Hemorragia Digestiva Baixa

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Hemorragia Digestiva Baixa - BEATRIZ TIANEZE DE CASTRO 1
Hemorragia Digestiva Baixa 
- BEATRIZ TIANEZE DE CASTRO
INTRODUÇÃO
DEFINIÇÃO
Refere-se ao sangramento distal ao ligamento de Treitz e, portanto, inclui fontes de sangramento no intestino delgado e no 
cólon
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA SEVERA
SANGRAMENTO INTENSO
Sangramento agudo, com hipotensão postural e/ou uma queda significativa no hematócrito (>6% a 8%)
PACIENTES DE ALTO RISCO
Instabilidade hemodinâmica
Estados comórbidos graves
Sangramento persistente
Necessidade de várias transfusões sanguíneas
A necessidade de 6 unidades é uma indicação de que o sangramento não apresentará resolução 
espontânea; 10 unidades sugerem mortalidade elevada
QUADRO CLÍNICO
Pressão arterial (PA) sistólica <115 mmHg
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Frequência cardíaca >100 batimentos por minuto (bpm)
Síncope
Abdome não sensível
Sangramento pelo reto durante as primeiras 4 horas de apresentação
Uso de aspirina
Mais de 2 estados comórbidos ativos
Índice de choque ≥1: calculado ao se dividir a frequência cardíaca do paciente pela pressão arterial sistólica e é um indicador de 
instabilidade hemodinâmica
PRINCIPAIS ETIOLOGIAS
Angiodisplasia
Doença diverticular colônica
Lesão de Dieulafoy
Fístula aorto-entérica
Hemorragia digestiva alta (transporte rápido)
Pós-polipectomia
CONDUTA
RESSUSCITAÇÃO 
Fluidos IV
Transfusões de sangue: determinada pela idade do paciente, taxa de sangramento e a presença de estados comórbidos
Corrigir coagulopatia subjacente com plasma fresco congelado
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Corrigir trombocitopenia com plaquetas
Os medicamentos anticoagulantes devem ser suspensos
Considere o uso de vitamina K e concentrado de complexo protrombínico para reverter o efeito anticoagulante da varfarina 
antes de uma colonoscopia, se INR > 25
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
HISTÓRIA
IDADE
A doença diverticular e a angiodisplasia são mais comuns em pacientes mais velhos (idade >65 anos)
DURAÇÃO DO SANGRAMENTO
Sangramento retal intermitente ou crônico: geralmente observado em pacientes com hemorroidas internas
Sangramento agudo: deve desencadear a avaliação da doença diverticular, especialmente em pessoas idosas
COR DO SANGUE
A cor do sangue nas fezes, e se o sangue reveste as fezes ou está misturado nas fezes, ajuda a localizar o local do sangramento
ONTURA OU SÍNCOPE
A presença de síncope pode sugerir que o paciente perdeu uma quantidade significativa de sangue
OUTROS SINTOMAS
Dor abdominal: sugere colite inflamatória ou isquêmica
Diarreia: sugere colite inflamatória ou isquêmica
Constipação: observada no câncer colorretal ou na colite inflamatória
Perda de peso: observada no câncer colorretal ou na colite inflamatória
Tenesmo: observada no câncer colorretal ou na colite inflamatória
Dor retal
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QUESTIONAR
Presença de doença inflamatória intestinal?
Presença de hemorroida interna?
Presença de doença diverticular?
Presença de angiodisplasia?
Faz uso de aspirina/anti-inflamatório não esteroidal (AINE)?
Fez uso recente de antibióticos?
Fez alguma viagem recente?
