Resumo I -Reumato

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Rafaela Pamplona 
Resumo I - REUMATOLOGIA 
ABORDAGEM DO PACIENTE REUMATOLÓGICO ................................................................................................................................. 1 
EXAME FÍSICO REUMATOLÓGICO ........................................................................................................................................................ 5 
EXAMES LABORATÓRIAIS ...................................................................................................................................................................... 8 
ARTRITE REUMATOIDE ........................................................................................................................................................................ 13 
FIBROMIALGIA ....................................................................................................................................................................................... 19 
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO ..................................................................................................................................................... 22 
ABORDAGEM DO PACIENTE 
REUMATOLÓGICO 
 
Introdução 
• Reumatologia: maioria das doenças com manifestações 
multissistêmicas 
• Apesar dos avanços tecnológicos, a história clínica continua 
sendo fundamental e indispensável 
 85% do diagnóstico baseado na história clínica e exame 
físico 
 Os achados laboratoriais normalmente não são 
patognomônicos 
 Normalmente são pacientes que necessitam de muita 
esculta, por envolver questões psíquicas/emocionais 
 
Doenças músculo-esqueléticas 
• Doenças que afetam exclusivamente as articulações 
Ex: Osteoartrose 
• Doenças que afetam estruturas periarticulares 
Ex: tendinites, bursites, nervos (síndrome do túnel carpo), etc 
• Doenças sistêmicas que afetam sistema músculo-esquelético 
Ex: anemia falciforme, mieloma múltiplo, hepatite C, doenças 
linfo-mieloproliferativas, etc 
• Doenças difusas do tecido conjuntivo 
Ex: LES, AR, DPM, esclerose sistêmica 
 
• Abordagem do paciente com queixa músculo-esquelética 
 Sexo, idade, ocupação 
+ 
 Anamnese 
+ 
 Exame físico 
 
 Não existem exames complementares patognomônicos das 
doenças reumáticas 
 
 
Sintomas mais comuns das doenças reumáticas 
• Dor 
• Rigidez 
• Inchaço/edema deformidade 
• Fraqueza ou dificuldade para mover 
• Fadiga, depressão, distúrbio sono 
 
Dor 
• IASP – associação internacional para o estudo da dor 
 Experiência sensorial e emocional desagradável, associada 
a dano presente ou potencial, ou descrita em termos de tal 
dano 
 Sempre apresenta um componente subjetivo 
• Exemplos 
 Artrite reumatoide: poliartrite crônica simétrica aditiva 
 Febre reumática: oligoartrite ou poliartrite aguda migratória 
 
Abordagem da Dor 
• Local da dor 
 Localizada ou generalizada? Referida? Irradiada? 
• Quando começou? 
 Agudo: < 6 semanas 
 Subagudo: de 6 semanas a 3 meses 
 Crônico: > 3 meses, não precisa ser continua, mas precisa 
ser frequente 
• Como começou? 
 Fator precipitante 
• Que fatores afetam a dor? 
 Repouso? 
 Movimento? 
• Qualidade ou característica da dor 
 Em pontada? Pulsátil? Surda? Latejante? Peso? 
• Sintomas associados 
 Rigidez, edema, depressão, fadiga, distúrbios do sono 
 
 
 
Promovem a maioria das 
informações necessárias 
para o diagnóstico 
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Rafaela Pamplona 
• Escala visual analógica 
 
 
Dor inflamatória X Dor mecânica 
Característica Inflamatória Mecânica 
Rigidez matinal >1 hora <30min 
Fadiga importante mínima 
Atividade melhora piora 
Repouso piora melhora 
Envolvimento sistêmico sim não 
Resposta ao corticoide sim não/sim 
 
Caso 1 
• Paciente sexo F, 65 anos 
• Dor no joelho D, que inicia com a deambulação e melhora 
com repouso 
• Rigidez matinal de 30 min 
DOR MECÂNICA 
 
Caso 2 
• Paciente sexo F, 35 anos 
• Dor nos punhos, que inicia principalmente pela manhã e 
melhora durante o dia 
• Rigidez matinal de 2 h 
DOR INFLAMATÓRIA 
 
Padrões de dor 
• Dor óssea: dor localizada que surge no repouso e noturna 
 Tumor, Paget, fratura 
• Dor mecânica: relacionada ao uso da articulação 
 Osteoartrite, instabilidade articular 
• Dor articular inflamatória: piora com repouso, associada à 
rigidez matinal 
 AR, espondilo 
• Dor neuropática: difusa, parestesias em dermátomo 
 Compressão dos nervos 
 
Abordagem da Rigidez Articular 
• Significado – geralmente associada a doenças inflamatórias 
 Dificuldade para iniciar o movimento (osteoartrite – OA) 
 Dificuldade para realizar o movimento (artrite reumatoide – 
AR) 
• Tempo de rigidez 
 Poucos minutos (OA) 
 Mais de 1 hora (AR) 
• Rigidez das mãos 
 Tenossinovite, esclerodermia*, Dupuytren** 
* Enrijecimento crônico da pele e tecido conjuntivo 
** Enrijecimento progressivo das fáscias no interior 
das mãos, resultando no aspecto “mão em garra” 
 
Abordagem do inchaço 
• Inchaço é a percepção do paciente, edema é identificado no 
exame físico 
• Origem: junta, osso ou tecidos moles 
• Características 
 Surgiu após trauma? 
 Aparecimento lento ou súbito? 
 Aparece e desaparece? 
 Gradualmente progressivo? 
 É doloroso? 
 
Abordagem da fraqueza 
• Incapacidade para movimentar-se 
• Significado 
 Dificuldade de movimento devido artrite 
 Dificuldade de movimento devido atrofia muscular 
 Fraqueza muscular 
 Fadiga 
• Localização 
 Dos membros ou do corpo todo? 
 Simétrica ou assimétrica? 
 
Abordagem da fadiga, depressão e distúrbio do 
sono 
• Fadiga 
 LES, AR, fibromialgia, sono inadequado, depressão, 
polimialgia reumática 
 Bom indicador de atividade do LES e AR 
• Depressão 
 Muito comum no LES, AR, fibromialgia 
• Distúrbio do sono 
 Muito comum na fibromialgia 
 Presente nos pacientes com artrites inflamatórias (rigidez 
pós repouso) 
 
Características do envolvimento articular 
• Artralgia ou artrite? 
 Na anamnese colocar artralgia ou dor articular 
 No exame físico colocar artrite (= sinais inflamatórios) 
 
 
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Rafaela Pamplona 
• Modo de início: agudo ou insidioso? 
Ex: Agudo: gota, febre reumática, artrite infecciosa 
Insidioso: ar, osteoartrite, artrite por TB/Fungo 
• Duração dos sintomas: autolimitado ou crônico? 
Ex: Autolimitado: gota, febre reumática 
Crônico: AR, OA, artrite infecciosa (TB/fungo) 
• Quantas articulações envolvidas? 
 Monoartrite 
- Aguda: trauma, infecção, cristais 
- Crônica: OA, infecção por TB ou fungo, neoplasia 
 Oligoartrite (2 – 4 articulações) 
- Ex: artrite reativa, febre reumática 
 Poliartrite (>4 articulações) 
- Ex: artrite reumatoide, LES, DMTC, FR (início adulto), OA 
generalizada, artrite viral, artrite reativa 
• Distribuição do envolvimento articular 
 Simétrico: AR, LES, DMTC, Polimialgia Reumática, FR 
(início adulto), OA generalizada, artrite viral, etc 
 Assimétrico: artrite reativa, EA, artrite psoriática, artrite 
enteropática, etc 
• Localização das juntas afetadas 
 Axial: espondilite anquilosante 
 Apendicular: LES, DMTC, Febre Reumática, Gota 
 Ambos: EA, Artrite Reativa, Psoriática, artrite enteropática, 
AR, OA 
• Sequência do envolvimento 
 Aditivo: AR, OA generalizada, Artrite Reativa 
 Migratório: Febre Reumática (crianças), Artrite gonocócica 
 Intermitente: Gota, Condrocalcinose, LES 
• Padrão local de envolvimento articular 
 Mãos: MCF e IFP (simétrico): AR, LES 
IFP e IFD: OA nodular, Artrite psoriática 
MCF, IFP, IFD (assimétrico): Gota 
MCF do polegar: OA 
 Pés: MTF do 1º Dedo: Gota 
MTF e IFP (simétrico): AR, Psoríase 
 Coluna, coxofemorais, ombros, esterno-claviculares, 
manúbrio-esternais,costocondrais: Espondilite Anquilosante 
 
 
Exame físico 
• Exame físico inicia quando o médico encontra o paciente: 
postura, força muscular no aperto de mão, deambulação 
• Tentarestabelecer sequência racional na execução do 
exame físico 
 
• Inspeção 
 Marcha 
 Defeitos mecânicos 
 Deformidades: cifose, escoliose, luxação, valgos, varos 
 Edema articular 
 Alterações de coloração articular, alterações cutâneas 
 Alinhamento das articulações, deformidades 
 Tônus muscular 
 Comparação entre grupos musculares dos dois lados 
 
