AVALIAÇÃO LABORATORIAL DE DISLIPIDEMIAS

Prévia do material em texto

DISLIPIDEMIA 
Doença metabólica caracterizada pela 
elevação de colesterol total, 
lipoproteína de baixa densidade LDL-
C; triglicérides e diminuição na 
lipoproteína de alto peso molecular 
(HDL), gerando riscos para doença 
cardiovascular ateroesclerótica, como 
IAM e AVE 
A doença aterosclerótica é silenciosa. 
Em cerca de metade dos pacientes, 
um evento coronariano agudo é a 
primeira manifestação dessa doença. 
As duas principais causas de morte 
em todo o mundo decorrem de 
complicações da aterosclerose, 
doença isquêmica do coração e 
acidente vascular cerebral. 
DOENÇA ARTERIAL 
CORONARIANA 
Hiperlipidemia: aterosclerose 
A aterosclerose tem início precoce na 
vida e prediz eventos futuros 
Correlação direta com risco de 
doença arterial coronariana (DAC) 
 
 
LÍPIDES DA EXÓGENOS 
 
LIPÍDES ENDÓGENOS 
 
A chave de iniciação para o evento 
ateroesclerótico: 
I: Retenção e acumulação de 
colesterol rico em lipoproteína apoB 
na íntima em locais suscetíveis à 
formação de placa ateromatosa. 
II: Lipoproteínas de diâmetro inferior a 
70 nm entram e saem da íntima 
arterial. 
III: A concentração elevada de LDL 
aumenta a probabilidade de retenção 
pela intima, levando à iniciação do 
desenvolvimento da placa 
ateroesclerótica de forma dose 
dependente. 
IV: O excesso de LDL-colesterol 
(LDL-C), a suscetibilidade da LDL-C à 
oxidação, a presença de LDL-C 
AVALIAÇÃO LABORATORIAL DE DISLIPIDEMIAS 
oxidadas (LDLox) ou de anticorpos 
anti-LDLox são indicativos de estresse 
oxidativo vascular, o que resulta em 
disfunção endotelial, levando à gênese 
e à progressão da aterosclerose. 
LIPOPROTEÍNAS 
QUILOMÍCRONS 
Triglicérides (dieta) 
VLDL 
Triglicérides (endógeno) + apo B, C e 
E 
LDL 
Colesterol + Apo B – 100 
HDL 
Fosfolípides + Apo A, C e E 
IDL 
Densidade Intermediária 
OBS: O VLDL, o LDL, o HDL e o IDL 
livres causam a formação da camada 
lipídica 
 
Existem dois grupos 
I: Ricas em TG, maiores e menos 
densas (quilomícrons- de origem 
intestinal e “very low density 
lipoprotein” (VLDL), de origem 
hepática 
II: Ricas em colesterol de densidade 
baixa “low density lipoprotein” (LDL), 
densidade alta ou “high density 
lipoprotein” (HDL). 
 
ATEROGÊNESE 
PLACA ATEROSCLERÓTICA 
NÚCLEO LIPÍDICO 
Rico em colesterol 
CAPA FIBROSA 
Rica em colágeno 
CÉLULAS INFLAMATÓRIAS 
PLACAS ESTÁVEIS 
Predomínio de colágeno, organizado 
em capa fibrosa espessa 
PLACAS INSTÁVEIS 
Núcleo lipídico proeminente, capa 
fibrótica tênue, atividade inflamatória 
intensa 
 
APOLIPOPROTEÍNAS 
É a parte proteica das lipoproteínas 
 
DISLIPIDEMIAS 
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA 
Primária, destacam-se: 
I: Hipercolesterolemia familiar, a 
hipercolesterolemia familiar combinada 
e as hipertrigliceridemias primárias 
II: Hipoalfalipoproteinemia (HDL-C 
baixo), pois podem estar associadas 
ao aumento do risco de doença 
cardiovascular. 
HIPERLIPIDEMIA FAMILIAR 
Doença hereditária genética definida 
pela presença de níveis muito 
elevados de LDL-C 
Indivíduos adultos com valores de CT 
≥ 310 mg/dL ou crianças e 
adolescentes ≥ 230 mg/dL devem 
ser avaliados para essa possibilidade 
 
