Tumores malignos

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Sara Rodrigues
 Dermatologia
TUMORES MALIGNOS 
Introdução 
· Carcinoma basocelular;
· Carcinoma espinocelular;
· Melanoma
· Doença extremamente comum. O médico generalista tem obrigação de saber fazer o diagnóstico.
Carcinoma basocelular:
· CA de pele + comum (65% do total);
· 40 anos de idade;
· Vemos incidências em pacientes do gp de risco, como: pacientes de pele clara, olhos, cabelo claro, tendo manifestações antes dos 40 anos. Ou seja, radiação solar que o indivíduo tomou na infância e o que ira fazer mais diferença, depois de 20-30 anos que aparece o câncer de pele.
· Origem: Céls. basais da epiderme e aparelho folicular que perderam sua capacidade de diferenciação e queratinização normais pela interferência da ação crônica da radiação UVA e UVB.
· Então raios UVA e UVB são capazes de provocar mutações no DNA das células da camada basal da epiderme.
· Pq o carcinoma basocelular e o mais comum de todos? Pq e a camada basal que da origem a toda epiderme, então e uma célula que tem alta capacidade de se proliferar. Ou seja, estão mais sujeitas a sofrer ação crônica do UVA e sofre mutação no seu DNA dando origem ao carcinoma basocelular. Quando a célula sofre essa mutação ela perde a capacidade de se diferenciar (a diferenciação e quando a célula sai da camada basal e se diferencia em queratina) com isso começa a se proliferar de maneira desordenada, o que origem ao carcinoma basocelular.
· Mecanismo fisiopatológico = proliferação;
· Localização mais comum: áreas fotoexpostas (2/3 superiores da face).
Pega uma linha que vai do lóbulo da orelha até a comissura labial). O nariz e a área mais comuns de todas.
Pode aparecer em outras áreas, entretanto e raro, e esses carcinomas que não aparecem em áreas fotoexpostas são derivados do folículo piloso.
	Membros superiores, face 
Esquema da biopsia de uma pele normal.
camada malphygiana: vai da Camada espinhosa ate a camada basal. As cel cm os núcleos mais basofilicos, da camada basal, são as que originam o carcinoma basocelular, devido sua alta capacidade de proliferação causada peça mutação provocada pelo UVA e UVB.
Fatores de risco:
· Pele clara; 
· Os melanócitos, estão entre as cel da camada basal, produzem a melanina. Os grânulos da melanina vão se distribuindo e recobrindo o núcleo das cel da camada basal dando uma proteção. Com isso os indivíduos da pele clara, tem menos produção de melanina, os números de melanócitos são os mesmos, por isso são mais sujeitos. Indivíduos da pele negra podem estar sujeitos a ter esse carcinoma, mas é RARO.
· Olhos claros – significa menos melanina na íris – olhos verdes/azuis – se tem menos melanina na íris, tem menos na pele;
· Exposição crônica à luz solar.
Manifestações clínicas:
· Pápula rósea, perolada (tem brilho), que cresce e posteriormente se ulcera formando crosta que sangra à sua retirada.
· A lesão tipíca apresenta bordas cilíndricas, peroladas, com telangiectasias.
· Metástases são raras.
· Peroladas (muito importante ver se ela brilha no ex físico e clinico), com telangiectasias – são neoformações vasculares (tumores que produz substancias que provocam angiogênese).
· As cels se proliferam tanto que começam a perder a conecao de uma cel com a outra e isso abre uma ulcera no local. 
Formas clínicas:
Carcinoma basocelular ulcerado
(foto de uma lesão clássica de um carcinoma basocelular – células proliferando de forma desordenada – ulcera – sangra, borda cilíndrica, perolada “com brilho”).
Carcinoma basocelular pigmentado
· - Diagnóstico diferencial: Melanoma.
· Borda cilíndrica, brilhante (perolada), faz-se biopsia na borda, pois o meio e friável (sangra e não segura ponto)
Carcinoma basocelular superficial 
· - Localização mais comum (tronco-local mais comum);
· - Lesão eritematosa, levemente infiltrada, bordas elevadas.
Parece uma psoríase (diagnostico diferencial), tem brilho diferente, não tem o sinal do orvalho sangrento.
Carcinoma esclerodermiforme:
· - Placa de crescimento lento, branco amarelada, esclero-atrófica, bordas mal definidas, não se ulcera.
