Traumatismo Cranioencefálico

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Por Emilly Veras
Traumatismo Cranioencefálico
(TCE)
O TCE ou LCT (Lesão cerebral
traumática) é qualquer lesão
decorrente de um trauma externo, que
tenha como consequência alterações
anatômicas do crânio, como fratura ou
laceração do couro cabeludo, bem
como o comprometimento funcional
das meninges, encéfalo ou seus vasos,
resultando em alterações cerebrais,
momentâneas ou permanentes, de
natureza cognitiva ou funcional
(MENON et al., 2010).
Etiologia
As causas de TCE
estão relacionadas
à:
Acidentes
automobilísticos -
principal faixa
etária é de
adolescentes e
adultos jovens (15
aos 24 anos) os acidentes de
trânsito são responsáveis por
mais mortes que todas as
outras causas juntas.
Quedas - Idosos
Causas “violentas”: ferimentos por
projétil de arma de fogo e armas
brancas.
Fisiopatologia
- Múltiplos fatores.
- Mecanismo que começa a agir
tão logo o TCE ocorre OU
pode-se estender por dias,
semanas, meses após o
evento.
- Lesões cerebrais: primárias e
secundárias.
Lesões primárias - ocorrem como
resultado imediato e direto do
trauma.
Lesões secundárias - se iniciam
após o momento da agressão.
Podem decorrer da interação de
fatores intra e extracerebrais,
levando à morte de células que não
foram afetadas no momento exato
do acidente, mas que sofrem
consequências posteriores.
Hipótese de Monro-Kellie
Também conhecida como doutrina
de Monro-Kellie, explica o equilíbrio
dinâmico dos conteúdos cranianos.
A abóbada craniana (neurocrânio)
contém três componentes
principais: encéfalo, sangue e
líquido cerebrospinal (LCS).
De acordo com a hipótese de
Monro-Kellie, a abóbada craniana é
um sistema fechado e, se um dos
três componentes aumentar de
volume, pelo menos um dos outros
dois irá diminuir de volume ou
haverá elevação da pressão.
Qualquer sangramento ou edema
no crânio aumenta o volume de seu
conteúdo e, portanto, causa
elevação da pressão intracraniana
(PIC). Podendo causar deslocamento
do encéfalo através ou contra as
estruturas rígidas do crânio. Isso
provoca restrição do fluxo
sanguíneo para o encéfalo,
diminuindo o aporte de oxigênio e
a remoção das escórias
metabólicas. As células no encéfalo
sofrem anoxia e não podem manter
o metabolismo adequadamente,
produzindo isquemia, infarto, dano
cerebral irreversível e, por fim,
morte encefálica.
Escala de Glasgow
O TCE pode ser classificado como:
TCE LEVE: (13 a 15 pontos),
TCE MODERADO: (9 a 12 pontos) e
TCE GRAVE: (3 a 8 pontos)
OBS: todo paciente com ECG < 8 deve
ser intubado para proteção de vias
aéreas e manutenção da ventilação.
Caracterização Clínica das lesões
no TCE
➔ Lesões dos envoltórios
cranianos
- Escalpo: lesão cutânea que pode
ser de grande amplitude e levar a
sangramento importante,
principalmente nas crianças.
- Fraturas cranianas: toda solução
(interrupção) de continuidade do
plano ósseo. Podem ser lineares,
cominutivas (múltiplas), e
deprimidas.
Fratura simples (linear) é uma
solução de continuidade do osso.
Fratura de crânio cominutiva
refere-se a uma linha de fratura
múltipla ou estilhaçada.
Fraturas de crânio deprimidas
ocorrem quando os ossos do crânio
são deslocados vigorosamente para
baixo, e podem variar desde uma
leve depressão até ossos do crânio
estilhaçados e incrustados no
tecido encefálico.
Uma fratura pode ser:
Manifestações Clínicas
As fraturas da base do crânio
tendem a atravessar os seios
paranasais do osso frontal ou a
orelha média localizada no osso
temporal.
Por conseguinte, elas
frequentemente produzem
hemorragia a partir do nariz, da
faringe ou das orelhas, e pode
aparecer sangue sob a conjuntiva.
Uma área de equimose pode ser
observada sobre o processo
mastoide (sinal de Battle).
Suspeita-se de fraturas da base do
crânio quando líquido
cerebrospinal (LCS) escorre pelas
orelhas (otorreia liquórica) e pelo
nariz (rinorreia liquórica).
Lesão Cerebral
Lesão cerebral traumática fechada
(não penetrante) - ocorre quando a
cabeça acelera e, em seguida,
desacelera rapidamente ou colide
com outro objeto (p. ex., uma
parede, o painel de um carro), e o
tecido cerebral é lesionado, mas
sem abertura através do crânio e da
dura-máter.