DISLIPIDEMIA SECUNDÁRIA A 
DOENÇAS 
I: Diabetes melito tipo 2 e síndrome 
metabólica: triglicérides elevados e 
HDL-C baixo; LDL com maior 
potencial aterogênico);. 
II: Hipotireoidismo: LDL-C muito 
elevado, triglicérides discretamente 
elevados; existe redução do clearance 
de LDL e diminuição da atividade da 
lipase lipoproteica e lipase hepática. 
III: Insuficiência renal crônica: elevação 
de triglicérides e redução do HDL-C. 
IV: Síndrome nefrótica: 
hipercolesterolemia e 
hipertrigliceridemia. 
V: Hepatopatias colestáticas crônicas: 
ocorre redução na síntese de ácido 
biliar com consequente declínio na 
função dos receptores de LDL-C por 
dano hepático. 
V: HIV: redução do HDL-C e elevação 
de triglicérides; Terapia RetroViral 
(hiperlipidemia, hipertrigliceridemia e 
obesidade central). 
SECUNDÁRIA: MEDICAMENTOS, 
DIETA E HÁBITOS 
MEDICAÇÕES 
I: Diuréticos e betabloqueadores: 
podem aumentar triglicérides e 
reduzir HDL-C. 
II: Corticoides: podem aumentar 
colesterol e triglicérides. 
III: Anabolizantes: podem reduzir HDL-
C. 
IV: Isotretinoína: pode aumentar 
colesterol e triglicérides. 
V: Ciclosporina: pode aumentar 
triglicérides. 
ESTILO DE VIDA 
I: Etilismo: o álcool inibe a oxidação de 
ácidos graxos no fígado e aumenta 
sua síntese; consequentemente, 
ocorre aumento na produção de 
VLDL. 
II: Tabagismo: reduz HDL-C. 
Muitas vezes ocorre sobreposição 
das etiologias, por exemplo, o 
paciente pode apresentar 
hipotireoidismo e utilizar diurético 
HIPERTRIGLICERIDEMIA 
NORMAL 
Jejum: Menor que 150mg/dl 
Sem jejum: Menor que 175mg/dl 
HIPERTRIGLICERIDEMIA LEVE 
150 a 499mg/dl 
MODERADA 
HIPERTRIGLICERIDEMIA 
500 a 885mg/dl 
HIPERTRIGLICERIDEMIA 
SEVERA 
Maior que 885mg/dL 
Pode resultar: 
I: Diminuição da hidrólise dos TG das 
lipoproteínas pelas lipases lipoproteicas 
II: Do aumento da síntese de VLDL 
III: Do aumento da ingestão na dieta. 
De modo geral, a doença é vista 
como poligênica e os fatores 
ambientais têm influência no 
aparecimento da dislipidemia 
 
CLASSIFICAÇÃO 
LABORATORIAL 
DISLIPIDEMIAS 
HIPERCOLESTEROLEMIA ISOLADA 
Elevação isolada do LDL-C (≥ 160 
mg/dL). 
HIPERTRIGLICERIDEMIA ELEVADA 
Elevação isolada dos triglicérides (TG) 
(≥ 150 mg/dL em jejum ou ≥ 175 
mg/dL sem jejum) 
HIPERLIPIDEMIA MISTA 
LDL-C (≥ 160 mg/dL) e TG (≥ 150 
mg/dL em jejum ou ≥175 mg/dL sem 
jejum). 
HDL-C baixo: redução do HDL-C 
(homens < 40 mg/dL e mulheres < 
50 mg/dL) isolada ou em associação 
com aumento do LDL-C ou de TG. 
PERFIL LIPÍDICO 
FATORES PRÉ ANALÍTICOS 
I: Evitar ingestão alcoólica nas 72 
horas prévias à coleta 
II: Variaçâo Biológica Individual CT, 
HDL, LDL 10%, TGL até 25% 
III: Dieta habitual e peso mantidos por 
2 semanas 
IV: Nenhuma atividade física vigorosa 
nas 24 horas prévias à coleta 
V: Estado metabólico estável 
V.I: Doença aguda: aguardar 8 
semanas após a resolução 
V.II: Gestantes: 3 meses após o parto 
VI: Evitar: 
VI.I: Uso prolongado do torniquete 
VI.II: Amostra lipêmica 
FLEXIBILIZAÇÃO DO JEJUM 
Tradicionalmente: Jejum de 12 a 14 
horas 
Atualmente: sem jejum para estimar 
o risco cardiovascular 
As dosagens de colesterol total, HDL-
colesterol tem uma variabilidade 
pequena com a dieta 
O triglicérides pode variar de 20% a 
30% com o estado de jejum ou não 
jejum, dependente do tipo de dieta. 
Estudos mostram que esta diferença 
pode ser clinicamente insignificante 
Na predição do risco CV o estado do 
não jejum reflete melhor a exposição 
do organismo ao lípides circulantes e 
parece predizer melhor o risco 
Recomenda-se o jejum de 12h: 
Solicitação do perfil lipídico junto com 
outros exames que pedem jejum 
Quando os níveis de triglicérides > 
440mg/dL: Pancreatite por 
hipertrigliceridemia ou Início de 
tratamento com drogas que causam 
hipertrigliceridemia severa; Doença 
Cardiovascular (DCV) aterosclerótica 
precoce e História de hiperlipidemia 
genética familiar 
PERFIL LIPÍDICO: MÉTODOS 
A ultracentrifugação é o método de 
referência para a separação das 
diferentes lipoproteínas.. Por 
ultracentrifugação, é possível separar 
grande parte das lipoproteínas: LDL, 
IDL, Lp(a), HDL e VLDL, além dos 
quilomícrons. 
O método, muito caro e trabalhoso, é 
restrito a protocolos de pesquisa 
DOSAGEM BIOQÚIMICA 
I: Colesterol Total (enzimáticos) 
II: Colesterol-HDL (Precipitação e 
Direto) 
III: Colesterol-LDL (Direto) 
IV: Triglicérides (Enzimático) 
I: Colesterol-VLDL = TG/5 ( se TG < 
400 mg/dL) 
II: Colesterol-LDL: Fórmula de 
Friedewald:: LDL = CT – HDL – 
TG/5 
III: Colesterol Não-HDL (Martin SS e 
col) 
OBS: Os valores de LDL-c são 
subestimados quando as 
concentrações de triglicérides se 
elevam quando comparados aos 
valores do LDL-c realizados pelaultracentrifugação (método 
referência). 
DOSAGEM COLESTEROL 
 
