RESTAURAÇÕES DIRETAS DE RESINA COMPOSTA EM DENTES POSTERIORES (CLASSE I E CLASSE II) (3)

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RESTAURAÇÕES DIRETAS DE RESINA COMPOSTA EM DENTES POSTERIORES (CLASSE I E CLASSE II)
· Durante muito tempo, o amálgama foi o material de escolha para restaurações diretas em dentes posteriores. Suas vantagens são a facilidade de utilização, boas propriedades mecânicas, excelente resistência ao desgaste e a característica única de ser "auto-selante" (isto é, há uma redução na infiltração por fendas marginais conforme a restauração envelhece). No entanto, a procura cada vez maior por uma odontologia estética e a preocupação de alguns indivíduos com a toxicidade potencial do mercúrio levaram a um aumento do interesse da frequência de uso de resinas compostas para restaurações Classe I e Classe II. Comparada com o amálgama, a técnica para utilização das resinas compostas é muito mais demorada e exigente. Por causa da consistência de pasta, altamente plástica no estado pré-polimerizado, as resinas compostas não podem ser condensadas verticalmente em uma cavidade, de forma que o material escoe lateralmente e verticalmente para garantir contato íntimo com as paredes da cavidade. Em particular, na restauração de um dente onde o contato proximal com dente adjacente é necessário, a consistência de pasta da maioria das resinas compostas indica que uma banda de matriz seja cuidadosamente contornada e cunhada para obter um contato proximal aceitável.
· Classe I: superfície oclusal dos dentes posteriores
· Classe II: superfície oclusal e proximal de dentes posteriores
· Resinas compostas:
· Composição:
· Matriz orgânica
· Monômeros
· Principal componente da matriz orgânica
· Função: formar a massa plástica para ser conformada na estrutura dentária (agente aglutinante)
· Viscoso: Bis-GMA
· Monômeros diluentes (dilui o Bis-GMA): TEGMA, EDGMA, UDMA e BIS-EMA (equilíbrio da consistência da matriz)
Paralelamente, a redução da viscosidade em razão da presença de monômeros diluentes possibilitou maior incorporação de carga à matriz da resina composta e maior grau de conversão de monômeros em polímeros.Quanto menor a viscosidade da matriz orgânica, mais carga pode ser incorporada, o que se traduz em aumento de propriedades como rigidez e resistência mecânica e diminuição de outras como coeficiente de expansão térmica linear e solubilidade. Por outro lado, a inclusão de grande quantidade de monômeros diluentes, como o TEGDMA, causa o aumento da contração de polimerização, resultante da formação de macromoléculas através da união de monômeros com menor massa molecular.
· Inibidores:para evitar a polimerização espontânea dos monômeros, como a hidroquinona. Como essas substâncias são bastante reativas com radicais livres, caso haja exposição acidental à luz, elas rapidamente interagem e impedem a propagação da polimerização. 
· Modificadores de cor
· Sistema ativador/iniciador: dependendo do sistema um ativador diferente: Os monômeros dimetacrilatos (bis-GMA, UDMA, bis-EMA, TEGDMA e EGDMA, entre outros) se polimerizam por reação de adição, que é iniciada pela formação de radicais livres. Os radicais livres podem ser produzidos por estímulo de um agente químico ou físico (calor ou luz visível). Por essa razão, uma das classificações dos materiais os separa em três grupos: resinas compostas quimicamente ativadas, resinas compostas fotoativadas e resinas de dupla ativação.
· Sistema peróxido-amina (ativador de RC-resina composta ativada quimicamente): Comercializadas em duas pastas (base e catalisadora). Na pasta base, há peróxido de benzoíla (iniciador), que ao entrar em contato com uma amina terciária (dimetil p-toluidina [DMPT], ou di-hidroxi-etil-p-toluidina [DHEPT]), presente na pasta catalisadora, produz radicais livres que passam a ativar a reação de adição 
· Éter-metílico de benzoíla (U.V.- ultravioleta, desuso pois UV é nociva, somente polimerizava 1mm de cada vez, muitas vezes ficava resina sem polimerizar)
· Y-diquetona (L.H. ou L.V.- ativador de luz halógena ou luz visível)
· Canforoquinona (LED e L.H.) Comercializada em consistência pastosa e é acondicionada em bisnagas ou em unidoses. O sistema fotoiniciador dessas resinas compostas é normalmente constituído de uma dicetona, a canforoquinona (CQ) e uma amina alifática. Na presença de luz visível, com comprimento de onda variando entre 400 e 500 nm (espectro azul), a CQ passa para um estado excitatório triplo e transfere um de seus elétrons para a amina alifática, resultando na formação de radicais livres.
