Glomerulopatias: Fisiologia Renal e Interpretação do Exame de Urina

Prévia do material em texto

Glomerulopatias 1
🥤
Glomerulopatias
Type Aula Gravada
Date
Especialidade Nefrologia
Material
https://drive.google.com/file/d/1pqAuE0PnOcooec9Dc1IbcVMDzN-
nMZDb/view
Reviewed
Fisiologia Renal
Néfron: unidade funcional dos rins → subdividido em porção glomerular 
(cápsula de Bowman e glomérulo; localizada no córtex renal; responsável pela 
filtração) e porção tubular (túbulo contorcido proximal, alça de Henle, túbulo 
contorcido distal, túbulo coletor; localizado na medula renal; responsável pela 
reabsorção, excreção e concentração).
Glomérulo: estrutura formada pelo enovelamento de alças capilares oriundas 
da arteríola aferente e que confluem para formar a arteríola eferente → envolto 
pela cápsula de Bowman, que possui folheto visceral (aderido às alças) e outro 
parietal.→ apresenta endotélio fenestrado (alta permeabilidade a água e 
solutos; impede a passagem de células sanguíneas; impede proteínas de forma 
eletroestática), membrana basal glomerular (rica em carga elétrica negativa, 
contribuindo para restringir passagem de proteínas) e podócitos (células 
especiais junto às alças glomerulares; apresentam fendas de filtração que 
selecionam moléculas por seu tamanho, impedindo passagem de proteínas e 
macromoléculas), que formam a barreira de filtração → mesângio é um tecido 
de sustentação entre os capilares, capaz de de contrair e alterar fluxo sanguíneo 
pelos capilares, além de fagocitar e secretar substâncias como endotelina, 
prostaglandinas e citocinas → quando essa barreira de filtração glomerular 
deixa de funcionar corretamente, teremos as glomerulopatias, havendo 
passagem de hemácias dismórficas e proteínas.
@January 12, 2023
https://drive.google.com/file/d/1pqAuE0PnOcooec9Dc1IbcVMDzN-nMZDb/view
Glomerulopatias 2
Funções: manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico (:osmolaridade, 
concentração de eletrólitos, equilíbrio acidobásico) → síntese de eritropoetina 
(túbulos renais; produção de eritrócitos) → ativação da vitamina D → excreção 
de produtos do metabolismo e de susbtâncias químicas exógenas → 
regulação da PA pelo SRAA.
Cada rim pesa 100-150g e contém cerca de 1-1,5 milhões de unidades 
funcionais.
Suspeitar de uma Glomerulopatia
Interpretação do Exame de Urina
Cor: urina normal tem cor amarelo-citrino, mas pode variar de amarelo claro 
a amarelo ouro ou âmbar → certas alterações se relacionam com uso de 
medicações ou doenças → verde (ingestão de corantes; infecção por 
Pseudomonas, propofol, indometacina, Annita, amitriptilina), roxa (síndrome 
do saco coletor de urina roxa se associa com ITU, Providencia spp, E. coli, 
Proteus, Pseudomonas, Klebsiella), laranja (ingesta de grande quantidade 
de alimentos com caroteno; rifampicina, pyridium, nitrofurantoína, vitamina 
B2), castanho (sangue ou bilirrubinas; cloroquina, levodopa, nitrofurantoína, 
metronidazol), preta (doença genética rara chamada alcaptonúria), azul 
(hipercalcemia benigna familiar, chamada de síndrome da fralda azul), 
vermelha (sangramento glomerular ou ureteral, hemólise, rabdomiólise, 
rifampicina).
Aspecto: normal é clara, límpida e transparente → nem toda urina turva é 
infecção, podendo ocorrer na presença de eritrócitos, leucócitos, proteínas, 
bactérias ou pH extremo → aspecto leitoso é característico de quilúria, 
podendo ocorrer por obstrução de vasos linfáticos pélvicos (ex: filariose 
renal, neoplasias).
Densidade: reflete estado de hidratação do paciente e a habilidade renal de 
concentrar/diluir a urina → varia de 1,001 a 1,003 g/mL → valores < 1,015 
podem indicar isostenúria e incapacidade de concentração urinária que 
pode ocorrer nas lesões túbulo-intersiticiais agudas ou crônicas ou nas 
diureses osmóticas (glicosúria), além de uso de furosemida.
pH: normal é levemente ácido (5,5-6,5) → se acidose tubular, há deficiência 
em acidificar a urina → urina alcalina em pacientes com infecção sugere 
microrganismo que degradam ureia (Proteus), associados a formação de 
cálculos de estruvita.
Glomerulopatias 3
Proteínas: geralmente avalia apenas albumina.
Glicose: glicosúria ocorre se concentração sérica de glicose > 200 ou 
problema de reabsorção do TCP, como síndrome de Fanconi.
Bilirrubinas e Urobilinogênio: apenas BD aparece no exame → pensar em 
icterícia obstrutiva ou lesão hepática parenquimatosa → urobilinogênio 
ocorre nos casos de hemólise e doença hepatocelular. 
Corpos Cetônicos: gerados pelo metabolismo da gordura e não são 
normalmente encontradas na urina → se presente, pensar em cetoacidose 
diabética, jejum prolongado, dieta pobre em carboidratos e algumas doenças 
genéticas.