Cresce semelhante a uma cicatriz. Tem um prognostico ruim, pois as cel da camada basal do carcinoma esclerodermiforme elas se infiltram mais profundamente por isso também que elas não ulceram. Tem um risco maior de recidiva por ter caráter infiltrativo.
Carcinoma basocelular nódulo-úlcerado:
· - Forma mais comum
· - Nódulo com ulceração central e crostas, bordas peroladas.
Não pode fazer biópsia no meio, pois é mole e não firma o ponto. Tem que ser na borda 
Lesão na pele que não cicatriza obrigação do médico de investigar. 
Carcinoma basocelular terebrante:
· - Tumor cresce em profundidade, com lesão de músculos, cartilagem, ossos.
· Péssimo prognóstico.
Carcinoma basocelular vegetante:
· - Lesão com aspecto branco-avermelhado que sangra com facilidade.
· Em tese parece uma couve flor.
· Prognóstico é ruim.
Fibroepitelioma 
· - Pápula perolada;
· - Diagnóstico diferencial: Tumores benignos (tricoepitelioma, cilindroma). – não precisa fazer margem para biópsia.
Diagnóstico:
· Clínico + biópsia;
· O diagnóstico diferencial é em função da forma clínica.
· Devemos sempre ter em mente se a lesão e brilhante (perolada), pápula que tem telelangectasia, borda cilíndrica, se e ulcerada e em caso de duvida faz-se biopsia.
Tratamento:
· Exérese cirúrgica: Cura > 90%. Margem 0,5 cm.
· Curetagem + eletrocoagulação.]
· Radioterapia (paliativo);
· Vismodegibe (formas avançadas e metastáticas).  
· Para carcinomas inoperáveis. 1cp por dia por 6 meses - valor exorbitante.
Cirurgia Micrográfica de Mohs
· Controle microscópico completo do tecido removido.
· Indicações: Tumores em fendas naturais (ex: olhos, fenda naso-labial), CBC recidivado, CBC esclerodermiforme
· Vantagens: Máxima segurança quanto à remoção completa do tumor e máxima preservação do tecido normal.
· Desvantagem: Custo elevado.
Carcinoma espinocelular:
· Origem: Proliferação atípica de células espinhosas. Caráter invasor, podendo dar metástases.
· 15% dos tumores malignos de pele (2º mais comum).
· 50 anos de idade;
· Fatores de risco: pele clara, olhos claros, fotoexposição intensa prévia.
Lesões precursoras:
· Queratoses actínicas;
· 2% de chance de malignar por lesão/ano;
· CCE originado de ceratose actínica 0,5% chance de metástase. 
· São tumores bem diferenciados, são mais ceratoticos/asperos.
· Se fizer biopsia vemos que já tem atipia e mitose, tecido tem displasia. Porém ainda está na epiderme, não invadiu a camada basal.
· Considera-se um Pre carcinoma espinocelular.
Como medida profilaxica do CCE temos imunoterapiar, nitrogenioterapia.
Figura 1 – Queilite actínica.
· Geralmente ocorre mais em lábios inferior;
· Lesão infiltrativa (provavelmente as cel já estão na derme papilar ou reticular/membrana basal).
· CCE derivado da queilite actinica.
· Quando já deu CCE não adianta mais fazer nitrogênio.
Figura 2 – Radiodermite crônica.
Pacientes fez tanta radioterapia que fez uma radiodermite crônica (esse tecido tem maior probabilidade de ter um CCE, pq a radio fez uma mutação nos queratinócitos) – Paciente tem que fiar esperto pois pode aparecer CCE.
Figura 3 – Úlceras crônicas.
· Ulceras que não tiveram tratamento adequado que evoluem para lesões infiltradas (CCE).
· Ulcera de majolin o CCE que aparece pos ulcera crônica. Pessimo prognostico.
· Tumor mal diferenciado, vegetante, friável. Da mta metástase.
Figura 4 – Cicatrizes de queimaduras.
· Cicatriz de queimaduras com retração tem que fazer uma vetaplastia??? (cirurgia para liberar a tensão da área retrátil). Prognostico ruim, com mta metástase.
Figura 5 – Eritroplasia de Queyrat.
· Eritema discamativo, tem ligação com o HPV, se fizer biopsia vemos atipias (equivale a ceratose actinica no pênis com ligação do HPV). Se não tratar evolui para o carcinoma verrucoso do pênis – faz amputação.
· Diagnostico diferencial: balapostite por cândida, psoríase.