 Edema 
- Articular: indica presença de artrite 
- Aumento do líquido sinovial causa edema generalizado 
~ Acúmulo em estruturas contíguas: espaço suprapatelar, 
bursa poplítea (cisto de Baker) 
 
 
 
- Tendão: edema localizado 
- Edema bem definido sobre uma proeminência óssea, 
olecrano, patela: bursite, nódulo reumatoide, tofo, 
xantoma, depósito amilóide 
- Inflamação crônica: osteófitos (nódulos de Herbeden e 
nódulos de Bouchard) 
 
 
 
 
 
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Rafaela Pamplona 
 Alterações cutâneas 
- Eritema articulação: mais intenso nos processos 
infecciosos, gota 
- Rash-LES, dermatopolimiosite 
- Esclerodactilia, Telangiectasias (alterações vasculares) 
- Úlceras: LES, Vasculites, Esclerodermia (fibrose da pele) 
- Fenômeno de Raynaud: vasoconstrição temporária 
devido ao frio: tríade = vasoconstricção, cianose e rubor 
~ O rubor é devido a vasodilatação compensatória 
- Alopecia 
 
 Deformidades 
- Artrites crônicas: posições fixas por tempo prolongado 
- Destruição de estruturas 
- AR → mão reumatoide 
~ Pescoço de cisne: extensão da interfalangiana proximal 
e flexão da interfalangiana distal 
~ Dedo em botoneira: flexão da interfalangiana proximal e 
extensão da interfalangiana distal 
~ Desvio ulnar 
~ Dedo em martelo 
 
 
 
 Tônus muscular 
- Atrofia-desuso, doenças neurológicas, miopatias 
inflamatórias, artrite crônica de joelho 
 
• Palpação 
 Dor 
- Sensível, mas pouco específico 
- Palpação de todas as estruturas articulares e 
circunjacentes 
- Cápsula articular e periósteo dolorosos, mas cartilagem 
articular e menisco indolores 
 
 Edema 
- Efusão sinovial: sensação de “borracha” 
- Hipertrofia sinovial: mais endurecida 
 
 Temperatura 
- Dorso da mão 
- Palpar comparando com o outro lado 
- Variação de 0,5 graus pode ser detectada 
- Temperatura das superfícies articulares geralmente 
menor 
 
 Crepitação 
 Mobilidade 
 
• Mobilidade da articular e manobras 
 Alterações nas articulações? 
 Qual a natureza das anormalidades? 
 Qual a distribuição do envolvimento articular? 
 Outros achados relevantes para o diagnóstico? 
 As respostas são suficientes para se estabelecer um 
diagnóstico diferencial? 
 
 Mobilização – avaliar: amplitude, força, bloqueios, rigidez, 
crepitações 
- Ativa 
- Passiva 
- Ativa contra resistência 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Rafaela Pamplona 
EXAME FÍSICO REUMATOLÓGICO 
 
Ombro 
• Trata-se da articulação de maior movimento 
• Do ponto de vista anatômico, corresponde à articulação 
glenoumeral 
• Do ponto de vista da prática clínica, engloba três articulações 
da cintura escapular: glenoumeral; acromioclavicular e 
esternoclavicular 
• Extensões funcionais: os sistemas subacromial e 
escapulotorácico 
• Ao exame, observe a presença de edema, calor, equimoses 
(trauma), desvios e deformidades 
• Identifique pontos dolorosos na cintura escapular e axilas 
 
 Bursite X tendinite → bursite é mais superficial 
 
• Testes de impacto → manguito rotador 
Supraespinhal = rotação externa e abdução 
Infraespinhal = rotação externa 
Redondo menor = rotação externa 
Subescapular = rotação interna e adução 
 
 Neer – teste do impacto manguito rotador 
- Avalia o manguito como um todo 
- Positivo: dor ou limitação 
do movimento 
- Manobra 
~ Examinador estabiliza 
a articulação 
~ Flexão rápida e passiva 
de ombro 
 
 
 Hawkins-Kenedy – teste do impacto manguito rotador 
- Positivo: dor ou limitação do movimento 
- Manobra 
~ Flexão de ombro e cotovelo a 90º 
~ Rotação interna passiva 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Yokum – teste do impacto manguito rotador 
- Positivo: dor ou limitação do movimento 
- Manobra 
~ Mão apoiada no ombro oposto 
~ Examinador estabiliza a escapula, empurra o cotovelo, 
realizando flexão passiva do ombro 
 
 
 
• Testes específicos 
 Jobe – supraespinhal 
- Se cair: ruptura 
- Se doer: inflamação 
- Manobra 
~ Braço abduzido em rotação interna 
~ Examinador impõe resistência e pede para o paciente 
realizar flexão de ombro contra a resistência 
 
 
 
 
 Teste do infraespinhal 
- Positivo: dor ou incapacidade de resistir a força 
- Manobra 
~ Cotovelo fletido a 90° 
~ Rotação externa contra resistência 
 
 
 
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Rafaela Pamplona 
 Patte – infraespinhal e redondo menor 
- Positivo: dor ou incapacidade de resistir a força 
- Manobra 
~ Braço abduzido a 90° com cotovelo fletido a 90° 
~ Solicitar que o paciente faça rotação externa contra a 
resistência do examinador 
 
 
 
 Gerber – subescapular 
- Positivo: dor ou incapacidade de resistir a força 
- Manobra 
~ Dorso da mão na região lombar 
~ Solicitar que o paciente afaste as mão das costas contra 
a resistência 
 
 
 
 Speed ou Palm up Test – bíceps 
- Positivo: dor no sulco intertubercular 
- Manobra 
~ Elevação 45º 
~ Solicita rotação externa contra a resistência 
 
 
 
 Yergason – cabeça longa do bíceps 
- Positivo: dor na goteira bicipital 
- Manobra 
~ Cotovelo fletido pede-se ao paciente para realizar 
supinação contra resistência a nível do punho 
 
 
 
Cotovelo 
• Observe atitude antálgica, aumento de volume, a presença de 
lesões cutâneas (psoríase) e deformidades 
• Em conjunto com a palpação, identifique a presença de sinais 
flogísticos, tofos, nódulo reumatoide e bursite olecraniana 
• Palpe o espaço entre o olecrano e o epicôndilo lateral (ponto 
sinovial de cotovelo) 
• Testes 
 Epicôndilo lateral – cotovelo de tenista: tendões extensores 
- Cozen 
~ Cotovelo fletido em 90º, antebraço pronado 
~ Solicita extensão de punho contra resistência 
- Mill 
~ Cotovelo fletido em 90º, punho em dorsoflexão 
~ Examinador força a flexão de punho e o paciente resiste 
 
 
 
 Epicôndilo medial – cotovelo de golfista: tendões flexores 
- Cotovelo fletido a 90º, antebraço supinado 
- Flexão de punho contra a resistência 
 
 
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Rafaela Pamplona 
Mão e Punho 
• Testes 
 Finkelstein 
- Diagnosticar tenossinovite do 1º compartimento dorsal 
- Tendões do abdutor longo e extensor curto do polegar 
- Tenossinovite estenosante De Quervain 
- Manobra: polegar aduzido e fletido com desvio ulnar do 
punho 
- Positivo: dor no processo estiloide do radio 
 
 
 Phalen 
- Diagnosticar Síndrome do Túnel do Carpo 
- Manobra: manter punhos em flexão máxima por 1 minuto 
- Positivo: formigamento ou dormência na região do dedo 
N. mediano (principalmente dedo médio) 
- Phalen invertido – extensão máxima 
 
 
 Tinel 
- Manobra: percussão no trajeto de um tronco nervoso 
- Positivo: sensação de choque elétrico que se irradia 
distalmente pelo trajeto desse nervo 
 
 
Quadril 
• A cintura pélvica é composta pelas articulações do quadril, 
sacrilíaca e sínfise púbica 
• Observe possíveis desníveis da pelve e atrofias na região de 
nádegas 
 
• Palpação 
 Trocanter maior 
 
 
• Mobilidade articular 
 Flexão, extensão, rotação interna e externa, abdução e 
adução 
 
 
 
• Testes 
 Patrick Fabere 
- Manobra: paciente em decúbito dorsal, pede-se para ele 
fazer um “4” com o membro inferior sobre o outro, 
apoiando o tornozelo sobre o joelho 
- Positivo 
~ Dor referida na virilha: derivada do quadril 
~ Dor na região posterior (sacrilíaca): doença de 
articulação sacrilíaca contralateral 
 
 
 
Coluna 
• Observe a presença de lordose cervical fisiológica, procure 
por retificações, assimetrias e lesões cutâneas 
• Palpaçãodos processos espinhais e da musculatura 
paravertebral à procura de pontos dolorosos e a musculatura 
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Rafaela Pamplona 
do trapézio e elevador da escapula à procura de pontos 
gatilhos 
• Teste 
 Lasegue 
- Teste de elevação da perna estendida 
- Paciente em posição supina eleva a perna acometida com 
o joelho estendido, segurando pelo tornozelo até que 
tenha dor 
- Normalmente ocorre dor entre 30-70° 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EXAMES LABORATÓRIAIS 
 
Utilidades de testes diagnósticos 
• Diagnóstico 
• Prognóstico 
• Subtipo de Doença 
• Atividade de Doença 
 
FAN → LES 
FR → AR 
Anti CCP → AR 
Anti DNA → LES 
ANCA → VASCULITES 
ASLO → FR 
Complemento → LES 
 
Reagentes de fase aguda 
• Resposta de fase aguda 
 Alteração sérica de certas proteínas depois da injúria 
tecidual, alguns respondendo com aumento de sua 
concentração e outros com diminuição da concentração 
• Definição 
 Substâncias que aumentam ou reduzem sua concentração 
em mais de 25% durante estado inflamatório 
 Produzidos no fígado por indução da IL-6 
 
 
 
 
 
Principais mudanças 
 Neuroendócrinas 
- ↑ Hormônio liberador de corticotrofina (CRH) → 
- ↑ Hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) na adenohipófise 
→ 
- ↑ Hormônio antidiurético (ASH) e catecolaminas 
- ↓ Fator de crescimento semelhante à insulina (IGF-1) 
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Rafaela Pamplona 
 Hematopoiéticas 
- Trombocitose, leucocitose e anemia de doença crônica 
- Redução na disponibilidade do Fe, redução da absorção 
intestinal e de mobilizar Fe estocado na forma de Ferritina 
para a circulação – Fe baixo, ferritina alta, sat transf baixa 
 
 Metabólicas 
- Perda muscular e balanço nitrogenado negativo com 
limitação de crescimento em crianças e caquexia em 
adultos. 
- Diminuição da gliconeogênese (Formação de glicose a 
partir de outras substâncias) 
- Osteoporose acelerada (IL-6 ativa osteoclastos) 
 
AUMENTADOS DIMINUIDOS 
Fibrinogênio Albumina (principal) 
Proteína C reativa Transferrina 
Amiloide sérico A Fator XII 
Ferritina Alfa fetoproteína 
 
Proteína C reativa (PCR) 
• Descoberta em 1930: Proteína que reagia com polissacarídeo 
C da cápsula do S. pneumoniae 
• Produção exclusiva em hepatócitos 
• Propriedades anti-inflamatórias 
• É uma proteína de fase aguda cuja concentração sérica 
reflete uma inflamação em andamento 
• Métodos imunoenzimáticos e nefelometria são usados para 
quantificar a PCR 
• ↑ PCR: serosites, neoplasias, trauma, idosos, TB, AR, 
vasculites 
 
 PCR e VHS podem refletir atividade de doença e se 
correlacionar com prognóstico das doenças, mas não 
auxiliam no diagnóstico diferencial 
 
• Faixa de valores 
 Normal < 3 mg/dl 
 Inflamação de baixo grau: 3-10 mg/dl 
 Inflamação clínica: > 10 mg/dl 
 
• Características 
 Metodologia: imunonefelometria (quantitativo) 
 Aumenta em algumas horas de estímulo 
 Pico: 2-3 dias 
 Meia-vida: 8 horas 
 Pode normalizar em 24-48horas (com tto) 
VHS 
• Proteína abundante no plasma com papel essencial na 
homeostase (papel no reparo tecidual e cicatrização em 
reações inflamatórias) 
• VHS reflete a concentração de proteínas de fase aguda no 
plasma (Especialmente o fibrinogênio – 60-70%) 
• A medida do VHS é realizada colocando-se o sangue em um 
tubo milimetrado, e a taxa de queda dos eritrócitos é medida 
após, geralmente, 1 hora 
• A técnica mais utilizada é a de Westergren 
• Utiliza um tubo milimetrado de 200 mm e aceita valores de até 
15mm para homens e 20mm para mulheres como limites 
superiores da normalidade 
• Proteínas plasmáticas (especialmente o fibrinogênio) são 
capazes de reduzir as cargas eletrostáticas sobre a superfície 
das hemácias, facilitando a agregação das células, formação 
de roleaux e a sua sedimentação mais rápida 
 O roleaux eritrocitário é um fenômeno de aglomeração dos 
glóbulos vermelhos, que ocorre em situações de aumento 
exagerado de proteínas no sangue 
 
• Características 
 Método de Westergren 
 Coluna Vertical 200-300mm, corresponde a distância da 
coluna de Hemácias em 1h 
 Referência: 0-20mm 
 Aumenta com a idade e em mulheres 
 Método fácil, baixo custo 
 
• Fatores que aumentam o VHS 
 Inflamação 
 Infecções 
 Anemia 
 Macrocitose 
 Hipercolesterolemia 
 Malignidade, Aumento de globulinas plasmáticas 
 IRC estágio terminal 
 Necrose tecidual extensa 
 Gravidez 
 Idade 
 
• Fatores que reduzem o VHS 
 Elevação da viscosidade do plasma 
 Policitemia (aumento de Hc) 
 Forma anormal de Hc (Falciforme) 
 Microcitose 
 Anemia Hemolítica 
 Necrose hepática 
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Rafaela Pamplona 
 Hipofibrinogenemia 
 Hipogamaglobulinemia 
 ICC 
 Leucocitose extrema 
 
PCR VHS 
Aumenta rapidamente Aumenta lentamente 
Cai rapidamente Cai lentamente 
Marcador direto da inflamação 
Marcador indireto da 
inflamação 
Estreita variação de resultados Grande variação de resultados 
Alta sensibilidade Moderada sensibilidade 
Alta especificidade Moderada especificidade 
Alta reprodutibilidade Moderada reprodutibilidade 
NÃO alterada por fatores (idade, 
sexo, anemia, formato de 
hemácias, proteínas plasmáticas) 
Afetada por muitos fatores 
 
Mucoproteína / alfa-1-GP ácida 
• São uma fração heterogênea de glicoproteínas solúveis que 
pode ser separada por eletroforese em cinco subfrações 
• A concentração no organismo humano aumenta ou diminui 
como resposta a estímulos inflamatórios sépticos e 
assépticos, agudos e crônicos, localizados ou sistêmicos 
• Utilizada no controle da cardite reumática 
• Se mantém elevada até que cesse o processo de cardite 
• Útil para determinar o tempo de corticoterapia e o momento 
do início da retirada gradual do corticoide 
 
Proteína amiloide A 
 Produzida principalmente no fígado (induzida por IL-1, TNF-α 
e IL-6) 
 Pró-aterogênica 
 Marcador mais sensível de inflamação aguda 
 Pode estar relacionada com atividade clínica de AR 
 Inflamação crônica: aumento de produção e redução da 
degradação, levando a acumulo tecidual (amiloidose AA ou 
secundária) 
 
Eletroforese de proteínas 
 É o método utilizado para rastreamento de anormalidade nas 
proteínas séricas 
 Métodos: eletroforese, imunoeletroforese ou imunofixação 
 5 bandas 
- Albumina: pode estar diminuída em inflamação, síndrome 
nefrótica, cirrose hepática avançada e má-absorção 
- Alfa-1 globulina: aumenta na gravidez e age como 
proteína de fase aguda nos processos inflamatórios 
- Alfa-2 globulina: também está aumentada em processos 
inflamatórios, síndrome nefrótica, hipertireoidismo e 
insuficiência adrenal 
- Beta globulina: está elevada em condições associadas a 
colesterol sérico elevado e ictérica obstrutiva 
- Gamaglobulina: aumentada em infecções crônicas, 
doenças reumáticas autoimunes, doenças 
linfoproliferativas e doenças hepáticas 
 Suspeita de gamopatias monoclonais 
- Mieloma múltiplo 
- Crioglobulinemias 
- Hipogamaglobulinemia pode ocorrer como característica 
de uma imunodeficiência 
 Gamopatia policlonal 
- Doenças reumáticas (LES, DMTC, SSJ, artrite temporal, 
Sarcoidose) 
- Virais (Hepatite, HIV, mononucleose, varicela) 
- Bacterianas (osteomielite, endocardite, bacteremia e TB) 
 
 
 
Ferritina 
• Proteína intracelular que tem como função o armazenamento, 
liberação e transporte do ferro 
• O método de detecção pode ser fluorimetria, turbidimetria, 
enzima imunoensaio, nefelometria ou quimioluminescência 
• Os valores variam com a idade e sexo 
• ↓ Deficiência de ferro ↑ situações de sobrecarga de ferro 
• Não é um reagente de fase aguda medido na rotina 
• Artrite idiopática juvenil do subtipo sistêmica e na síndrome 
de ativação macrofágica, ela tem um papel no diagnóstico 
(Ferritina sérica > 1.000 ng/mL) 
 
