Transtorno bipolar

Prévia do material em texto

Transtorno bipolar 1
Transtorno bipolar
30 de março: dia do transtorno bipolar
❗ Diagnóstico e tratamento normalmente são mais difíceis
Alta mortalidade e alta morbidade: suicídio, gestação indesejada, IST’s, relacionamentos 
rompidos, alta criminalidade, desemprego
Dificuldade de tratamento: paciente pode não responder porque não é a medicação ideal para 
ele ou pode não ter respondido por estar com o diagnóstico errado
Definição de transtorno bipolar
Crônico, recorrente, mudanças extremas de humor (mania ou hipomania), incluindo elevação 
isoladas ou associadas a depressões e períodos assintomáticos. Alteração de sono, energia, 
pensamento e comportamento. Mudança notável no funcionamento normal deste paciente. 
Consequência de um diagnóstico errado: altera a vida do paciente pra sempre, ele terá que 
ter acompanhamento psiquiátrico pelo menos a cada 2 meses, uso de psicofármacos para o 
resto da vida.
Transtorno esquizoafetivo x Transtorno Bipolar
Depende de qual tipo de manifestação predomina nesse paciente; se na sua maioria se manifesta 
com psicose e esporadicamente abre episódio de transtorno de humor, então provável 
esquizoafetivo. E o contrário, podemos pensar a favor de Transtorno Bipolar. 
Visão histórica
Hipócrates
Mania, melancolia, normalmente atribuida a fluidos corporais (bile negra)
Areteu da Capadócia
mania e e depressão mesma doença
Falret
escreve artigo “Folie Circulaire” (1º diagnóstico documentado)
Karl Kahlbaum
termo ciclotimia
Emil Kraeplin (DSM 5)
termo “psicose maníaco depressiva”, diferenciando de Dementia Praecox, esquizofrenia (sem 
deteriorização). Kraeplin classifica as doenças conforme seu quadro clínico e curso 
longitudinal, o que perdura até hoje
Tipos e prevalências:
Geral (vida e 1 ano): 2,4 e 1,5%
Transtorno bipolar 2
Tipo I: episódios maníacos e episódios depressivos, prevalência na vida 0,6% a 1,2%
Tipo II: episódios hipomaníacos e episódios depressivas 0,4 a 2%
O que é necessário para diagnóstico do transtorno bipolar?
Episódio maníaco ou hipomaníaco! (que não tenha sido causado por drogas, medicamentos, 
álcool…)
O que é um episódio maníaco? (DSM 5)
A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e 
aumento anormal e persistente da atividade dirigida a objetivos ou da energia, com duração 
mínima de uma semana e presente na maior parte do dia, quase todos os dias (ou qualquer 
duração, se a hospitalização se fizer necessária).
B. Durante o período de perturbação do humor e aumento da energia ou atividade, três (ou mais) 
dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) estão presentes em grau 
significativo e representam uma mudança notável do comportamento habitual:
1. Autoestima inflada ou grandiosidade. (”ele se acha o dono da verdade”, pergunta de rastreio “o 
senhor se acha superior, inferior ou no mesmo nível das pessoas?”)
2. Redução da necessidade de sono (exemplo: sente-se descansado com apenas três horas de 
sono; pergunta de rastreio “dormia quanto nessa época?”) (importante saber como a pessoa 
se sente no dia seguinte);
3. Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando (pergunta de rastreio: “falava 
muito ou falava pouco?”) (esses pacientes podem falar tanto a ponto de não deixar o outro 
falar, as vezes nem respiram, mas isso pode ocorrer no TDAH, TAG também).
4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados (frouxidão 
associativa).
5. Distrabilidade (exemplo: a atenção é desviada muito facilmente por estímulos externos 
insignificantes ou irrelevantes), conforme relatado ou observado. (também visualizado no 
TDAH, TAG; todos os transtornos mentais podem cursar com hipotenacidade)
6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou escola, seja 
sexualmente) ou agitação psicomotora (exemplo: atividade sem propósito não dirigida a 
objetivos).
7. Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências dolorosas 
(exemplo: envolvimento em surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou 
investimentos financeiros insensatos).
C. A perturbação do humor é suficientemente grave aponto de causar prejuízo acentuado no 
funcionamento social ou profissional ou para necessitar de hospitalização a fim de prevenir dano a 
si mesmo ou a outras pessoas, ou existem características psicóticas.
D. O episódio não é atribuível a aos efeitos fisiológicos de uma substância (exemplo: droga de 
abuso, medicamento, outro tratamento) ou a outra condição médica.
Nota: Um episódio maníaco completo que surge durante tratamento antidepressivo (exemplo: 
medicamento, eletroconvulsoterapia), mas que persiste em um nível de sinais e sintomas além do 
Transtorno bipolar 3
efeito fisiológico desse tratamento é evidência suficiente para um episódio maníaco.
💡 Por que hipomaníaco é mais difícil de diagnosticar? Manifestações mais sutis, 
podem ser confundidos com “personalidade” do paciente; pode atrasar o diagnóstico em 
até 10 anos. 
É fácil rastrear mania/hipomania prévia?
Como é feita a pergunta?
Quais os enganos mais comuns (depressão melhorada, TAG, TDAH, reação ao estresse)
Isso porque o paciente com essas condições podem ter diminuição da energia e com o 
tratamento pode referir “aumento de energia” e isso pode confundir. 
💡 TAG e hipomania: pode confundir muito, são parecidos. Então não esquecer de rastrear 
“Se preocupa mais com tudo ou é tranquilo?”; como também “tem muita ou pouca 
energia?”
Confiabilidade do paciente (80% dos pacientes vão dizer que nunca tiveram episódio 
hipomaníaco)
O familiar 
Questionários (MINI entrevista neuropsiquiátrico)
 Rastrear sempre, ou pelo menos em pacientes com depressão
Relação entre genética e transtorno bipolar
T. Bipolar é considerada uma doença com alta herdabilidade
Gêmeos monozigóticos tem uma concordância de 60-70%
Parentes de 1º grau: 2 a 16%
Pacientes herdam a doença e a resposta aos estabilizadores de humor
Além da genética, contribuem para surgimento do transtorno fatores ambientais e psicológicos
Qual a diferença entre episódio maníaco e hipomaníaco?
Duração 7d/4d (hipomania é 4? confirmar)
Gravidade (mania é mais grave que a hipomania)
Causa prejuízo funcional (as duas causam prejuízo funcional)
Hospitalização (se precisou ser hospitalizado, provavelmente é mania)
Psicose (se tem a presença de psicose, provavelmente é mania!)
Transtorno bipolar 4
Sobre a classificação entre tipo 1 e tipo 2: é mais uma questão de referência, para sistematização, 
pedido de tratamentos, formulários. Na prática clínica não é tão relevante, pois os tipos podem ser 
mistos na prática.
Sexo/início
Prevalência em homem e mulheres 1:1
Episódios maníacos são mais comuns em homens 
Episódios com caracteristicas mistas mais comuns em mulhureseassim como T. B tipo II
Mulheres tem taxa mais alta de ciclagem rápida (4 ou mais episódios em um nao)
Data de início do T. bipolar 18-25 anos (transtorno depressivo maior inicia acima dos 25 anos)
se um paciente teve um episódio depressivo grave aos 15, tem maior chance de ser t. bipolar, 
por o transtorno depressivo maior costuma aparecer depois dos 25 
Pode iniciar na infancia? pode, ou até por volta de 50 anos (mania orgânica? iniciando pós 50, 
investigar outras causas)
Carga de doença
Sindrômicos, ou subsindrómicos em 50% do tempo da vida (princip. depressão);
Trabalho prejudicado em 30%, ou mais do tempo
Quanto maior o número de episódios, maior a chance de recorrênica
Quanto mais episódios, mais longos, graves e refratários estes serão
Quanto mais episódios, maior risco de demência (atrofia s. branca e cinzenta)
atraso no diagnóstico de aprox. 10 anos, ou 4 episódios
Diagnósticos errôneos mais comuns: T. depressivo maior e esquizofrenia
Outros: TDAH, T.P Bordeline, T. pelo uso de substância pesicoativas
O risco de suicídio no paciente com T. Bipolar é 1000x maior que na pop. normal
principalmente episódios misto, junta a vontade de se matar coma energia para realizar isso.