 
COLESTEROL NÃO HDL 
Útil para quantificação das 
lipoproteínas aterogênicas em 
pacientes com TG ≥ 400mg/dL 
Cálculo: CT - HDL 
Representa soma das frações LDL + 
VLDL + IDL 
Melhor estimativa do volume total de 
lipoproteínas aterogênicas do que o 
LDL 
RECOMENDAÇÕES 
Pacientes com alterações no perfil 
lipídico devem ter seus exames 
confirmados pela repetição de nova 
amostra 
I: Intervalo mínimo de 1 semana e 
máximo de 2 meses 
II: Objetivo: reduzir a variabilidade 
entre os ensaios e aumentar a 
precisão diagnóstica 
Caso a variação entre as duas 
dosagens seja superior à máxima 
aceitável, deve-se suspeitar de 
interferência pré-analítica ou analítica 
e proceder-se a uma terceira 
dosagem. 
OBS: Recomendado: Dosagens 
seriadas no mesmo laboratório 
SCREENING 
PREVENÇÃO PRIMÁRIA 
“Toda a criança deve ter calculado o 
não HDL-c entre 9 e 11 anos e entre 
17 e 21 anos. Não há necessidade de 
jejum. Se anormal, deve ser repetido 
o perfil lipídico entre 2 semanas e 3 
meses” 
Adultos acima de 20 ou 35 anos a 
cada 5 anos (guideline) 
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA 
Dieta, exercícios físicos regulares, 
evitar tabaco. Dieta pode diminuir o 
colesterol em 10-15% em 45 a 60 d 
ESTIMATIVA DO RISCO 
CARDIOVASCULAR 
A dosagem do perfil lipídico objetiva a 
realização da estimativa do risco 
cardiovascular 
A estimativa do risco DCV resulta da 
somatória de diferentes fatores de 
risco mais a potenciação causada por 
sinergismos entre eles 
A identificação dos indivíduos 
assintomáticos que estão mais 
predispostos a desenvolver uma DCV 
é crucial para a sua prevenção: 
Correta definição das metas 
terapêuticas individuais 
Escores de risco foram criados na 
tentativa de melhorar a predição do 
risco cardiovascular. 
Escore de risco estima a probabilidade 
de IAM, acidente vascular encefálico 
(AVE), insuficiência vascular periférica 
ou insuficiência cardíaca em 10 anos 
ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO 
CORONARIANO 
Avaliação baseada no uso de 
algoritmos. Deve-se considerar 
potenciação entre fatores de risco 
1. Escore de Risco (ER) de Framingham 
2. Escore de Risco de Reynolds 
3. ER Global 
4. ER pelo Tempo de Vida 
MULHERES 
 
 
 
 
HOMENS 
 
 
FASE I 
Identificar presença de doença 
aterosclerótica significativa ou de seus 
equivalentes (doença coronariana, 
doença carotídea, doença arterial 
periférica, aneurisma de aorta, doença 
arterial cérebro-vascular, diabetes 
mellitus tipo 1 ou 2, doença renal 
crônica, aterosclerose subclínica) 
 
