HIV E AIDS

Prévia do material em texto

HIV E AIDS 
O VÍRUS 
O vírus do HIV é denominado também de Retrovírus por 
conta de sua estrutura ser formada por um RNA e não por 
DNA de fita simples. É chamado dessa forma por durante 
a multiplicação viral transformar, por meio de uma enzima 
chamada transcriptase reversa, o RNA em DNA invertendo 
a lógica quando comparado aos seres humanos. 
No Brasil e na Europa é mais comum o HIV do tipo 1 sendo 
o principal responsável pela pandemia mundial de Aids, já 
no continente africano o tipo que prevalece é o HIV-2, mas 
nada impede de ambos os lugares terem os dois tipos de 
vírus, seja no continente americano ou no africano. 
Estruturalmente, esse vírus é formado basicamente de três 
estruturas que auxiliarão no processo de infecção do vírus 
para com as nossas células: o RNA de fita simples que é o 
material genético do vírus que vai ser incorporado dentro 
do DNA da célula hospedeira, as enzimas replicativas que 
são as responsáveis por promover a transformação do RNA 
em DNA, como já mencionado, a transcriptase reversa é 
uma delas e o envelope lipoproteico que é o responsável 
pela entrada do vírus nas nossas células. 
 
PATOGÊNESE 
A patogênese do HIV roda em torno de uma célula especial 
que é o alvo da infecção do vírus do HIV que são as células 
conhecidas como Linfócitos T CD4 responsáveis por uma 
resposta imune adequada do nosso organismo contra os 
patógenos invasores, assim como células neoplásicas por 
exemplo. Os linfócitos T CD4 são aqueles maestros sistema 
imune que coordenam a resposta humoral e a resposta do 
tipo celular do organismo humano. 
“As funções das células T CD4+ efetoras são recrutar e 
ativar os fagócitos (macrófagos e neutrófilos) e outros 
leucócitos que destroem os microrganismos intracelulares 
e alguns extracelulares, e ajudar os linfócitos B a produzir 
anticorpos.” 
Quando essas células são acometidas, ocorre destruição e 
sequestro delas, a resposta imune fica prejudica e isso faz 
com que o indivíduo portador do vírus do HIV começa a ter 
maior propensão para o desenvolvimento de infecções do 
tipo oportunistas e desenvolvimento de neoplasias dentro 
do organismo, sendo geralmente a causa da morte quando 
esses pacientes venham a falecer. Existe uma máxima de 
que “nenhum paciente morre de Aids” mas sim de alguma 
doença oportunista que veio a acometer o paciente que já 
apresentava um sistema imune deficiente. 
O CICLO VIRAL 
O ciclo viral é fundamental para que posteriormente seja 
possível entender o tratamento da doença. Inicialmente o 
vírus entra na célula por meio dos receptores CCR5 que a 
célula hospedeira possui, ocorre fusão da membrana tanto 
do vírus como da célula e a entrada da partícula viral nessa 
célula hospedeira. 
No segundo momento, o vírus que possui como material 
genético uma fita simples de RNA necessita converter em 
DNA para que a célula hospedeira possa realizar formação 
de proteínas. Dessa maneira, entra em ação a primeira das 
enzimas replicativas, que é a transcriptase reversa em que 
se tem a formação do DNA viral a partir do RNA viral. 
Em um terceiro momento, e agora com o DNA viral nessa 
célula hospedeira, é necessário que se tenha uma ligação 
desse DNA com o DNA da célula para que ocorre produção 
de proteínas virais. É nesse momento que atua a segunda 
enzima replicativas que é a integrasse, responsável então 
por costurar o DNA viral com o DNA celular. 
E por fim, a última enzima replicativas é aquela que atua 
na formação e na montagem de toda a maquinaria viral a 
ser produzida pela célula hospedeira. É a protease, aquela 
enzima que atua montando o vírus como se fossem peças 
de lego e produzindo novamente milhões de vírus de HIV. 
É nesse momento então que o vírus destrói as células que 
o produziram, os linfócitos T CD4. Ao sair das células para 
o ambiente extracelular, o vírus leva consigo um pedaço da 
membrana celular, que é o envelope viral posteriormente 
como já comentado. Milhões de vírus são produzidos cada 
ciclo, e assim, milhões de pedaços de membrana perdidos 
a cada ciclo, e sem membrana, o linfócito não sobrevive e 
morre. 
Quanto mais partículas de HIV circulando durante analise 
clínica, menor é a quantidade de CD4 no sangue. Tendo em 
mente sempre que a gravidade do HIV é comparada tendo 
a contagem das partículas virais principalmente e também 
a contagem dos Linfócitos CD4. 
Outro achado clinico importante em pessoas com HIV ou 
portadoras do vírus é um fenômeno conhecido como e que 
ocorre nesses pacientes de envelhecimento precoce muito 
por conta do processo inflamatório crônico da doença já 
que o vírus permanece dentro do organismo durante todo 
o tempo a partir de sua entrada. Assim sendo, apesar de 
nos dias atuais, as pessoas portadoras de HIV possuírem as 
mesmas expectativas de vida que pessoas normais, podem 
desenvolver alguns problemas mais precocemente como 
problemas cardiovasculares, aterosclerose e neoplasias. 
 
HISTÓRIA NATURAL DO HIV 
Inicialmente durante um quadro de infecção aguda por HIV 
ao entrar no organismo, que ainda não apresenta alguma 
resposta imune contra aquele vírus passa a se multiplicar 
enlouquecidamente. É nesse momento que se tem cargas 
virais extremamente elevadas, enquanto ocorre também 
uma intensa destruição dos linfócitos T CD4, que passa a 
cair drasticamente. 
Durante os primeiros 30 dias, o organismo começa então a 
desenvolver uma resposta imune, mas que demora e só se 
completa depois de 30 dias. Nesse período inicial ocorrem 
a presença de alguns sintomas inespecíficos como febres 
alta, linfonodomegalia, hepatomegalia, esplenomegalia e 
rash cutâneo com manchinhas pelo corpo inteiro, sendo o 
quadro denominado de mononucleose like que ocorre em 
70% dos pacientes. 
Não adianta nesses casos fazer o teste de HIV já que nosso 
organismo não detectou o vírus e comumente ocorre uma 
negativação do teste na fase aguda de infecção. É viável de 
realizar o teste de carga viral que a partir do décimo dia de 
infecção já é possível de perceber a presença do vírus e de 
confirmar, portanto, o diagnóstico de HIV já nas fases mais 
iniciais da doença. 
Lembrando sempre ter atenção aos sintomas que apesar 
de inespecíficos, podem ser um indicio de infecção aguda 
de HIV, sendo importante uma anamnese bem detalhada. 
Passados os 30 dias iniciais da infecção, o sistema imune já 
começa a responder em relação ao vírus do HIV, mas não 
é uma resposta imune totalmente eficiente, já que se fosse 
a doença seria curada. Nesse momento o vírus e o sistema 
imune chegam em um acordo de paz em que não se tem a 
expansão exagerada da carga viral e nem a diminuição dos 
linfócitos de maneira persistente. 
Essa segunda fase é a fase assintomática ou de latência em 
que o paciente não apresenta nenhum sintoma, sendo que 
em alguns casos extremamente raros, podem ocorrer um 
aparecimento de linfedenopatia com aumento linfonodos 
em alguns cadeias, sem ser a cadeia inguinal. Lembrando 
que em nenhum momento, o diagnóstico do HIV é feito de 
maneira sintomática e clínica, mas sim apenas realizando 
o teste sorológico. Lembrando ainda que não ocorre uma 
latência virologica, já que o vírus continua se replicando ao 
longo do tempo, com queda dos linfócitos, mas ocorre a 
latência clínica da paciente, sendo assintomática. (USP) 
Importante salientar ainda que nessa fase, a carga viral é 
praticamente constante, sendo a contagem denominada 
de Set Point e importantíssima para avaliar a evolução da 
doença já que quanto maior a carga viral, maior gravidade 
da doença. Já a contagem de linfócitos vai sofrendo queda 
ao longo do tempo de maneira discreta, em média de 50 
células por ano. Em geral, as pessoas permanecem nessa 
fase por cerca de aproximadamente 10 anos até ter queda 
acentuada e seguir para o próximo estágio da doença. 
Após cerca de mais ou menos 10 anos da infecção aguda a 
contagem doslinfócitos T CD4 começa a alcançar níveis de 
alerta, sendo mais especificamente menores do que 200 
células por milímetro cúbico. Inicia-se então a fase grave e 
sintomática da infecção por HIV denominada de fase Aids 
ou Fase da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida que 
não é sinônimo de HIV. “Quem tem HIV nem sempre vai 
ter Aids” 
Nessa fase sintomática, a pessoa começa a desenvolver os 
sintomas de doenças oportunistas de maneira mais grave 
como é o caso de candidíase esofágica, traqueal e até em 
casos mais graves, candidíase pulmonar. Nesses pacientes 
não ocorre mais candidíase oral levinha, mas sim sintomas 
extremamente graves e exacerbados como pneumonias 
de repetição que podem levar mais facilmente o paciente 
a óbito do que pacientes que não são portadores de HIV. 
DIAGNÓSTICO DE HIV 
Lembrando que nenhum sintoma ou condição sintomática 
é diagnóstico certeiro de HIV já que os sintomas são muito 
inespecíficos quando ocorrem, assim como quando chega 
na fase sintomática, ocorrem infecções secundárias que 
podem ser indicativos de HIV, de suscetibilidade imune e 
mas que não representam diagnostico certeiro. 
Dessa forma, o diagnóstico é realizado por meio de testes 
laboratoriais. Em crianças menores de 18 meses, não tem 
como ocorrem dosagem de anticorpos contra o HIV devido 
ao desenvolvimento do sistema imune, sendo portanto em 
casos como esse dosado os valores de carga viral por pelo 
menos duas vezes para confirmação completa. 
Em casos de adultos, é realizado inicialmente os testes que 
são mais conhecidos atualmente como Testes Rápidos em 
casos de necessidade rápida de diagnóstico como casos de 
gestantes pré-parto que não fizeram pré-natal de maneira 
correta ou por meio de Imunoensaio como é o caso Teste 
Elisa, muito popular. Sendo em ambos os testes necessário 
realizar duas vezes para confirmação do diagnóstico para 
que depois seja realizado dosagem de anticorpos para ter 
o diagnóstico definitivamente confirmado de HIV. 
 