Adesão ao tratamento:
o tratamento medicamentoso pode diminuir pela metade o surgimento de episódios
além disso, diminui sua intensidade
a má adesão ao tratamento é superior a 50%
50% a 90% dos pacientes que interrompem lítio recaem entre 3 a 5 meses
fatores de risco p/ má adesão:
homem jovem de pouco estudo
Transtorno bipolar 5
uso de alcool, drogas associado
início precoce, internações, tentativas de suicídios
episódio misto, psicose, ciclagem rápida
efeitos colaterais da medicação, baixas doses, melhora parcial
Mania orgânica
Por doença:
TCE
Tumor cerebral
Esclerose múltipla
AVC
D. cushing
Hipertireoidismo (mais comum)
Por medicamento/droga de abuso:
estimulante
corticoide
l-dopa
antidepressivo
b-adrenérgicos
Especificadores dos episódios (dá o diagnóstico preciso)
Gravidade: leve, moderado, grave, (não se 
aplicam a hipomania)
Remissão (parcial ou total)
Com características mistas (3)
Com características melancólicas (pior de 
manhã, humor não reativo, insônia terminal, 
hiporexia)
Com características atípicas (hipersonia, 
hiperfagia, reativo, paralisia de chumbo, 
rejeição interpessoal)
Com características ansiosas
Com psicose congruente com humor
Com psicose incongruente com humor: 
exemplo deprimido e com delírios 
persecutórios
Com catatonia
Com início no periparto
Com ciclagem rápida
Padrão sazonal (toda época do ano a paciente 
fica dessa forma)
Comorbidades mais comuns do T. bipolar:
Psiquiátricas:
Transtorno pelo uso de substâncias psicoativas (dependências): 43%
isso dificulta o tratamento, como o paciente melhora se continua usando cocaína, por exemplo?
Transtornos de ansiedade: 62%
Pânico é o mais comum?
TDAH
Transtornos de personalidade (grupo B)
Transtorno bipolar 6
T. alimentares
Clínicas:
HAS 30%
Diabetes 17%
Dislipidemia 22%
Hipotireoidismo 19%
Obesidade, enxaqueca
Qual o desafio? Os tratamentos facilitam o ganham de peso, diabetes, HAS, sabendo que são 
comorbidades presentes, uma coisa piora a outra.
Sinais indicativos de depressão bipolar
Muitos episódios no ano
Episódios de curta duração
Início no pós parto
Sintomas psicóticos associados
Familiares com T bipolar
Depressão de início precoce (antes dos 25 
anos)
Resistência, ou piora com antidepressivos
Depressão atípica (hipersonia, hiperfagia, 
humor reativo)
Irritabilidade, agitação psicomotora
Tratamento da Mania/hipomania
Na emergência: haldol 5mg + fenergan 50mgIM. Ou apenas haldol. Ou antipsicótico atípico. V.O ou 
IM? 
e benzodiazepínico? funciona
Internar? se tá maníaco, sim 
T. bipolar ou mani secundária? se for por venvanse, tira o venvanse 
Agravantes? (estimulantes, álcool, antidepressivos, d. tireoideana: estes desencadeam ciclagem 
rápida) 
dá só o haldol, pq o fenergan vai deprimir demais? 
chegou maníaco e toma antidepressivo? tira o antidepressivo
tá com alteração tireoideana? difícil melhorar assim
Contém no leito!