EXAME FÍSICO
SINAIS VITAIS
Avaliação da hipotensão postural
A presença de instabilidade hemodinâmica sugere sangramento intenso
Pode haver febre baixa em pacientes com colite infecciosa ou doença inflamatória intestinal
EXAME ABDOMINAL
A palpação do abdome é usada para avaliar a sensibilidade, a hepatomegalia ou as massas abdominais
A hepatomegalia ou as massas abdominais requerem avaliação de câncer colorretal como a origem do sangramento
EXAME RETAL
É essencial realizar um exame retal em todos os pacientes com hemorragia digestiva baixa para excluir uma massa retal 
palpável
Se houver suspeita de fissura anal e o exame retal for muito doloroso, deve-se considerar o exame sob anestesia
A cor das fezes pode sugerir o local do sangramento
EXAMES COMPLEMENTARES
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HEMOGRAMA COMPLETO
Atenção especial ao hematócrito, contagem leucocitária e contagem 
plaquetária
AVALIAÇÃO DA COAGULAÇÃO
Tempo de protrombina
Tempo de tromboplastina
TIPAGEM SANGUÍNEA
Exame de grupo sanguíneo + prova cruzada
Pacientes com sangramento agudo, sangramento ativo e contínuo ou sangramento intenso
VHS E PCR
Podem estar elevadas em pacientes com doença inflamatória intestinal
ESTUDO DAS FEZES
Leucócitos nas fezes
Coprocultura
 Exame microscópico
ANUSCOPIA
Teste diagnóstico em pacientes com suspeita de sangramento de origem anorretal
As hemorroidas internas podem ser visualizadas na anuscopia
COLONOSCOPIA
INDICAÇÃO
Procedimento de imagem inicial em todos os pacientes com suspeita de hemorragia digestiva baixa, nos quais foi excluída a 
origem anorretal ou do trato gastrointestinal superior
BENEFÍCIOS
Pode localizar a origem do sangramento
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Oferece intervenções terapêuticas possíveis
Colonoscopia precoce foi associada a internações hospitalares mais curtas
RENDIMENTO DIAGNÓSTICO
Varia entre 45% e 100%
COMPLICAÇÕES
Reações adversas aos medicamentos sedativos intravenosos
Baixo risco de perfuração
IMAGEM COM RADIONUCLÍDEOS
EXAME
Cintilografia com eritrócitos marcados
INDICAÇÃO
Procedimento de rastreamento antes da angiografia mesentérica, em pacientes com varredura negativa
QUANDO INDICAR
Em pacientes com uma colonoscopia normal, endoscopia digestiva alta (EDA) e sangramento persistente
TAMANHO DO SANGRAMENTO
Pode ser útil para localizar a origem até de sangramentos mínimos (tão pequenos quanto 0.1 mL/minuto)
VANTAGEM
Não invasiva
DESVANTAGENS
Ineficiência se o sangramento cessou
Precisão variável e dependente da experiência
Conhecimento local
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Não oferece qualquer potencial terapêutico
ANGIOGRAFIA
INDICAÇÃO
Pacientes com sangramento gastrointestinal persistente com colonoscopia negativa
 Pacientes que não podem se submeter à endoscopia
QUANDO INDICAR
Após o estudo de imagem com radioniclídeo
VANTAGENS
Localização precisa de um local com sangramento de progressão rápida
Oferece opções terapêuticas possíveis
DESVANTAGENS
Risco possível de complicações como insuficiência renal, trombose arterial
Reações a contraste
TC ABDOMINAL
Primeiro exame feito na avaliação de pacientes com isquemia colônica
Útil no diagnóstico de colite isquêmica e fístula aortoentérica
EDA
Teste diagnóstico de escolha para descartar o trato gastrointestinal superior como origem do sangramento
Útil para o diagnóstico de fístula aorto-entérica
MARCADORES SOROLÓGICOS
FAN
ANCA
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Esses testes podem ser realizados se houver suspeita de sangramento secundário à doença vasculítica
ETIOLOGIA ANATÔMICA
DOENÇA DIVERTICULAR
DEFINIÇÃO
Lesões adquiridas do cólon, localizados na parede colônica em locais de vasos nutrientes penetrantes
LOCALIZAÇÃO MAIS COMUM
Cólon esquerdo
EPIDEMIOLOGIA
