Massas e Cistos Anexiais

Prévia do material em texto

Gustavo Moreno T19
 Massas e Cistos Anexiais:
Introdução:
Anexo: parte conectada ou apêndice
Massa anexial (MA): estrutura conectada ao útero (ovários, tubas uterinas, ligamentos redondos e resquícios embrionários dos ducto de Wolf)
Engloba todos tumores que se originam de várias estruturas que ocupam a pelve: trato intestinal, trato urinário, retroperitônio, útero.
Massas e cistos anexiais:
Representam condições ginecológicas e não ginecológicas, benignas ou malignas
Objetivo – afastar CA de ovário
Frequentemente “achado incidental” em exames de US, USTV muito utilizado na prática diária.
Assintomáticas e sintomas inespecíficos
Exames ginecológico falho na detecção. (Limitado)
Manejo das massas anexiais:
Considerações:
Qual a origem da massa?
Deve ser acompanhada? (características benigna – repetir o exame em 3 a 6 meses, evitando cirurgias desnecessárias)
Como deve ser seguida?
Qual a via de abordagem?
Objetivo: afastar CA, menor morbidade, diminuir indicações cirúrgicas.*
Avaliação/investigação:
–Avaliação: anamnese, exame físico, atenção às características da história (idade*), fatores de risco e clínica, exames laboratoriais e de imagem  (US)
–Achados clínicos:
Assintomáticas (CA)
Dor aguda (torção. hemorragia, infecção, ruptura) 
Crônica (endometriose – reservada para a musculatura do útero)
Dispareunia (Dor durante a relação)
Dismenorreia (dor durante a menstruação)
Aumento do volume abdominal (15cm ou ascite presente)
Febre / toxemia (DIP e CA)
Perda de peso (CA)
Distúrbios menstruais (gestação tópica / ectópica e tumores ovarianos funcionais)
Virilização (Aumento de andrógenos – Acne, hirsutismo e obesidade)
Antecedentes:
Idade: menacme, puberdade, menopausa
Antecedentes sexuais: IRS, dispareunia, sinusorragia, parceiros
Antecedentes obstétricos: GPCA
Antecedentes menstruais: DUM, ACO.
Antecedentes cirúrgicos: Aderências (Cistos de retenção peritoneal, hidrossalpinge - [mimetiza um cisto ovariano])
Antecedentes familiares: 1º grau e 2º grau aumenta em 4 vezes o risco de Ca de ovário.
Exame físico:
Exame pélvico, abdome (especular, toque bimanual, retal)
Obs – fossa ilíacas, fundo de saco posterior (endometriose tem grande quantidade de aderência nesse local, e CA de ovário, por isso a importância do exame do toque retal)
Características:
	Benignidade
	Malignidade
	Menacme
Doloroso
Sem perda de peso
Sem ascite
< 5 cm – menacme
Sem crescimento rápido
Móvel
Contornos bem definidos / superfície lisa
Cístico
Unilateral
Toque retal sem nodulações – espaço de douglas livre
	Pós-menopausa
Geralmente indolor
Perda de peso
Ascite
> 10 cm
Crescimento rápido
Contornos mal definidos / superfície irregular
Misto – cístico e sólido
Bilateral
Toque retal ou vaginal com nodulações
Diagnóstico diferencial:
Classificação por idade:
1. Período fetal e pré puberal:
Hormônios maternos – FSH, LH, estriol, HCG elevados
Regressão espontânea em até 6 meses
Risco de complicações se maiores de 2 cm
70% funcionais, 20% tumores benignos, 10% malignos e 1% do CA infantil
	Primigesta de 32 anos, com vigilância pré-natal por obstetra, desde o primeiro trimestre e cuja gravidez unifetal de feto do sexo feminino evoluiu sem intercorrências até às 30 semanas de gestação. 
No terceiro trimestre, aecografia pré-natal de rotina evidenciou uma massa intra-abdominal anecogênica, com 33×32×31mm de dimensões, sugestiva de um cisto simples do ovário. 
	Quatro semanas depois, às 34 semanas de gestação, a reavaliação ecográfica evidenciou um aumento do seu volume (67×55mm). Como a referida massa se encontrava a comprimir as estruturas adjacentes foi decidida a aspiração do seu conteúdo. 
Este procedimento foi realizado sob controle ecográfico, através de punção transabdominal, com uma agulha de calibre 22G, dando saída a 30ml de fluido claro. Foi também efetuada colheita para amniocentese, para estudo citogenético. O procedimento decorreu sem incidentes ou complicações subsequentes.
0. Menacme – idade reprodutiva:
Imaturidade HH – cistos funcionais 10-15% das adolescentes
90% são cistos funcionais – foliculares, corpo lúteo
Tumores benignos:
Epitelial: serosos, mucinosos, endometrióides
Mesenquimal ativo – tecomas, cels granulosas, androblastomas
Mesenquimal inativo – fibromas (mais comum), sarcomas
Germinativos: disgerminomas e teratomas 
0. Pós menopausa:
Pós cirurgias pélvicas:
Processos aderenciais pélvicos
Tumores benignos
Tumores malignos – cistoadenocarcinoma
Fatores de risco: (Para o CA de ovário)
Idade maior que 50 anos
Antecedentes menstrual: menarca precoce (< 12 anos); menopausa tardia (> 55 anos)
nuliparidade
Obesidade
Antecedente pessoal de CA de mama
Antecedente familiar de CA de ovário, mama ou colorretal
Mutação dos genes BRCA-1 e BRCA-2: risco de desenvolver a neoplasia de 40 a 50% até os 70 anos
Fatores protetores:
–Relação inversa com número de ciclos ovulatórios durante a vida – exposição hormonal.
Uso de ACO hormonais por mais de 5 anos.
Multiparidade: mais que 2 gestações.
Amamentação prolongada.
Ligadura tubária e histerectomia.
Exames complementares:
Imagem:
US / UTV: avalia o tamanho, conteúdo, cápsula, lateralidade,  lobulação septações, vegetações
obs - Classificação De “iota” –  avaliação do risco e categoria // com dados do pacientes // auxilia na conduta)
TC / RM: massa pélvica não ginecologica, planejamento cirúrgico 
obs - (RM para ter uma maior certeza, planejamento e abordagem cirúrgica)
Doppler:
IR <0,4 fluxo arterial aumentado, neovascularização
IP <1,0
Alto valor preditivo negatico – acima de 98% – na exclusão de malignidade*** 
Associação US e doppler:
Sensibilidade de 90%
Especificidade de 95%
obs (exame seguro para investigação)
                         Cisto funcional                                         Cisto corpo lúteo
 