Hemopigmentos: detecta hemoglobina e mioglobina → relacionada a 
presença de hemácias (hematúria), hemoglobina (hemólise) ou mioglobina 
(rabdomiólise). 
Esterase Leucocitária: enzima liberada por lise de macrófagos e neutrófilos 
→ positivo nos casos de ITU e situações que favorecem a lise celular: urina 
alcalina, densidade baixa e tempo prolongado em 
bancada.
Nitritos: bactérias Gram-negativas são capazes de reduzir nitrato em nitrito 
→ específico, mas pouco sensível.
Células Epiteliais: células uroepiteliais, escamosas, transicionais ou 
tubulares renais, mas não são identificadas de rotina, apresentando-se de 
forma genérica como células epiteliais.
Leucócitos: quando > 5-10/campo é considerado patológico e pode indicar 
ITU, glomerulonefrite, nefrite túbulo intersticial ou processos 
inflamatórios pélvicos.
Hemácias: podem ter aspecto homogêneo e arredondado quando são 
denominadas isomórficas ou de morfologia heterogênea quando são 
denominadas dismórficas → origem glomerular e ocorrem devido a sua 
passagem por espaços estreitos, onde elas precisam se espremerem para 
passar, causando alteração em sua morfologia, como os acantócitos e 
codócitos → valor normal varia de 2-5 hemácia/campo → hematúria é 
considerada quando há a presença de 3 ou mais hemácias/campo de grande 
aumento em 2-3 amostras de urina. 
Cilindros: formados nos túbulos distais e coletores a partir da precipitação 
da glicoproteína de TammHorsfall (uromodulina) mais algum elemento 
Glomerulopatias 4
agregado, adquirindo a forma cilíndrica do túbulo → hialino (proteínas; 
fisiológicos), hemático (eritrócitos; glomerulonefrites agudas), leucocitário 
(leucócitos; pielonefrite, glomerulonefrite, NIA), celular (epiteliais e tubulares; 
NIA, NTA), granular (vários tipos de células; DRC), gorduroso (lipídeos; 
síndrome nefrótica), céreo (vários tipos de células; DRC).
Cristais: vários tipos podem ser encontrados sem representar relevância 
clínica, como de oxalato de cálcio, fosfato de cálcio, fosfatos triplos, ácido 
úrico e fosfato e uratos amorfos → se excreção é aumentada, pode ter 
significado patológico como na nefropatia aguda por ácido úrico (cristais de 
ácido úrico) e na intoxicação por etilenoglicol (cristais de oxalato de cálcio).
Fungos e Bactérias: urina normal é estéril, mas se o tempo 
entre a coleta e a leitura do exame for excessivo poderá ocorrer 
crescimento de microrganismos, induzindo o diagnóstico 
incorreto de ITU. 
Classificação das Glomerulopatias Quanto a Apresentação Clínica
Pode ser útil no raciocínio diagnóstico, mas é de natureza didática e as 
síndromes podem superpor-se umas às outras.
Síndrome Nefrítica: início aguda → hematúria, oligúria, edema e HAS → 
glomerulonefrite difusa aguda (GNDA), glomerulonefrite 
membranoproliferativa (GNMP), nefrite lúpica.
Síndrome Nefrótica: início insidioso → proteinúria, edema, hipoalbuminemia 
e dislipidemia (hiperlipidemia e cilindros gordurosos) → doença de lesão 
mínima, glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF), nefropatia 
membranosa, glomerulonefrite fibrilar, GNMP, nefrite lúpica.
Hematúria Isolada: de origem glomerular e sem outros achados clínicos ou 
laboratoriais → nefropatia por IgA, doença de membrana fina, síndrome 
de Alport.
Proteinúria Isolada: sem outros achados → GESF. 
Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva: perda rápida e progressiva 
da função renal associada a hematúria e/ou proteinúria →glomerulonefrite 
anti-MBG, glomerulonefrite crescêntica pauci imune, GNDA, nefrite 
lúpica.
Classificação Quanto Primária ou Secundária
Glomerulopatias 5
Considera se a doença é eminentemente no rim (primária) ou se está 
associada a doenças sistêmicas (secundária).
Primárias: doença de lesão mínima, GESF, nefropatia membranosa, GNMP, 
nefropatia por IgA, glomerulonefrite anti-MBG, glomerulopatia do C3, 
nefropatia do C1q, glomerulonefrite imunotactoide, glomerulonefrite fibrilar, 
glomerulonefrite ANCA relacionada limitada ao rim.
Secundárias: glomerulonefrite pós-infecciosa, DM, LES, amiloidose, MM, 
AR, doença de Goodpasture, infecções virais (HIV, hepatite B e C), 
protozoários (malária), medicamentos e neoplasias, etc. 
💡 As principais formas primárias que se apresentam como 
síndrome nefrótica são: lesão mínima, GESF e nefropatia 
membranosa. As formas secundárias que mais apresentam esse 
padrão são: nefropatia diabética e amiloidose. 
Classificação Relacionada ao Sistema Complemente
Divide as glomerulonefrites em normo ou hipocomplementêmicas → 
importante na síndrome nefrítica aguda.
Síndrome Nefrótica
Caracteriza-se pela tríade: proteinúria > 3,5 g/dia em adultos (> 40-50 
mg/Kg/dia em crianças), hipoalbuminemia e edema.
Decorre do aumento da permeabilidade glomerular às proteínas e é 
acompanhada de várias alterações metabólicas, hormonais e infecciosas, como 
hiperlipidemia e eventos trombóticos. 