Fibrinogênio 
 É uma proteína sintetizada exclusivamente pelos 
hepatócitos e é essencialpara a formação do coágulo 
 Métodos: coagulométrico ou Claus adaptado 
 Não é uma exame solicitado na rotina das doenças 
reumáticas 
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Rafaela Pamplona 
 ↑ Artrite idiopática juvenil do subtipo sistêmico, gravidez, 
infecções, hepatopatias leves, síndrome nefrótica e pós 
infarto 
 ↓ CIVD, leucemia mieloide aguda, hepatopatias graves, 
carcinomas, síndrome da ativação macrofágica 
 
Autoanticorpos 
 São imunoglobulinas capazes de reconhecer antígenos 
existentes nas células e nos órgãos do próprio organismo 
 Encontrar um AutoAc não é indício absoluto de doença e 
deve ser sempre interpretado dentro do contexto clínico 
específico 
 Anti-DNA, antinucleossomo, anti-Sm, anti-RNA polimerase 
III, anti-Scl70 e antifibralina → associação bastante estrita a 
patologias 
 
Fator reumatoide 
• Auto-ac contra porção Fc de IgG 
• Geralmente IgM 
 Pode ser IgG ou IgA 
• Frequência 
 1-4% em não doentes 
 25% >60 anos 
 75-85% na AR (50% nos primeiros 6 meses e 85% nos 2 
primeiros anos) 
• Título 
 FR>20 = S 66% e E 78% 
 FR>50 = S 46% e E 88% 
• Técnicas 
 Aglutinação: Fixação em látex e Waaler-Rose (Hc de 
carneiro cobertas por IgG de coelho) 
 ELISA e Nefelometria 
• Técnicas 
 Aglutinação: Fixação em látex e Waaler-Rose (Hc de 
carneiro cobertas por IgG de coelho) 
• Falso-positivo: Sjogren e Crioglobulinemia mista (Altos 
Títulos) 
• Baixos títulos em outras doenças autoimunes e Osteoartrite 
• Infecções crônicas (endocardite bacteriana subaguda, 
hepatite infecciosa, TB e Hanseníase) 
• É fator de mau prognóstico: mais erosões, progressão mais 
rápida de doença e mais manifestações extra articulares 
 
Anticorpos antipeptídeos citrulinados (ACPA) 
• Tipos 
 Anti-CCP 
 Anti-vimentina citrulinada modificada 
 Anti-AS (contra vimentida citrulinada) 
 Antifator perinuclear 
 Anticorpo anti-queratina 
 Anti-filagrina 
• Método: ELISA 
• Marcador sérico mais específico para AR (E 99%) 
• Relação com pior prognóstico 
• Falso Positivo: Artrite Psoriasica, Sjogren, Hepatite autoimune 
e TB pulmonar 
 
Anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) 
• Marcadores de vasculites de pequenos vasos 
• Técnica: Imunofluorescência indireta 
• Padrões 
 Citoplasmático (c-ANCA): 90% com GPA ativa e 
generalizada (Wegner) 
 Perinuclear (p-ANCA): PAM e GEPA ( ChurgStauss) 
 Típico (a-ANCA): Drogas (Lícitas ou ilícitas), DII, AR 
(Mesmo sem vasculite) 
• Anticorpos associados 
 p-ANCA = Anti-mieloperoxidase (MPO) 
 c-ANCA = Anti-proteinase 3 (PR3) 
 
HLA-B27 
• São proteínas que existem na superfície celular, codificadas 
por genes do complexo de histocompatibilidade principal 
• Associação com Espondiloartrites 
 EA até 90% 
 Enteroartrites 25-50% 
 Psoriasica Reativa 50-75% 
 
Complemento 
• Usado para documentar consumo do complemento e 
diagnosticar raras deficiências do complemento 
• CH50 (Nível de complemento total) está reduzido no LES, 
DMTC e vasculites por imunocomplexos (Crioglobulinêmica 
→ Pode ser secundária a Hepatite C ou Sjogren) 
• 40-60% dos pacientes LES tem deficiência de C4a 
• C4 isolado baixo pode estar presente no LES inativo 
• Serve para diagnóstico, prognóstico e atividade! 
 
Anticorpos antifosfolípides (aPL) 
• Pertencem a uma ampla família de autoAc com reatividade 
para fosfolipideos de carga negativa, associam-se a 
manifestações clínicas e laboratoriais heterogêneas e sua 
ocorrência está frequentemente correlacionada com 
12 
 
 
Rafaela Pamplona 
fenômenos tromboembólicos recorrentes, abortos de 
repetição e plaquetopenia 
• Anti coagulante lúpico 
• Anti cardiolipina 
• Anti beta 2 glicoproteína I 
• Diagnóstico: SAF, LES 
 
Anticorpo antiestreptolisina O (ASLO) 
• Ac direcionado contra componentes celulares do 
estreptococo 
• Serve para diagnostico de Febre Reumática, mas desprovido 
de clínica só indica contato 
• 20% dos pacientes com FR aguda tem ASLO 
 
FAN – anticorpo antinucleotídeo 
• Teste de IFI para pesquisa de autoanticorpo contra antígenos 
celulares 
• Detecta anticorpos que reconhecem componentes que 
constam no núcleo, nucléolo, citoplasma e aparelho mitótico 
 Motivo da sua designação 
 Exemplos: Nuclear homogêneo; Citoplasmático pontilhado 
fino denso 
• Substrato usado mundialmente (padronização): células Hep-
2 
 American type culture collection CCL-23; linhagem contínua 
de células tumorais de origem humana 
• O teste traz 3 tipos de informações 
 Presença ou ausência de autoanticorpos 
 Concentração sérica relativa dos autoanticorpos existentes 
- Título 
 Padrão morfológico de fluorescência observado 
- Relevância clínica 
 
Padrão Autoantígenos 
associados 
Correlação clínica 
Nuclear 
homogêneo 
DNA 
DNA de hélice 
simples 
Histona 
Nucleossomo 
LES 
AIJ, LES farmacológico, 
LES 
LES farmacológico, 
LES, AIJ, ES 
LES 
Nuclear 
pontilhado fino 
SS-B/La 
SS-A/Ro 
Sd Sjogren, LES, LES 
neonatal 
Sd Sjogren, LES, LES 
cutâneo, AR, miosite, 
ES, polimiosite 
Nuclear 
pontilhado grosso 
Sm 
U1-RNP 
LES 
DMTC, LES, ES 
Nuclear 
pontilhado grosso 
reticulado 
hnRNP LES, DMTC 
Centromérico Prot. associadas ao 
centrômero 
CREST, ES, CBP 
Nucleolar Fibrilarina 
Pm/Scl 
Scl-70 
ES 
Polimiosite, ES, 
dermatomiosite 
ES 
Citoplasmático 
pontilhado fino 
denso, com fraca 
coloração do 
nucléolo 
Proteína P 
ribossômico 
LES, hepatite 
autoimune 
Citoplasmático 
pontilhado 
reticulado 
Antígenos 
mitocondriais 
CPB 
 
• LES: 95% dos pcts tem o teste positivo 
 Indivíduos hígidos: FAN padrão pontilhado fino denso 
(aproximadamente 33% da população) 
• Título 
• Diluição inicial 1:80 para triagem 
• Geralmente títulos altos (> 1:640): indicam doença autoimune 
 
Anti-DNA nativo 
• São detectados por IFI empregando o protozoário Crithidia 
luciliae como substrato e por ELISA ou quimiluminescência 
• Encontrado exclusivamente em pacientes com LES 
• Marcador diagnóstico 
• Marcador de atividade de doença 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
13 
 
 
Rafaela Pamplona 
ARTRITE REUMATOIDE 
 
Doença reumatoide 
• “Artrite” x “Doença” 
 É uma doença sistêmica, crônica autoimune. que afeta 
primariamente a sinóvia 
 Caracteriza-se por artrite inflamatória e eventualmente 
acomete órgãos internos, devido ao depósito de anticorpos 
em qualquer local do corpo 
 É uma poliartrite simétrica de pequenas articulações, mas 
que pode acometer grandes articulações 
 Doença de evolução insidiosa 
 Anticorpos 
- Fator reumatoide: é um neopeptídeo, uma proteína, um 
anticorpo que se liga à fração FC da imunoglobulina IgG 
- Anti-CCP: é uma partícula estranha, um antipeptídeo 
cíclico citrulinado que se formar a partir da ativação da 
enzima PAD4 
 
 O acometimento extra articular ocorrem pacientes que tem 
maior tempo de doença sem controle e tem o pior de 
prognóstico → maiores complicações e mortalidade 
 
• Caráter crônico: mais de 3 meses de evolução 
• Incapacitante: 50% em 10 anos 
 
Epidemiologia 
• Afeta de 0,5 a 1% isso da população mundial 
• Quanto maior a idade maior percentual de prevalência 
• Faixa etária mais atingida: mulheres em idade fértil (30 – 20 
anos) 
• Pacientes de baixa renda socioeconômica são mais 
gravemente afetados, devido à dificuldade de assistência 
médica 
• Doença de cunho genético 
 
