VALVOPATIA MITRAL

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VALVOPATIA MITRAL
· A valva mitral é uma valva atrioventricular que se situa entre o átrio esquerdo(AE) e o ventrículo esquerdo(VE), sendo bicúspide, na qual sua função é a de fechar e abrir conforme o ciclo cardíaco, permitindo o fluxo de sangue do AE para o VE durante a diástole e interrompendo o fluxo entre estas duas câmaras durante a sístole
· Entretanto, por diversas etiologias, a valva mitral pode ter sua função prejudicada, resultando em consequências para o coração e, mais tardiamente, todo o corpo, como será visto no quadro clínico
As patologias das valvas, incluindo a mitral, dividem-se em:
· Estenose: É o estreitamento da abertura da valva quando ela deveria estar aberta no ciclo cardíaco, no caso da valva mitral, durante a diástole, prejudicando o enchimento do VE
· Insuficiência: É quando a valva permanece aberta no momento do ciclo cardíaco na qual deveria estar fechada, no caso da valva mitral, durante a sístole, permitindo assim o refluxo de sangue para o AE
OBS: Uma valva pode ter dupla lesão, ou seja, estenose e insuficiência simultaneamente
ESTENOSE MITRAL
· Como dito, a estenose mitral é o estreitamento da área de abertura da valva mitral durante a diástole, diminuindo o volume de sangue que é direcionado ao VE, levando a diversas repercussões patológicas na pessoa, a depender da gravidade da estenose mitral
ETIOLOGIA
· A estenose mitral pode ter uma etiologia congênita ou adquirida, como visto abaixo:
CONGÊNITA
As causas congênitas ocorrem por erros na formação da valva, estando presentes desde o nascimento, como as abaixo:
· Hipoplasia do anel
· Fusão das comissuras
· Valva em paraquedas
· Anel supravalvar
· Duplo orifício mitral
ADQUIRIDAS
É quando a estenose mitral ocorreu secundária a uma doença base, como:
· Febre reumática: É a principal etiologia de estenose mitral no Brasil
· Degenerativa: Presente sobretudo em idosos, DRC(pela deposição de cálcio na valva), como visto nos países desenvolvidos
· Síndrome carcinóide
· Doenças infiltrativas
· LES
· Artrite reumatóide
· Doença de Fabry
FISIOPATOLOGIA
· Quando a valva mitral se abre, o valor normal da área é em torno de 4-6cm2, quando a pessoa possui uma estenose, ocorre diminuição desta área, que promove um aumento no gradiente diastólico entre AE e VE(Pela dificuldade de passagem de sangue entre as câmaras).
· Como o AE não consegue esvaziar corretamente, ele começa a possuir uma sobrecarga que é transmitida retrogradamente, que seria para a circulação veno-capilar pulmonar, que possui um aumento pressórico(Resistência vascular pulmonar), sendo que, conforme a doença avança, esse dano retrógrado vai se tornando cada vez maior, passando para a artéria pulmonar, sobrecarga sistólica do VD, visto que agora a pressão na pulmonar está maior, dificultando seu esvaziamento.
· Após isso, a sobrecarga cada vez maior no VD leva, à longo prazo, a sua falência, que gera uma insuficiência tricúspide, permitindo o regurgitamento de sangue do VD para o AD, que, assim como o restante das câmaras afetadas, ao longo do tempo também irá sofrer danos, levando a uma hipertensão venosa sistêmica em todo corpo, acarretando em hepatomegalia, esplenomegalia, edema, dentre outros achados ao exame físco
· Além disso, como ocorre menor chegada de sangue ao VE(pela falência do VD e estenose da valva mitral), existe menor débito cardíaco, reduzindo a perfusão tecidual e também acarretando em manifestações do quadro clínico, como astenia e dor torácica
· Como visto pela fisiopatologia, usualmente a única cavidade poupada nesta patologia é o VE, visto que o dano é no AE e nas estruturas localizadas retrogradamente a ele, portanto, a queda no DC não é por um déficit contrátil nesta câmara
OBS: Uma complicações, devido a todo dano gerado pela estenose mitral, é a ocorrência de fibrilação atrial.