Responsável por 15% a 40% dos pacientes com hemorragia digestiva baixa
PREVALÊNCIA
Corresponde a cerca de dois terços dos pacientes acima de 80 anos de idade
FATORES DE RISCO
Falta de fibra alimentar
AINEs
Constipação crônica
HISTÓRIA
Paciente > 65 anos de idade
Dor recorrente na região inferior do abdome
Distensão abdominal
Hematoquezia leve ou intensa indolor
Constipação ou diarreia
EXAME FÍSICO
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Sinais vitais: pressão arterial sistólica <115 mmHg e frequência cardíaca > 100 bpm
Exame abdominal: geralmente normal
Exame retal: pode revelar coágulo sanguíneo ou sangue vermelho vivo
EXAMES COMPLEMENTARES
Hemograma completo: hb normal ou baixa
Plaquetas: normais ou raramente trombocitopenia em sangramento intenso
Estudos de coagulação: geralmente, normais
Colonoscopia: sangramento ativo ou sangue vivopode ser observado com divertículos
IMAGEM COM RADIONUCLÍDEOS
A cintilografia com eritrócitos marcados demonstra o extravasamento e identifica o local do sangramento
Indicação: se houver colonoscopia normal, mas com sangramento persistente, ou se a endoscopia não for viável
Pode detectar uma velocidade de sangramento tão baixa quanto 0.1 mL/minuto
ANGIOGRAFIA MESENTÉRICA
Localiza o local do sangramento, se a velocidade de sangramento for >0.5 mL/minuto
Indicação: pacientes com sangramento gastrointestinal persistente e colonoscopia normal ou em pacientes em que a endoscopia 
não é viável
DIVERTÍCULO DE MECKEL
DEFINIÇÃO
Anomalia congênita do TGI, por obliteração incompleta do ducto vitelino
LOCALIZAÇÃO
Até 100 cm da válvula ileocecal, na margem antimesentérica do íleo
HISTÓRIA
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Crianças ou adultos jovens
Melena indolor ou sangue vermelho vivo pelo reto, que é descrito como "geleia de groselha"
EXAME FÍSICO
Desconforto abdominal e massa abdominal
EXAMES COMPLEMENTARES
Hemograma completo: hb normal ou baixa
Plaquetas: normais
Estudos de coagulação: geralmente, normais
IMAGEM COM RADIONUCLÍDEOS
Mostra uma captação em decorrência da ligação de tecnécio às células parietais gástricas ectópicas
ANGIOGRAFIA MESENTÉRICA
Localiza o local do sangramento
Extravasamento do corante no local de sangramento no íleo terminal
ETIOLOGIA VASCULAR
ANGIODISPLASIA DO CÓLON
DEFINIÇÃO
Causa comum de hemorragia digestiva baixa entre pessoas idosas
LOCALIZAÇÃO
Qualquer local no trato gastrointestinal, sendo mais comum no cólon direito
FATORES DE RISCO
Doença renal crônica
Terapia recente com anticoagulante
HISTÓRIA
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Paciente > 65 anos de idade
Episódios leves, intensos ou intermitentes de hematoquezia indolor
Histórico de doença renal em estágio terminal, doença de von Willebrand, estenose aórtica ou terapia com anticoagulante
EXAME FÍSICO
Sinais vitais: pressão arterial sistólica <115 mmHg e frequência cardíaca > 100 bpm
Sintomatologia: semelhantes ao da anemia
Exame abdominal: geralmente normal
Exame retal: pode revelar coágulo sanguíneo ou sangramento estável vermelho vivo não muito intenso
EXAMES COMPLEMENTARES
Hemograma completo: hb normal ou baixa
Plaquetas: normais ou raramente trombocitopenia em sangramento intenso
Estudos de coagulação: geralmente, normais
Colonoscopia: angiomas podem ser visualizados: 5 a 10 mm de vasos sanguíneos ectáticos, de cor vermelho cereja, irradiando 
de um vaso central
IMAGEM COM RADIONUCLÍDEOS
Pode localizar o local de sangramento
Indicação: se houver colonoscopia normal, mas com sangramento 
persistente, ou se a endoscopia não for viável
Pode detectar uma velocidade de sangramento tão baixa quanto 0.1 mL/minuto
ANGIOGRAFIA MESENTÉRICA
Localiza o local do sangramento