· Carga inorgânica
· Melhora as propriedades físicas do material. A incorporação de partículas de cargas inorgânicas tem a função básica de aumentar as propriedades mecânicas das resinas compostas e reduzir a quantidade de matriz orgânica, (pela incorporação de partículas, reduz a matriz e a diminuição da contração de polimerização, devido a uma redução relativa do volume ocupado pelos monômeros, assim, a contração durante o processo de polimerização estaria restrita a um volume proporcionalmente menor), minimizando suas principais desvantagens, como: contração de polimerização, alto coeficiente de expansão térmico linear e sorção de água.A matriz orgânica por si só, não apresenta boas propriedades mecânicas para o material restaurador. Dessa forma, foram introduzidas partículas inorgânicas para melhorar essas propriedades.
· Os objetivos primários das partículas de carga são fortalecer a resina composta e reduzir a quantidade de matriz resinosa no material. Muitas propriedades importantes das resinas compostas são melhoradas pelo aumento na quantidade de carga (fiação volumétrica): (l) reforço da matriz resinosa, resultando no aumento da dureza, da resistência e na diminuição do desgaste; (2) redução da contração de polimerização; (3) redução da expansão e contração térmica; (4) facilidade de trabalho melhorada pelo aumento da viscosidade (monômero líquido mais carga resulta em um material com consistência de pasta); (5) redução da sorção de água, amolecimento e manchamento; e (6) aumento da radiopacidade e facilidade de diagnóstico por meio da incorporação de estrôncio (Sr), vidro de bário (Ba) e outros metais pesados que absorvem os raios X.
· Agentes de união
· Silano (silanização)
· Promove ligação química entre a matriz orgânica e a carga inorgânica. Para que as partículas de carga cumpram a função de aumentar as propriedades mecânicas e reduzir a sorção de água e o coeficiente de expansão térmica linear, é necessário que estejam unidas quimicamente à matriz orgânica. Assim é imprescindível o uso de moléculas bifuncionais e anfóteras (capazes de estabelecer ligações químicas com compostos diferentes) que estabelecem a união entre as partículas de carga e a matriz resinosa.
· Outros componentes
· Radiopacificadores: servem para realizar diagnóstico diferencial entre a lesão cariosa e restauração de resina composta
· Classificação quanto ao tamanho das partículas:
· Macropartículas:
· Sílica amorfa ou quartzo- 60 a 70% do volume. 
· Havia uma quantidade significativa de partículas adicionadas, porém, não havia conhecimento sobre a interação dessas partículas, da necessidade do agente de união para que houvesse uma boa interação entre elas. Dessa forma, com o tempo elas se desprendiam, uma vez que, elas eram menos trabalhadas, sendo mais grosseiras, não oferecendo boa lisura superficial.
· Baixa lisura superficial
· Desprendimento das partículas de carga
· Degradação da matriz orgânica.
· Boa aplicação nos dentes posteriores.
· Baixa aplicação nos dentes anteriores devido à baixa lisura superficial.
· Não é mais utilizada
· Micropartículas:
· Baixa resistência x excelente polimento (melhora da lisura superficial. Porém, pela quantidade de partículas inseridas na matriz orgânica, apresentava baixa resistência comparada as macropartículas, apresentando indicação limitada).
· Alta contração de polimerização (alto conteúdo de matriz orgânica)
· Manchamento das margens (sorção de água) (alto conteúdo de matriz orgânica).
· Indicação: vestibular dos dentes anteriores.
· Ainda são utilizadas
· Tamanho da partícula inorgânica foi reduzido drasticamente· Microhíbridas/nanohíbridas:
· Contém de 75% a 80% de carga (metais pesados).
· Baixa contração de polimerização.
· Alta resistência X bom polimento
· Indicação: dentes anteriores e posteriores
· Mescla tamanhos diversos das partículas inorgânicas.