Lembrando que pode ocorrer falso negativo, por mais raro 
que seja, sendo que os testes são muito sensíveis ao vírus 
do HIV. No entanto, não se deve esquecer da existência da 
janela terapêutica, em que o organismo só passa produzir 
anticorpos a partir de 30 dias de exposição, sendo nesses 
casos recomendado realizar novamente o teste após cerca 
de 30 dias do primeiro teste. Caso o segundo teste ainda 
venha a ser negativo, mas estiver suspeita, pode-se fazer 
os testes discordantes para confirmar: Western Blot ou o 
Imunoblot 
TRATAMENTO DO HIV 
A terapia por HIV não é uma emergência médica, ou seja, 
o paciente chega com sintomas ou com suspeita de ter o 
contato com o vírus e é administrado antirretrovirais para 
ele imediatamente. Com exceção de dois casos: estupro ou 
abuso sexual e acidente ocupacional em que já é realizado 
a administração de TARV profilático para evitar o contato 
e a progressão da doença. 
O tratamento base consiste na inibição dos processos de 
replicação viral, inibindo as fases descritas anteriormente 
e atuando nas enzimas propriamente dita. É necessário o 
uso de pelo menos 3 drogas que inibem diferentes meios 
ou etapas da replicação viral para atenuar definitivamente 
a atividade viral e morte dos linfócitos T CD4. 
 
