APG 16 - Tuberculose

Prévia do material em texto

Objetivos: 
• Estudar os tipos de bactérias que causam a tuberculose e suas características morfológicas; 
• Entender a epidemiologia da tuberculose; 
• Compreender a fisiopatologia da tuberculose; 
• Analisar as manifestações clínicas e tratamentos da tuberculose; 
• Debater sobre os riscos da transmissão da tuberculose na população carcerária; 
• Pesquisar sobre o diagnóstico da tuberculose. 
Referencias: Microbiologia (Tortora Cap -24/ 12º ed), Manifestações clínicas e complicações da tuberculose 
pulmonar (UpToDate, 2022) Tuberculose: história natural, microbiologia e patogênese (UpToDate,2021). 
Microbiologia básica 
• A tuberculose é uma doença infectocontagiosa que pode ser causa por qualquer uma das sete espécies do 
complexo Mycrobacterium tuberculosis: M. Tuberculosis(Bacilo de Korck), M. bovis, M. africanum, M. canetti, M. 
microti, M. pinnipedii e M. caprae; 
• As bactérias do gênero Mycrobacterium são classificadas com base: acidoresistencia, presença de ácidos 
micólicos (protegem o bacilo da agressão exógena) na parede celular (muito rica em lipídeos), alto conteúdo 
de guanina e citosina no seu DNA; 
 
 
 
• Gram – positivos aeróbios estritos; 
 
 
 
 
• BAAR (Bacilo Álcool – ácido Resistente) : a explicação está na composição da parede celular com lipídios de 
alto peso molecular como o ácido micólico, que protegem o bacilo da agressão exógena. 
 
 
 
 
APG 16 
Parede celular rica em lipídios (responsável por muitas das propriedades características dessas bactérias - 
acidorresistência; crescimento lento; resistência a detergentes, a antibióticos antibacterianos comuns e a 
resposta imune do hospedeiro; antigenicidade) 
 
As proteínas associadas à parede celular são antígenos biologicamente importantes, estimulando a resposta 
imune celular do paciente. Preparações extraídas e parcialmente purificadas dessas proteínas (derivados de 
proteína purificada ou PPDs) são utilizadas como reagentes de testes de pele para medir a exposição a M. 
tuberculosis. 
 
 
 
• O M. tuberculosis é um agente eminentemente patogênico, que vive do parasitismo; 
• Por ser estritamente aeróbico, o bacilo de Korch procura microambientes com altas tensões de O2, com os 
ápices pulmonares. 
Epidemiologia da tuberculose 
• A tuberculose afeta a humanidade desde tempos imemoriais; 
• O Brasil pertence ao grupo de 30 países definido pela OMS como prioritário para o controle de TB (países 
que detêm cerca de 90% da carga global da doença); 
• Cerca de 10% dos casos novos de tuberculose diagnosticados no Brasil apresentam coinfecção pelo HIV; 
• A TB afeta a sociedade brasileira de forma heterogênea: o grupo mais afetado no brasil é da população negra 
(pretos e pardos) que responde por mais da metade dos casos novos – as taxas de diagnóstico precoce são 
constantemente inferiores ao observado para a população não negra. Outro grupo de altíssimo risco são 
pessoas privadas de liberdade (a incidência aumenta 28 vezes). – Importante lembrar das questões 
econômicas, sociais, culturais, históricas e políticas. 
• Para que a cadeia de TB seja efetivamente quebrada, a OMS recomenda que o percentual de cura em cada 
país seja de no mínimo 85%, com taxas de abandono inferiores a 5% - No brasil a taxa média ade cura é 74,6 
com 10,8% de abandono. 
Etiologia 
• A etiologia mais importante é o M. tuberculosis, cuja principal característica é a preferência pelo parênquima 
pulmonar e a transmissão de pessoa a pessoa através da inalação de partículas de aerossol contaminadas; 
• Geralmente no meio rural, o principal agente etiológico passa a ser o M. bovis, adquirido pela ingestão de leite 
ou derivados não pasteurizados produzidos a partir do gado bovino contaminado. 
Transmissão 
• Se dissemina mediante partículas diminutas e invisíveis chamadas de núcleos secos (Núcleos de Wells), que 
se alojam nas secreções respiratórias de pessoas com tubérculo ativa; 
• Essas gotículas evaporam e deixam os microrganismos, os quais permanecem suspensos no ar e circulam com 
a corrente; 
• As partículas médias ficam retidas na mucosa do trato respiratório superior e são removidas dos brônquios 
através do fluxo mucociliar. Os bacilos assim removidos são deglutidos, inativados pelo suco gástrico e eliminado 
nas fezes. 
• Viver em condições de confinamento incrementa o risco de disseminar a doença (pouca circulação de ar). 
• A chance de uma pessoa se infectar após contato com um paciente com TB depende: da concentração de 
bacilos que foram expelidos; da intensidade e frequência do contato; das condições ambientais e da resistência 
natural do indivíduo exposto. 
1) Eliminação de bacilos pela fonte: Multibacilíferos são os principais responsáveis pela transmissão da 
tuberculose (BAAR positivos – baciloscopia positiva no escarro) (Formas pulmonar cavitária e laríngea); os 
paucibacilíferos (geralmente formas não cavitárias) são definidos pro BAAR negativo mas com cultura 
molecular positiva (TRM-TB). 
 