Lesão cerebral traumática aberta
(penetrante) - ocorre quando um
objeto penetra no crânio, entra no
encéfalo e provoca lesão do tecido
encefálico mole em seu trajeto, ou
quando o TCE fechado é grave a
ponto de abrir o couro cabeludo, o
crânio e a dura-máter para expor o
encéfalo.
Tipos de lesões cerebrais
Podem ser:
Lesões focais: incluem diversos
tipos de contusões e hematomas.
Lesões difusas: constituem as
concussões e as lesões axônicas
difusas.
Lesões Focais
Caracterizam-se pela perda da
consciência associada a estupor e
confusão mental. Os efeitos da
lesão (particularmente hemorragia
e edema) alcançam o seu pico
depois de aproximadamente 18 a 36
horas.
Na contusão cerebral, o encéfalo é
ferido e danificado em uma área
específica, devido a uma intensa
força de aceleração-desaceleração
ou a um traumatismo não
penetrante. O impacto do encéfalo
contra o crânio leva a uma
contusão.
Os hematomas são coleções de
sangue no encéfalo, que podem ser
epidurais (acima da dura-máter),
subdurais (abaixo da dura-máter)
ou intracerebrais (dentro do
encéfalo).
Hematoma epidural - Após a
ocorrência de TCE, o sangue pode
se acumular entre o crânio e a
dura-máter. Isso pode resultar de
uma fratura de crânio, que causa
ruptura ou laceração da artéria
meníngea média, a artéria que
segue o seu trajeto entre a
dura-máter e o crânio inferiormente
a uma porção fina do osso
temporal. A hemorragia a partir
dessa artéria provoca rápida
pressão sobre o encéfalo.
Um hematoma epidural é
considerado emergência extrema;
dentro de poucos minutos, podem
ocorrer déficit neurológico
pronunciado ou até mesmo parada
respiratória. O tratamento consiste
em efetuar aberturas no crânio
para diminuir a PIC de maneira
emergencial, remover o coágulo e
controlar o sangramento.
Hematoma subdural - entre a
dura-máter e o encéfalo, um espaço
normalmente ocupado por um fino
coxim de líquido. A causa mais
comum é o traumatismo; contudo,
também pode ser consequente a
coagulopatias ou ruptura de um
aneurisma. Mais frequentemente de
origem venosa e é causado pela
ruptura de pequenos vasos que
atravessam o espaço subdural. O
hematoma subdural pode ser
agudo ou crônico, dependendo do
calibre do vaso envolvido e do
volume de sangramento na TC.
Hematoma subdural agudo -
decorrente do rompimento de
veias-ponte ou de vasos corticais.
Está associada a lesão craniana
importante envolvendo contusão ou
laceração. As manifestações
clínicas surgem rapidamente.
Sinais e sintomas: alterações do
nível de consciência (NDC), dos
sinais pupilares e da hemiparesia.
Podem ocorrer sintomas de menor
gravidade ou até mesmo ausência
de sintomas com pequenas
coleções de sangue. O coma, a
pressão arterial em elevação, a
diminuição da frequência cardíaca
e o alentecimento da frequência
respiratória constituem sinais de
massa em rápida expansão,
exigindo intervenção imediata.
Hematomas subdurais crônicos -
podem se desenvolver a partir de
TCE aparentemente de menor
gravidade, e são observados com
mais frequência em indivíduos
idosos que estão sujeitos a esse
tipo de lesão cranioencefálica,
devido à atrofia encefálica, que é
uma consequência do processo de
envelhecimento. Um TCE
aparentemente de menor gravidade
pode produzir um impacto
suficiente a ponto de deslocar
anormalmente o conteúdo
encefálico. O tempo entre a lesão e
o aparecimento dos sintomas pode
ser longo (p. ex., 3 semanas a meses),
de modo que a lesão verdadeira
pode ser esquecida.
Lesões Difusas
Perda temporária da função
neurológica, sem dano estrutural
aparente ao encéfalo. Quadro
clínico clássico: perda de
consciência transitória (<6h) com
retorno posterior ao estado de
normalidade. O mecanismo da
lesão geralmente consiste em
traumatismo não penetrante, em
consequência de uma força de
aceleração-desaceleração, pancada
direta ou lesão explosiva. O
monitoramento inclui a observação
do paciente quanto a diminuição
do nível de consciência, cefaléiacuja intensidade aumenta, tontura,
convulsões, resposta anormal das
pupilas, vômitos, irritabilidade, fala
arrastada e dormência ou fraqueza
dos braços ou das pernas.