Esse tratamento é indicado para todas as pessoas que tem 
HIV ou já positivaram para o HIV, disponibilizado de forma 
gratuita pelo Ministério da Saúde com objetivo de diminuir 
a carga viral da paciente, assim como evitar transmissão do 
vírus seja por meio da placenta como por meio de relação 
sexual. O objetivo da terapia antirretroviral é garantir uma 
carga viral indetectável com menos de 20 células virais por 
milímetro de sangue, já que vírus indetectável é a mesma 
coisa que vírus intransmissível, independentemente dos 
valores de CD4. 
Os inibidores da transcriptase reversa são fármacos que 
são mais antigos no tratamento do HIV, sendo o percursor 
o Zidovudina (AZT) que hoje não é mais utilizado. Hoje se 
utiliza uma dupla dinâmica em quase todos os tratamentos 
associados a algum outro medicamento: Tenofovir (TDF) + 
Lamivudina (3TC). Pode-se utilizar ainda Efavirenz que não 
é mais muito comum atualmente por conta dos efeitos. 
Os inibidores da integrasse são aquele que terminam com 
“egravir” sendo o principal deles o Dolutegravir (DTG) e o 
Raltegravir que antigamente era utilizado para tratamento 
de gestantes, mas hoje caiu um pouco em desuso devido 
as novas atualizações terapêuticas. 
E os inibidores de protease andam sempre em duplas que 
são o Atazanavir com ritonavir ou Lopinavir com ritonavir 
já que o ritonavir potencializa todos os efeitos dos outros 
inibidores de protease. 
GERAL: TDF + 3TC + DTG 
TUBERCULOSE: TDF + 3TC + EFV + GENOTIPAGEM 
GESTANTE: 10º SEMANA = TDF + 3TC + EFV...DTG (13ª) 
OBS: no tratamento de tuberculose com HIV faz primeiro 
o tratamento da tuberculose e posteriormente do HIV, e o 
Dolutegravir é substituído pelo Efavirenz por conta de uma 
interação muito forte do DTG com a Rifampicina utilizada 
no tratamento de tuberculose. 
OBS2: em gestantes, o tratamento é imediato assim que é 
diagnosticada a presença do HIV, inicialmente com o EFV 
já que não se apresenta evidencia do uso de DTG e após a 
13ª semana de gestação é utilizado o DTG para seguir esse 
tratamento como na população geral. 
Os efeitos colaterais ocorrem principalmente com uso dos 
fármacos Tenofovir que causa nefrotoxicidade com perda 
da função tubular proximal, sendo contra indicado casos 
de portadores de doença renal, além de promover a perda 
óssea nos pacientes, sendo indicado exercícios físicos. 
O Dolutegravir praticamente não apresenta sintomas, em 
que pode ocorrer presença de cefaleia. Já o Efavirenz é um 
fármaco com muitos efeitos colaterais neuropsiquiátricos 
como sonolência intensa (Efavironha) e rash cutâneo. 
OBS3: em casos de portadores de tuberculose é utilizado o 
uso de Efavirenz preferencialmente. No entanto, esse tipo 
de paciente possui uma peculiaridade de ser intensamente 
resistente ao medicamento, sendo necessário realizar uma 
genotipagem do paciente para verificar a sensibilidade que 
ele apresenta quanto uso do medicamento. Caso tenha a 
resistência ao uso, deve-se substituir por Dolutegravir em 
doses duplicadas, caso contrário, segue o tratamento. 
PROFILAXIA POR INFECÇÃO DE HIV 
A profilaxia é feita em casos de risco de exposição em que 
o exposto é negativo para HIV mas que a fonte é positiva 
geralmente em casos de acidentes ocupacionais ou casos 
em que a fonte é desconhecida, comum em violência ou 
de abuso sexual. 
Essa profilaxia pós-exposição ou PEP deve ser realizada em 
até 72 horas da exposição, sendo idealmente iniciada em 
até 2 horas. O esquema terapêutico da profilaxia é igual ao 
esquema do tratamento de HIV, assim como em gestantes 
e portadores de tuberculose durante 28 dias. 
 
Existe ainda a Profilaxia Pré-Exposição que é utilizada em 
pessoas que correm risco de exposição como homens que 
fazem sexo com homens por conta do risco aumentado de 
transmissão de HIV, assim como transexuais por conta do 
sexo anal com risco maior de lesões e presença de maiores 
quantidades de linfócitos T CD4 nessas regiões. Além dos 
outros grupos prioritários como profissionais de sexo e em 
casos de casais sorodiscordantes, apesar de o tratamento 
correto não ocorrer transmissão. 
O esquema terapêutico é diferentes nesse caso: TDF + FTC 
ou Entricitabina sendo indicado no Brasil tomar todos os 
dias esses medicamentos. Estudos recentes indicam que se 
pode tomar cerca de 2 horas antes da exposição de riscos 
assim como medicamentos injetáveis.