2) Intensidade e frequência de contato: Quando maior o inócuo de bacilos e menor a resistência natural do 
contactante, maior a chance de infeção. Os contatos esporádicos raramente são infectados, enquanto os diários 
e domiciliares comumente o são. 
3) Fatores ambientais: As partículas podem ficar dispersas no ar por algumas horas, mas são rapidamente diluídas 
se estiverem ao ar livre, onde também costumam ser inativadas pela luz UV. 
 
 
 
Patogênese 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Na primo-infecção ocorre também a disseminação linfo – hematogênica (Como a imunidade especifica ainda não se 
instalou a proliferação bacilar é alta. Os bacilos são drenados para os linfocitos hilares e mediastinais, onde continuam 
se proliferando no interior de macrófagos e em seguida atingem a corrente sanguínea, sendo semeados para diversos 
órgãos e sistemas. 
Classificação da tuberculose 
• Tuberculose primária: pessoa que ainda não estava sensibilizada pela tuberculose (a primo-infecção evolui 
diretamente para a doença que ocorre dentro dos primeiros três anos da infecção, geralmente no primeiro 
ano) 
✓ Mais comum em crianças 
✓ A primo-infecção geralmente é assintomática, apesar de poder causar febre e derrame pleural 
✓ Resposta imunológica dos linfonodos hilares e mediastinais exarcebada; 
✓ O complexo primário costuma ser representado por uma pequena área de pneumonite, associada a uma 
adenomegalia hilar e/ou mediastinal (Esse aumento linfonodal pode levar a compressão brônquica, cursando 
com atelectasia) 
 
➢ Tuberculose primária progressiva: ocorre em pacientes que se infectam com um grande inócuo de bacilos, ou 
quando as defesas imunológicas estão deprimidas. 
✓ Nesse caso o foco primário evolui para uma grande área de inflamação granulomatosa, evoluindo para penmonia 
tuberculosa; 
✓ Podem surgir grandes focos caseosos locais que ao se liquefazerem transform-se em “cavernas”. 
 
 
➢ Tuberculose milar: comum em crianças menores de dois anos e não vacinadas com BCG ou então com pacientes 
com imunodepressão moderada a grave; 
✓ Nesse caso os focos primários de tuberculose não são contidos e evoluem com progressão da lesão; 
✓ O foco primário pode progredir e continuar lançando bacilos no sangue. 
 
• Tuberculose pós – primária: nova inalação de bacilos ou reativação de um foco que estava latente da primo-
infecção. (Geralmente ocorre após três anos da primo-infecção) 
✓ É a forma crônica da tuberculose pulmonar; 
✓ É a forma responsável pela transmissão da doença ( padrão cavitário) 
✓ Mais comum em adultos. 
✓ Os segmentos posteriores dos lobos superiores e o segmento superior dos lobos inferiores são os mais 
acometidos; 
✓ Já apresenta memoria imunológica, logo a reação se instala rapidamente, juntamente com as áreas de nocrose; 
✓ As cavernas são um local rico em O2 onde o báculo se multiplica de forma intensa. 
 