FASE II 
Para indivíduos que não preenchem 
condições de alto risco, é 
recomendado utilização do Escore de 
Risco Global 
Classificação em 3 grupos: 
Baixo Risco 
Risco em 10 anos < 5% 
Risco intermediário 
Homens: risco em 10 anos ≥ 5% e ≤ 
20% 
Mulheres: risco em 10 anos ≥ 5% e ≤ 
10% 
Alto Risco 
Homens: risco > 20%; 
Mulheres: risco > 10% 
FASE III 
Considerar fatores agravantes: 
I: HF de doença coronariana precoce, 
síndrome metabólica, 
microalbuminúria, hipertrofia VE, IRC, 
PCR elevada (> 2mg/L), exame 
complementar com evidência de 
doença aterosclerótica subclínica 
II: Pacientes de risco intermediário são 
reclassificados para a condição de 
risco alto, na presença de pelo menos 
1 fator. 
OBS: Os pacientes classificados na 
categoria de baixo risco e que 
apresentem história familiar de DAC 
precoce são reclassificados como 
risco intermediário. 
 
SÍNDROME METABÓLICA 
Obesidade abdominal e dois ou mais 
dos critérios 
I: Obesidade abdominal, circunferência 
abdominal 
Homens >94 cm e Mulheres > 80 
cm 
II: TG ≥150mg/dl ou em tto 
III: HDL-C ≤ 40mg/dl em homens e ≤ 
50mg/dl em mulheres. 
IV: PA sistólica ≥ 130mmHg ou em tto 
ou PA diastólica ≥ 85mmHg ou em 
tto. 
V: Glicemia jejum ≥100mg/dl ou em 
tto 
 
METAS TERAPÊUTICAS 
 
 
REAVALIAÇÃO 
 
ENZIMAS CARDÍACAS 
 
CARACTERÍSTICAS DA DOR 
TORÁCICA 
 
O LABORATÓRIO NO 
DIAGNÓSTICO DAS 
SÍNDROMES ISQUÊMICAS 
MIOCÁRDICAS 
 
 
IAM SEM SUPRA DE ST 
 
 
CREATINOQUINASE 
Catalisa a fosforilação da creatina pelo 
ATP 
Encontrada no músculo estriado, 
cardíaco e cérebro 
Isoenzimas: 
I: CKMM-músculo esquelético 
II: CKMB- coração (98%) 
III: CKBB- cérebro 
 
CK MB 
A dosagem única de CK-MB 
apresenta uma sensibilidade de 50% e 
aumenta em 90% caso seja solicitado 
medidas seriadas: admissão e após 6 a 
9 h do início dos sintomas 
Níveis elevados ocorrem após 4 horas 
de início do IAM, com picos de 
dosagem entre 9 e 30 h e 
retornando ao normal entre 48 e 72 
h 
OBS: Deve-se pedir, 
preferencialmente, a troponina, já que 
ela é mais sensível 
TROPONINAS 
Proteínas estruturais ligadas a 
tropomiosina, que mais actina forma 
os filamentos finos encontradas no 
musculo esquelético e cardíaco 
TROPONINA C (TnC) 
Liga-se fortemente ao cálcio, 
causando um deslocamento do 
complexo tropomiosina-troponina, 
existindo então uma interação 
actina/miosina, com consequente 
encurtamento (contração) do miócito. 
TROPONINA T (TnT) 
Liga-se à tropomiosina, formando um 
complexo troponina-tropomiosina, 
participando da contração 
TROPONINA I (TnI) 
Liga-se à actina para manter o 
relaxamento muscular na ausência de 
íons cálcio no citoplasma 
Troponina T cardíaca (cTnT) e 
Troponina I cardíaca (cTnI) presentes 
no sarcômero e somente 5% está no 
citoplasma, assim, em caso de lesão 
tem-se uma elevação rápida de 
pequena intensidade posteriormente 
lenta de origem estrutural 
TROPONINA ULTRASSENSÍVEL 
 
 
 
 
ELEVAÇÃO TROPONINA IAM E 
FALSOS POSITIVOS 
 
MARCADORES BIOQUÍMICOS 
DE NECROSE MIOCÁRDICA 
O peptídeo natriurético tipo B (BNP) e 
o fragmento N-terminal do pró-BNP 
(NTproBNP) 
Secretado pelos cardiomiócitos em 
reposta ao estiramento de fibras, 
ruptura celular e necrose do 
miocárdio. 
São excelentes marcadores de 
diagnóstico e progressão da 
insuficiência cardíaca, mas não houve 
demonstração de benefício adicional 
ao uso dos marcadores de necrose 
tradicionais. 
Age na inibição da reabsorção de 
sódio em túbulo próxima e distal do 
nefron e estimula TFG e fluxo 
plasmático renal inibindo múltiplos 
vasoconstritores. Diminui o tônus 
simpático renal e cardíaco e o sistema 
renina angiotensina e diminui a 
liberação de endotelina 
 
AÇÃO DO PEPTÍDEO 
NATRIURÉTICO B