Figura 6 – Eritema Ab Igne.
Mais comum em áreas frias (pessoas que esquenta perna na lareira).
Condições predisponentes:
· Imunodepressão crônica (ex: transplantados)- devido aos raios UVA e UVB há o aparecimento de cel modificadas, ai o sist imune age destruindo essas cel
· Infecção pelo HPV (genital)
· Xeroderma pigmentoso
· Doença autossômica recessiva (tem defeito na DNA polimerase, e devido a esse defeito há o aparecimento de CCE).
· Álcool e tabaco (CCE bucal).
· Localização mais comum: lábio inferior, orelhas, face, dorso mãos, genitálias externas e mucosa bucal. 
· Genitália espinocelular 
· Manifestações clinicas: nódulo ou área queratosica infiltrada, pode ulcerar e tornar-se vegetante (CCE indiferenciado) ou córnea (CCE diferenciado).
Formas clínicas:
Carcinoma verrucoso
· Evolução lenta
· Comportamento biológico menos agressivo
· Raramente metastatiza (Bom prognostico).
· Tipos:
Epitelioma cuniculatum (região plantar):
Lesão exofígica, raramente da metástase. Carcinoma verrucoso
Condiloma de Buschke-Lowenstein (região genital)- HPV
Papilomatose oral florida (região bucal) (álcool, cigarro, HPV)
Tumores de alto risco:
· Tamanho > 2cm
· Invasão até o subcutâneo
· Tumores indiferenciado
· Localização: pálpebras, orelhas, mucosa labial e genital, couro cabeludo, dorso de mao 
· Ulcera de marjolin
· Tumores recorrentes
· Invasão perineural (disestesia, dor, etc)
· Imunossupressão (transplantes, HIV, etc) 
Diagnóstico:
· Biópsia.
Tratamento:
· Exérese cirúrgica: Margem 0,5 cm.
· Curetagem + eletrocoagulação.
· Cirurgia micrográfica de Mohs: Tumores com limites mal definidos, tumores recidivados, invasão óssea ou cartilaginosa.
· Metástases linfonodais: Esvaziamento loco-regional e radioterapia complementar.
· Quimioterapia: tumores avançados. Sem possibilidade de exérese.
· Cetuximabe (IgG anti EGFR). Antifator de crescimento epidermico
· Pembrolizumabe. Acorda o sist imune para agir contra as cel cancerígenas
Prognóstico:
· - Favorável: Lesões recentes e pequenas adequadamente tratados (cirurgia).
· - Reservado: Lesões de longa duração, grandes ou com metástases.
Figura 7 - Carcinoma Espinocelular.
Melanoma:
· É o mais maligno dos tumores cutâneos.
· Corresponde a 5% de todos os tumores malignos da pele.
· 30-60 anos de idade.
· Origem: Melanócito (80% pele sã e 20% em nevus).
· Incidência aumentando muito em todo o mundo.
· Mortalidade estável.
· Desafio é o diagnóstico precoce pois a espessura do tumor (Breslow) é o principal fator prognóstico.
· Lesão que penetrou 4 mm – a chance da pessoa sobreviver em 5 anos é menor que 50%).
Fatores de risco:
· Pele branca;
· Olhos claros;
· Cabelos ruivos ou loiros;
· Fator genético (10% dos casos são familiares).
· Luz UVA-UVB (exposição intermitente).
· Imunossupressão.
· Nevo melanocítico congênito gigante (risco 8%).
· Nevo displásico (+10 nevus -> risco 12 x).
· Nevo melanocítico (+ 50 nevos -> risco 2x)
Figura 8 – Nevo Melanocítico Gigante.
(fator de risco para melanoma. Deve ser acompanhado. Aparece como nódulo. Aparece antes dos 5 anos de idade).
Figura 9 – Nevo displásico
(A – assimetria, B – borda irregular, C - mais de uma cor, D – diâmetro >6mm, E – evolução).
(regiões de maior incidência de melanoma – pernas de mulher e dorso de homem – sol intermitente).
Tipos de melanoma:
Melanoma extensivo superficial:
· 70% dos casos.
· Localização mais comum: dorso dos homens e pernas das mulheres.
· É o que mais se associa com Nevus (lesão percussora) – 1:34.000 nevus transforma-se em melanoma.
· Lesão pigmentada com ABCDE (ASSIMETRIA, BORDA IRREGULAR, COR, DIÂMETRO > 6 mm, EVOLUÇÃO).