Etiologia 
• Fatores genéticos 
 HLADR4 e DR1 
• Tabagismo ativo ou passivo 
 com a inalação da fumaça, ocorre a produção da enzima 
PAD4, que converte o peptídeo arginina em citrulina 
 Esse peptídeo se liga ao HLA passando a ser reconhecido 
pelo linfócito TCD4 como partícula estranha 
 A nível linfoide ocorre a produção de linfócitos B, que 
reproduzem anticorpos que atacam o local onde os 
peptídeos estão – inicialmente a sinóvia e posteriormente 
outros órgãos 
 Pacientes diagnosticados com AR tem que parar de fumar. 
Possuemquadros mais graves. 
• Infecções 
 Causaram perda de tolerância imune a partir desses 
agentes externos 
 Periodontite de repetição e infecções virais – principalmente 
EBV, Chikungunya recente, micobactérias, citomegalovírus 
e coronavírus 
• Outros fatores de risco: excesso de sal, café, amamentação e 
deficiência de vitamina D 
• Fatores protetores: alimentos ricos em frutas, verdura, e 
ômega 3 
 
Fisiopatologia 
• Principal lesão é na sinóvia 
• Ação de células B e T autorreativas, que levam à sinovite, 
infiltração celular e um processo desorganizado de destruição 
e remodelação óssea 
• Membrana sinovial: principal fonte de citocinas pró-
inflamatórias e proteases – PANNUS 
 PANNUS: é o evento caracterizado pela proliferação 
exorbitante da sinóvia que promove 
- Estímulo de osteoclastos: para a reabsorção óssea 
- Estímulo de fibroblastos: levando a fibrose, erosão óssea 
e deformidade 
 
 
 
• Paciente com artrite reumatoide a autoanticorpos na sinóvia, 
levando a um processo inflamatório – hiper proliferação de 
sinoviócitos, que produz mais líquido sinovial, promovendo o 
derrame articular 
• Quando esse quadro estiver avançado também ocorre 
desgaste da cartilagem e do osso, levando a deformidade 
14 
 
 
Rafaela Pamplona 
Quadro Clínico 
• Articular – poliartrite crônica 
• Extra – articular 
 O processo inflamatório, inicialmente articular, passa a ser 
sistêmico, ocorrendo a liberação de citocinas 
- interleucina 6 (citocina pró inflamatória), leva a produção 
de PCR pelo hepatócito e epsidina. A hepcidina é uma 
proteína responsável pela redistribuição de ferro - 
pacientes podem desenvolver anemia 
- TNF alfa aumenta risco de resistência à insulina, 
adiposidade, reabsorção óssea - perda de massa óssea 
pela ativação de osteoclastos - osteopenia e osteoporose 
- interleucina 1: maior risco de depressão, pois altera os 
níveis de serotonina 
 
 O tratamento consiste em utilizar medicamentos que podem 
bloquear essas citocinas, os linfócitos T ou B para impedir a 
produção de anticorpos 
 
 Pulmão – mortalidade 
 Cardiovascular – mortalidade – DCV 
 Ocular – ceratoconjuntivite seca, esclerite 
 Osteoporose 
 
 
 
Mão reumatoide – ou o paciente demorou muito para tratar ou 
quando a doença é mais grave 
 
Redução do espaço articular, os ossos do carpo já estão 
praticamente fundidos, já há uma artrose secundaria 
 
 
Nódulos reumatoides – subcutâneos, normalmente na 
superfície extensora das articulações. Normalmente, não 
representam perigo, e podem estar presente nos órgão, ex.: 
pulmão 
 
 
Nódulo reumatoide 
 
Mão reumatoide típica – desvio ulnar com nódulos reumatoides 
15 
 
 
Rafaela Pamplona 
 
Deformidades tipicas: dedos em botonoeira e dedo em pescoço 
de cisne 
 
Mão extremamente comprometida, sem funcionalidade 
 
O processo inflamatório causa alteração na pegada, forma 
calosidades. Muitas vezes necessita de correção cirúrgica. Não 
há dor, mas há deformação e perda de funcionalidade 
 
Flexão fixa dos dedos 
 
Vasculite, pode levar a isquemia 
 
Isquemia e necrose digital devido a vasculite, o diagnóstico 
precoce com imunossupressão é necessário para evitar esse 
quadro 
 
Esclerite – inflamação da esclera. Processo superficial. 
 
Diagnóstico clínico!!!! 
• Mulheres, acima de 25 anos 
• Poliartrite simétrica, aditiva e acomete principalmente as 
mãos 
• Exames complementares – para ajudar no diagnóstico e 
avaliar o prognóstico 
 Hemograma: anemia normocítica e normocrômica por 
alteração da hepcidina 
 Elevação de VHS e PCR: atividade inflamatória 
 Positividade para fator reumatoide e anti CCP 
 Radiografia: indicado nos casos avançados, a fim de 
observar deformidades 
 USG com doppler: para casos iniciais, afim evidenciar o 
hiper fluxo articular (neovascularização), derrame articular, 
cistos e erosões ósseas 
 RNM articular: para casos mais iniciais, a fim de evidenciar 
edema ósseo, derrame articular, cistos e erosões 
• Diagnóstico diferencial: LES, artrite psoriática, gota avançada 
 
Critérios de classificação 
• O diagnóstico de artrite reumatoide é feito quando pelo menos 
4 dos seguintes critérios estão presentes por pelo menos 6 
semanas 
 Rigidez articular matinal durando pelo menos 1 hora 
 Artrite em pelo menos três áreas articulares 
 
16 
 
 
Rafaela Pamplona 
 
 
Exames laboratoriais 
• Fator reumatoide 
• Anti-CCP 
• Não são necessários para o diagnóstico 
• Não servem acompanhamento terapêutico 
 A clínica e o exame dão a resposta se o tratamento esta 
sendo eficaz 
 
Exames de imagem 
• RX 
 Processo de erosão em mãos e pés principalmente é sinal 
de mal prognostico 
 
Erosão do processo estiloide e da ulna – muito sugestiva de AR 
 
 
RX serve para seguimento 
 
 
 
Nódulos reumatoides no pulmão (raro), não é sinal de 
gravidade, mas pode ter relação com doença mais grave 
 
 
Fibrose pulmonar 
 
• USG Power Doppler 
 Quando os outros exames dão negativos e ainda há dúvida 
sobre o diagnóstico de AR 
 Mostra o grau da sinovite, sendo possível fechar o 
diagnóstico 
 
• RNM 
 Mostra a sinovite 
 
 
17 
 
 
Rafaela Pamplona 
 
RNM evidenciando grave processo inflamatório 
 
Tratamento 
• Objetivos 
 Controle e remissão clínica 
 Manter a capacidade funcional 
 Prevenir e reduzir deformidades que eventualmente podem 
surgir pelo não controle da doença 
 
• Não medicamentoso 
 Multidisciplinar 
 Repouso relativo, evitando sobrecarregar as articulações 
inflamadas 
 Exercício físico para evitar o aumento do risco 
cardiovascular 
 Manejo das comodidades 
 Vacinação 
 
• Medicamentoso 
 Sintomáticos: corticosteroide e AINES 
- Controlam os sintomas, mas não evitam a progressão da 
doença 
 Drogas antirreumáticas modificadores da doença 
- DMARDs Sintéticos e biológicos 
- As medicações imunossupressoras são utilizadas para 
diminuir a sinalização dos linfócitos T e a produção de 
anticorpos 
- Os biológicos são imunossupressores caros, sendo 
utilizados em pacientes graves que não respondem aos 
sintéticos 
 
• Medicação de primeira linha de tratamento (padrão ouro) são 
os DMARDs sintéticos – drogas modificadoras da evolução 
da doença 
 Metotrexato 
- Dose semanal 
- Começa com 12,5, até 25mg por semana 
- Junta os comprimidos em um (6cps) ou dois dias (3+3cps) 
- Hepatotoxicidade – exames mensais depois trimestrais 
- Restrição: intolerância gástrica e hepatotoxicidade 
 
 Leflunomida 
 Outros: Sulfassalazina, Ciclosporina, Hidroxicloroquina 
 Iniciar o tratamento assim que diagnosticar!! 
 Deve ser iniciado junto com o anti-inflamatório, pois essas 
medicações só terão ação plena com 3 a 4 semanas. 
Enquanto o corticoide/AINE tem ação no primeiro dia, 
controlando rapidamente os sintomas (corticoide dose baixa 
– 10 a 15mg/dia) 
 Se com o uso de Metrotrexato em dose otimizada, Paciente 
não apresenta efeito adverso, inicia-se o desmame do 
corticoide 
 Se com o desmame ou desde o primeiro momento a doença 
não for controlada sou com o Metotrexano, associamos a 
Leflunomida 
 Com a dose otimizada dos 2 medicamentos deve ser feita a 
avaliação da resposta a cada 2/3 meses 
 