Incidentes repetidos de concussão
podem resultar em uma síndrome
conhecida como encefalopatia
traumática crônica (ETC). Tal
síndrome tem sido reconhecida em
pessoas que participam de
esportes de contato como futebol
americano e pugilismo. O quadro
clínico é semelhante ao da doença
de Alzheimer, caracterizado por
alterações da personalidade,
comprometimento da memória e
transtornos da marcha e da fala.
Resulta de aceleração rotacional
e/ou angular mais importante da
cabeça. Perda de consciência <6h.
Associada ao coma traumático
prolongado; é mais grave e está
relacionada com um prognóstico
mais sombrio que uma lesão focal.
Morte Encefálica
Ao sofrer um TCE grave
incompatível com a vida, o paciente
torna-se um doador potencial de
órgãos. O enfermeiro pode auxiliar
o exame clínico para determinar a
morte encefálica e o processo de
procura de órgãos.
Os três principais sinais de morte
encefálica no exame clínico são o
coma, a ausência de reflexos do
tronco encefálico e a apneia.
Os exames auxiliares – tais como
estudos de fluxo sanguíneo
cerebral, eletroencefalograma (EEG),
Doppler transcraniano e potencial
evocado auditivo do tronco
encefálico – são frequentemente
usados para confirmar a morte
encefálica.
Avaliação
O enfermeiro pode obter
informações do próprio paciente
(dependendo do estado neurológico
do paciente), da família ou de
testemunhas ou, ainda, da equipe
de resgate de emergência.
•Quando ocorreu a lesão?
•O que causou a lesão? Um projétil
em alta velocidade? Um objeto que
atingiu a cabeça? Uma queda?
•Quais foram a direção e a força da
pancada?
O enfermeiro deve determinar se
houve perda da consciência, a
duração do período inconsciente e
se o paciente pode ser despertado.
Diagnósticos de Enfermagem
- Eliminação traqueobrônquica
ineficaz e troca gasosa
ineficaz,relacionadas com a
lesão cerebral
- Risco de perfusão tissular
cerebral ineficaz, relacionado
com elevação da PIC,
diminuição da PPC e possíveis
convulsões.
- Volume de líquidos deficiente,
relacionado com a diminuição
do NDC e a disfunção
hormonal.
- Nutrição desequilibrada:
ingestão menor que as
necessidades corporais,
relacionada com as
demandas metabólicas
aumentadas, a restrição de
líquidos e o aporte
inadequado.
- Risco de lesão (autoinfligida
ou dirigida a outros),
relacionado com a ocorrência
de convulsões, desorientação,
inquietação ou dano cerebral.
- Risco de temperatura corporal
alterada, relacionado com
comprometimento dos
mecanismos
termorreguladores no
encéfalo.
- Risco de integridade da pele
prejudicada, relacionado com
repouso no leito, hemiparesia,
hemiplegia, imobilidade ou
inquietação.
- Enfrentamento inefetivo,
relacionado com a lesão
cerebral
- Transtorno do padrão do
sono, relacionado com lesão
cerebral e verificações
neurológicas frequentes
- Risco de processos familiares
disfuncionais, relacionados
com a falta de responsividade
do paciente, imprevisibilidade
dos resultados, período
prolongado de recuperação e
incapacidade física residual e
déficit emocional do paciente.
- Conhecimento deficiente
sobre a lesão cerebral, a
recuperação e o processo de
reabilitação.
Planejamento
➔Manutenção de uma via
respiratória pérvia
➔ PPC adequada,
➔Equilíbrio hidreletrolítico,
➔Estado nutricional adequado,
prevenção de lesão secundária,
➔Manutenção da temperatura
corporal dentro dos limites
normais,
➔Manutenção da integridade da
pele
➔Melhora da capacidade de
enfrentamento
➔ Prevenção da privação do sono
➔Enfrentamento efetivo da
família
➔Maior conhecimento sobre o
processo de reabilitação
➔Ausência de complicações
Intervenções de Enfermagem
○ Manutenção do paciente
inconsciente em uma posição
que facilite a drenagem das
secreções orais, com a
cabeceira do leito elevada a
cerca de 30°, a fim de diminuir
a pressão venosa
intracraniana.
○ Estabelecimento de
procedimentos de aspiração
efetivos (as secreções
pulmonares provocam tosse e
esforço, o que eleva a PIC).
○ Prevenção contra a aspiração
e a insuficiência respiratória.
○ Monitoramento rigoroso dos
valores da gasometria arterial
para avaliar a adequação da
ventilação. A meta é manter os
valores da gasometria arterial
dentro dos limites normais
para assegurar um fluxo
sanguíneo cerebral adequado
○ Monitoramento do paciente
que esteja recebendo
ventilação mecânica para
complicações pulmonares, tais
como síndrome de angústia
respiratória aguda e
pneumonia.
○ Monitoramento da função
neurológica.
○ Monitoramento do equilíbrio
hidreletrolítico.