· Maior conteúdo de partículas inorgânicas de tamanhos diversos, porém reduzidos.
· Nanoparticuladas:
· Partículas com dimensão de 20 a 75 nm
· Excelente polimento X alta resistência mecânica.
· Baixa contração de polimerização.
· Indicação: universal (muito presentes na matriz orgânica, reduzem a quantidade de matriz).
· Redução das dimensões das partículas inorgânicas. Porém, elas se unem formando cachos de uva, melhorando as propriedades mecânicas de forma significativa.
Ex: resinas da 3M e filtek.
· Princípios do preparo cavitário:
1. Remoção do tecido cariado (profundidade da remoção de acordo com a profundidade da cárie) - material se adequa na cavidade
2. Forma de contorno
3. Forma de resistência: quantidade de espessura do material
4. Forma de retenção: sistema adesivo
5. Forma de conveniência: acesso da lesão por local mais facilitado e isolamento absoluto
6. Acabamento e polimento das margens
· Remoção da dentina desmineralizada e infectada
· Broca esférica carbide/aço (2,4,6) ou cureta de dentina- Baixa rotação
· Ponta diamantada (1012,1014) (remoção em esmalte) - Alta rotação
· Limpa as superfícies paredes até um tecido que pode ser remineralizado (remoção mais conservadora)
· Acesso a cavidade: remoção de esmalte com ponta diamantada em alta rotação
· Ângulos internos arredondados
· Preservação das estruturas de reforço: crista marginal, ponte de esmalte e vertente de cúspides.
· Forma de retenção:
· Não precisa desgastar mais paredes para adequar o material a cavidade, com o advento dos sistemas adesivos
· Forma de conveniência:
· Melhor acesso a cavidade
· Melhor visualização (com o isolamento absoluto)
· Restauração livre de umidade (controle de umidade)
· Acabamento e polimento das margens:
· Melhorar a adaptação do material às parede
· Melhorar o vedamento marginal
· Diminuir a infiltração marginal
*Maior longevidade da restauração
OBS: Remover irregularidades da margem do esmalte no acabamento não é remoção de esmalte sem suporte dentinário (pois no local que teria suporte dentinário coloca-se a resina)
· Limpeza:
· Remoção de partículas remanescentes do preparo (smear layer) antes da inserção do material, através de diferentes agentes de limpeza
· Protocolo clínico:
1. Antissepsia
2. Profilaxia: Escova de Robinson e pasta profilática ou taça de profilaxia
3. Seleção de cor da resina (escolha de dois compósitos um com características ópticas semelhantes às da dentina-mais saturado e menos translúcido- e outro com as do esmalte-menos saturado e mais translúcido)
4. Seleção da resina (boas propriedades mecânicas para resistir aos esforços oclusais)
· Convencional: micro-híbrida /nanoparticulada, técnica impregmental
· Flow convencional: resina fluida (baixa viscosidade- Cerca de 40% em volume(pouca quantidade de partícula de carga inorgânica): maior escoamento e menor resistência mecânica para cavidade muito irregular (no máximo 1mm de espessura) como liner para parede proximal e pulpar (classe II), seguida de resina composta convencional. Funciona também como selante de cicatrículas e fissuras
· Bulk Flow: Base ou substituir dentina em 4 mm. Nesse caso pode colocar 4 mm de espessura porque a resina bulk contrai menos, utilizado em cavidades muito profundas. Coberta com resina convencional
· Bulk fill: Alta viscosidade como único material
5. Avaliação da caracterização e anatomia dos dentes adjacentes
6. Demarcas contatos oclusais:
· Contato em cêntrica (MIH)
· Ponto de contato deve ficar longe da interface da restauração idealmente, pois compromete o desempenho da restauração
7. Anestesia
8. Preparo cavitário
· Remoção do tecido cariado
· Acesso para inspeção e inserção (observa se precisa de mais desgaste)
· Proteção do dente adjacente (classe II) com matriz e cunha de madeira para o afastamento dental
· Limpeza da cavidade: em geral clorexidina 2% com algodão
· Lava e seca
9. Isolamento absoluto do campo operatório
10. Tratamento do substrato (proteção complexo dentina-polpa)
11. Inserção da resina
*Matriz de forma arredondada voltada para o dente que vai fazer a restauração para restabelecer o ponto de contato e colocar cunha interdental abaixo do ponto de contato(observar por cima, precisa ver a parede gengival da cavidade para não escorrer o material e não ter excessos
· Sistema adesivo
· Técnica de inserção da resina composta:
· Essa técnica permite melhorar algumas propriedades da resina, principalmente com relação a polimerização e a contração. Além de conseguir controlar a anatomia, seguindo um passo a passo. 