• DMARDs biológicos 
 Utilizadas quando os sintéticos não conseguem controlar a 
doença 
 Bloqueadores de TNF alfa 
- Adelimmunabe, certolizumabe etc 
- São drogas semelhante, o que muda é a via de 
administração e a meia vida 
- A escolha dependerá: do perfil do paciente, da via de 
aplicação e da decisão do paciente 
 
• Inibidores de JAK Kinase 
 A significância biológica da sinalização através de diferentes 
combinações de JAK 
- 4 membros da família JAK - JAK1, JAK2, JAK3 e TYK2 
- 7 membros da família STAT (que ativam transcrição) - 
STAT1, 2, 3, 4, 5a, 5b, 6 
 
 
 
 OBS.: 
* Os receptores de citocinas tipo II como aqueles de IL-10, IL-
19,IL-20, e IL-22, bem como os receptores que compartilham a 
subunidade gp130 de IL-6 e IL-11 sinalizam principalmente 
18 
 
 
Rafaela Pamplona 
através da JAK1, mas também estão associados a JAK2 e 
TYK2.2 † IL-10/IL-22 podem apresentar atividades pró ou anti-
inflamatórias, dependendo do ambiente celular e/ou do estado 
da doença 
 
Postos-chaves 
As citocinas sinalizam através de diferentes combinações de 
JAK 1 
Alguns membros da família e algumas de suas atividades 
incluem 2: 
Os receptores que compartilham a cadeia γ são responsáveis 
pelas funções dos linfócitos 
Os membros da família de receptor de interferon tipo 
I/interleucina (IFNR/IL)-10R são responsáveis pelas atividades 
antiviral e antitumoral, bem como inflamação 
Os receptores que compartilham a subunidade gp130, como a 
IL-6, podem mediar a função de linfócitos T, bem como 
inflamação, granulopoiese e trombopoiese 
IFNR tipo II mediam as atividades antiviral e inflamatória 
Os membros da família de IL-12R mediam a imunidade inata e 
as respostas inflamatórias 
Os receptores hormonais e aqueles da família de IL-3R podem 
mediar o desenvolvimento de células mieloides e eritrócitos, por 
exemplo 
A JAK2 desempenha um papel fundamental na eritropoiese, 
mielopoiese, e na produção de megacariócitos/plaquetas. 
Mutações de JAK2, como a mutação JAK2V617F, são 
constitutivamente ativas na policitemia vera e em outros 
distúrbios mieloproliferativos. 
Isso leva à aprovação de um inibidor de JAK2 para o tratamento 
de distúrbios mieloproliferativos, mas os eventos adversos 
hematológicos mais comuns associados a este medicamento 
são anemia e trombocitopenia 
Consequentemente, para o tratamento de RA, é desejável 
limitar a inibição de JAK2. 
 
 Citocinas pró-inflamatórias utilizam as vias JAK 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
19 
 
 
Rafaela Pamplona 
FIBROMIALGIA 
 
Conceito 
• É uma síndrome clínica caracterizada por dor 
musculoesquelética difusa acompanhada de fadiga e 
distúrbios do sono atribuída à amplificação da percepção de 
dor por sinalização central 
• Origem da palavra: fibra + mialgia 
• É uma síndrome crônica que envolve os 4 quadrantes do 
corpo eu esqueleto axial, com a presença de pontos 
dolorosos ao exame físico – tender points 
 
 
• Está relacionado há vários sintomas e a momentos de 
estresse 
• Estudos apontam que o paciente com fibromialgia costuma 
ser uma pessoa perfeccionista, com perfil de autocrítica e 
realiza de múltiplas funções 
 
Sinais e sintomas 
• Alteração do sono (insônia, sono não reparador) 
• Fadiga, fraqueza 
• Intestino irritável 
• Alteração do humor 
• Pernas inquietas 
• Cefaleia 
• Síndrome sicca – olhos e boca ressecados 
• Rinite 
• Prolapso da valva mitral e hipotensão 
• Cistite intersticial, síndrome uretral 
• Enxaqueca e cefaleia tensional 
• Desordem de afeto 
• Síndrome temporomandibular 
• Lombalgia idiopática 
• Memória e cognição 
• Queixas vestibulares 
• Alergias e sensibilidade química 
• Dismotilidade esofágica 
• Dor torácica não cardíaca 
• Dispneia 
 
Epidemiologia 
• Mulher > homem 
• Idade 30-50 anos 
• Prevalência na população geral no mundo: 0,2-5% 
• Uma das patologias ´reumáticas´ mais frequentes 
• Parentes de 1º grau: risco de 8,5x 
 
Fisiopatologia 
• Síndrome da sensibilização central 
 Uma resposta anormal e inadequada do SNC aos estímulos 
periféricos em decorrência de uma hiperexcitabilidade 
neuronal, causando dor inadequadamente amplificada 
• Redução do fluxo sanguíneo no tálamo 
• Aumento de glutamato no córtex: substância relacionada com 
redução do limiar de dor 
• O principal transmissor da via ascendente/excitatória é a 
substância P e a substância envolvida na via 
descendente/inibitória é a serotonina 
• Na fibromialgia 
 Há redução dos neurotransmissores inibitórios: serotonina, 
noradrenalina e GABA 
 Há aumento de substância P e fator de crescimento: 
neurotransmissores excitatórios 
 Há diminuição dos sinais descendentes inibitórios da dor, 
altos níveis de peptídeos pró-nociceptivos e diminuição dos 
antinociceptivos. Ou seja, há um aumento da substância P, 
redução da serotonina e GABA 
 
 
 
 
20 
 
 
Rafaela Pamplona 
• Redução da via opioide endógena 
 Via analgésica 
 Redução dos receptores μ-opioides (mi) 
 Como consequência o organismo entende que é preciso 
aumentar produção de opioides endógenos (podemos 
perceber aumento da dosagem em líquor) 
 
Exames laboratoriais e de imagem 
• Hemograma 
• Proteínas de fase aguda 
• TSH, T4 L 
• TC, RX, USG – excluir outras doenças 
 
Critérios de diagnóstico 
• Preencher três dos quatro 
• Índice de dor generalizada (WPI) ≥ 7 e escore de intensidade 
de sintomas (SSS) ≥ 9 
• Dor generalizada, ou seja em pelo menos quatro de cinco 
localizações. Dores na mandíbula, torácica, abdominal não 
estão incluídas 
• Sintomas devem estar presentes por, pelo menos, 3 meses 
• O diagnóstico de fibromialgia é válido a despeito de outras 
doenças associadas, inclusive outras entidades reumáticas 
 
Índice de dor generalizada (WPI) 
• Observar o número de regiões onde o paciente apresentou 
dor na última semana 
• A dor foi em quantas áreas? 
• Escore variará de 0-19 
 
 
 
 
 
 
 
REGIÃO 1 – SUPERIOR ESQUERDA 
Mandíbula esquerda 
Ombro esquerdo 
Braço esquerdo 
Antebraço esquerdo 
REGIÃO 2 – SUPERIOR DIREITA 
Mandíbula direita 
Ombro direito 
Braço direito 
Antebraço direito 
REGIÃO 3 – INFERIOR ESQUERDA 
Quadril (nádega, trocânter), esquerdo 
Coxa esquerda 
Perna esquerda 
REGIÃO 4 – INFERIOR DIREITA 
Quadril (nádega, trocânter), direito 
Coxa direita 
Perna direita 
REGIÃO 5 – AXIAL 
Pescoço 
Coluna dorsal 
Coluna lombar 
Tórax 
Abdome 
 
Escala de severidade dos sintomas (ESS) 
 
 
 
21 
 
 
Rafaela Pamplona 
 
 
 
Diagnóstico 
WPI ≥7 + SSS ≥5 OU WPI 4-6 + SSS ≥9 
+ 
Dor generalizada: pelo menos 4 de 5 regiões – 4 membros 
e axial (mandíbula, tórax e dor abdominal não estão 
incluídos na definição) 
+ 
Sintomas presentes a pelo menos 3 meses 
 
Tratamento 
• Educar o paciente e seus familiares 
• Exercício físico, principalmente aeróbicos, sem carga e sem 
grandes impactos 
• Psicoterapia 
• Fisioterapia, acupuntura etc 
 
• Medicamentoso 
 Antidepressivo tricíclico 
- Inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina 
- Amitriptilina e Nortriptilina 
- Melhoram a dor, o sono e a fadiga 
- Efeitos adversos = ganho de peso, sonolência excessiva, 
obstipação intestinal e perda da libido 
 
 Ciclobenzaprina 
- É um tricíclico, mas não é antidepressivo. É um 
miorrelaxante 
- Alivio da dor, fadiga e melhora do sono 
 
 
 
 Antidepressivos “duais” 
- Inibidores da recaptação de serotonina e norepinefrina 
- Duloxetina e Venlafaxina 
- Apresentam capacidade analgésica 
 
 Antidepressivos inibidores da serotonina 
- Fluoxetina 
- Analgesia pobre, bom para outros sintomas 
 
 Gabapentinoides 
- Redução da aferência do estímulo doloroso, por meio da 
atuação nos canais de cálcio do neurônio pré-sináptico 
- Pregabalina 
- Melhora da dor, fadiga e sono 
 
