6 Aula de Dentística II

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6º Aula de Dentística II – AP2 
Prof. Márcio 
Controle Químico do Biofilme
Relembrando algumas coisas da aula passada: quando que faz proteção do IV? Sempre, com exceção do forramento, pois a própria resina fará a proteção. Proteger com esmalte. 
Quando tem o ionômero como base, não é feito o condicionamento ácido nele, faz só em esmalte e dentina, pois ele já é um material poroso. 
- Controle Químico 
Se a gente quer controlar o biofilme, devemos pensar quais doenças estão associadas à ele: cárie dental, gengivite e periodontite. 
O que é biofilme? É uma comunidade bacteriana, bactéria de diferentes espécies aglomeradas, produzem polissacarídeos intra e extracelulares que formam a matriz, juntamente com substâncias que tem na cavidade oral, saliva, dieta do hospedeiro, e é uma comunidade muito bem organizada, tem adesão bacteriana primária, bactérias colonizadoras, e assim por diante. Associada a essas comunidades bacterianas, existem canais de nutrição, diferentes níveis bacterianas, essa matriz de polissacarídeos serve muitas vezes como proteção dessa colônia de bactérias. À medida que a comunidade cresce, tem-se a formação do biofilme mais espesso, vai do inicial ao biofilme mais maduro. Massa branca no dente – biofilme. 
Se tem má higienização bucal, vai ter dificuldades no processo de Remineralização. A doença cárie é um processo de des e Remineralização, se essas bactérias estão produzindo ácidos, elas estão desmineralizando o tecido dental, se não remover esse biofilme, o processo de Remineralização é dificultado, porque o biofilme cria uma barreira. 
Foi feito um estudo mostrando que pessoas que tem má higiene bucal apresentavam maior quantidade de lesões de cárie, isso mostra que mesmo que se use o flúor ou outro agente antimicrobiano, se não tivermos uma boa higienização, a cavidade oral será susceptível à cárie. 
Em função do tipo do agente antimicrobiano, o potencial de penetração de cada um deles é diferente. o agente que tem melhor penetração é a Clorexidina. 
Na verdade, o principal meio de prevenção das doenças relacionadas ao biofilme, é o controle do biofilme bacteriano. Só controla a cárie controlando o biofilme. Não é a restauração que controla a cárie, é o controle do biofilme, o qual pode ser mecânico, químico ou a associação dos dois. 
· Controle Mecânico (escovação) 
É o método mais importante, mais acessível e barato. Técnica simples onde se utiliza vários dispositivos de limpeza, fio dental, escova de dente, escova interdental, etc. 
O método químico não é o principal, ele só complementa. 
É o principal motivo de diminuição do índice de CPOD em países industrializados, pois esses países atuam primeiramente na prevenção das doenças bucais, no controle mecânico com biofilme, as pessoas já são orientadas a controla-lo. 
Dentre os meios para remoção mecânica temos: dentifrícios - limpeza e polimento dos dentes – tem componentes abrasivos e detergentes que auxiliam na remoção do biofilme, temos alguns produtos no mercado que adicionam substâncias antibacterianas ou antimicrobianas, como triclosan + zinco, triclosan + gantrê. Um exemplo do dentifrício é o colgate total 12. Mas, os trabalhos dizem que não fazem diferençar tem um antimicrobiano no dentifrício, as pastas que contém triclosan são tão boas quanto as que contêm flúor. 
E do ponto de vista dos bochechos, dos coluntórios, temos o controle químico do biofilme, o qual funciona como auxiliar, inibe ou reduz o acúmulo bacteriano. A função não é remover todas as bactérias da cavidade bucal, é transformar aquele biofilme biologicamente desfavorável para o biofilme favorável. Do ponto de vista da cardiologia, quando há um desequilíbrio, há altos níveis de Estreptococos e lactobacilos, criando um biofilme desfavorável. Um dos procedimentos de adequação do meio bucal é a instituição de um agente microbiano. 
Qual o mecanismo de ação do controle químico? Se ele quer transformar esse biofilme desfavorável em favorável, ele tem que atuar em alguma etapa da formação do biofilme. Agentes químicos - ou eles previnem/reduzem a adesão primária, ou inibem/previnem o crescimento dos microrganismos presentes, prevenir/inibir a formação da matriz da placa dental (formação de polissacarídeos intracelulares), modificar a bioquímica do biofilme e podem reduzir a formação de produtos bacterianos citotóxicos. 
- formação inicial – colonização bacteriana – adesão – colonização secundária – modificação e maturação – formação do biofilme final. 
Qual a razão para utilizar substâncias químicas para o controle do BF? Tem dois motivos: ou porque tem uma doença de origem bacteriana (cárie, DP, gengivite), ou quando tem algum problema, dificuldade, no controle mecânico. 
Dupla justificativa: origem bacteriana ou dificuldade no controle mecânico.
Indicações: relacionado à cárie – ação limitada; áreas inacessíveis ao controle mecânico. 
O controle químico, muito restrito, atua na contagem dos S. mutans, se tem uma contagem elevada, a indicação seria fazer esse tipo de controle. Vai ser limitado! 
· Quais as propriedades ideais? Os agentes antimicrobianos devem possuir baixa toxicidade (deve ser segura, não pode ter efeitos colaterais), não pode ter ação negativa sobre os tecidos, baixa permeabilidade aos tecidos bucais, não pode provocar desequilíbrio da microbiota nativa (se diminuir muito o numero de bactérias na boca, poderemos estar favorecendo o crescimento de outras bactérias diferentes), eles têm que ser efetivos e eficazes. 