Proteinúria: estigma da síndrome e em valores elevados, podendo ser seletiva 
(lesão na barreira de carga → lesão mínima) ou não seletiva (lesão da barreira 
de tamanho → GESF) → determinado pelo índice de seletividade proteica: 
relação do clearence de albumina ou transferrina e o clearence de IgG; se < 0,1 
é seletivo e se > 0,2 é não seletivo. 
Edema: causado pela redução da pressão oncótica plasmática secundária a 
hipoalbuminemia → transudação de líquido do capilar para espaço extravascular 
(underfill) → hipovolemia relativa estimula SRAA, levando a reabsorção de 
água e sal, piorando a retenção hídrica (overfill).
Glomerulopatias 6
Hipoalbuminemia: reflexo da hipoproteinemia → há perda de antitrombina III 
(estado de hipercoagulabilidade, favorecendo eventos tromboembólicos), 
transferrina (anemia resistente à reposição de ferro), globulina de ligação de 
tiroxina (TBG; diminuição de T4 total, sem disfunção tireoidiana; TSH e T4L 
normais), IgG e fatores de complemento (infecções por bactérias capsuladas) 
→ estímulo da síntese hepática, não suficiente para evitar hipoalbuminemia, mas 
responsável pela hiperlipidemia (aumento do LDL, conferindo risco 
cardiovascular 5,5x maior), responsável pela lipidúria.
Infecções: germes encapsulados → PBE é a principal infecção associada e o 
germe mais comum é o Pneumococo (diferente da cirrose, que é a E. coli).
Eventos Tromboembólicos: perda de fatores anticoagulantes e produção de 
fatores pró-coagulantes pelo fígado → maior incidência de TVP, destacando-se 
Trombose de Veia Renal → suspeitar se uma ou mais: (1) dor, (2) varicocele 
do lado esquerdo, (3) aumento abrupto da proteinúria, (4) hematúria 
macroscópica, (5) redução do volume urinária, (6) assimetria de tamanho e/ou 
função dos rins (USG, urografia ou cintilografia) → formas mais associadas são 
nefropatia membranosa (principal), GNMP e amiloidose.
Primárias: lesão mínima; GESF, nefropatia membranosa, GNMP.
Secundárias: diabética, amiloidose, outras paraproteinemias, AINEs.
Doença de Lesões Mínimas
Principal causa de síndrome nefrótica em crianças < 10 anos → em 
adultos, é menos comum. 
Caracterizada clinicamente pro síndrome nefrótica pura, sendo o protótipo 
da síndrome.
Seu nome é devido ausência de alterações morfológicas nos glomérulos,
à microscopia óptica → lesão vista apenas na microscopia eletrônica, 
evidenciando fusão dos processos podocitários → há redução da 
eletronegatividade da barreira de filtração, permitindo a passagem de 
proteínas de baixo peso molecular, como albumina e transferrina 
(proteinúria seletiva).
Quadro Clínico: edema é a primeira e principal queixa → rapidamente 
torna-se anasarca, amolecida, móvel e com predomínio na região palpebral 
e face pela manhã e MMII na período vespertino → ganho de peso chega 
a 20% → urina gera espuma → em adultos, pode haver hematúria, HAS e 
LRA.
Glomerulopatias 7
Diagnóstico: urina EAS deve ser feito para documentar e quantificar 
proteinúria → quantificação mostra valores na faixa nefrótica (> 40-50 
mg/kg/dia em crianças e > 3,5 em adultos) e é um marcador de atividade da 
doença → índice de seletividade < 0,1 → lipidúria também é um achado 
comum → dosagem de albumina e proteínas totais bem abaixo dos valores 
normais (não existe síndrome nefrótica com concentração de albumina 
sérica normal) → na pediatria, síndrome nefrótica pura (sem hematúria, 
HAS ou disfunção renal) é considerada de alta probabilidade para DLM e 
não requer biópsia → em adultos, sem estabelecido por biópsia, pela 
maior diversidade de glomerulopatias.
💡 Biopsiar Síndrome Nefrótica em Crianças se: (1) < 1 anos de 
idade; (2) presença concomitante de hematúria macroscópica, 
HAS moderada-grave, IRA ou hipocomplementemia; (3) não 
apresentem remissão após 4-8 semanas de tratamento.
Em adultos e crianças, no primeiro episódio, é recomendado exames para 
descartar acometimento secundário → sorologias para hepatites B e C, 
HIV, sífilis; dosagem de complemento, anticorpos antinucleares e 
anticitoplasma de neutrófilos → linfoma de Hodgkin e AINE.
Tratamento ou Prevenção das Complicações: controle do edema com 
restrição da ingesta de sal e água e uso de diuréticos → controle da 
proteinúria com IECA ou BRA para todos os pacientes → tratar 
dislipidemias com estatinas → trombose com anticoagulantes se presença 
confirmada, e se albumina sérica > 2 g/dL, usar anticoagulantes ou 
antiagregantes profilaticamente. . 
Tratamento Específico: se secundária, remover a causa ou tratamento da 
doença de base → sempre com corticoide, em crianças ou adultos, na 
dose de 1 mg/kg/dia VO → resposta completa com resolução da proteinúria 
(< 500 mg/dia) em 96% dos pacientes → resposta em ~15 dias em crianças 
e ~1 mês em adultos → desmame assim que resposta completa da 
proteinúria e tempo máximo de uso de 3-4 meses → metade apresentará 
recidiva, sendo que 12% serão recidivantes frequentes (recidiva entre 1-6 
meses) e 3% corticodependente (recidiva no desmame ou até 1 mês depois); 
se beneficiando de medicações poupadoras de corticoide, como 
ciclofosfamida, micofenolato ou rituximabe. 
Glomerulopatias 8
💡 Síndrome nefrótica em criança + proteinúria seletiva + 
complemento normal + associação com linfoma, lítio e AINE + 
resposta dramática ao corticoides → MO e IF normais → ME com 
fusão e apagamento dos processos podocitários 
Glomeruloesclerose Segmentar e Focal
Síndrome clínico-patológica caracterizada por: (1) proteinúria usualmente 
nefrótica; (2) fusão dos processos podocitários; (4) esclerose com 
colapso capilar que acomete porções das alças dec cada glomérulo 
(segmentar) e de parte dos glomérulos (focal).
Principal casa de síndrome nefrótica em adolescentes e jovens adultos 
e a principal glomerulopatia que evolui para DRC terminal.
Maior incidências em negros → relacionado a mutação do gene APOL1.
Primária: relacionada a fator circulante.
Genética; relacionada a mutações na actina 4/podocina/WT-1 etc → início já 
na infância.
Secundária: relacionada a infecções (HIV, CMV, parvovírus-B19), 
medicamentos (lítio) ou resposta adaptativa → estruturais (redução da 
massa renal com sobrecarga: nefropatia por refluxo, agenesia renal 
unilateral, displasia renal, etc) ou funcionais (hiperfluxo: hipertensão, 
obesidade, anemia falciforme, cardiopatias).
Quadro Clínico: incidência de proteinúria na faixa nefrótica no início do 
quadro costuma ser marcante → síndrome nefrótica presente em 2/3 dos 
casos (primária) → 1/3 cursa com proteinúria nefrótica ou subnefrótica sem 
edema ou hipoalbuminemia, associado a HAS,hematúria microscópica, 
leucocitúria e disfunção renal leve (secundária).
Biópsia Renal: MO com lesão esclerótica segmentar (uma porção da alça 
do glomérulo) e focal (< 50% da amostra); variante colapsante (mais grave, 
com rápida perda de função renal e pior prognóstico, associada a HIV, 
COVID-19); variante TIP (resposta ao corticoide semelhante a DLM); 
variante celular (menos frequente); variante peri-hilar (mais comum nas 
adaptativas); variante NOS (mais comum, de exclusão) → IF sem depósitos 
ou presença de IgM, C3 ou ambos. → ME sem depósitos imunes ou 
fibrilares; esclerose global e fusão podocitária.
Glomerulopatias 9
Tratamento: decisão do uso de terapia imunossupressora depende do grau 
de proteinúria e da função renal dos pacientes, não há indicação de 
imunossupressão em: (1) proteinúria não nefrótica, (2) síndrome 
nefrótica com disfunção renal avançada (TFG < 30 ou achados sugestivos 
de cronicidade); (3) doença viral com carga viral positiva → sempre 
indicado em síndrome com função renal normal ou por disfunção por 
evento agudo → a base do tratamento é a corticoterapia com resposta em 
12-16 semanas → se sem resposta nesse período, tentar outra droga → 
inibidores da calcineurina (córtico-resistência, córtico-dependência, 
recidiva frequente e toxicidade/contraindicação ao corticoide; ciclosporina é a 
escolha), citotóxicos (poupadores de corticoide nos casos de recidivas 
frequentes ou corticodependente; ciclofosfamida e clorambucil), 
micofenolato de mofetila (mesma indicação da ciclosporina), rituximabe 
(eficácia limitada em corticodependente).
💡 Síndrome nefrótica em adolescentes/jovens + proteinúria não 
seletiva + complemento normal + associação com anemia 
falciforme, HIV, obesidade + causa de hipertensão secundária em 
adultos → MO com esclerose segmentar e focal → IF negativa ou 
IgM e C3+ → ME com esclerose global + fusão podocitária
Nefropatia Membranosa
Causa mais comum de síndrome nefrótica em idosos → se manifesta 
clinicamente por proteinúria e 20-30% dos casos tem causa secundária 
associada, sendo importante afastar neoplasias.
Formação do complexo antígeno-anticorpo lesa a barreira de filtração 
glomerular, em especial os podócitos, com perda de proteínas de forma não 
seletiva → anticorpos relacionados são PLA2R (70-80% dos casos) e 
THSD7A.
Quadro Clínico: síndrome nefrótica clássica → apresentação insidiosa, 
com edema, hipoalbuminemia e proteinúria > 3,5 g/dia → grande maioria 
com função renal preservada → hematúria microscópica em 50% dos 
casos e cilindros granulares em 10-20% → complicação mais importante é 
o tromboembolismo, destacando a trombose de veia renal.
Diagnóstico: deve ser feito investigação minuciosa de causas secundárias 
→ mandatória na ausência de sorologia positiva para anti-PLA2R ou 
Glomerulopatias 10
anti-THSD7A → avaliação de doenças reumatológicas (complemento, 
FAN, anti-DNA, FR), infecciosas (sífilis, hepatite B e C, HIV, malária, 
esquistossomose) e neoplasias (tumores sólidos, especialmente de pulmão) 
→ biópsia renal é o padrão ouro para diagnóstico de NM.