 Tramadol 
- Dupla ação 
- Inibe recaptação de monoaminas 
 
 Distúrbios do sono 
- Zolpidem, Zolpiclone 
 
 Pernas inquietas 
- Clonazepam 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
22 
 
 
Rafaela Pamplona 
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO 
 
Conceito 
• É uma doença inflamatória crônica, autoimune, de etiologia 
pouco conhecida, decorrente de um desequilíbrio do sistema 
imunológico e de produção de autoanticorpos 
• Doença pleomórfica – pode acometer qualquer órgão ou 
sistema 
• Envolvimento de órgão e tecidos ocorre nas mais diversas 
combinações e em graus variados de gravidade 
• É uma inflamação de um tecido ou órgão a resposta 
autoimune exacerbada, gerando grande quantidadede 
autoanticorpos, responsáveis pelas manifestações clínicas 
 
Epidemiologia 
• Mais prevalente em mulheres na idade reprodutiva 
 Primeiros sintomas: 2ª e 3ª décadas de vida (10:1) 
 Crianças e adultos mais idosos (3:1) 
• Prevalência – EUA: 124 por 100.000 
• Incidência 
 EUA: 1,8-7,6 por 100.000/ano 
 Brasil:4,8-8,7 por 100.000 habitantes/ano 
• Etnia: afrodescendente 
 
Etiologia 
• Fatores genéticos/epigenéticos 
 Alta prevalência da doença entre gêmeos monozigóticos 
(29x mais do que a população geral) 
 Parentes de 1º grau: 17x 
 Deficiência de proteínas do sistema complemento, como 
C1q e C4 – componentes iniciais da cascata do 
complemento 
 Deficiência do receptor Fc de imunoglobulinas 
 Maior número de fator regulador de Interferon, aumentando 
o funcionamento da imunidade inata, resultando no 
aumento de anticorpos 
 Presença de HLA-DR2 e DR3 
 Deficiência dos mecanismos de autorregulação e do 
sistema imune 
 
• Fatores hormonais/sexuais 
 Os estrógenos são imunoestimulantes 
- Aumento da atividade de macrófagos, linfócitos T e B, 
favorece a adesão dos mononucleares 
 Androgênios e progestágenos diminuem essa atividade 
 Paciente em uso de anticoncepcional ou TRH possuem 
risco aumento de LES (1,2 a 2x) 
• Fatores ambientais 
 Exposição aos raios ultravioletas desencadeia atividade 
lúpica em 70% dos pacientes 
- Efeito imunogênico nos queratinócitos cutâneos 
- Induzem apoptose 
- Lesão direta do DNA (modificam as proteínas nucleares / 
Ro e La) 
- Aumentam a liberação de IL-1, IL-3, IL-6 E TNF-alfa 
 Medicamentos – lúpus farmacoinduzido 
- Indução de desmetilação do DNA 
- Hidralazina, procainamida, isoniazida, fenitoína, 
clorpromazina, d-penicilamina, metildopa, quinidina, 
interferon-alfa e anti-TNFs 
 Tabagismo 
 Agentes microbiológicos 
- Os vírus podem desencadear atividade de doença 
autoimune 
~ Modificações antigênicas e simular autoantígenos 
(mimetismo molecular) 
- CMV, EBV, Mycobacterium tuberculosis 
 
• Fatores imunológicos 
 TLR (toll like receptors) 
 A base da imunidade inata 
- Presentes em macrófagos, células dendríticas, linfócitos B 
imaturos, etc 
 Reconhecem padrões moleculares constantes em diversas 
espécies de microrganismos 
 Ao entrarem em contato com os TLR desencadeiam a 
ativação tanto de mecanismo de defesa inespecíficos, 
tardios 
 Os “mensageiros” dos TLR são os interferons 
- Alvo terapêutico no tratamento do LES 
 Além de estímulos exógenos, moléculas do meio interno 
são capazes de ativar os TLR 
- Autoantígenos (RNA/DNA e proteínas nucleares 
associados) 
 Resposta imune adaptativa 
- Primeiro a resposta rápida (“imunidade inata”), 
inespecífica 
- Seleção de linfócitos B autorreativos, produzem 
plasmócitos produtores de autoanticorpos específicos 
 Anticorpos que se ligam a membrana plasmática 
- “Atacam” a superfície das hemácias, leucócitos e 
plaquetas (destruição no sistema reticulendotelial) 
 Anticorpos que agem contra antígenos neuronais do SNC: 
ANTI-P 
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Rafaela Pamplona 
 Anticorpos que bloqueiam o complexo fosfolipídeo-beta-2-
glicoproteína I 
 
Patogenia 
• Defeitos no sistema autoimune 
• Perda da autotolerância 
• Quebra da homeostasia celular 
• Produção anormal de autoanticorpos 
 Aparecimento procede anos do início dos sintomas 
 
Manifestações clínicas 
• Sintomas constitucionais 
 Mal-estar, fadiga, queda do estado geral, febre, perda 
ponderal, etc 
• Locais mais envolvidos 
 Pele 
 Articulações 
 Membranas serosas 
 Rins 
 Sistema nervoso central 
 
Pele 
• Especificas do LES 
 Aguda 
- Erupção malar ou em asa de borboleta 
~ Erupção sobre as bochechas e o nariz, as vezes 
dolorosa ou pruriginosa, precipitada pela exposição 
solar 
~ Não acomete o sulco labial 
- Fotossensibilidade 
- Lúpus bolhoso 
 
Erupção malar Fotossensibilidade 
ou asa de borboleta 
 
Lúpus bolhoso 
• Subaguda 
 Lesões cutâneas eritematosas descamativas difusas, não 
ulcerativas, predominando em membros superiores e parte 
superior do tronco 
 Face geralmente é poupada 
 São recidivante 
 Não deixam sequelas 
 Acompanhada de sintomas musculares e Anti-Ro + 
 
 
 
 Crônicas – Lúpus discoide 
- Pode ocorrer sem manifestações sistêmicas 
- 25% dos pacientes com LES: 5 a 10% desenvolvem lúpus 
sistêmico 
- Face, pescoço, couro cabeludo, pavilhão auricular, sendo 
caracterizada inicialmente por placas eritematosas, 
infiltradas e hiperpigmentadas 
- Evoluem com uma cicatriz despigmentada que evoluem 
lentamente com uma cicatriz despigmentada e atrófica 
 
 
 
• Não especificas 
 Alopecia não discoide 
 Vasculite cutânea 
 Fenômeno de Raynaud 
 Livedo reticular 
 Lúpus profundo 
 Úlceras mucosas indolores 
 
24 
 
 
Rafaela Pamplona 
Articulares 
• Poliartralgia / mialgia 
• Artrite 
 Não erosiva 
 Simétrico, distal e migratório – dura de 1 a 3 dias 
 Rigidez matinal < 1h 
 É critério diagnóstico 
 Mãos, punhos e joelhos 
• Artropatia de Jaccoud: graves deformidades nas articulações 
das mãos, diferente da AR ao toque parece normal 
• Osteonecrose – uso crônico de corticoide 
• Miosite 
 
Renais 
• Os glomérulos são as estruturas renais mais acometidas 
• A deposição de imunocomplexos é a base da fisiopatologia 
da nefrite lúpica 
• Critérios diagnósticos 
 Proteinúria > 500 mg/24h ou +3/+4 de proteínas no EAS 
 Cilindros celulares no sedimento urinário 
• Anticorpo: Anti-Dna nativo (dupla-hélice) 
 Complemento sérico baixo 
• São 6 classes de nefrite lúpica 
CLASSE COMENTÁRIOS 
Classe I – nefrite lúpica 
mesangial mínima 
Estágio inicial. Bom prognóstico 
Dificilmente diagnosticada. 
EAS normal 
Não está indicado tto 
Classe II – nefrite lúpica 
proliferativa mesangial 
Geralmente pacientes assintomáticos 
Proteinúria leve (<1g/24h), hematúria 
microscópica e cilindrúria 
Cr e TFG normais 
Hipercelularidade mesangial ou expansão 
da matriz mesangial já visíveis a 
microscopia óptica 
Anti DNA positivo e complemento baixo 
Não está indicado tto; Prognóstico bom 
Classe III – nefrite lúpica 
focal 
Alterações proliferativas e/ou esclerosantes 
focais (< 50% dos glomérulos) e 
segmentares 
Proteinúria > 1 g/24h, hematúria, HAS 
25% dos pcts tem proteinúria nefrótica (>3,5 
g/24h) e/ou Cr elevada 
Anti DNA positivo e complemento baixo 
Prognóstico intermediário 
Classe IV – nefrite lúpica 
difusa 
Forma mais GRAVE e MAIS COMUM 
Presença de alterações proliferativas globais 
em mais de 50% dos glomérulos, extensas 
áreas de necrose fibrinoide e múltiplos 
crescentes celulares 
Proteinúria nefrótica, hematúria, HAS e insuf 
renal com retenção de escórias 
Anti DNA positivo e complemento baixo 
Prognóstico ruim 
Classe V – nefrite lúpica 
membranosa 
SD nefrótica franca, com discreta hematúria 
e ausência de insuf renal, ou disfunção renal 
pouco expressiva e de evolução insidiosa 
Trombose de veia renal: comum 
Complemento normal 
Anti DNA negativo (ou baixos títulos) 
Prognóstico intermediário 
Classe VI – nefrite lúpica 
esclerótica avançada 
Corresponde ao encontro de esclerose 
glomerular e fibroatrofia tubulointersticial 
difusa (rins terminais) 
Pulmonares 
• Pleurite: 30-60% 
• Derrame pleural: 16-40% 
• Síndrome do pulmão encolhido 
 Dispneia aguda/subaguda, redução dos volumes 
pulmonares, restrição da função pulmonar 
• Hemorragia alveolar difusa 
 Dispneia de início súbito, associado a tosse, hemoptise, 
febre, infiltrados pulmonares difusos, redução dos níveis de 
Hemoglobina 
• Hipertensão pulmonar 
• Doença intersticial pulmonar 
• Embolia pulmonar 
• Pneumonite aguda/crônica 
 