Manifestaçõesclínicas 
• Tuberculose primária 
✓ Febre (38-39); 
✓ Tosse seca (muitos casos confundidos com gripe prolongada); 
✓ A síndrome febril pode durar 14-21 dias 
✓ Pode surgir dor pleurítica (evento comum na tuberculose primária em adultos) 
 
➢ Achados: O RX de tórax revela uma adenopatia hilar/ mediastinal que se localiza mais comumente no lobo 
médio do pulmão direito; 
✓ Os achados radiológicos da tuberculose pulmonar tendem a desaparecer ao longo de seis meses a um ano, 
mesmo sem tratamento específico. O foco primário regride deixando uma marca “tuberculoma”. 
 
• Tuberculose pós – primária 
✓ Febre de baixo grau e vespertina (atingindo um pico no final da tarde ou noite); 
✓ Sudorese noturna 
✓ Tosse ausente ou inicialmente leve, pode ser seca ou com expectoração amarelo – esverdeada com raias de 
sangue. 
 
➢ Tosse persistente por 3 semanas ou mais, febre bespertina, sudorese noturna, perda ponderal, astenia, mialgia, 
dispneia, 
Diagnóstico 
• Em adultos e crianças maiores de 5 anos o diagnóstico da TB é baseado na história e no exame físico. Este 
deve se submeter a uma radiografia de tórax; se as imagens sugerirem TB três amostras de escarro devem 
ser submetidas a baciloscopia para pesquisa de BAAR e cultura; 
• O diagnóstico da TB pulmonar baseia-se na presença de duas baciloscopias diretas positivas no escarro ou 
uma cultura positiva do M. tuberculosis, radiografia de tórax compatível e reação de Mantoux positiva. 
 
 
• Baciloscopia direta do escarro 
✓ Pesquisa do bacilo BAAR 
• Teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB) 
✓ Principalmente indicado para tuberculose pulmonar e laríngea 
• Cultura para microbactéria 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento 
• Os medicamentos antiTB, em geral, interferem no sistema enzimático do bacilo ou bloqueiam a síntese de 
algum metabólito essencial para o seu crescimento; 
• Os fármacos só atuam quando há atividade metabólica, ou seja, bacilos em estado de latência não são atingidos 
pelos medicamentos; 
• Se o esquema terapêutico é equivocado, realizado de maneira irregular, com doses inadequadas ou interrompido 
precocemente, cepas resistentes podem ser selecionadas, caracterizando a resistência adquirida; 
• A atuação dos medicamentos antiTB difere conforme o metabolismo bacilar 
 
 
 
 
 
 
 
 
Exames laboratoriais 
 
 
 
Exames de imagem 
• Raio X de tórax: lesões nos ápices 
pulmonares, opacidades, infiltrados, nódulos, 
cavitações, fibroses, retrações, calcificações, 
adenomegalia, aspecto milar, aspecto árvore 
em brotamento. 
• TC de tórax: detecta a doença onde o raio x 
apresenta resultados imprecisos. 
 
• O esquema terapêutico deve atingir três grandes objetivos: atividade bactericida precoce (capacidade de matar 
a maior quantidade de bacilos o mais rápido possível), ser capaz de prevenir a emergência de bacilos 
resistentes e ter atividade esterilizante (capacidade de eliminar todos os bacilos seja nas cavidades pulmonares, 
no interior dos macrófagos, nas lesões caseosas fechadas). 
 
• Atividade bactericida precoce: isoniazida, rimpaficina, fluoroquinolonas 
• Atividade esterilizante: rimfapicina, pirazinamida, fluoroquinolonas 
• Prevenção de emergência de bacilos: esquema terapêutico 
 
 
 
 
 
• A OMS recomenda a estratégia do TDO (Tratamento diretamente observado); 
• No brasil todos os casos de tuberculose devem ser submetidos ao TDO; 
✓ Consiste em não apenas observar a deglutição do medicamento, mas também a construção de um vinculo 
com o paciente; 
✓ Sempre que necessário outras ações devem ser adotadas como incentivos; 
✓ O ideal é a observação diária, de segunda a sexta, feita pelo profissional de saúde na própria unidade 
Esquema básico para adultos e adolescentes: quatro fármacos na fase intensiva e dois na fase manutenção 
(2 RHZE/ 4 RH) 
Esquema básico para crianças com menos de 10 anos: três famarcos na fase intensiva e dois na fase de 
manutenção (2 RHZ/ 4RH)