          Cisto hemorrágico                                       Endometrioma
                         Fibroma                                                    Teratoma
     Cistoadenocarcinoma                                          Cistoadenoma seroso
	Cisto funcional
	Aspecto regular, paredes lisas, cístico
Cisto simples geralmente oval, sem septações 
Componentes sólidos ou ecogênicos
	Cisto corpo lúteo
	Aspecto irregular, com halo vascular ao redor do cisto que pode ser visto com Doppler (característica desse cisto)
Geralmente atinge até 5 cm
Presente na segunda fase do ciclo
Regressão espontânea
	Cisto hemorrágico
	Retração do coágulo
	Endometrioma
	Textura de sal e pimenta, mais homogêneo
	Fibroma
	Regular, indolor
	Teratoma
	Nódulo hiperecogênico, vários pontos de calcificação, com materiais embrionários, ocorre normalmente em jovens de 15 a 20 anos.
Área cisticas
Se retirado não tem chance de recorrência
	Cistoadenocarcinoma
	Irregular, componentes sólidos e císticos, com vegetação interna e aumento do fluxo ao doppler.
	Cistoadenoma seroso
	Cisto com conteúdo e septação
Benigno
Normalmente de idade mais avançada
Laboratoriais:
gravidez – Beta HCG → gestação, ectópica, DTG - cistos tecaluteínicos
Marcadores tumorais:
CA 125 – CA, processo inflamatório de serosas, endometriose
CEA – CA colorretal, CA de ovário mucinoso e endometrióide
AFP – tumores de células germinativas
Roteiro:
–Paciente jovens (< 20 ANOS): solicitar painel completo de marcadores: beta-HCG, alfa-fetoproteína, CA-125, CEA e CA 19-9. Se beta-HCG e/ou AFP elevados, pensar em tumores de linhagem germinativa.
–Paciente em menacme (20 A 50 ANOS): painel de marcadores CA-125, CEA e CA 19-9. Se CA-125 pouco elevado, precisamos afastar endometriose com a história clínica. Contudo, se estiver muito elevado (> 200 U/mL) é muito sugestivo de câncer de ovário seroso. Valores intermediários também podem representar tumores benignos ou de baixo potencial de malignidade (borderline) do ovário. Se CEA e/ou CA 19-9 estiverem elevados, é fundamental afastarmos tumores do trato digestivo. Ou, trata-se de um tumor mucinoso de ovário.
–Paciente pós-menopausa (> 50 ANOS): qualquer aumento do CA-125 preocupa em relação à malignidade. Se CEA e/ouCA 19-9 estiverem elevados, é fundamental afastarmos tumores do trato digestivo. Ou, trata-se de um tumor mucinoso de ovário.
Algoritmo: massas anexial e menacme:
Massa anexial no pós menopausa: