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Distúrbio esquelético silencioso; Doença osteometabólica caracterizada pela diminuição da massa óssea e deterioração da microarquitetura do tecido ósseo, com consequente aumento da fragilidade óssea e da suscetibilidade a fraturas; Complicações: fraturas, deformidades, perda da independência e aumento da mortalidade; Classificação densitométrica segundo a OMS: Mulheres na pós-menopausa e homens > 50 anos: Osteoporose: escore T ≤ -2,5; Osteopenia: escore T -1 ≤ -2,5; Mulheres na pré-menopausa e homens < 50 anos: Osteoporose: escore Z ≤ 2 e com fatores de risco para fraturas ou causas secundárias de perda óssea, como corticoterapia, hipogonadismo ou hiperparatireoidismo; Acomete cerca de 5 a 10 milhões no Brasil. 3 a 8x mais comum no sexo feminino → atinge de 15 a 25% de todas as mulheres após a menopausa; ↑ idade ↑ prevalência; Remodelação → promove crescimento e manutenção da integridade e da função ósseas. Células ósseas: o Osteoclastos → reabsorção óssea; o Osteoblastos → formação óssea; o Osteócitos → coordenam o processo; Processo de remodelação: o Reabsorção óssea: geração dos osteoclastos (células hematopoéticas) → ativação e recrutamento de osteoclastos a um sítio específico na superfície óssea; Osteoclastos ativos removem a matriz mineral óssea na superfície do osso → cavidade óssea trabecular e túnel ósseo cortical; Estimulada pela ligação do RANKL ao seu receptor na membrana do osteoclasto; Duração: 2 a 3 semanas; o Reversão: quando a cavidade atinge certa profundidade, o processo de reabsorção é interrompido; Aparecem células mononucleares, que formam uma superfície com o intuito de prevenir erosões adicionais e preparar o local para a ação dos osteoblastos; Osteoprotegerina → produzida pelos osteoblastos → inibe a ligação do RANKL ao seu receptor nos osteoclastos; Duração: 4 a 5 semanas; o Formação: ondas sucessivas de osteoblastos ligam-se ao osso na cavidade reabsortiva, e, pela ação de mediadores hormonais (IGF-1, TGF- beta), começa a formação de osso novo; Essa etapa é seguida por descanso com pouca atividade celular na superfície óssea; Duração: até 4 meses; Mecanismo da osteoporose: desequilíbrio entre formação e reabsorção ósseas, por hiperatividade dos osteoclastos ou como resultado da disfunção dos osteoblastos; Há dois tipos de osteoporose, conforme o principal mecanismo fisiopatológico envolvido; Fator etiológico: reabsorção óssea; Principal exemplo: osteoporose pós-menopausa; o Fisiopatologia: queda nos níveis de estrógeno (inibidor do remodelamento por inibição de citocinas osteoclastogênicas, como IL-1 e IL-6; o Perda óssea associada à deficiência estrogênica ocorre, principalmente, nos primeiros 10 anos pós-menopausa, chegando a perdas de massa óssea de 2 a 10% por ano; Risco de fratura em punho → partir dos 50 anos; Risco de fratura vertebral → mais comum → 15 a 20 anos após a menopausa; Risco de fratura de quadril → após os 70 anos; Fator etiológico: diminuição da formação óssea; Osteoporose senil: o Queda da renovação celular → diminuição da atividade osteoblástica e osteocítica com a idade → desequilíbrio entre a atividade osteoblástica e a osteoclástica → perda óssea; o Diminuição da capacidade do rim de produzir a forma ativa de vitamina D (1,25-OH-D3) → diminuição da absorção intestinal de cálcio; Predomínio no sexo feminino (2:1); Osteoporose medicamentosa: forma mais comum de osteoporose secundária; o Decorrente do uso de glicocorticoides em doses suprafisiológicas (acima de 5 mg/d de prednisona, ou equivalente, por > 3 meses); o Ocasiona apoptose prematura dos osteoblastos; o Aumento na reabsorção → impacto maior no osso trabecular; História familiar: 60 a 70% das mulheres que desenvolvem osteoporose são descendentes de mães com história clínica de fraturas vertebrais ou de colo de fêmur; Mulheres > 50 anos → risco de fratura vertebral ou de quadril 3x maior e de fratura de punho 6x maior do que os homens da mesma faixa etária; Caucasianas e asiáticas apresentam risco maior do que negras e hispânicas; Sexo feminino, principalmente caucasianas e asiáticas; Idade avançada → > 65 anos; História familiar (osteoporose/fraturas); História prévia de fratura; Baixa exposição estrogênica → menopausa precoce (<45 anos) e menarca tardia; Osteoporose primária (idiopática) Juvenil ou do adulto jovem Pós-menopausa Senil Osteoporose secundária Transtornos Endocrinológicos: hiperparatireoidismo, hipertireoidismo, hipercortisolismo, hipogonadismo, deficiência de GH; deficiência de vit. D, hipercalciúria idiopática e diabetes mellitus tipo1 Gastrintestinais: doenças celíaca, má absorção por cirurgias gastrintestinais Reumatológicos: todas as doenças reumática, especialmente AR e espondilite anquilosante; Neoplasias (mielopa múltiplo; leucemias); doenças linfoproliferativas Imobilização prolongada Medicações: corticoesteroides; anticonvulsionantes; lítios; ciclosporina e, possivelmente, anticoagulante; IMC < 19 kg/m2 ou peso < 55 kg; Tabagismo; Etilismo pesado; Dieta pobre em cálcio; Sedentarismo; Não apresenta manifestações clínicas até que ocorra fratura; Osteomalácia → distúrbio com baixa mineralização óssea → pode estar associada a dor mesmo sem fratura; Fraturas vertebrais são as mais comuns → assintomáticas em mais de 2/3 dos casos → manifesta-se como deformidade (cifose) ou como encunhamento de vértebras à radiografia; Consequências mais graves da osteoporose são as secundárias às fraturas de quadril; Método sensível, preciso, rápido e seguro; Fornece o resultado comparando a densidade óssea do paciente à média da densidade de adultos jovens do mesmo sexo, na forma de desvios-padrão (DP) em relação à média → escore T; A presença de escore T baixo não é condição necessária para o diagnóstico de osteoporose → se um paciente apresentar fratura de fragilidade, o diagnóstico está feito independentemente da densitometria; Escore Z → número de DPs em relação à média de indivíduos da mesma faixa etária e sexo do paciente e representa outro parâmetro de interesse, particularmente nas osteoporoses secundárias e em adultos jovens; Locais avaliados: coluna lombar (quaisquer duas ou mais vértebras consecutivas, especialmente L1- L4), colo de fêmur e o fêmur total; o Na impossibilidade de aferição desses sítios, pode-se lançar mão do rádio distal; Normal Escore T até -1 DP Osteopenia Escore T entre -1 e -2,5 DP Osteoporose densitométrica Escore T ≤ -2,5 DP Osteoporose estabelecida Escore T ≤ -2,5 DP com presença de fratura por fragilidade Rotina: objetiva detectar causas secundárias ocultas de osteoporose e doenças associadas → hiperparatireoidismo (↑ cálcio + ↓ fósforo); deficiência de vitamina D (↓ cálcio e fósforo); Na investigação inicial na ausência de sinais clínicos de patologia secundária, deve-se realizar os seguintes exames: o Hemograma completo; o Cálcio; o Fósforo; o Fosfatase alcalina; o TSH; o Vitamina D; o Calciúria de 24 horas; o Creatinina; Principais marcadores de formação óssea: o Pró-peptídios do procolágeno 1 (P1NP e P1CP); o Fração óssea da fosfatase alcalina; o Osteocalcina (proteína de matriz produzida por osteoblastos/osteófitos); Principais marcadores da reabsorção óssea: o Produtos da degradação do colágeno (telopeptídios do colágeno 1: NTX1, CTX1 e 1CTP); **CTX1 é o exame mais disponível em nosso meio; o TRAP5b e catepsina K (enzimas produzidas por osteoclastos); o Sialoproteína óssea (proteínas não colágenas);Indicação de realização de densitometria óssea (por DXA) como rastreamento para osteoporose Mulher > 65 anos Homem > 70 anos Mulheres pós menopausa com fatores de risco Homens com > 50 anos com fatores de rico Usuários de drogas que reduzem a massa óssea Portadores de doenças que reduzem a massa óssea Fatores de risco Raça caucasiana ou asiática História familiar de fratura do fêmur Baixo IMC Baixa ingesta de cálcio ou vit. D Alcoolismo pesado Tabagismo Sedentarismo Menacma de início tardio Menopausa precoce Consiste em três medidas: o Cálcio associado a vitamina D; o Exercício físico → exercícios com peso e os de velocidade são os mais eficazes para o ganho de massa óssea; o Cessação do tabagismo; Adequação da ingesta de cálcio: o 1.000 a 1.200 mg/d de cálcio elementar (3 porções de leite ou derivados ou suplementação, se necessário); o Carbonato de cálcio (40% de cálcio elementar) tem baixo custo, mas depende da acidez gástrica para a sua absorção; o Citrato (21% de cálcio elementar) é preferível para pacientes com acloridria ou nefrolitíase; Adequação da vitamina D: alvo de 25- hidroxivitamina D > 30 ng/Dl; o exposição solar diária por 15 minutos (braços e pernas) ou suplementar; o Dose inicial de vitamina D3 (colecalciferol) → 800 UI/d → aumenta-se conforme a necessidade; Deve-se preferir a ingesta de cálcio via alimentar e, se for haver reposição, evitar a suplementação de cálcio sem vitamina D → indícios de que possivelmente aumente o risco cardiovascular; Agentes antirreabsortivos: bisfosfonatos; estrogênio e moduladores seletivos dos receptores de estrogênio (SERMs) em mulheres pós- menopausadas; denosumabe; Agentes anabólicos: PTH recombinante humano (teriparatida), romosozumabe; Recomenda-se o tratamento medicamentoso quando o escore T é < -2,5 DP, em pacientes com alto risco de fratura em dez anos ou com fratura prévia por fragilidade; Primeira linha: bisfosfonatos; Bisfosfonatos: Análogos do pirofosfato; Suprimem a reabsorção mediada por osteoclastos (estimulam a apoptose) e diminuem, indiretamente, a atividade dos osteoblastos; Reduzem o risco de fraturas de colo de fêmur e coluna; O bisfosfonato mais usado é o alendronato (oral) ou o ácido zoledrônico (intravenoso). Seguros para uso até cinco anos, no máximo dez anos → mais que isso, elevam risco de fraturas atípicas pelo “osso congelado”; Efeitos adversos: esofagite (drogas orais → irritação da mucosa esofágica); reação febril (drogas IV); hipocalcemia; osteonecrose de mandíbula; fibrilação atrial; Contraindicações: pacientes com doenças esofágicas ou hipocalcemia; Recomenda-se que sejam ingeridos em jejum, com água, e que o paciente permaneça em pé por 30 min para diminuir a possibilidade de esofagite → diminuição da absorção de bisfosfonatos com alguns alimentos; Não utilizar se clearance de creatinina < 30 mL/min/1,72m2; Terapia de reposição hormonal: Reposição estrogênica; Reduz a incidência de fraturas de coluna e fêmur em 34%; Desvantagens: aumento do risco de doença cardiovascular, tromboembolismo pulmonar e câncer de mama com o uso de estrogênios conjugados com progesterona oral; Opção de TTO nos primeiros 5 a 10 anos após a menopausa com sintomas climatéricos; Associar progesterona nas pacientes com útero previne hiperplasia endometrial; Moduladores seletivos do receptor do estrogênio: Raloxifeno → antagonista estrogênico no útero e na mama; efeito agonista no osso, lipídios e endotélio; Dose de 60 mg/d → aumenta a densidade óssea e reduz risco de fraturas vertebrais; Indicação: pacientes com alto risco de câncer de mama → reduz o risco de surgimento da neoplasia; Desvantagens: pode piorar fogachos; aumenta o risco tromboembolismo venoso; Denosumabe: Anticorpo monoclonal contra o ligante do RANK (RANKL - ativador dos osteoclastos); Bloqueia a osteoclastogênese, reduzindo a reabsorção óssea; Dose de 60 mg a cada 6 meses, por via subcutânea → aumenta a densidade mineral óssea e reduz o risco de fraturas vertebrais, não vertebrais e de quadril; Não é considerado primeira linha, mas é uma boa