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Indicação: pacientes com hemorragia digestiva persistente e colonoscopia normal ou em pacientes em que a endoscopia não é 
viável
COLITE ISQUÊMICA
PROCESSO PATOLÓGICO
Resulta em hipóxia da mucosa, provocada por hipoperfusão dos vasos intramurais da parede intestinal
A hipoperfusão é provocada por distúrbios vasculares (como aterosclerose ou vasculite) ou distúrbios com viscosidade 
sanguínea aumentada
HISTÓRIA
Paciente > 60 anos de idade
Início súbito de cólica abdominal, diarreia e hematoquezia autolimitada
Histórico de hemodiálise, hipertensão, hipoalbuminemia, DM, medicamentos indutores de constipação
EXAMES COMPLEMENTARES
Hemograma completo: hb normal ou elevada
Plaquetas: normais
Estudos de coagulação: normais
TC abdominal: espessamento da parede circunferencial segmentar
COLONOSCOPIA
Hemorragias petequiais, edema, ulceração da mucosa colônica
RADIOTERAPIA PARA CÂNCERES ABDOMINAIS OU PÉLVICOS
CONSEQUÊNCIA
Pode resultar em danos vasculares com subsequente isquemia, espessamento e ulceração da mucosa
QUANDO OCORRE
A lesão aguda por radiação ocorre até 6 semanas após a radioterapia, ao passo que a lesão crônica ocorre entre 9 semanas e 4 
meses após a lesão por radiação
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HISTÓRIA
História de radioterapia para cânceres abdominais
Diarreia, dor retal ou urgência, incontinência fecal e defecação obstruída
Início dos sintomas: entre 9 semanas e 4 meses após a lesão por radiação
EXAME FÍSICO
Exame abdominal: não contribui
Exame retal: pode revelar sangue vermelho vivo
EXAMES COMPLEMENTARES
Hemograma completo: hb normal
Plaquetas: normais
Estudos de coagulação: normais ou coagulopatia presente
Colonoscopia: palidez da mucosa com friabilidade e telangiectasias
SANGRAMENTO POR LESÃO DE DIEULAFOY
DEFINIÇÃO
Uma causa rara de hemorragia digestiva baixa
Pequenas lesões na mucosa, que subsequentemente corroem um vaso subjacente, levando ao sangramento
HISTÓRIA
Hematoquezia indolor
Sangramento pode ser intenso
EXAME FÍSICO
Sinais vitais: pressão arterial sistólica <115 mmHg e frequência cardíaca > 100 bpm
Exame abdominal: geralmente normal
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Exame retal: pode revelar coágulo sanguíneo ou sangramento estável vermelho vivo não muito intenso
EXAMES COMPLEMENTARES
Hemograma completo: hb baixa
Plaquetas: normais
Estudos de coagulação: normais ou coagulopatia presente
Colonoscopia: um vaso sanguíneo superficial, com ou sem sangramento ativo com sinais de sangramento recente, pode ser 
observado no cólon, no local do sangramento
FÍSTULA AORTO-ENTÉRICA
HISTÓRIA
Pode ocorrer hemorragia sentinela, melena, hematêmese, febre
Histórico de enxerto aórtico
EXAME FÍSICO
Sinais vitais: pressão arterial sistólica <115 mmHg e frequência cardíaca > 100 bpm
Exame abdominal: desconforto abdominal
EXAMES COMPLEMENTARES
Hemograma completo: hb baixa
Plaquetas: normais
Estudos de coagulação: normais ou coagulopatia pelo sangramento intenso
EDA: o sangramento da segunda ou terceira parte do duodeno pode ser visualizado
TC ABDOMINAL
Achados típicos: fluido ao redor do enxerto, atenuação dos tecidos moles, gás ectópico, pseudoaneurisma ou intestino 
isquêmico focal
VASCULITE
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HISTÓRIA
Dor abdominal, sangramento gastrintestinal, náuseas, vômitos e hematêmese
Histórico de vasculite, como LES e poliarterite nodosa
EXAME FÍSICO
Desconforto abdominal + rash malar em asa de borboleta (LES)
EXAMES COMPLEMENTARES
Hemograma completo: hb normal
Plaquetas: normais ou trombocitopenia
Estudos de coagulação: normais ou coagulopatia pelo sangramento intenso
FAN: pode ser positivo
TC ABDOMINAL
Pode mostrar espessamento da parede do cólon ou do intestino delgado
Evitar EDA
TELANGIECTASIA HEMORRÁGICA HEREDITÁRIA
HISTÓRIA
Epistaxe
