUTROS SINTOMAS
 
 
6. Qual o conceito de abdome agudo? 
7. O que é falso abdome agudo e quais as causas? 
8. Quais as indicações para aconselhamento familiar? 
	
O aconselhamento familiar é um tipo de psicoterapia que pode ter um ou mais objetivos. Pode ajudar a promover melhores relacionamentos e compreensão dentro da família, a partilhar angústias, a aprender a lidar com algumas frustrações e a encontrar uma ajuda especializada para cada situação em cada agregado familiar, maior ou menor, de forma positiva. Pode ser específico de um incidente, como, por exemplo, durante um divórcio ou a aproximação da morte de um membro da família. Como alternativa, pode atender às necessidades da família quando um membro da família sofre de uma doença física ou mental que altera seu comportamento ou hábitos de forma negativa.
Referências:
· Cecil
· Harrison
Atenção: 
- Anemia e as principais causas;
- Definir e caracterizar fadiga (aguda ou crônica);
- Definição de abdome agudo.