· Controla a contração pois quanto maior a massa de material empregado maior contração
· Forma de incremento de até 2mm- até o sulco central (pode colocar 2 incrementos mas de forma que não se unem)
· Cúspide por cúspide.Coloca 1 incremento e fotoativa cada vez por 10s. Contração e no próximo incremento foi compensado
· Começa primeiro na dentina e pois no esmalte
· Começa com resina de maior opacidade na dentina, deve fotoativar completamente pelo tempo recomendado pelo fabricante antes de iniciar a inserção em esmalte. Depois deve reproduzir uma resina de esmalte, que deve ser acomodada sobre cada cúspide.Na inserção da resina de esmalte já começam a haver contatos entre incrementos, mas nessa hora os fatores de contração já foram reduzidos
· Trabalha-se com espátulas e pincel para acomodar bem a resina permitindo que ela escoe e sele bem as margens. Delimita o sulco central com Hollemback 6
· Princípio básico da estratificação natural é a sobreposição de compósitos com características ópticas distintas a fim de conferir policromatismo às restaurações: dentina modelado com resina menos translúcido e mais saturado e esmalte: mais translúcido e menos saturado
https://www.youtube.com/watch?v=v7_RYv6JFHA
 
Inserção na dentina Inserção no esmalte
*Na resina bulk (mais translúcida que a convencional) pode 4mm por contrair menos.
· Contração de polimerização:
· Resina plástica dura por fotoativação (ativada quimiamente)
· Ocorre devido a aproximação das moléculas para estabelecer ligações covalentes, reduz o volume do material quando se unem na reação de polimerização
· Se for grande a massa, sofre grande contração o sistema adesivo é puxado e pode ocasionar fraturas
· 2-3%: diminuição da área
· Pode levar a formação de fendas na interface, maior susceptibilidade à lesão cariosa secundária, microfrofraturas, sensibilidade pós-operatória, falha de adaptação, descoloração marginal, a incidência de cárie recorrente por falhas adesivas, deflexão de cúspide( fator de contração- fator C).
· Direção da contração: os vetores de contração ocorrem em direção às paredes cavitárias e não em direção a luz do aparelho de fotoativação. Porém, atualmente acredita-se que acontece para o interior da massa de resina. A contração deve ser controlado pelo operador pela maneira de inserir a resina e polimerização de resina
· Estresse de polimerização
· Sistema adesivo é puxado tão forte que ocorre a ruptura, assim há formação de espaço entre o dente e resina promovendo a infiltração marginal, manchamento marginal e cárie
· Tensão na interface dente-substrato: 
· Deflexão cúspidica, trinca no esmalte, sensibilidade pós-operatória. Quando há precisa remover tudo
· Compósito/resina mal polimerizado deixa monômero residual que acarreta pior propriedades físico-químicas e é um irritante pulpar
· Maior espessura: mais difícil polimerização
· Maior volume: maior efeito deletério
Uma das limitações das resinas compostas é sua limitada profundidade de polimerização. Conforme há um aumento na espessura do incremento da resina composta, há uma redução gradativa no grau de conversão do material em profundidade, e, consequentemente, de todas as propriedades mecânicas da resina composta. Essa limitadaprofundidade de polimerização, associada à contração de polimerização do material, requer que sua inserção na cavidade seja realizada em incrementos, para não ocorrer grande contração.Essa técnica viabiliza a estratificação de diferentes cores em restaurações estéticas, porém aumenta as chances de contaminação ou incorporação de bolhas entre incrementos, e requer mais tempo clínico para inserção e maior tempo de treinamento, o que leva ao maior custo do procedimento.