Histórico familiar de telangiectasia hemorrágica hereditária
EXAME FÍSICO
Múltipla telangiectasia nos lábios, cavidade oral, dedos, nariz
EXAMES COMPLEMENTARES
Hemograma completo: hb normal ou baixa
Plaquetas: normais
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Estudos de coagulação: normais ou coagulopatia pelo sangramento intenso
EDA: telangiectasia presente no trato gastrointestinal superior, sendo mais comum no duodeno e no estômago
COLONOSCOPIA
Telangiectasia presente no trato gastrointestinal inferior, sendo mais comum no duodeno e no estômago
SÍNDROME DO NEVO EM BOLHA DE BORRACHA AZUL
HISTÓRIA
Várias malformações venosas da pele, frequentemente presentes no nascimento ou diagnosticadas no começo da infância
O sangramento é mais provável em um adulto jovem
Melena e hematêmese
EXAME FÍSICO
Lesões cutâneas: tumores vasculares azul-escuros protuberantes
EXAMES COMPLEMENTARES
Hemograma completo: hb normal
Plaquetas: normais
Estudos de coagulação: normais ou coagulopatia pelo sangramento intenso
EDA: lesões vasculares azul escuro protuberantes
ETIOLOGIA INFLAMATÓRIA
DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL
Pacientes com doença inflamatóriaintestinal (incluindo doença de Crohn e colite ulcerativa) podem apresentar diarreia 
hemorrágica
Sangramento com risco de vida proveniente da doença inflamatória 
intestinal é raro
DOENÇA DE CROHN
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HISTÓRIA
Paciente > 50 anos de idade
Diarreia crônica não sanguinolenta, tenesmo e perda de peso
EXAME FÍSICO
Inspeção: aparência pode ser pálida, desnutrida
Exame do sistema digestório: desconforto abdominal do quadrante inferior direito, com massa abdominal, ulceração oral
Exame retal: acrocórdones perianais, fístulas
EXAMES COMPLEMENTARES
Hemograma completo: anemia, leucocitose
Plaquetas: normais ou elevado
Estudos de coagulação: normais
Colonoscopia: friável, ulcerada, mucosa edematosa, lesões descontínuas com intestino de aparência normal alternando com 
seções anormais
PCR: elevado
VHS: elevado
COLITE ULCERATIVA
HISTÓRIA
Paciente < 50 anos de idade
Hematoquezia, diarreia crônica, dor abdominal inferior, urgência fecal, tenesmo, episódios de constipação, perda de peso, 
artropatia aguda
EXAME FÍSICO
Aparência pode ser pálida, desnutrida, febril, apresentando desconforto abdominal, eritema nodoso ou pioderma gangrenoso, 
uveíte ou episclerite
EXAMES COMPLEMENTARES
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Hemograma completo: grau variável de anemia, leucocitose
Plaquetas: normais ou elevado
Estudos de coagulação: normais ou coagulopatia presente
Colonoscopia: envolvimento retal, envolvimento uniforme contínuo, perda da marcação vascular, eritema difuso, granularidade 
da mucosa, fístulas (raramente observadas), íleo terminal normal (ou leve ileíte na pancolite)
PCR: elevado
VHS: elevado
ETIOLOGIA INFECCIOSA
TIPOS MAIS COMUNS
Os tipos mais comuns são as colites por Escherichia entero-hemorrágico, Salmonella, Histoplasma e citomegalovírus
BACTERIANA
Campylobacter
Clostridium difficile
Escherichia coli entero-hemorrágica
Salmonella
Shigella
Vibrio parahaemolyticus
Yersinia
PARASITÁRIOS
Cryptosporidium
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Entamoeba histolytica
VIRAL
Citomegalovírus
Herpes-vírus
COLITE INFECCIOSA
HISTÓRIA
Diarreia aguda + dor abdominal
Histórico de viagem a regiões com > risco de diarreia infecciosa
EXAME FÍSICO
Desconforto abdominal presente, febre
EXAMES COMPLEMENTARES
Coprocultura: pode revelar patógenos específicos
Contagem de leucócitos nas fezes: elevado
Testes para ovo e parasitas: podem ser positivos
ETIOLOGIA NEOPLÁSICA
CAUSAS COMUNS
Câncer colorretal Pólipos do cólon
CAUSAS INCOMUNS
Câncer anal é uma causa rara
SANGRAMENTO OCULTO