opção nos pacientes com maior risco de fratura que têm contraindicação ou intolerância aos bisfosfonatos ou com insuficiência renal; PTH recombinante humano (teriparatida): Análogo do PTH; Doses altas de PTH → aumentam a reabsorção; Doses baixas e intermitentes (20 µg SC, 1x/d, como usado para tratamento da osteoporose) → promovem a formação óssea e aumentam significativamente – mais do que outros medicamentos – a densidade mineral na coluna e no quadril, com ganho de resistência óssea; Reduz em 65% o risco de fraturas vertebrais e em 53% de não vertebrais; Indicação: pelo alto custo, é indicado a pacientes com múltiplas fraturas ou com alto risco de fratura que não estão apresentando resposta aos bisfosfonatos; Efeitos adversos: hipercalciúria e hipercalcemia; Não deve ser usado em pacientes com cálcio elevado ou por mais de 24 meses; Romosozumabe: É um anticorpo monoclonal antiesclerostina; Indicação: pacientes com fraturas a despeito de outros tratamentos para osteoporose; Redução comprovada de fraturas vertebrais Alendronato Risedronato Zolendronato Estrogênios Raloxifeno Denosumabe Romosozumabe Redução comprovada de fraturas não vertebrais Alendronato Risedronato Estrogênios Teriparatida Denosumabe Romosozumabe Glicocorticóides: aumentam a reabsorção óssea; Devem ser evitados sempre que possível; American College of Rheumatology sugere intervenções para prevenção de fraturas em usuários de glicocorticoides crônicos; Pacientes em uso de glicocorticoide por > 3 meses devem ser submetidos ao FRAX: o Paciente com risco maior ou igual a 10% de fratura osteoporótica, maior ou maior que 1% de fratura de quadril em dez anos deve ser tratado → droga principal é o bisfosfonato, sendo o teriparatida a terapia de segunda linha; o Suplementação de vitamina D e cálcio está sempre indicada; Homens desenvolvem pico de massa óssea maior, e a perda óssea ocorre mais tardia e lentamente em comparação com as mulheres; 1 a cada 6 homens apresenta fratura de quadril até a idade de 90 anos; Chance de osteoporose secundária é maior; Fatores de risco: hipogonadismo, etilismo e uso crônico de glicocorticoides; Avaliação de homens com osteoporose deve incluir: o Dosar testosterona, fosfatase alcalina, cálcio, fósforo, TSH e 25- hidroxivitamina D; o Mensurar cálcio urinário e creatinina; Tratamento: bisfosfonatos como medicamento de primeira linha; o Teriparatida, denosumabe, romosozumabe; UERJ | 2019 Mulher de 65 anos, branca, sedentária, fumante de 10 maços/ano, menopausa aos 50 anos e sem reposição hormonal, referiu dor lombar aguda (após escorregar e sofrer queda da própria altura em casa). Negou patologias prévias e uso de medicação. O exame de rotina revelou: hemoglobina = 11 g/dL, leucócitos = 8.000/mm3 e diferencial normal, proteína total = 7,5 g/dL, albumina = 4 g/dL, cálcio = 8,8 mg/dL, fósforo = 2,4 mg/dL, fosfatase alcalina = 850U/L, gama-GT = 30U/L e PTH = 120 ng/mL (normal = 10 a 60 ng/mL). Foram realizados exames de imagem que evidenciaram uma fratura de compressão de T-10, mas sem desalinhamento da coluna. As provas de função renal e hepática apresentaram resultado normal. A densitometria óssea mostrou T-score com valor menor que - 2,8 com desvios-padrão em vértebras. Diante desse caso, o diagnóstico mais provável é de: a) doença de Paget óssea - o correto é osteoporose; no Paget o PTH estaria normal. b) osteoporose pós-menopausa - O correto é osteoporose secundáriaà hipovitaminose D c) hiperparatireoidismo primário - hiperparatireoidismo secundário a hipovitaminose D d) osteoporose secundária à hipovitaminose - PTH está característico de hiperparatireoidismo secundário a hipovitaminose D; PTH: 120 está alto, fosfatase alcalina alta e fósforo baixo; a densitometria mostrou osteoporose, o que justifica a fratura.
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