Biópsia Renal: MO com espessamento difuso das alças capilares, melhor 
visto com corante prata, sem hipercelularidade → IF com IgG e C3 positivos 
com padrão granular difuso → ME com depósitos subepiteliais com 
apagamento dos processos podocitários.
Tratamento: o da secundária visa controle do fator desencadeante → da 
NMp, 1/3 tem remissão espontânea nos primeiros 2 anos, 1/3 respondem a 
terapia e 1/3 evolui para DRC ao longo dos anos → período de tratamento 
conservador é indicado para maioria, exceto se rápido declínio da função 
renal ou efeitos colaterais potencialmente fatais da síndrome nefrótica → 
objetiva controle da PA, redução do edema e limitação dos fatores de risco 
para DCV e TEV → imunossupressão depende de diversos fatores, 
sugerindo iniciar em pacientes com clearence de creatinina < 30 ou 
evidência de nefropatia crônica → primeira escolha é o esquema Poticelli (6 
meses intercalando corticoide e ciclofosfamida) → alternativas são 
inibidores da calcineurina (se contraindicado ou não resposta ao Poticelli; 
com ciclosporina) e rituximabe.
💡 Síndrome nefrótica em idosos + presença de anticorpos anti-
PLA2R + alta correlação com trombose de veia renal + associação 
forte com neoplasias sólidas, hepatite B, sífilis, sais de ouro e 
LES → MO com parede capilar espessada, espículas na MBG → IF 
com IgG e C3 positivos → ME com depósitos subepiteliais.
Glomerulopatias 11
Síndrome Nefrítica
Início súbito de hematúria glomerular (dismorfismo), edema, e HAS → além 
de hematúria glomerular, observa-se leucocitúria e proteinúria subnefrótica (150 
mg a < 3,5g/24) → costumas associar-se a oligúria e disfunção renal (elevação 
de escórias nitrogenadas).
Glomerulopatias 12
Hematúria e leucocitúria associadas à inflamação do capilar → intensidade 
do acometimento definirá se a apresentação será apenas síndrome nefrítica ou 
evoluirá com GNRP.
Oligúria se relaciona com redução da filtração glomerular. 
Edema ocorre devido reabsorção primária de água e sódio e, por isso, está 
diretamente relacionado com hipertensão, resultando da hipervolemia.
O protótipo desse tipo de envolvimento glomerular é a glomerulonefrite difusa 
aguda (GNDA), em que o mecanismo causador é depósito de 
imunocomplexos envolvendo a ativação da via alternativa do complemento.
As causas mais comuns são glomerulonefrite pós-infecciosa, nefropatia por 
IgA e LES → relacionados com diferentes faixas etárias.
As diferentes doenças podem ser classificadas conforme o consumo de 
complemento
Glomerulopatias 13
Glomerulonefrite Aguda Pós-Estreptocócica
Protótipo da síndrome nefrítica.
Desencadeada por uma infecção estreptocócica por cepas 
nefritogênicas do estreptococo beta-hemolítico do grupo A → sequela 
renal imune tardia → acontece 7-21 dias de uma faringoamigdalite ou 14-
28 dias de um piodermite (impetigo ou erisipela).
Tipicamente, acomete crianças e adolescentes, principalmente meninos, 
com faixa etária dos 2-15 anos.
Curso autolimitado e prognóstico costuma ser favorável.
Patogênese: deposição de imunocomplexos desencadeando ativação do 
complemento e inflamação → na pós amigdalite, os anticorpos mais 
encontrados são ASLO e anti-DNAse B → na pós piodermite, predomina 
anti-DNAse B e anti-hialuronidase. 
Quadro Clínico: forma aguda com urina avermelhada revelando a 
hematúria macroscópica, proteinúria variável (raro nível nefrótico), 
oligúria (se resolve em 1 semana), edema (generalizado em 2/3 dos casos) 
e HAS → apresentam antecedente recente de infecção de pele (14-8 dias) 
Glomerulopatias 14
ou de garganta (7-21 dias) pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo 
A.
Diagnóstico: exame de urina com dismorfismo eritrocitário e cilindros 
hemáticos, proteinúria e leucocitúria → redução dos níveis séricos de C3 e 
CH50 (via alternativa), e usualmente C4 (via clássica) normal → níveis de 
C3 normalizam após 4 semanas e no máximo 8 semanas do início do 
quadro → 25% dos pacientes apresentam cultura positiva e anticorpos em 
níveis elevados (indicando infecção recente) → não é necessário realizar 
biópsia se preencher esses critérios.
Diagnóstico Diferencial: glomerulonefrite membranoproliferativa, 
principalmente se consumo do complemento por > 8 semanas.
Indicações de Biópsia na GNPE: (1) hematúria macroscópica > 4 semanas; 
(2) alteração da função renal > 4 semanas; (3) HAS > 4 semanas; (4) 
complemento baixo por > 8 semanas; (5) síndrome nefrótica > 4 semanas; 
(6) anúria; (7) oligúria > 1 semana.
Biópsia Renal: MO com glomerulonefrite proliferativa difusa (> 50% dos 
glomérulos) → IF com depósito granulares de IgG e C3 endocapilar e no 
mesângio → ME apresenta depósitos subepiteliais eletrodensos, 
denominados gibas ou corcovas (patognomônico).