Provocado por defeitos na mucosa da superfície do tumor Raramente intenso e normalmente indolor e intermitente
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CÂNCER COLORRETAL
HISTÓRIA
Paciente > 40 anos de idade
Sangramento retal + perda de peso + alteração dos movimentos peristálticos + tenesmo + dor abdominal
EXAME FÍSICO
Massa palpável pode estar presente no abdome
Massa retal palpável pode ser sentida ao toque
EXAMES COMPLEMENTARES
Colonoscopia: massa friável no cólon pode ser observada, biópsia é diagnóstica
PÓLIPOS CÓLICOS
HISTÓRIA
Paciente > 40 anos de idade
Sangramento retal + alteração dos movimentos peristálticos + dor abdominal
Histórico familiar de de pólipos cólicos, câncer de cólon ou polipose adenomatosa familiar ou síndrome de Gardner
EXAME FÍSICO
Exame abdominal normal
EXAMES COMPLEMENTARES
Colonoscopia: pólipos visíveis, biópsia diagnóstica
CÂNCER ANAL
HISTÓRIA
Sangramento retal + dor retal ou sensação de massa retal
EXAME FÍSICO
Massa anal
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Linfadenopatia inguinal
EXAMES COMPLEMENTARES
Anuscopia: tumor visualizado
TC DA PELVE
Tumor visualizado
ETIOLOGIA ANORRETAL
ANORRETAL
HEMORROIDAS INTERNAS
É a origem de sangramento em 2% a 9% dos pacientes com hemorragia aguda digestiva baixa
ÚLCERA RETAL SOLITÁRIA
Uma causa incomum de sangramento retal intenso
A isquemia local tem uma função na patogênese dessa entidade
O prolapso retal interno ou a ausência da inibição do músculo puborretal durante o esforço também pode ter um papel 
importante
VARIZES RETAIS
Outra causa incomum de hemorragia digestiva baixa
Encontradas em pacientes com hipertensão portal
Elas se desenvolvem na mucosa retal, ente as veias hemorroidas superiores e as veias hemorroidas média e inferior
Elas são tratadas de forma similar às varizes esofágicas, com escleroterapia ou desvios portossistêmicos
FISSURAS ANAIS
Podem apresentar sangramento retal
Os pacientes relatam dor durante a defecação
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O sangramento retal pode estar presente com movimentos peristálticos
ETIOLOGIA DIVERSA
SANGRAMENTO PÓS-POLIPEPCTOMIA
HISTÓRIA
Sangramento retal indolor após colonoscopia
EXAME FÍSICO
Pressão arterial sistólica <115 mmHg e frequência cardíaca > 100 bpm
EXAMES COMPLEMENTARES
Hemograma completo: hb normal
Plaquetas: normais
Estudos de coagulação: normais
Colonoscopia: sangramento ou sinal de sangramento recente no local da polipectomia, podendo ocorrer em até 3 semanas após 
o procedimento
COLOPATIA POR AINEs
HISTÓRIA
Sangramento retal indolor + história de uso de AINE
EXAME FÍSICO
Normal
EXAMES COMPLEMENTARES
Colonoscopia: erosões e ulcerações no cólon
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
HISTÓRIA
Melena + sangramento retal + dor em abdome superior
EXAME FÍSICO
Hemorragia Digestiva Baixa - BEATRIZ TIANEZE DE CASTRO 23
Pressão arterial sistólica <115 mmHg e frequência cardíaca > 100 bpm
EXAMES COMPLEMENTARES
Hemograma completo: hb normal ou baixa
Plaquetas: normais
Estudos de coagulação: normais
EDA: erosões, ulcerações ou vasos de sangramento ativos
SANGRAMENTO DO LOCAL DE BIÓPSIA DE PRÓSTATA
HISTÓRIA
Sangramento retal em poucas horas ou dias após biópsia de próstata
EXAME FÍSICO
Normal
EXAMES COMPLEMENTARES
Colonoscopia: local de sangramento no local de biópsia de próstata
ENDOMETRIOSE
HISTÓRIA
Sexo feminino, idade reprodutiva
Dismenorreia + dor pélvica + dispareunia + infertilidade
EXAME FÍSICO
Exame abdominal: sensibilidade no abdome inferior
Exame pélvico: massa pélvica, útero fixo e retrovertido ou nodularidade de ligamento uterossacro e sensibilidade
EXAMES COMPLEMENTARES
Colonoscopia: lesões endometrióticas visualizadas
USG TRANSVAGINAL
Hemorragia Digestiva Baixa - BEATRIZ TIANEZE DE CASTRO 24
Endometrioma ovariano: ecos homogêneos de baixo nível