Cardíacas 
• Pericardite 
• Miocardite 
 Taquicardia persistente, sinais clínicos de insuf cardíaca 
aguda 
• Endocardite de Libman-Sacks 
 Vegetações verrucosas localizadas próximas das bordas 
valvares (sem repercussão clínica) 
 
Neurológicas• Qualquer parte do SNC ou SNP pode ser afetada 
• Enxaqueca: mais frequente (25%) 
• Convulsão: 20% 
• AVE isquêmico: 10% 
• AVE hemorrágico 
• Neuropatia periférica: 15% / mononeurite múltipla 
• Meningite asséptica e mielite transversa: raro 
 
Psiquiátricas 
• Até metade dos pacientes apresentam alguma disfunção 
cognitiva 
• Demência lúpica 
• Depressão e transtornos do humor: 40% 
• Psicose lúpica: raro / 5% 
 Associada ao Anti-P 
 
Hematológicas 
• Leucopenia e linfopenia 
 Critério diagnóstico 
• Plaquetopenia 
• Anemia hemolítica coombs positivo 
25 
 
 
Rafaela Pamplona 
• Anemia de doença crônica 
• Anemia imuno-hemolítica 
+ 
• Trombocitopenia autoimune 
 = 
• Síndrome de Evans (o LES é a causa mais comum dessa 
síndrome) 
 Anemia hemolítica autoimune (AHAI) de anticorpos quentes 
associada à púrpura trombocitopênica imune (PTI) 
 
Exames laboratoriais 
• Autoanticorpos 
 FAN positivo (98%) em altos títulos 
- Padrão pontilhado: anti-ENA (Ro, La, Sm, RNP) (LES, 
Sjögren, DMTC) 
- Padrão nuclear homogêneo: anti-histona e anti-DNA 
nativo (LES, LES farmacoinduzido, nefrite lúpica, hepatite 
autoimune 
 Anti-DNA: nefrite lúpica 
 Anti-Sm: Ac mais específico do LES 
 Anti-P: psicose lúpica 
 Ac Antifosfolípidios: 50% dos pcts 
- Anticoagulante lúpico (LAC) 
- Anti-cardiolipina (aCL) 
- Anti-Beta 2 glicoproteína 1 
 Anti-P: psicose lúpica 
 Anti-Ro: LES neonatal / rash por hipersensibilidade, Lúpus 
cutâneo subagudo 
 Anti-La: confere bom prognóstico, pois tem associação 
negativa com nefrite lúpica 
 Anti-histona: lúpus farmacoinduzido 
 
• Consumo de complemento (C3, C4, CH50) 
• Hemograma 
 Anemia, leucopenia, trombocitopenia 
• Sedimento urinário 
 Proteinúria, hematúria, leucocitúria, cilindrúria 
• Enzimas musculares 
• Enzimas hepáticas 
• VHS e PCR 
 Alterações inflamatórias 
 Inespecífico 
 
Diagnóstico diferencial 
• Infecções 
 Citomegalovírus, Epstein-Barr, Parvovírus B19, HIV, 
hepatite B e C, endocardite, tuberculose, sífilis 
• Doenças autoimunes 
 AR, doença mista do tecido conjuntivo, Síndrome de 
Sjögren, Vasculites, doença de Behçet, doenças 
inflamatórias intestinais, dermatomiosite/polimiosite 
• Outras doenças hematológicas 
 Doença linfoproliferativas, púrpura trombocitopênica 
idiopática, púrpura trombocitopênica trombótica, doença de 
Kikuchi, esclerose múltipla, entre outras 
 
Diagnóstico 
• Manifestações clínicas + alterações laboratoriais 
• Atividade de doença: história clínica, exame físico, testes 
funcionais específicos e estudos sorológicos 
 SLEDAI 
 
Critérios ACR/EULAR 2019 
 
 
 
Sensibilidade = 96% 
Especificidade = 93% 
 
Tratamento 
• Inicialmente: definição da extensão e gravidade da doença 
• Equipe multidisciplinar 
26 
 
 
Rafaela Pamplona 
• Educação do paciente e familiares 
• Medidas não-farmacológicas: dieta saudável, atividade física 
regular 
• Para programação terapêutica classificar a doença em leve, 
moderada e grave (classificação imprecisa) 
• Classificação 
 Leve: sintomas constitucionais, articulares, lesões 
mucocutâneas e pleurite sem acometimento sistêmico que 
determinam risco a vida 
 Moderado: gravidade “intermediária” como miosite, 
pericardite e trombocitopenia 
 Grave: situações de risco a vida ou que determinem lesões 
permanentes de órgãos, como manifestações neurológicas, 
psiquiátricas, anemia hemolítica, nefrite proliferativa, 
miocardite, pneumonite, vasculite necrosante, pancreatite.. 
 
• Antimaláricos 
 Hidroxicloroquina 
 Vários benefícios: melhora clínica consistente, níveis mais 
baixos de atividade, reativação menos frequentes, redução 
da dose do corticoide, melhor resposta no tto da nefrite, 
menor frequência de manifestações neurológicas, menor 
mortalidade 
 Complicação: maculopatia 
- > 7 anos de uso do medicamento 
- Acompanhamento oftalmológico 
 
• Prednisona 
 0,125 – 0,5MG/Kg/dia (com redução subsequente) 
• Metotrexato, Leflunomida, Azatioprina 
• Casos refratários: micofenolato, ciclofosfamida, dapsona, 
talidomida (pele) 
• Casos graves: metilprednisolona 500mg EV por 3 dias 
 
• Tratamento – Nefrite 
 Classe III ou IV 
1º. Indução: pulso com metilprednisolona por 3 dias. 
Seguido por: prednisona 0,5-1mg/Kg/dia por 3-4 
semanas (seguida de redução) + Hidroxicloroquina 
5mg/Kg/dia + Antiproteinúricos (IECA/BRA) 
Ciclofosfamida mensal por 6 meses ou a cada 15 dias 
por 3 meses ou Micofenolato de mofetila 3g/dia por 6 
meses (se resposta clínica vai para 2ª fase) 
2º. Fase de manutenção: micofenolato 2g/dia ou 
azatioprina2-3mg/kg/dia por pelo menos 3 anos 
 
 Classe V 
1º. INDUÇÃO: Pulso com metilprednisolona por 3 dias. 
Seguido por: Prednisona 0,5-1mg/Kg/dia por 3-4 
semanas (seguida de redução) + Hidroxicloroquina 
5mg/Kg/dia + Antiproteinúricos (IECA/BRA) 
Ciclofosfamida mensal por 6 meses ou a cada 15 dias 
por 3 meses ou Micofenolato de mofetila 3g/dia por 6 
meses OU Azatioprina 2-3mg/kg/dia por 6 meses (se 
resposta clínica vai para 2ª fase) 
2º. Fase de manutenção: micofenolato 2g/dia ou 
azatioprina2-3mg/kg/dia por pelo menos 3 anos 
 
 Resposta clínica 
- Remissão completa: proteinúria < 0,5 g/24h ou R P/C < 
0,5 e TFG normal ou redução ≤ 10% do valor prévio e 
urinálise normal 
- Remissão parcial: redução > 50% da proteinúria inicial 
com valor < 3 g/24h ou R P/C < 3 e TFG normal ou 
redução ≤ 10% do valor prévio 
 
• Belimumabe 
 Anticorpo monoclonal 
 Mecanismo de ação: ligação ao BLyS (B lymphocite 
stimulator), impedindo sua ligação ao linf B, diminuindo sua 
maturação, diferenciação e sobrevida 
 Controle de atividade de doença 
 OBS: não foi avaliado em nefrite lúpica 
• Rituximabe 
 Anticorpo monoclonal quimérico 
 Depleção de linf B 
 Indicação: doença grave e refratária