Tratamento: suporte para controle das manifestações clínicas, 
principalmente sobrecarga de volume e hipertensão → restrição de sódio e 
água, além de diuréticos de alça (apenas se casos gravesou refratários) → 
não há necessidade de ATB, mas o uso é para erradicação da cepa 
nefritogênica, para evitar transmissão., optando por penicilinas ou 
cefalosporinas (se alergia) → resolução rápida e ótimo prognóstico → 
hematúria desaparece entre 3-6 meses e a proteinúria pode levar 1-3 anos.
💡 Síndrome nefrítica em crianças + consumo isolado de C3 + 
aparecimento após infecção estreptocócica - faringite (7-21 dias) 
ou piodermite (14-28 dias) → MO com infiltrado inflamatório 
intenso → IF com IgG e C3 positivos → ME com depósitos 
subepiteliais característicos gibas ou corcovas.
Nefrite Lúpica
Glomerulopatias 15
Patogênese: iniciada por genes que rompem a tolerância imunológica e 
promovem a produção de autoanticorpos, consequente da hiperatividade 
de linfócitos B → anticorpos anti-DNA são os mais relacionados com 
acometimento renal → nefropatia por deposição de imunocomplexos → 
há consumo do complemento.
Quadro Clínico: heterogênea, podendo cursar com alterações 
assintomáticas, síndrome nefrítica ou nefrótica → suspeita na presença de 
hematúria glomerular, proteinúria > 500mg/24h e/ou creatinina sérica 
elevada → confirmada com achados em biópsia. 
Diagnóstico: para diagnóstico de LES são necessários 4 critérios, incluindo 
pelo menos 1 clínico e 1 imunológico, e o acometimento renal é definido 
pela presença de proteinúria > 500mg/24h ou cilindros hemáticos → se o 
paciente apresentar biópsia compatível com nefrite lúpica mais um FAN ou 
anti-DNA positivo, não precisa dos demais critérios para fechar o diagnóstico 
de LES.
Indicações de Biópsia Renal: (1) proteinúria > 500mg/24h independente da 
presença de hematúria glomerular e/ou alteração da creatinina; (2) aumento 
da creatinina sem alteração do exame de ruina, desde que não seja atribuído 
a outra causa (desidratação, nefrotoxicidade, infecção, etc).
Biópsia Renal: heterogenicidade, superposição de várias lesões e 
transformação de determinada classe em outra → proliferativa difusa é 
a classe mais grave e frequente → IF ativação do complemento é regra, 
com depósitos granulares de C3, C4 e C1q, mas também pode ser full house 
→ ME também variável, com depósitos de imunocomplexos. 
Glomerulopatias 16
Tratamento Geral: controle de fatores não imunológicos responsáveis pela 
progressão da DRC → tratamento da HAS com IECA ou BRA → estatinas 
para controle da dislipidemia e redução do RCV → antimaláricos para todos 
os pacientes.
Tratamento Específico: imunossupressor → classes I e II não se usa 
imunossupressor, a menos se proteinúria não responsivas a IECA ou BRA → 
classes III e IV tem terapia de indução (corticoide em altas doses + 
Glomerulopatias 17
ciclofosfamida ou micofenolato) visando reduzir inflamação, seguida de 
terapia de manutenção (prednisona em dose baixa + antiproliferativo, como 
micofenolato ou azatioprina por 2-3 anos) visando prevenir recidivas → 
classe V indica corticoide com micofenolato → classe VI não tem indicação 
de imunossupressor.
💡 Síndrome nefrítica e/ou nefrótica em mulheres jovens + 
manifestações sistêmicas + provas de autoimunidade positivas 
(FAN, anti-DNA) + consumo do complemento → IF clássico é full 
house → MO e ME dependem da classe.
Glomerulonefrite Membranoproliferativa
Vista como um padrão histológico e não uma doença em si.
Faixa etária cometida depende da etiologia → na infância espera-se 
associação da GNMP com doenças autoimunes ou alterações genéticas da 
via do complemento → nos adultos, associa-se a doenças infecciosas 
(hepatite C e B), LES e gamopatias monoclonais.
Quadro Clínico: extremamente variável → síndrome mista, com 
características nefríticas e nefróticas.
Diagnóstico: baseia-se na investigação das causas secundárias.
Glomerulopatias 18
Biópsia Renal: MO com expansão e hipercelularidade mesangial, 
proliferação endocapilar, proliferação epitelial (crescentes) e reação da MBG 
com formação de uma nova membrana, com aspecto de duplo contorno → 
IF pode ser (1) imunoglobulinas cuja patogênese seria formação de 
imunocomplexos circulantes (infecciosas, autoimunes, gamopatias 
monoclonais); (2) depósitos apenas de C3 cuja patogênese é uma alteração 
genética ou imunológica da via alternativa; (3) negativa (secundária a 
acometimento vascular renal) → ME indicada se depósitos exclusivos de C3 
na IF, a qual diferenciará a doença de depósitos densos (intralaminares) da 
glomerulonefrite do C3 (mesângio e subendoteliais).
Glomerulopatias 19
Tratamento: doença de base → sem tratamento específico.
💡 Síndrome nefrítica, nefrótica ou mista + consumo de 
complemento + alta correlação com trombose de veia renal + 
associação forte com hepatite C, crioglobulinemia, 
esquistossomose e paraproteinemias → MO com espessamento 
das alças capilares com aspecto de duplo contorno.