Monoterapia (50% melhoram): lítio (mania clássica: euforia, agitação)
quetiapina, ác. valpróico (mistos), risperidona, aripiprazol (1ª linha)
Transtorno bipolar 7
carbamazapina, olanzapina (dá sindrome metabólica, por isso não é primeira linha), haloperidol 
(2ª linha)
Associação: lítio, ou valproato + atípico (quetiapina, risperidona, olanzapina)
Não responde em 2 semanas, troca antes de tentar associar, potencializa doses. 
Psicoce associada? usar antipsicótico!
Lamotrigina não é boa pra tratar mania! Pra prevenir mania sim, mas tratar não
Medicamentos que podem ser medidos no sangue, medir! a pessoa pode metabolizadora rápida 
do medicamento 
Tratamento da depressão bipolar
Avalaiar minuciosamente o risco de suicidio e itnernar se necessario lembrar ao prescrever que 
metodo suicida mais comum é intoxicação exogena
retirar agravantes
IMPORTANTÍSSIMO: O que funcionou, no passado (e foi bem tolerado)?
garantir adesão ao tratamento
1ª linha: quetiapina (300-600mg) (efeito rápido) (paciente tá meio depressivo, não vai ser internado 
e precisa melhora rapido)
lítio (0,8-1,2 sérico), lamotrigina (200mg ou mais: lento) (risco de stevens johnson, demora 6 
semanas pra chegar em dose terapeutica, não é bom pra começar), olanzapina (5 a 20mg)
Atenção: paciente depressivo, ideação suicídio, mora sozinho? não dar lítio! paciente pode tomar 
todo o lítio e morrer por intoxicação. Apesar do lítio se considerado um “anti suicida” ele precisa 
funcionar primeiro.
Se não melhorar? Troca ou associa? não se associam 2 antipsicóticos!
2ª linha: antidepressivos: ISRS/bupropriona + LI/Valpr/atípico (polêmico). Evitar em pacientes com 
mania induzida por AD, mistos, ciclagem rápida. Educar sobre mania prodrômica. AD isolado, 
nunca
Síndrome neurolépticos maníacos????? não peguei
E as comorbidades? TB. com mais depressões, ou manias? psicoce? (20%) 
típico: Lítio não trata TAG, toc e pânico; 
Seria melhor os atípicos? quetiapina (CONFIRMAR)
terceira escolha? ECT, adjuvantes (modafinil, levotiroxina, pramipexole), TMS, cetamina EV
Mania psicotica em grávidas: ECT
Tratamento de manutenção do T. B. 
Transtorno bipolar 8
Em geral, manter o que tratou depressão, ou mania aguda
Usou antipsicótico para psicose, com Li/Val, suspende após 6 meses na manutenção
Se medicamento funcionou para familiar com T. B. usar (lítio 70% chance)
Medir níveis séricas, caso possível. Ef. terapêutico, ef. colaterais, metabolizadores
Qual a polaridade dos episódios predominantes?
1ª linha: lítio (padrão ouro), quetiapina, valproato, lamotrigina
2ª linha: aripiprazol, olanzapina
Se não melhorar, troca ou associa
Associação: Li/val + quetiapina, lítio + valproato 
2ª escolha: Li/Val/La+aripiprazol, Li/Val/La+olanzapina, Li/La
Diagnóstico diferencial
Transtorno depressivo maior
TAG
Mania induzida por droga/medicamento
TDAH
Transtorno da Personalidade Borderline
Esquizofrenia/T. Esquizoafetivo
Transtorno Ciclotímico
Psicoeducação, psicoterapia e Apps
Explicar o que é, os sintomas que sugerem hipomania/mania, porque tem que tomar remédio
Psicoterapia não funciona na psicose e na mania!
Detecção de pródromos de depressão e mania
Gestão do estresse melhora da aderência ao tratamento
estimula vida saudável
evitar alcool drogas cafeína tavaco
estimular atividade física sono regular descanso e lazar
app: eMood diários para bipolares
Nathália Farias