CLASSIFICAÇÃO DA ESTENOSE MITRAL
· A estenose mitral possui graus de gravidade, sendo dividida em estenose mitral leve, moderada ou grave, conforme a área valvar ou gradiente diastólico, como visto na tabela abaixo:
	GRAU DA LESÃO
	ÁREA VALVAR
	GRADIENTE DIASTÓLICO
	LEVE
	>1,5cm2 e <2cm2
	<5mmHg
	MODERADA
	>1,0cm2 e <1,5cm2
	Entre 5-10mmHg
	GRAVE
	<1,0cm2
	>10mmHg
OBS: Vale o pior, ou seja, uma área moderada, porém com gradiente grave, significa uma insuf. Mitral grave.
QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico da estenose mitral consiste em:
· Dispneia: Geralmente é a principal queixa clínica do paciente, e também a mais frequente
· Palpitações
· Hemoptise: Pelo aumento da pressão pulmonar, podendo levar a ruptura de veias brônquicas
· Rouquidão: Pelo crescimento do AE, que leva a compressão do nervo laríngeo-recorrente
· Dor torácica: 
· Complicações embólicas: Pela alteração no fluxo sanguíneo dentro do coração
· Astenia: Pela queda no débito cardíaco, assim como a dor torácica
· Edema: Pela congestão venosa sistêmica
· Dor abdominal: Promovida pela distensão da cápsula hepática devido a hepatomegalia promovida pela congestão venosa
· Ascite: Pela congestão venosa sistêmica
EXAME FÍSICO
Durante o exame físico, existem achados da estenose mitral:
· Ortopneia
· Jugular túrgida
· Caquexia
· Ictus cordis: Usualmente está normal, visto que o VE é poupado
· Impulsão do mesocárdio: Pode ser um achado pela aumento do VE
· Frêmito diastólico no foco mitral
AUSCULTA:
Na ausculta, a estenose mitral possui as seguintes características:
· Sopro mesodiastólico com reforço pré-sistólico no foco mitral (Rufflar)
· M1 Hiperfonética: M1 é o componente mitral da B1(M1+T1), que na estenose mitral está hiperfonética pois a valva, por estar “travada”, ocasiona um barulho maior ao se fechar
· Estalido de abertura: Pela maior dificuldade na abertura da valva, gerando um som maior quando ela se abre
· P2 Hiperfonética: P2 é o componente pulmonar da B2(A2+P2), que está hiperfonética pelo aumento da pressão na artéria pulmonar
· Ritmo Cardíaco Irregular: Caso o paciente tenha uma FA associada
OBS: Caso exista uma calcificação importante, deixa-se de auscultar a M1 hiperfonética e estalido de abertura
EXAMES COMPLEMENTARES
· Diante de um paciente com estenose mitral, pode-se encontrar os seguintes achados nos exames complementares:
ELETROCARDIOGRAMA
No ECG, a estenose mitral se manifesta como a visualização da sobrecarga gerada nas estruturas mencionadas anteriormente, sendo que:
· Sobrecarga Atrial Esquerda: Se manifesta como uma onda P bífida em D2 e com um componente negativo importante em V1
· Sobrecarga Ventricular Direita: Se manifesta como aumento das ondas R na derivação V1, sendo que uma relação da Onda R/Onda S > 1 em V1 é diagnóstico de SVD
FIGURA 1- Na imagem acima se vê uma onda P bífida em D2 e um componente negativo grande da onda P em V1
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
Como ocorre aumento das câmaras cardíacas(exceto VE), em uma estenose mitral de longa duração ocorre aumento destas estruturas, que podem ser visualizadas no RX, como:
· Duplo contorno a direita: Ocorre pela sombra no AE na região do RX que está o AD
· Quarto arco a esquerda
· Sinal da bailarina: É a elevação do brônquio fonte esquerdo
ECODOPPLERCARDIOGRAMA
O eco é o exame que permite ver a gravidade da estenose mitral, assim como a anatomia das cavidades e valvas cardíacas, podendo o eco ver:
· Cavidade: Dimensões, possíveis hipertrofias e como está a função(Fração de Ejeção)
· Valva: Permite ver a morfologia, dinâmica de funcionamento e sua área
· Fluxo: Permite ver o gradiente diastólico, área de abertura e pressão
Além disso, o ECO permite utilizar o score de Brock-Wilkins, que vai de 4-16 com base em 4 parâmetros:
· Mobilidade
· Calcificações
· Espessamento
· Estado do aparelho subvalvar
Cada pontuação vai de 1-4, sendo que scores maiores que 12 são contraindicação ao tratamento por cateter-balão, que será falado adiante, enquanto scores de 8-12 pode ou não ser indicado o tratamento através de cateter-balão a depender das condições, sendo que calcificações extensas e aparelho subvalvar ruim são as principais variáveis que devem ser levadas em conta.