Nefropatia por IgA ou Doença de Berger
Ocorre em qualquer idade, sendo mais comum entre 20-30 anos.
Hematúria macroscópica que se manifesta 2-3 dias após um quadro 
infeccioso, habitualmente faringite, persistindo por ~10 dias → apenas 10% 
apresenta a tríade clássica de síndrome nefrítica.
São identificados acidentalmente em exames de rotina ou avaliação de DRC 
→ apresentação de hematúria e proteinúria assintomáticas associadas 
ou não a HAS.
Hematúria intermitente após fatores estressantes, como esforço físico 
intenso, vacinação e processo infeccioso (sem período de incubação: 
nefrite sinfaringítica).
Se presença de síndrome nefrótica, essa tem achados de lesões mínimas 
ou GESF → manejo semelhante aos dessas glomerulopatias.
Diagnóstico: apenas após comprovação histológica com biópsia → 
deposição no mesângio é característica → pode ser exclusiva do rim 
(Doença de Berger) ou sistêmica, com nefrite, artrite/artralgia, dor 
abdominal e lesões purpúricas predominante em MMII (Púrpura de Henoch-
Schonlein) → aumento de IgA sérico (não obrigatório) e depósitos na 
pele → complemento sérico é normal.
Indicações de Biópsia Renal: (1) proteinúria persistente (>500) ou aumento 
expressivo; (2) lesão renal evidenciada pelo aumento da creatinina; (3) HAS 
de início recente ou elevação significativa da PA.
Biópsia Renal: MO com glomerulopatia proliferativa mesangial leve; pode 
ter qualquer padrão → IF com deposição dominante ou codominante de IgA 
em mesângio, com intensidade moderada a forte → ME com deposito 
mesangiais eletrodensos.
Glomerulopatias 20
Tratamento: corticoide é indicado em pacientes com clearence de 
creatinina < 30 e com características clínicas que apoiam atividade da 
doença, como proteinúria persistente > 1g/dia após IECA ou BRA por 3-6 
meses e evidência morfológica de doença ativa com base na biópsia renal → 
sugere-se ciclo de 6 meses.
💡 Glomerulopatia primária mais frequente + hematúria isolada micro 
ou macro, ou hematúria + proteinúria, e síndrome nefrítica + 
complemento normal + nefrite sinfaringítica + associação com 
cirrose, doença celíaca, dermatite herpetiforme → MO com 
glomerulonefrite focal e difusa → IF com depósitos mesangiais de 
IgA. 
Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva
Síndrome glomerular caracterizada por síndrome nefrítica com perda 
rápida de função renal → necessário haver alterações características de 
envolvimento glomerular, como hematúria micro ou macro, proteinúria de 
graus variados, edema, redução do volume urinário e alteração da creatinina, 
geralmente > 3,0 mg/dL → instalação costuma ser aguda.
Independente da etiologia, é a tradução clínica da presença de crescente 
→ formações expansivas que se desenvolvem no interior da cápsula de 
Bowman, invadindo rapidamente o espaço das alças glomerulares, 
desestruturando sua arquitetura → incialmente tem características 
inflamatórias e depois de fibrose.
Se não tratada, evolui em pouco tempo para esclerose.
Etiologias: LES, doença do anticorpo anti-MBG e as vasculite ANCA 
associadas. 
Glomerulopatias 21
Biópsia é o padrão ouro na GNRP e norteia diagnóstico etiológico → 
exames sorológicos também auxiliam: ANCA, anticorpo anti-MBG e 
complemento. 
Doençado Anticorpo Antimembrana Basal Glomerular
Glomerulopatias 22
É rara, com pico de incidência na 3ª década, especialmente homens entre 
20-30 anos, e outro pico nas 6ª e 7ª décadas, com predomínio em mulheres.
Há clara relação com história de tabagismo ou exposição a 
hidrocarbonetos.
Vasculite de pequenos vasos que agride a membrana basal de capilares 
glomerulares e/ou alveolares → GNRP associada a hemorragia alveolar.
Diagnóstico: demonstração dos autoanticorpos contra membrana basal, 
seja no sangue ou no rim → sorologia tem sensibilidade de 60-100% → 
ANCA é positivo em 10-50% dos casos → complemento normal → 
radiografia e TC são fundamentais para avaliar acometimento pulmonar → 
diagnósticos diferenciais é a síndrome pulmão-rim.
Biópsia Renal: mandatória, salvo contraindicações → MO com crescentes 
no mesmo estágio de desenvolvimento → IF com deposição linear de IgG ao 
longo dos capilares.
Tratamento: terapia de indução para controlar inflamação e inibir novos 
anticorpos → com pulsoterapia com corticoides + ciclofosfamida e 
plasmaférese → manutenção realizado com corticoide + ciclofosfamida por 
mais 6-9 meses.
💡 Homens jovens e idosos + vasculite de pequenos vasos + GNRP + 
hemorragia alveolar (Sd. pulmão-rim) + anticorpo anti-MBG + 
tabagismo → MO com crescentes → IF pauco-imune linear.
Glomerulopatias 23
Microangiopatia Trombótica
Caracterizam-se pelo acúmulo intenso de fibrina no interior dos capilares 
glomerulares, obstruindo o fluxo glomerular e levando a disfunção renal.