Melanoma nodular:
· 15% dos casos.
· Lesão nodular de rápida evolução.
· Geralmente surge na pele sã
· E o melanoma de prognostico mais grave (crescimento vertical)
Melanoma lentiginoso Acral (extremidade):
· 10% dos casos 
· E o melanoma mais comum em negros e asiáticos 
· Regioes palmo-plantares e falanges distais (meloniquia estriada) 
Figura 10 - Sinal de Hutchinson - Pigmentação da cutícula.
Figura 11 – Malononíquia total e o diagnóstico diferencial que é um hematoma, na terceira imagem é possível observar gotículas de sangue pelo dermatoscópio.
Deve-se biopsia a matriz da unha
Lentigo maligno melanoma
· 5% dos casos
· É o de melhor prognóstico de todos (longa fase de crescimento radial).
· Localização mais comum: face em idosos – áreas expostas cronicamente à radiação UV (pode ocorrer também em região cervical e MMSS).
· Lesão precursora: lentigo maligno (melanoma in situ) – quando esta so na epiderme
· Quando ultrapassa a camada basal chama-se lentigo maligno melanoma: biopsia e feita na área mais pigmentada da lesão.
Diagnóstico:
· ABCDE
· Confirmado com biopsia.
Diagnóstico diferencial:
Figura 12 - CBC pigmentado.
Figura 13 – Queratose seborreica.
Figura 14 - Dermatofibroma
Figura 15 - Granuloma piogênico.
Prognóstico:
· Tumor com grande potencial de metástases local, regional (linfonodos) e sistêmica (hematogênica: pele, subcutâneo, pulmão, fígado, cérebro, ossos, coração, supra-renais e aparelho digestivo).
· Fatores prognósticos:
· - Escala de BRESLOW: principal fator prognóstico (Profundidade/espessura do tumor)
	In Situ
	Sobrevida 100%
	Até 0,75 mm 
	Sobrevida 95%
	0,75 a 1 mm
	Sobrevida 85%
	1 a 2 mm
	Sobrevida 75%
	2 a 4 mm
	Sobrevida 65%
	> 4 mm
	Sobrevida 45%
· ***OBS: Metástases em linfonodos: Sobrevida de 35%
· ***OBS2: Metástases sistêmicas: Sobrevida de 5% (Não mudou ao longo dos anos).
· - Número de mitoses
· - Ulceração.
Figura 16 – Sobrevida de acometimento linfonodal.
Figura 17 - Professor deu essa imagem a título de curiosidade, não se usa mais.
Tratamento:*
· Exérese cirúrgica (único tratamento efetivo).
· Biópsia com margens mínimas (2mm) – preferencialmente excisional.
· Em lesões maiores pode ser feita biópsia incisional (não piora o prognóstico).
· Após o resultado da biópsia (Breslow), define-se a margem da excisão.
· Se tirar uma margem inicial muito grande pode atrapalhar na pesquisa de linfonodo sentinela.
	In Situ
	Margem 0,5 cm
	Até 0,75 mm
	Margem 1 cm
	0,75 mm a 1 cm 
	Margem 1 cm
	1 a 2 cm 
	Margem 2 cm
	2 a 4 cm 
	Margem 2 cm
	> 4 cm
	Margem 2 cm
***OBS: Retirar até gordura subcutânea (Não retirar fáscia muscular).
Pesquisa de linfonodo sentinela:
· Não aumenta a sobrevida.
· Serve para estadiamento, diminui morbidade.
· Indicações: Tu Breslow > 0,75 mm; Ulceração; Mitoses
· Se linfonodo sentinela positivo -> Linfadenectomia.
· Linfadenectomia profilática -> Não é indicada. E não melhora o prognóstico.
Quimioterapia (Resposta 5 a 10%). Péssimo prognóstico.
Imunoterapia e terapia alvo: Caro mas tem no SUS.
· Ipilimumabe.
· Vemurafenibe;
· Trametinib/Dabrafenib
· Pembrolizumabe
· Nivolumabe
Radioterapia: Metástases cerebrais.
Figura 18 - Metástases cutâneas.
Figura 19 - Metástases hepáticas.
Figura 20 - Metástases no miocárdio.
Figura 21 - Metástases cerebrais.
Pergunta: O Breslow avalia de onde até onde (caiu na prova): Tamanho vertical do melanoma do topo da camada granular ate a camada mais profunda de penetração na pele.