OBS: O score também tem valor prognóstico, quantomaior, pior o prognóstico do paciente.
TRATAMENTO
· O tratamento da estenose mitral pode ser farmacológico ou intervencionista/cirúrgico:
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
O tratamento farmacológico é apenas sintomático, até que ocorra o tratamento intervencionista/cirúrgico, sendo que os fármacos consistem em:
· Beta-bloqueadores: Para reduzir a FC nos pacientes, os quais não toleram taquicardia
· Diuréticos: Caso o paciente esteja congesto
· Anti-coagulantes: Caso indicado, como em pacientes com FA, pelo maior risco de formação de trombos pelas alterações no fluxo sanguíneo no interior do coração, além de estase.
· Penicilina benzatina: Indicada nos pacientes com estenose mitral de etiologia reumática
TRATAMENTO INTERVENCIONISTA/CIRÚRGICO
O tratamento aqui consiste em:
· Valvotomia por cateter-balão: Possui resultados excelentes em Scores <8, podendo ou não ser indicada em Scores entre 8-12, e é contraindicada quando acima de 12. Outra contraindicação importante é a existência de trombo(s) no átrio, sendo obrigatório a realização de um eco-tranesofágico antes da realização deste procedimento
· Troca valvar e valvuloplastia: São indicados apenas caso exista contraindicação a realização da valvotomia, sendo que as valvas metálicas possuem maior duração, porém é necessário anti-coagulação ad eternum, enquanto as biológicas duram menos tempo, além disso, tais cirurgias contam com alta morbimortalidade. 
· 
INSUFICIÊNCIA MITRAL
· A insuficiência mitral é quando a valva mitral não possui o fechamento correto durante a sístole atrial, permitindo o regurgitamento de sangue do VE para o AE, como dito anteriormente
· Ela pode coexistir com a estenose mitral, caracterizando a dupla-lesão
ETIOLOGIA
Abaixo estão possíveis etiologias da insuficiência mitral:
· Febre reumática: Também é a principal etiologia, assim como na estenose
· Degeneração mixomatosa
· Prolapso da valva mitral
· Dilatação do anel valvar
· Doença do tecido conectivo
· Cardiopatias congênitas
· Endocardite infecciosa
· Cardiopatia isquêmica
FISIOPATOLOGIA
· Nesta patologia ocorre sobrecarga de volume ao AE e VE, isso pois o sangue que regurgita do VE para o AE durante a sístole gera uma dilatação de tal câmara, entretanto, é uma via de mão-dupla, logo, quando o átrio contrai durante a diástole, ele envia mais sangue ao VE(Visto que agora ele está com o sangue regurgitado e o que veio das veias pulmonares), gerando uma sobrecarga de volume no VE, levando a uma dilatação destas câmaras
· Em um primeiro momento, o paciente fica assintomático, isso pois o coração se adapta ao maior volume, como visto no mecanismo de Frank-Starling, entretanto, a partir de determinado estiramento, as fibras musculares não mais se beneficiam do estiramento, se tornando patológico, que é quando o paciente começa a apresentar os sintomas
· Entretanto, a insuficiência mitral pode ocorrer de forma aguda, e não cronicamente como descrito acima, na qual após um dano ao coração, como uma endocardite infecciosa, IAM, ocorre lesão da musculatura papilar da valva mitral, levando a uma insuficiência aguda, na qual as câmaras esquerdas não possuíram tempo para ir se dilatando e acomodar o novo volume, sendo uma urgência médica
QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico da insuficiência mitral consiste em:
· Assintomático: Como visto, o paciente com insuficiência mitral crônica leva muito tempo até se tornar sintomático, visto que o coração é capaz de se adaptar durante vários anos, até que esta adaptação não é mais possível.