· Controle da contração de polimerização: inserção da resina
· Fator C (fator de configuração cavitária)
· Previsibilidade da restauração falhar adesivamente
Ideal: 1-1,5
Paredes para aderir a resina: vestibular, lingual, mesial, distal e oclusal (5)
Paredes livres: oclusal
Fator C: pior - tenciona as paredes, tendem a se juntar
12. Fotoativação com uso de gel hidrossolúvel: tempo depende do fotoativador, em geral 40-60s
13. Ajuste oclusal: com carbono e pinça miller. Se tiver alta: broca (F/FF) na área que marcou mais
14. Acabamento e polimento: Borrachas abrasivas em baixa rotação em ordem. Para deixar mais lisas as paredes
· Protocolo clínico classe II:
· A diferença entre a técnica de classe I para a classe II é que na classe II, a cavidade envolveu as áreas proximais de molares e pré-molares. 
· Preparo: proteção do dente vizinho e cunha
· Restaurar uma classe II é de extrema importância a utilização de matriz uma vez que, são as matrizes que irão dar o contorno proximal, dando convexidade no sentido cérvico-oclusal e vestíbulo-lingual. Para que essas matrizes fiquem bem adaptadas na região cervical, são utilizadas as cunhas que de tamanho adequado, estabilizam a matriz. Se a cunha for pequena demais, ela deixa extravasar o material. Se a cunha for grande demais, ela faz pressão excessiva, causando falha no contorno. Disponibilizadas em diversos tamanhos, específicos para pré-molares e molares.
· Técnica incremental:
· Na parede proximal deve-se levantar incrementos de resina sem unir as regiões vestibular e lingual, em seguida, deve-se fotoativar. 
· Quando chegar na segunda camada haverão toques entre os incrementos, mas já terão sido reduzidos os fatores de contração. 
· O primeiro passo para se restaurar uma cavidade classe II, é transformá-la em classe I. Na primeira imagem ao lado, já temos 1 incremento levantado na lingual. Na segunda imagem já foi levantado um segundo incremento em vestibular, unindo os dois incrementos. Finalizando com uma camada de resina translúcida.
 
Formas de inserção de incrementos na caixa proximal:
· Proximal: 3 incrementos - vestibular ou lingual (com gengival) - fotoativa - e oclusal e fotoativa
· Proximal: 4 incrementos: Primeiro faz um incremento formando a crista marginal e depois os outros 3
· Por fim, deve ser feita a sequência que já foi falada acima, restaurando o dente: Classe I:
· Cúspide por cúspide.Coloca 1 incremento e fotoativa cada vez por 10s. Contração e no próximo incremento foi compensado
· Começa primeiro na dentina e pois no esmalte
· Começa com resina de maior opacidade na dentina, deve fotoativar completamente pelo tempo recomendado pelo fabricante antes de iniciar a inserção em esmalte. Depois deve reproduzir uma resina de esmalte, que deve ser acomodada sobre cada cúspide.Na inserção da resina de esmalte já começam a haver contatos entre incrementos, mas nessa hora os fatores de contração já foram reduzidos
· Trabalha-se com espátulas e pincel para acomodar bem a resina permitindo que ela escoe e sele bem as margens. Delimita o sulco central com Hollemback 6
Inserção na dentina Inserção no esmalte
· Acessos:
· Sem envolver a crista
· Desgastar a crista
· Composta: superfície oclusal e uma proximal
· Complexa: superfície oclusal e as proximais
· Tipo túnel: proximal (quando apenas a face proximal é envolvida por cárie- preservando a crista marginal)
· Tipo slot horizontal: proximal sem envolver crista marginal pela vestibular
Matriz preparo
Veda rosca sistema adesivo dente adjacente
· Tipo slot vertical: proximal e oclusal pela oclusal
*Proteção do dente adjacente
· Isolamento
· Matriz
· Sistema adesivo
· Resina nas caixas proximais (3 ou 4 incrementos)
· Depois das proximais classe I normal: oclusal
· Ajuste oclusal (F/FF Ponta diamantada ou multilaminada)
· Acabamento e polimento:
· Pasta de polir e disco de feltro
· Remoção de excesso na proximal com discos abrasivos em ordem decrescente de granulação
· Passar lixas (em S- não reta para não retificar o ponto de contato e favorecer a impacção alimentar) tipo tiras de poliéster: Primeiro porção da tira sem granulação, depois maior granulação e depois menor granulação
· Passar o ponto de contato com o fio dental: precisa ter certa resistência no ponto e depois o fio desce (e não pode sair esgarçado- se sair passar a lixa de novo)