Os veículos de administração dos agentes antimicrobianos são: bochechos, dentifrícios, sprays, géis, gomas de mascar. 
Dentre as principais substâncias antimicrobianas, podemos citar a Clorexidina (é a única que tem boa eficácia clínica, é o periogard), o cloreto de cetilpiridinío (cepacol, listerine zero), cloreto de estanho, triclosan (colgate plax classic), óleos essenciais (listerine, tem o álcool em sua composição, o qual ajuda a diluir esses óleos), lauril sulfato de sódio.
· Clorexidina 
É o único que tem boa substantividade (capacidade do agente tem de permanecer na cavidade oral), relato de 12h. Padrão ouro, tem boa eficácia, em altas concentrações ela é bactericida, inibe enzimas importantes que são produzidas na adesão bacteriana e vai impedir o metabolismo desses microrganismos, em concentrações mais baixas ela já é bacteriostática, ela vai desorganizar a membrana bacteriana causando precipitação do citoplasma, causando lise bacteriana. Os S. mutans são altamente sensíveis a Clorexidina. 
É fortemente absorvida pela superfície bucal sendo liberada gradativamente, pode ser até 24h na boca. No mercado, há diversas apresentações: soluções de 0,12 a 0,2%, dentifrícios de 0,7 a 0,8%, gel de 1 a 2%, verniz (dispositivo de liberação lenta). 
A aplicação da Clorexidina deve ser de 30 minutos após a escovação, porque dentro dos componentes do dentifrício nós temos íons livres de flúor, altamente reativos que podem competir com a retenção junto com a Clorexidina, diminuindo a retenção e a substantividade da Clorexidina. 
Efeitos colaterais: o uso prolongado por causar pigmentação extrínseca nos tecidos dentais, na restaurações, pode causar descamação e sensibilidade da mucosa oral, alergia, perturbação do paladar, gosto amargo. 
· Triclosan 
De eficácia clinica moderada. Mais encontrado no colgate plax classic. Tem efeito bacteriostático, não iônico, em baixa concentração, a solubilidade aquosa é ruim, precisa de outros componentes para aumentar os efeitos antimicrobianos, para ser sinérgico com outros produtos, como o gantrez, que aumenta a substantividade do triclosan, tem baixa substantividade. É rapidamente liberado da cavidade bucal, não tem uma boa permeabilidade para penetrar no biofilme, não sendo eficaz, por isso deve ser associado com outros produtos. 
· Cloreto de Cetilpiridínio (CPC) 
Eficácia clínica moderada. É o oral-b, cepacol. É antisséptico, desinfetante, de efeito demorado devido ao período curto de retenção na boca, não apresenta substantividade. 
Efeitos colaterais: ulcerações, sensação de queimaçãolingual. 
Absorção é muito rápida e é rapidamente eliminado, baixa substantividade. 
- serve apenas para “deixar a boca perfumada”, ou seja, apenas para halitose, pois ele não tem tempo para agir no biofilme. Pode ser indicado quando um paciente não tem lesões de cárie, reclama de halitose, você orienta na escovação e receita esses agentes químicos para fazer bochecho, por exemplo.
Em alguns estudos feitos para saber quando agente químico usar antes de fazer cirurgia oral, o CPC mostrou-se com a efetividade muito próxima a da clorexidina, porque eles não estão lidando com a substantividade, eles estão lidando apenas com o bochecho inicial, e ocorre diminuição inicial das bactérias. No caso da Dentística, a substantividade é importante.
· Óleos essenciais 
Mentol, xilo, eucaliptol. Produtos clássicos: listerine (arde porque tem álcool na fórmula, por isso fizeram o listerine álcool, porém, precisa-se dele para diluir esses óleos essenciais). Atividade antisséptica, antifúngica, desinfetante. Rompe a parede celular bacteriana, moderada efetividade inicial, substantividade baixa, deve estar associado a outros produtos. 
Efeitos indesejáveis: queimação, leve manchamento, descamação, gosto ruim. 
· Íons metálicos 
Cobre, estanho e zinco. Tem propriedades bacterianas que é proporcional a quantidade de íons livres naquele produto. Quanto mais íons livres o produto tiver, isso pode trazer efeitos indesejáveis, como: gosto metálico, secura na cavidade oral, manchamento metálico. 
· Produtos naturais
 Alguns, como o própolis, tem efeito antibacteriano comprovado. A malva tem efeito anti-inflamatório e não antimicrobiano, não tem eficácia contra o biofilme. Atividade antimicrobiana contra o S. mutans. 
- Lauril sulfato de sódio: é um detergente, eficácia inconclusiva. Interfere na integridade da parede celular, pode promover o extravasamento citoplasmático e pode interferir na adesão das bactérias. 
Enxaguatórios/ dentifrícios clareadores 
A eficácia do clareamento é a partir do hidrogênio livre, o qual vai ser encontrado no peróxido de carbamida (10 a 22% - de 1h às 3h) ou no peróxido de hidrogênio (5,5 ou 7,5%). 
A presença de pigmento azul nesses coluntórios dá a ilusão ótica de que o dente está branco, clareado. Ilusão ótima momentânea.