· Sintomas: Dispneia, fraqueza, palpitações e tosse
· IM Aguda: Ocorre aumento súbito de pressão no átrio esquerdo, podendo levar a um Edema Agudo de Pulmão(EAP)
EXAME FÍSICO
Ao exame físico, pode-se perceber:
· Pulso: O pulso arterial e cheio e amplo, visto que mais sangue está sendo ejetado. Em pacientes com IM avançada pode ter amplitude reduzida
· Ictus cordis: É aumentado, pela HVE, além de ser desviado para a esquerda.
AUSCULTA
Na ausculta, percebe-se:
· Sopro de regurgitação holossistólico no foco mitral
· B1 abafada e B2 hiperfonética, sobretudo no componente P2(Pulmonar)
· B3: Pode ocorrer caso haja grande volume regurgitante
EXAMES COMPLEMENTARES
· Assim como na estenose, são os abaixo:
ELETROCARDIOGRAMA
Diferentemente do ECG da estenose mitral que não ocorre aumento do VE, aqui os principais achados no ECG serão os sugestivos de HVE, que são:
· Onda P negativa em V1 e bífida em D2: Assim como na estenose, pela sobrecarga atrial esquerda
· Sobrecarga Ventricular Esquerda: É visualizada através de ondas R amplas em V5-V6, na qual pelo critério de Sokolow-Lyon a SVE é dita no ECG quando ocorre Onda S de V1+ Onda R de V5 ou V6> 35, sendo que a onda R selecionada deve ser a de maior amplitude
· Pode-se ver também o padrão Strain no ECG devido a HVE, que é um infradesnivelamento das derivações esquerdas(V4-V6) associadas a uma onda T invertida, como no ECG abaixo:
OBS: O paciente com insuficiência mitral também pode desenvolver FA
RAIO-X DE TÓRAX
No RX de tórax se vê sinais de aumento do VE e AE, como:
· Sinal do duplo contorno: Pelo aumento do AE que ocupa a área do AD
· Cardiomegalia: Pelo aumento do VE
· Retificação da janela aórtico pulmonar
· EAP: Em casos de IM aguda
 
 RX de tórax de um EAP RX evidenciando cardiomegalia e sinal do duplo contorno
ECODOPPLERCARDIOGRAMA
· O eco é importante para se classificar a gravidade da insuficiência mitral e avaliar as estruturas cardíacas, de acordo com os parâmetros abaixo:
OBS: Caso ao doppler se veja fluxo reverso nas veias pulmonares, é sinal de gravidade, visto que o sangue não está progredindo através das câmaras cardíacas devido ao sangue acumulado.
TRATAMENTO
O tratamento é uma grande dificuldade na insuficiência mitral, isso pois a cirurgia deve ser indicada num momento oportuno, sendo que identificar tal momento é a maior dificuldade do médico diante de um paciente com insuficiência mitral
TRATAMENTO CLÍNICO
Realizado através de:
· Diuréticos de alça: Para reduzir congestão pulmonar
· IECA/BRA: Indicado para evitar o remodelamento cardíaco
· Beta-bloqueadores: Contraindicados nesta patologia!
· Anti-coagulação: Na insuficiência mitral é menos provável a existência de coágulos, visto que os jatos de regurgitação impedem a estase sanguínea
· Penicilina benzatina: Para pacientes com insuficiência mitral de etiologia reumática
TRATAMENTO INTERVENCIONISTA
Deve ser realizado de maneira oportuna, consiste em:
· Tratamento conservador: É a plastia mitral através de comissurotomia
· Prótese biológica/mecânica: Indicada apenas caso não seja possível realizar o tratamento conservador
INDICAÇÃO DE CIRURGIA NA INSUFICIÊNCIA MITRAL
Como dito, é uma escolha difícil, devendo-se levar em conta os aspectos abaixo:
Além disso, existem também um prognóstico com base em características ecocardiográficas do paciente, no qual:
· Fração de Ejeção: Quando menor que 60%, indica pior prognóstico
· Diâmetro sistólico: Quando maior que 40mm, indica pior prognóstico
· Átrio esquerdo: Quando maior que 50mm, indica pior prognóstico
· Orifício Regurgitante Efetivo(ERO): Quando maior que 40mm, pior prognóstico
OBS: A etiologia da insuficiência mitral também faz parte do prognóstico, quando por etiologia isquêmica ou reumática é pior, enquanto por prolapso o prognóstico é melhor