Desordem microvascular oclusiva caracterizada por agregação plaquetária com 
oclusão de pequenos vasos e lesões de diferentes órgãos → consumo de 
plaquetas pela agregação leva a plaquetopenia. 
Glomerulopatias 24
Passagem dos eritrócitos por essas áreas ocluídas gera uma lesão mecânica 
desta célula, ocasionando anemia hemolítica microangiopática (anemia com 
esquizócitos no sangue periférico, LDH aumentado, BI aumentada e 
haptoglobina baixa).
Clinicamente reconhecida pela associação de plaquetopenia, anemia 
hemolítica microangiopática e disfunção de algum órgão → principais 
representantes são SHU (acometimento renal predominante) e Púrpura 
Trombocitopênica Trombótica (PTT; maior dano ao SNC). 
Estudos de coagulação (TP, TTPA, fibrinogênio) em ambas são normais.
Síndrome Hemolítico Urêmica
Tríade de anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e 
insuficiência renal.
A forma mais comum, a síndrome hemolítico-urêmica associada à 
diarreia, é causada pela Escherichia coli produtora de toxinas cepa 
0157:H7 → costuma causar a gastroenterite aguda que antecede o quadro 
de SHU → existem outras causas, como em associação ao uso de 
Glomerulopatias 25
medicações, associada às doenças sistêmicas, associada ao HIV; SHU por 
Streptococcus pneumoniae; SHU mediada por complemento e à transplantes 
de órgãos sólidos.
Fisiopatologia: relacionada à lesão microvascular com lesão das células 
endoteliais → próprias toxinas bacterianas são responsáveis pelo dano 
ao endotélio → toxina Shiga pode ativar diretamente as plaquetas para 
promover sua agregação → lesão do endotélio capilar e arteriolar renal leva 
à trombose localizada, principalmente nos glomérulos, causando uma 
redução da filtração glomerular → agregação plaquetária progressiva nas 
áreas de lesão microvascular resulta em trombocitopenia consumptiva.
💡 Fisiopatologia da SHU: lesão endotelial capilar → (1) redução da 
filtração glomerular e IR; (2) danos mecânicos aos glóbulos 
vermelhos, causando anemia hemolítica; (3) agregação 
plaquetária progressiva, causando trombocitopenia consumptiva.
Quadro Clínico: crianças em idade pré-escolar e escolar, ocorrendo em 
menor frequência em adolescentes e adultos → geralmente têm uma doença 
prodrômica com dor abdominal, vômitos e diarreia que costuma preceder o 
desenvolvimento de SHU em 5-10 dias após o quadro de enterocolite → 
após essa fase de pródromo, segue-se início súbito de palidez, irritabilidade, 
astenia e letargia → podem se apresentar com desidratação ou sobrecarga 
de volume, a depender do grau de lesão renal e intensidade da enterite → 
combinação de 
IR rapidamente progressiva e hemólise grave pode resultar em hipercalemia 
grave → podem desenvolver petéquias, mas o sangramento significativo ou 
grave é raro → eventualmente, ocorre ainda envolvimento do SNC, com 
irritabilidade, letargia e outros sintomas inespecíficos de encefalopatia. 
Diagnóstico: é clínico e laboratorial e pode ser feito por meio da 
demonstração de anemia hemolítica microangiopática com esquizócitos, 
trombocitopenia e algum grau de lesão renal → trombocitopenia está 
presente com contagem de plaquetas entre 20-100 mil/mm3 → insuficiência 
renal pode variar desde leves elevações na ureia e creatinina até IRA 
anúrica. 
Tratamento: não existe terapia específica → instituição precoce de terapia 
de suporte, terapia intensiva e terapia de substituição renal → anemia: 
Glomerulopatias 26
transfusão de CH quando Hb < 6 g/dL ou Ht < 18% para evitar 
comprometimento cardiopulmonar, com objetivo de manter Hb entre 8-9 g/dl 
após a transfusão → trombocitopenia: transfusão de CP fica reservada aos 
pacientes com sangramento volumoso ou para os que têm previsão de 
serem submetidos a algum procedimento invasivo → DHE: avaliação 
rigorosa do balanço hídrico, tentando alcançar a euvolemia; se diminuição do 
volume intravascular recebe hidratação 
venosa; se aumento do volume intravascular e a diminuição do débito 
urinário são submetidos a restrição hídrica → IRA: interromper o uso 
de medicamentos nefrotóxicos; diálise apenas quando indicado → nutrição: 
dequada para as crianças afetadas.
Biópsia Renal
Indicações: (1) síndrome nefrótica em adultos SEMPRE; (2) LRA de etiologia 
não esclarecida e/ou prolongada; (3) proteinúria > 1g/24h associada a hematúria; 
(4) doença com indicação de tratamentos diferentes dependendo da gravidade 
do acometimento renal (ex: NL); (5) DRC de etiologia não esclarecida; (6) 
aconselhamento genético em doenças hereditárias (ex: síndrome de Alport); (7) 
disfunção do rim transplantado, excluindo toxicidade e causas obstrutivas.
Contraindicações Renais: (1) rim único; (2) múltiplos cistos; (3) neoplasia renal; 
(4) hidronefrose ou malformações renais que dificultem procedimento; (5) 
pielonefrite aguda, abscesso perinefrético ou infecção no local da biópsia 
(temporária).
Contraindicações do Paciente: distúrbios de coagulação; HAS grave não 
controlada com medicamentos; obesidade (relativa).